Verlangt ein Krankenhaus eine Vergütung unmittelbar von einem Kassenpatienten, trägt es die Beweislast dafür, dass die Krankenversichertenkarte bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis nicht vorgelegt wurden.
Auch zwischen einem Kassenpatienten und dem behandelnden Vertragsarzt bzw. dem aufnehmenden Krankenhaus kommt ein privatrechtlicher Dienstvertrag zustande1.
Dieser wird allerdings von den öffentlich-rechtlichen Vorschriften des Sozialrechts überlagert, durch die neben dem Patienten/Versicherten und dem behandelnden Arzt/Krankenhaus an dem Vertragsverhältnis auch die jeweilige gesetzliche Krankenkasse und kassenärztliche Vereinigung beteiligt sind2. Dies führt dazu, dass der Vergütungsanspruch von dem privatrechtlichen Behandlungsvertrag abgekoppelt ist und sich als öffentlich-rechtlicher Anspruch direkt und von Beginn an gegen die Krankenkasse bzw. die kassenärztliche Vereinigung richtet3.
In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 2 SGB V grundsätzlich – eine ausnahmsweise Kostenerstattung nach § 13 SGB V liegt hier nicht vor – das sogenannte Sachleistungsprinzip, d. h. die Krankenkasse ist gegenüber dem Versicherten öffentlich-rechtlich verpflichtet, die erforderlichen ärztlichen Leistungen als Sachleistungen zur Verfügung zu stellen, während sie die Vergütung an den Arzt bzw. das Krankenhaus erbringt. Dies wiederum erfolgt über die kassenärztliche Vereinigung, in welcher der Vertragsarzt aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften Mitglied ist und gegen die sich der Vergütungsanspruch des Arztes bzw. des Krankenhauses richtet. Die kassenärztliche Vereinigung fordert das Geld bei der betreffenden gesetzlichen Krankenkasse an, die in Erfüllung ihrer Sachleistungspflicht mit der kassenärztlichen Vereinigung vertraglich verbunden ist, nämlich durch die gemäß § 82 SGB V zwischen den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen abgeschlossenen Gesamtverträge, hier insbesondere den Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).
Ein unmittelbarer Anspruch des Arztes bzw. Krankenhauses gegen den Patienten auf eine private Abrechnung kommt nur in ausdrücklich geregelten Ausnahmefällen in Betracht. Diese finden sich in § 18 Abs. 8 BMV-Ä, in dem die Voraussetzungen genannt sind, in denen der Vertragsarzt von einem Versicherten eine Vergütung fordern darf. Diese Regelung bindet nicht nur die unmittelbaren Vertragspartner und damit über den Spitzenverband die Krankenkassen und über die kassenärztlichen Bundesvereinigungen die Vertragsärzte als Mitglieder ihrer kassenärztlichen Vereinigung, sondern wirkt auch gegenüber dem Kassenpatienten als begünstigtem Dritten als Vertrag zu Gunsten Dritter im Sinne des § 328 BGB, in dessen Interesse und zu dessen Schutz diese Regelung getroffen wurde4, so dass dessen Voraussetzungen auch im Verhältnis zwischen Arzt bzw. Krankenhaus und Patient gegeben sein müssen. Hier einschlägig ist § 18 Abs. 8 Nr. 1 BMV-Ä, der eine Privatliquidation vorsieht, wenn die Krankenversichertenkarte vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden ist bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis nicht vorliegt und nicht innerhalb der einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird.
Das Vorliegen dieser Voraussetzungen hat das die Zahlung verlangende Krankenhaus bzw. der die Zahlung verlangende Vertragsarzt zu beweisen. Dies gilt unabhängig davon, ob – dann wäre es ohnehin unzweifelhaft – ein privat abzurechnender Anspruch nur unter diesen überhaupt erst entsteht5 oder ob ein privatrechtlicher Honoraranspruch an sich besteht und nur durch die öffentlich-rechtlichen Vorschriften vom Patienten sofort und unmittelbar auf den Träger der Krankenversicherung übergeleitet wird6, da auch im letzteren Fall nur im Rahmen des § 18 Abs. 8 BMV-Ä eine Vergütung gefordert und der Anspruch durchgesetzt werden kann.
Nach dem klaren Wortlaut der Regelung darf vom Versicherten eine Vergütung nur in den abschließend aufgeführten Fällen gefordert werden, d. h. nur dann kann ein Anspruch durchgesetzt werden. Dies spricht dafür, dass die genannten Voraussetzungen zu den rechtsbegründenden Tatsachen gehören und daher vom Anspruchsteller bewiesen werden müssen. Hätte es sich um eine rechtshindernde Einwendung handeln sollen, wären Formulierungen wie z. B. (verkürzt) „der Versicherte darf die Zahlung einer Vergütung an den Vertragsarzt verweigern, wenn er [..] vorgelegt oder nachgereicht hat“ zu erwarten. Eine Einrede liegt im Übrigen schon deshalb nicht vor, weil sich der Patient nicht ausdrücklich darauf berufen muss, sondern die Vorschriften vielmehr von Amts wegen zu berücksichtigen sind, da allein so dem Ziel der Regelung, Privatliquidationen nur in diesen Fällen zuzulassen, nachgekommen werden kann und dieses ersichtlich nicht vom Willen des Patienten im Einzelfall abhängig sein soll7. Bei den zum gleichen Wortlaut („darf [..] nur fordern“) gehörenden Nummern 2 und 3 des § 18 Abs. 8 BMV-Ä, die ein ausdrückliches Verlangen des Patienten und individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung betreffen, erscheint es zudem kaum nachvollziehbar, den Beweis vom versicherten Patienten zu verlangen.
Ein Vergütungsanspruch des Vertragsarztes unmittelbar gegen den gesetzlich Versicherten ist im System der gesetzlichen Krankenversicherung zudem ein Ausnahmefall, der grundsätzlich nicht, sondern nur in den wenigen ausdrücklich und abschließend geregelten Fällen vorkommen soll. Dies spricht nach der Systematik ebenfalls dafür, dass die Klägerin das Eintreten dieser Ausnahmeregelung beweisen muss.
Nicht vergleichbar ist dem der Fall, dass für den Patienten eine gesetzliche Krankenversicherung schon von vorneherein nicht besteht oder eintritt8 bzw. dies den Vertragspartnern nicht bekannt ist und es an der Geschäftsgrundlage fehlt9. Dann fehlt es nämlich schon am Status als Kassenpatient und der Geltung des Sachleistungsprinzips überhaupt, wofür der Patient beweispflichtig sein dürfte, da dies in seinem Kenntnisbereich liegt, in den der Arzt bzw. das Krankenhaus keinen Einblick hat. Im vorliegenden Fall hingegen handelte es sich hingegen unstreitig um einen Kassenpatienten, was der Klägerin zudem aufgrund der im vorigen Quartal jedenfalls erfolgten Überweisung ebenso unstreitig bekannt war, so dass es hier nicht um die grundsätzliche Geltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung und des Sachleistungsprinzips geht, sondern um eine innerhalb dieses Systems ausnahmsweise dennoch mögliche Privatliquidation.
Dieses Ergebnis ist auch sachgerecht. Zwar ist es grundsätzlich Sache des Patienten, sich um die Abgabe des Überweisungsscheins zu kümmern. Es ist indes – anders als der Einblick in die sozialversicherungsrechtlichen Verhältnisse des Patienten und die Beurteilung seines Status als Kassenpatient insgesamt – für den Arzt und noch mehr für ein aufnehmendes Krankenhaus ohne Weiteres organisatorisch möglich, den Patienten bei der Aufnahme dokumentieren zu lassen, dass er einen Überweisungsschein (bzw. die Krankenversichertenkarte) nicht vorgelegt hat. Dem gegenüber erscheint es lebensfremd, vom Patienten zu erwarten, dass er sich die Abgabe des Überweisungsscheins (bzw. der Krankenversichertenkarte) vom Arzt bzw. Krankenhaus quittieren lässt, was im Übrigen bei diesen jedes Mal zu entsprechendem Papieraufwand führte. Dies gilt zudem deshalb, weil in aller Regel ein entsprechendes Dokument vorgelegt wird und daher der Aufwand, nur die Ausnahmefälle eines Fehlens zu dokumentieren, für alle Beteiligten viel geringer ist als das meist erforderliche Quittieren der Vorlage. Dem entsprechend führt beispielsweise die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg in ihren Hinweisen zur rechtlichen Zulässigkeit von Privatliquidationen nicht nur aus, dass bei Nichtvorlage der Krankenversichertenkarte bzw. eines anderen gültigen Behandlungsausweises der Patient über die Privatliquidation aufzuklären ist, sondern weist auf einen dahingehenden Belehrungsbogen hin, der mit Personalangaben und Unterschrift versehen und in der Patientendokumentation dokumentiert werden soll.
Amtsgericht Schorndorf, Urteil vom 16. Dezember 2009 – 2 C 359/09
- vgl. statt aller BGH, Urteil vom 28.04.1987 – VI ZR 171/86, NJW 1987, 2289; s. a. BVerfG, Beschluss vom 18.11.2004 – 1 BvR 2315/04, NJW 2005, 1103; zur vertraglichen Beziehung nach neuem Recht direkt zum Krankenhaus bei ambulanter Behandlung vgl. BGH, Urteil vom 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767[↩]
- s. a. BGH, Urteil vom 28.04.1987, a.a.O.[↩]
- vgl. BGH, Urteil vom 10.01.1984 – VI ZR 297/81, NJW 1984, 1820; s. a. OLG Köln, Urteil vom 21.03.2003 – 5 W 72/01, NJW-RR 2003, 1699[↩]
- so z. B. zur Vorgängervorschrift des § 18 Abs. 8 Nr. 2 und 3 BMV-Ä das LSG Brandenburg, Urteil vom 03.11.2004 – L 4 KR 45/03[↩]
- so zur Vorgängervorschrift des § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä wohl BSG, Urteil vom 15.04.1997 – 1 RK 4/96, BSGE 80, 181[↩]
- so wohl OLG Saarbrücken, Urteil vom 12.04.2000 – 1 U 771/99, NJW 2001, 1798[↩]
- soweit das LSG Brandenburg a. a. O. von einer „dauerhafte Einrede“ spricht, ist keine solche im zivilrechtlichen Sinne gemeint, was sich schon daran zeigt, dass dort ausgeführt wird, dass sich unterschiedliche Rechtsfolgen aus der Abweichung zum BSG a. a. O. nicht ergeben sollen[↩]
- so im Fall des OLG Saarbrücken a. a. O.[↩]
- so in dem Sachverhalt, der dem Urteil des BGH vom 28.04.2005 – III ZR 351/04, NJW 2005, 2069, zugrunde liegt[↩]
