Heilpraktiker und die Traditionelle Chinesischen Medizin

23. März 2011 | Wirtschaftsrecht
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Zur Ausübung von

  • Akupunktur,
  • Akupressur,
  • Pulsdiagnostik,
  • Zungendiagnostik,
  • Tuina-Massage,
  • Reflexzonen-Massage und
  • Moxibustion
  • als therapeutischen Verfahren der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) bedarf es einer Heilpraktikererlaubnis (also einer Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde, ohne als Arzt bestallt zu sein) nach § 1 HeilprG.

    Die Ausübung dieser Tätigkeiten ohne das Innehaben einer Heilpraktikererlaubnis verstößt gegen § 1 HeilprG. Denn diese untersagten Tätigkeiten stellen eine Ausübung der Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HeilprG dar.

    TCM als Heilkunde[↑]

    Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen. Wegen der mit dem Erlaubniszwang verbundenen Beschränkung der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG fallen darunter nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nur solche Heilbehandlungen, die nach allgemeiner Auffassung ärztliche Fachkenntnisse erfordern und gesundheitliche Schäden verursachen können. Ärztliche Fachkenntnisse können erforderlich sein im Hinblick auf das Ziel, die Art oder die Methode der Tätigkeit oder auch schon im Hinblick auf die Feststellung, ob im Einzelfall mit der Behandlung begonnen werden darf, ohne dass der Patient durch die Verrichtung selbst unmittelbar Schaden nimmt. Auch Tätigkeiten, die für sich gesehen ärztliche Fachkenntnisse nicht voraussetzen, fallen unter die Erlaubnispflicht, wenn sie nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben können. Dazu zählen auch mittelbare Gefährdungen, wenn durch die Behandlung ein frühzeitiges Erkennen ernster Leiden verzögert wird und die Wahrscheinlichkeit einer solchen Gefährdung nicht nur geringfügig ist. Eine solche Gefahr besteht dann, wenn die in Rede stehende Heilbehandlung als eine die ärztliche Berufsausübung ersetzende Tätigkeit erscheint1. Je weiter sich dabei das Erscheinungsbild des Heilers von der medizinischen Behandlung entfernt, desto geringer wird das Gefährdungspotential im Hinblick auf mittelbare Gefahren. Wenn Tätigkeiten nicht mehr den Eindruck erwecken, Ersatz für eine medizinische Behandlung sein zu können, weil sie nur auf eine spirituelle Wirkung angelegt sind, unterfallen sie nicht mehr dem Erlaubniszwang des Heilpraktikergesetzes2.

    Hieran gemessen stellen die die Puls- und die Zungendiagnostik, die Akupunktur, die Akupressur und die Moxibustion, die Tuina-Massage und die Reflexzonen-Massage eine Ausübung der Heilkunde dar. Denn die Tätigkeiten sind auf die Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen gerichtet und erfordern ärztliche Fachkenntnisse und/oder können gesundheitliche Schäden verursachen.

    Pulsdiagnostik und Zungendiagnostik[↑]

    Die Puls- und die Zungendiagnostik sind neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung Diagnosetechniken in der TCM, die Informationen über den Zustand der inneren Organe geben und so der Feststellung von Erkrankungen dienen sollen3. Eine solche diagnostische Tätigkeit ist eine typisch ärztliche Tätigkeit, die ärztliches Fachwissen voraussetzt. Der Prozess der Diagnosefindung ist auch in der chinesischen Medizin ein zentrales Problem, das grundlegende und sichere ärztliche Fachkenntnisse der Physiologie sowie der abzustufenden Begriffe und Phänomene erfordert4, wobei besonders die Pulsdiagnose regelmäßig schwer zu erlernende subjektive Fertigkeiten voraussetzt5.

    Neben diesen Fachkenntnissen kann die (fehlerhafte) Puls- oder Zungendiagnose auch zu nicht unerheblichen Gesundheitsgefahren führen. Denn wenn sie, wie ausgeführt, darauf gerichtet ist, Krankheiten zu erkennen und festzustellen, ist es nicht unwahrscheinlich, dass bei fehlerhafter Diagnostik behandlungsbedürftige Krankheiten nicht festgestellt und in der Folge auch nicht (ärztlich) behandelt werden und das Ausbleiben einer notwendigen (ärztlichen) Behandlung zu Gesundheitsgefahren führt.

    Akupunktur[↑]

    Die Akupunktur im engeren Sinne ist als therapeutisches Verfahren ein Teilgebiet der TCM und wird den Umsteuerungs- und Regulationstherapien zugeordnet. Durch das Einstechen von Nadeln an definierten Punkten des Körpers entlang von Leitbahnen (Meridiane) soll der Energiefluss (Qi) verändert werden6. Nach naturwissenschaftlichem Verständnis wird die Wirkung der Akupunktur unter anderem mit einer Stimulation schmerzleitender Nervenfasern und dadurch ausgelöste Rückkopplungsprozesse erklärt7.

    Das Ziel einer Therapie der TCM ist zwar regelmäßig die Behandlung des ganzen Menschen und nicht nur einer lokalen Krankheit8. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat gleichwohl eine Liste konkreter Indikationen für Akupunktur veröffentlicht, wonach die Akupunktur zur Behandlung insbesondere neurologischer und orthopädischer Erkrankungen, aber auch Atemwegs-, Mundhöhlen-, Lungen-, Magen-Darm- oder Augenerkrankungen geeignet sein und therapeutische Wirkung haben kann9. Mit Beschluss vom 18. April 2006 hat auch der Gemeinsame Bundesausschuss (vgl. § 91 SGB V) jedenfalls die Nadelakupunktur ohne elektrische Stimulation für die Indikationen “chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens 6 Monaten bestehen und gegebenenfalls nicht-segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz)”, und “chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens 6 Monaten bestehen” in die vertragsärztliche Versorgung in die Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung aufgenommen. Die Akupunktur als therapeutisches Verfahren ist damit – ungeachtet der Frage ihrer tatsächlichen therapeutischen Wirksamkeit – auf die Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen gerichtet.

    Zur Ausübung der Akupunktur bedarf es vertiefter ärztlicher Kenntnisse jedenfalls hinsichtlich der Diagnostik der chinesischen Medizin, des Leitbahnensystems, der Akupunkturpunkte und der Behandlungsstrategien in der Akupunktur10 und im Bereich der Behandlung neurologischer Erkrankungen auch der psychosomatischen Grundversorgung11, auch wenn ein einheitliches Curriculum zur Ausbildung in der Akupunktur in Deutschland bislang nicht existiert12.

    Neben diesen erforderlichen ärztlichen Fachkenntnissen kann die (fehlerhafte) Akupunktur auch zu nicht unerheblichen Gesundheitsgefahren führen. Diese resultieren zum einen aus der mit der erforderlichen Diagnose verbundenen Möglichkeit einer Nichterkennung und Nichtbehandlung ernster Leiden, da die Akupunktur als therapeutisches Verfahren nicht nur eine die ärztliche Heilbehandlung ergänzende, sondern diese ersetzende Tätigkeit darstellt. Zum anderen kann abgesehen von Infektionsgefahren bei Nichtbeachtung hygienischer Grundregeln beispielsweise ein zu tiefer Einstich zu Nerven- und Gefäßverletzungen und im oberen Thoraxbereich auch zu einem unter Umständen lebensgefährlichen Pneumothorax führen13.

    Akupressur und Moxibustion[↑]

    Die Ausführungen zur Akupunktur im engeren Sinne können grundsätzlich auf die Akupressur und die Moxibustion übertragen werden. Denn soweit diese als therapeutische Verfahren angewendet werden, sind sie ebenso wie die Akupunktur im engeren Sinne – ungeachtet der Frage ihrer tatsächlichen therapeutischen Wirksamkeit – jedenfalls darauf gerichtet, durch die Stimulation von Akupunkturpunkten entlang der Meridiane den Energiefluss (Qi) zu verändern, die periphere Durchblutung, den Gewebestoffwechsel und Organfunktionen über viszerokutane Reflexe anzuregen und so Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen zu heilen oder zu lindern. Anders als bei der Akupunktur erfolgt die Stimulation der Akupunktur- bzw. Akupressurpunkte indes nicht durch Nadeln, sondern durch manuellen Druck (Akupressur14) oder durch mittels glimmenden Beifußkrauts erzeugte Wärme (Moxibustion15).

    Diese therapeutischen Verfahren erfordern ärztliche Kenntnisse in ähnlichem Umfang wie bei der Akupunktur, also jedenfalls hinsichtlich der Diagnostik der chinesischen Medizin, des Leitbahnensystems, der Akupunktur- bzw. Akupressurpunkte und der Behandlungsstrategien in der Akupunktur, Akupressur und Moxibustion.

    Gesundheitsgefahren können sich damit ebenso wie bei der Akupunktur zum einen aus der mit der erforderlichen Diagnose verbundenen Möglichkeit einer Nichterkennung und Nichtbehandlung ernster Leiden ergeben. Zum anderen bestehen Gesundheitsgefahren bei der (fehlerhaften) Anwendung der Akupressur bei vorhandenen Erkrankungen des Gefäßsystems (Krampfadern, Thrombosen) oder schweren Herz-Kreislauf-Leiden. Die Behandlung bestimmter Akupressurpunkte kann zu unerwünschten und die Gesundheit beeinträchtigenden Nebenwirkungen führen16. Die Moxibustion birgt daneben die nicht unerhebliche Gefahr von Verbrennungen der Haut17

    Tuina-Massage[↑]

    Hinsichtlich der Tuina-Massage geht das Niedersächsische Oberverwaltungsgericht davon aus, dass die streitgegenständliche Untersagungsverfügung ausschließlich die Tuina-Massage als therapeutisches Verfahren betrifft, nicht aber die hiervon abzugrenzende bloße Wellness-Tuina als einer Behandlung zur Gesunderhaltung, zur Vorbeugung von Krankheiten und zur Förderung des allgemeinen Wohlbefindens.

    Die Tuina-Massage als therapeutisches Verfahren ist Teil der TCM und dort der Chinesischen Manuellen Therapie. Auch sie ist einerseits darauf gerichtet, unter Berücksichtigung der Meridiane des Leitbahnsystems Akupunktur- und andere Körperpunkte zu stimulieren, um so die Qi- und die Blutzirkulation im Körper anzuregen. Sie schließt dabei andererseits aber auch die Behandlung von Muskeln, Sehnen sowie Bändern und unter Umständen auch von Gelenken mit ein. Dabei kombiniert sie Massage- und Grifftechniken mit der Kenntnis über Leitbahnen und Akupunkturpunkte sowie manualtherapeutische Manöver18.

    Die Tuina als therapeutisches Verfahren ist – ungeachtet der Frage ihrer therapeutischen Wirksamkeit – darauf gerichtet, Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen zu heilen oder zu lindern. Indikationen sind insbesondere Erkrankungen des Bewegungsapparates, innere Erkrankungen (bspw. Hypertonie, Asthma bronchiale, Gastritis, Obstipation) oder neurologische und vegetative Störungen19.

    Die Anwendung der Tuina als therapeutisches Verfahren erfordert ärztliche Kenntnisse jedenfalls hinsichtlich der Diagnostik der chinesischen Medizin, des Leitbahnensystems, der Akupunkturpunkte und der Behandlungstechniken in der Tuina20.

    Gesundheitsgefahren können sich damit ebenso wie bei der Akupunktur zum einen aus der mit der erforderlichen Diagnose verbundenen Möglichkeit einer Nichterkennung und Nichtbehandlung ernster Leiden ergeben. Zum anderen kann auch die (fehlerhafte) Tuina-Massage bedingt durch manualtherapeutische Manöver zu nicht unerheblichen Gesundheitsgefahren führen21.

    Reflexzonen-Massage[↑]

    Auch hinsichtlich der Reflexzonen-Massage geht das Niedersächsische Oberverwaltungsgericht davon aus, dass die streitgegenständliche Untersagungsverfügung ausschließlich die Reflexzonen-Massage als therapeutisches Verfahren betrifft, nicht aber Reflexzonen-Massage als bloße Wellness-, also Wohlfühlbehandlung. Die Reflexzonen-Massage als therapeutisches Verfahren ist Ausübung der Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HeilprG22.

    Heilhilfstätigkeiten[↑]

    Die untersagten Tätigkeiten sind schließlich keine ausnahmsweise erlaubnisfreien sog. Heilhilfstätigkeiten. Diese Heilhilfstätigkeiten erfordern regelmäßig kein ärztliches Fachwissen, lassen sich von den den Ärzten vorbehaltenen Tätigkeiten klar abgrenzen und sind durch ein zwischen den nichtärztlichen Hilfskräften und den Ärzten bestehendes Unterordnungsverhältnis gekennzeichnet (8vgl. BVerwG, Urteil vom 25.06.1970 – 1 C 53.66, BVerwGE 35, 308, 312)). Diese Voraussetzungen sind hier offensichtlich nicht erfüllt. Vielmehr erfordern die untersagten Tätigkeiten, wie ausgeführt, regelmäßig ärztliche Fachkenntnisse und werden vom Antragsteller nicht in einem zu einem Arzt bestehenden Unterordnungsverhältnis erbracht.

    Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht, Beschluss vom 15. März 2011 – 8 ME 8/11

    1. vgl. zu alledem BVerwG, Urteil vom 26.08.2010, a.a.O. (Synergetik); Urteil vom 26.08.2009 – 3 C 19.08, BVerwGE 134, 345, 346; Urteil vom 11.11.1993, a.a.O., S. 274 (Heilmagnetisieren) jeweils m.w.N.
    2. vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 03.06.2004 – 2 BvR 1802/02, NJW 2004, 2890 f. (Wunderheiler); und vom 02.03.2004 – 1 BvR 784/03, NJW-RR 2004, 705 f. (Geistheiler)
    3. vgl. Maciocia, a.a.O., S. 311 ff., 353 ff., 361 ff.
    4. vgl. Greten, a.a.O., S. 9
    5. vgl. Maciocia, a.a.O., S. 353 ff.; Thews, Pulsdiagnosen nach TCM-Regeln: Pulsgruppen, Pulsbilder und Detaildeutung, S. 4 ff.
    6. vgl. Greten, a.a.O., S. 327 ff.; Rudolph, Verständnis und Ausübung der Akupunktur in der ärztlichen Versorgung in Deutschland – eine repräsentative Umfragestudie, S. 1 m.w.N.
    7. vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Akupunktur vom 18.04.2006, Stand: 08.03.2011
    8. vgl. grundlegend Greten, a.a.O., S. 8 ff.
    9. vgl. WHO, Acupuncture: Review and Analysis of Reports on controlled clinical trials, S. 9 ff. und 23 ff., Stand: 8.3.2011
    10. vgl. Greten, a.a.O., S. 327 ff.; Maciocia, a.a.O., S. 373 f., 782 ff.; die Richtlinien der WHO, Guidelines on Basic Training and Safety in Acupuncture, Stand: 8.3.2011; das umfangreiche Curriculum für klassische Akupunktur der Arbeitsgemeinschaft für Klassische Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin e.V., Stand: 8.3.2011; und die Weiterbildungsinhalte zum Erwerb der Zusatzbezeichnung “Akupunktur” nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen, dort Abschnitt C. Nr. 1, und allgemein zur Ausbildung in der TCM: Hamburgisches OVG, Urteil vom 24.09.2004 – 1 Bf 47/01
    11. vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Akupunktur vom 18.4.2006, a.a.O.
    12. vgl. Rudolph, a.a.O., S. 13
    13. vgl. Melchart u.a., Naturheilverfahren: Leitfaden für die ärztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung, S. 434
    14. vgl. Eckert, Das Tao der Akupressur und Akupunktur, 3. Aufl., S. 44 f.
    15. vgl. Melchart u.a., a.a.O., S. 480 ff.; Stux u.a., Akupunktur – Lehrbuch und Atlas, 7. Aufl., S. 205 ff.
    16. vgl. van den Berg u.a., Angewandte Physiologie Band 5 – Komplementäre Therapien verstehen und integrieren, S. 262
    17. vgl. Stux u.a., a.a.O., S. 206
    18. vgl. Greten, a.a.O., S. 371 ff.; Meng, Lehrbuch der Tuina-Therapie: die traditionelle chinesische Massage, 5. Aufl., S. 27 ff.; Arbeitsgemeinschaft für Klassische Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin e.V., Stand: 8.3.2011; Societas Medicinae Sinensis – Internationale Gesellschaft für Chinesische Medizin e. V., Informationen zum Therapieverfahren Tuina, Stand: 8.3.2011
    19. vgl. Greten, a.a.O., S. 376 ff.; Meng, a.a.O., S. 30 f.
    20. vgl. Greten, a.a.O., S. 375 ff. und das umfangreiche Curriculum zur Tuina-Ausbildung der WHO, Benchmarks for Training in Tuina, S. 4, 7 ff.,, Stand: 08.03.2011, unter der Arbeitsgemeinschaft für Klassische Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin e.V., Stand: 08.03.2011
    21. vgl. auch die Zusammenstellung der Kontraindikationen bei WHO, Benchmarks for Training in Tuina, S. 13, Stand: 08.03.2011
    22. vgl. eingehend OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 08.11.1988 – 6 A 21/88, MedR 1990, 283 ff.

     
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