Wahlärztliche Leistungen im Krankenhaus – und der Streit um ihre Liquidation

26. Februar 2016 | Zivilrecht
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Sowohl beim totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag als auch beim gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrag ist es eine Frage der Vertragsgestaltung im Einzelfall, ob der gesonderte Behandlungsvertrag, der zwischen dem Patienten und dem Wahlarzt geschlossen werden soll, bereits Gegenstand der zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten abgeschlossenen Wahlleistungsvereinbarung ist (Krankenhaus als Stellvertreter des Wahlarztes), oder ob es hierzu einer weiteren Abrede zwischen dem Arzt und dem Patienten bedarf, die auch durch konkludentes Verhalten zustande kommen kann1.

Steht dem behandelnden Wahlarzt kein Liquidationsrecht zu und übt das Krankenhaus das Liquidationsrecht bei wahlärztlichen Leistungen selbst aus, ist ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB) wegen überhöhter Rechnungsstellung grundsätzlich gegenüber dem Krankenhausträger geltend zu machen.

Der (Chef)Arzt ist in diesem Fall nicht passivlegitimiert. Er schuldet weder aus § 280 Abs. 1 BGB noch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB (jeweils i.V.m. § 398 BGB) die Rückerstattung zu viel bezahlten Arzthonorars.

Zwischen der Patientin und dem Chefarzt hat zu keinem Zeitpunkt ein vertragliches Schuldverhältnis im Sinne von § 280 Abs. 1 BGB bestanden. Dementsprechend hat der Chefarzt durch den von der Patientin behaupteten Ansatz unzutreffender Gebührennummern nach der Gebührenordnung für Ärzte auch keine gegenüber der Patientin bestehende Vertragspflicht verletzt.

Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) stellen sämtliche Wahlleistungen zwingend Krankenhausleistungen dar, wobei die Wahlleistung Arzt zum Gegenstand hat, dass dem Patienten die Behandlung durch bestimmte leitende oder besonders qualifizierte Ärzte in jedem Fall zuteil wird, und zwar ohne Rücksicht darauf, ob dies in concreto aus medizinischen Gründen notwendig oder zweckmäßig ist2. Nach § 17 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 KHEntgG kommt eine gesonderte Berechnung von Wahlleistungen nur dann in Betracht, wenn dies vor der Leistungserbringung mit dem Krankenhaus schriftlich (§ 126 BGB) vereinbart worden ist. Eine Wahlleistungsvereinbarung ist mithin stets zwischen Krankenhaus und Patient abzuschließen, ohne dass es einer Beteiligung des Wahlarztes bedarf3. Diese Voraussetzungen für eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung sind im vorliegenden Fall erfüllt. Die formularmäßige Wahlleistungsvereinbarung ist zwischen dem Klinikum und der Patientin als Patientin getroffen worden, wobei die Vertragsparteien auch die gesonderte Berechnung wahlärztlicher Leistungen ausdrücklich vereinbart haben.

Liegt eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung vor, steht es dem Patienten frei, daneben gesonderte Behandlungsverträge (Arztzusatzverträge) mit liquidationsberechtigten Ärzten im Sinne von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG abzuschließen4. Ob und inwieweit neben einer mit dem Krankenhaus getroffenen Wahlleistungsvereinbarung der jeweilige Wahlarzt in eine Vertragsbeziehung gegenüber dem Patienten eintritt, ist eine Frage der Vertragsgestaltung im Einzelfall und hängt davon ab, welchem Vertragstyp der Krankenhausvertrag zuzuordnen ist. Herkömmlicherweise werden drei typische Gestaltungsformen unterschieden.

Beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag verpflichtet sich der Krankenhausträger, alle für die stationäre Behandlung erforderlichen Leistungen einschließlich der gesamten (wahl)ärztlichen Versorgung zu erbringen5, wobei es zulässig ist, dass der Patient die im Rahmen der Behandlung erforderliche Einwilligung auf einen speziellen Arzt beschränkt6. Ein Liquidationsrecht der an der Behandlung beteiligten Krankenhausärzte kann hier nicht entstehen7.

Beim gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrag beschränkt sich der Vertrag mit dem Krankenhausträger auf die Unterbringung, Verpflegung und pflegerische Versorgung, während die ärztliche Versorgung nicht zu den Pflichten des Krankenhauses gehört und die ärztlichen Leistungen nur auf Grund eines besonderen Behandlungsvertrags mit dem Arzt erbracht werden5. Zum Abschluss gespaltener Arzt-Krankenhaus-Verträge kommt es dann, wenn der Krankenhausträger im Rahmen der Aufnahmeverträge mit den Patienten gemäß § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG vereinbart, dass nicht er, sondern allein die Wahlärzte die wahlärztlichen Leistungen erbringen und gesondert berechnen8. Auch in diesem Fall tritt der Krankenhausträger, nicht der einzelne Arzt, dem Patienten bei dessen Aufnahme als Vertragspartner entgegen und bietet ihm die “freie Arztwahl” als Wahlleistung an9. Dementsprechend muss die gesonderte Berechnung wahlärztlicher Leistungen mit dem Krankenhausträger vor deren Erbringung schriftlich vereinbart werden (§ 17 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Daneben kommt es zum Abschluss eines gesonderten Behandlungsvertrags zwischen dem Patienten und dem Wahlarzt, wobei es konstruktiv möglich ist, dass der gesonderte Behandlungsvertrag bereits – im Wege des Vertretergeschäfts – zugleich Gegenstand der zwischen dem Krankenhausträger und dem Patienten abgeschlossenen Vereinbarung über die gesonderte Erbringung und Abrechnung wahlärztlicher Leistungen ist10.

Beim totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag verpflichtet sich das Krankenhaus zur umfassenden Leistungserbringung. Diese Verpflichtung bezieht sich sowohl auf die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 2 KHEntgG) als auch auf die Wahlleistungen (§ 17 Abs. 1 KHEntgG). Zusätzlich zu dem Krankenhausaufnahmevertrag und der Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus schließt der Patient – ausdrücklich oder stillschweigend – einen weiteren Vertrag über die wahlärztlichen Leistungen mit dem behandelnden Arzt. Der hierfür gebräuchliche Begriff “Arztzusatzvertrag” bringt zum Ausdruck, dass der Patient diesen zusätzlich zum umfassenden Krankenhausbehandlungsvertrag mit dem Krankenhausträger abgeschlossen hat. Der Wahlarzt beziehungsweise die Wahlarztkette im Sinne von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ist dann vertraglicher Schuldner des Patienten für die Wahlleistung, während der Krankenhausträger zur umfassenden Leistungserbringung einschließlich der ärztlichen Leistungen verpflichtet ist. Es kommt mithin zu einer doppelten Verpflichtung hinsichtlich der Wahlleistung. Für ärztliche Behandlungsfehler haften sowohl der Krankenhausträger als auch der Arzt aus Vertrag, ohne dass deshalb der Patient eine über die mit dem Krankenhausträger getroffene Entgeltabrede hinausgehende (weitere) Vergütung schuldet. Denn der Vergütungsanspruch fällt nur einmal an, nämlich in der Person des Arztes11.

Bei der Inanspruchnahme ärztlicher Wahlleistungen ist jedenfalls bislang der totale Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag der Regelfall12, der gespaltene Arzt-Krankenhaus-Vertrag dagegen die Ausnahme. An dessen wirksame Vereinbarung sind wegen der damit einhergehenden wesentlichen Beschneidung der Rechtsstellung des Patienten in vorformulierten Vertragsklauseln oder in Allgemeinen Geschäftsbedingungen hohe Anforderungen zu stellen13. In aller Regel erwartet der Patient sämtliche im Krankenhaus angebotenen ärztlichen Leistungen vom Krankenhausträger. Deshalb ist sein auf Gewährung von Wahlleistungen gerichteter Antrag grundsätzlich dahin zu verstehen, dass er besondere ärztliche Leistungen “hinzukaufen”, nicht aber den Krankenhausträger aus der Verpflichtung entlassen will, ihm diese Leistungen gleichfalls zu schulden. Folglich bleibt es auch bei Beantragung einer derartigen Wahlleistung dabei, dass die ärztlichen Leistungen von den Ärzten nur zusätzlich geschuldet werden. Sollen diese Leistungen hingegen aus dem Vertrag mit dem Krankenhausträger völlig herausgenommen werden, so muss dem Patienten bei Vertragsschluss hinreichend verdeutlicht werden, dass abweichend von der Regel Schuldner dieser Leistungen auch im Fall einer Haftung für ärztliche Fehler nicht der Krankenhausträger ist, sondern der Patient sich insoweit lediglich an die Wahlärzte halten kann. Wird eine derartige Abrede in vorformulierten Vertragsklauseln oder in Allgemeinen Geschäftsbedingungen getroffen, muss sie dem Patienten in einer Weise zur Kenntnis gebracht werden, die es ihm ermöglicht, seine Aufmerksamkeit gezielt auf diesen Punkt zu richten. Es ist regelmäßig erforderlich, dass – wenn nicht eine mündliche Erläuterung erfolgt – die Klarstellung innerhalb des noch durch die Unterschrift des Patienten gedeckten Vertragstextes vorgenommen wird14.

Im hier vom Bundesgerichtshof entschiedenen Streitfall liegt der Wahlleistungsvereinbarung das Modell des gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrags zu Grunde, wovon auch die Revision ausgeht. Denn die Vereinbarung über die gesonderte Berechnung wahlärztlicher Leistungen enthält einen Haftungsausschluss zugunsten des Klinikums, indem der Patient – drucktechnisch deutlich hervorgehoben – unmissverständlich darauf hingewiesen wird, dass die – durch Ankreuzen des entsprechenden Vertragstextes – vereinbarten wahlärztlichen Leistungen nicht Gegenstand des Vertrags mit dem Klinikum sind und bei Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen ein gesonderter Behandlungsvertrag nur mit den Wahlärzten des Klinikums (§ 17 Abs. 3 KHEntgG) abgeschlossen wird und das Klinikum nicht für Leistungsstörungen und Schäden haftet, die im Zusammenhang mit dem Wahlarztvertrag entstehen.

Es ist eine Frage der Vertragsgestaltung im Einzelfall, ob der gesonderte Behandlungsvertrag, der zwischen dem Patienten und dem in Aussicht genommenen Wahlarzt geschlossen werden soll, auch bereits Gegenstand der zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten abgeschlossenen Wahlleistungsvereinbarung ist (Krankenhaus als Stellvertreter für den jeweiligen Wahlarzt), oder ob es hierzu einer weiteren Abrede zwischen dem Arzt und dem Patienten bedarf.

Ebenso wenig ist es für den Bundesgerichtshof zu beanstanden, dass das Berufungsgericht jedoch eine Vertretungsmacht der Mitarbeiter des Klinikums, einen gesonderten Behandlungsvertrag mit Wirkung für und gegen den Chefarzt abzuschließen, verneint hat. Dabei hat das Gericht zu Recht die “dienstrechtliche Vertragslage” in den Blick genommen. Danach war der Chefarzt zwar zur Erbringung wahlärztlicher Leistungen für Privatpatienten verpflichtet, ihm stand jedoch kein Recht auf private Liquidation von Behandlungskosten bei Privatpatienten zu. Berücksichtigt man ferner, dass die persönliche wahlärztliche Leistungserbringung und deren Vergütung bei Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen das eigentliche vertragliche Austauschverhältnis von Leistung und Gegenleistung bilden15, bestand für den Chefarzt keine Veranlassung, durch Abschluss eines gesonderten Behandlungsvertrags ein zusätzliches Haftungsrisiko gegenüber der Patientin zu übernehmen, ohne einen eigenen Honoraranspruch gegen sie zu erwerben. Das Berufungsgericht hat deshalb ohne Rechtsfehler eine konkludente Bevollmächtigung des Klinikums zum Abschluss wahlärztlicher Behandlungsverträge abgelehnt. Aus den vorgenannten Gründen scheidet auch eine konkludente Genehmigung des Vertragsschlusses nach § 177 Abs. 1 BGB gegenüber dem Klinikum aus.

Eine schlüssige Genehmigung des Vertragsschlusses gegenüber der Patientin nach § 177 Abs. 1 BGB, indem der Chefarzt deren Behandlung durchführte, kommt ebenfalls nicht in Betracht. In einem schlüssigen Verhalten kann eine wirksame Willenserklärung gesehen werden, wenn der Erklärende bei Anwendung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt hätte erkennen und vermeiden können, dass seine Äußerung nach Treu und Glauben und der Verkehrssitte als Willenserklärung aufgefasst werden durfte, und wenn der Empfänger sie auch tatsächlich so verstanden hat16. Insbesondere ist nichts dafür ersichtlich, dass die Patientin damit rechnete, dass das Krankenhaus als Vertreter des Chefarztes ohne Vertretungsmacht handelte und sie damit die Aufnahme der ärztlichen Tätigkeit des Chefarztes als Genehmigung gemäß § 177 Abs. 1 BGB verstehen konnte.

Auch kann in der schlichten Leistungserbringung durch den Chefarzt kein konkludenter Vertragsschluss gesehen werden. Aus objektiver Sicht der Patientin waren alle für den Abschluss eines privaten Behandlungsvertrags erforderlichen Willenserklärungen bereits bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung abgegeben worden. Sie hatte deshalb keine Veranlassung, in der Behandlung durch den Chefarzt das erstmalige (konkludente) Angebot auf Abschluss eines Behandlungsvertrags zu erblicken.

Nach alledem ist zwischen der Patientin und dem Chefarzt weder im Wege eines Vertretergeschäfts noch durch konkludentes Verhalten ein Behandlungsvertrag zustande gekommen. Ein vertraglicher Schadensersatzanspruch auf Rückerstattung zu viel bezahlten Honorars (§ 280 Abs. 1 BGB) kommt deshalb nicht in Betracht.

Die Patientin kann auch nicht aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB) von dem Chefarzt Rückzahlung verlangen.

Ein Anspruch aus Leistungskondiktion (§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB) scheidet aus, weil es zwischen dem Chefarzt und der Patientin an einem Leistungsverhältnis fehlt. Der Chefarzt hat durch Leistung der Patientin nichts erlangt.

Unter Leistung im Sinne des § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB ist die bewusste und zweckgerichtete Vermehrung fremden Vermögens zu verstehen. Für die Beurteilung, wer Leistender und wer Empfänger einer Leistung ist, kommt es in erster Linie auf die der Zuwendung gegebene Zweckbestimmung an. Maßgeblich ist grundsätzlich der Zweck, den die Beteiligten im Zeitpunkt der Zuwendung mit dieser nach ihrem zum Ausdruck gekommenen Willen verfolgt haben. Stimmen die Vorstellungen der Beteiligten nicht überein, ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs eine objektive Betrachtungsweise aus der Sicht des Zuwendungsempfängers (Empfängerhorizont) geboten17. Es kommt darauf an, wie eine vernünftige Person in der Lage des Empfängers die Zuwendung nach Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte verstehen musste und durfte18. Diese Grundsätze gelten auch für den Bereicherungsausgleich in Mehrpersonenverhältnissen19.

Im vorliegenden Fall kann dahinstehen, ob die Patientin, wie das Berufungsgericht meint, bei Bezahlung der im Auftrag des Klinikums erstellten Rechnung vom 06.06.2011 geglaubt hat, auf Grund der Wahlleistungsvereinbarung an den Chefarzt zu zahlen. Auf die insoweit erhobene Gegenrüge kommt es deshalb nicht an. Weder aus der maßgeblichen Sicht des Klinikums noch des Chefarztes hat die Patientin eine Leistung gegenüber dem Chefarzt als Wahlarzt erbracht. Dem Chefarzt stand nach dem Chefarztvertrag kein Liquidationsrecht zu. Dementsprechend erfolgte die Rechnungsstellung durch das Klinikum; die Patientin zahlte auf diese Rechnung, in der das darin angegebene Konto ausdrücklich als ein solches des Klinikums bezeichnet war. Dabei fungierte dieses auch nicht als bloße Zahlstelle des Chefarztes. Der vom Klinikum vereinnahmte Rechnungsbetrag wurde nicht an den Chefarzt weitergereicht. Dieser hatte allenfalls zum vereinbarten Zeitpunkt der Jahresrechnung – als Leistung seines Dienstherrn – eine nach Maßgabe des § 8 Abs. 3 des Dienstvertrags berechnete variable Beteiligungsvergütung zu erwarten. Die Revisionserwiderung weist daher zu Recht darauf hin, dass es sich bei den Einnahmen aus Privatbehandlungen um solche des Klinikums handelte und der Chefarzt insoweit nichts im Sinne von § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB erlangte.

Danach kommt es auf die Frage, ob dem Krankenhausträger das originäre Liquidationsrecht für wahlärztliche Leistungen zusteht, nicht mehr an, so dass der Bundesgerichtshof darüber nicht zu entscheiden braucht.

Ein Anspruch gegen den Chefarzt wegen Bereicherung in sonstiger Weise (§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 BGB) scheitert bereits daran, dass die Patientin durch die Bezahlung des Rechnungsbetrags eine Leistung gegenüber dem Klinikum erbracht hat, so dass ein Durchgriff auf den Chefarzt wegen des Vorrangs der Leistungskondiktion von vornherein ausscheidet. Der Leistende muss sich zum Ausgleich einer ungerechtfertigten Vermögensverschiebung grundsätzlich an den Leistungsempfänger halten und kann nicht einen Dritten in Anspruch nehmen20.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 14. Januar 2016 – III ZR 107/15

  1. Fortführung von BGH, Urteil vom 19.02.1998 – III ZR 169/97, BGHZ 138, 91
  2. BGH, Urteile vom 19.02.1998 – III ZR 169/97, BGHZ 138, 91, 96; und vom 16.10.2014 – III ZR 85/14, BGHZ 202, 365 Rn. 16; s. auch Spickhoff/Kutlu, Medizinrecht, 2. Aufl., § 17 KHEntgG Rn. 11
  3. Spickhoff/Kutlu aaO Rn. 6, 12; Patt in Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 17 KHEntgG Rn. 14
  4. Spickhoff/Kutlu aaO Rn. 12
  5. BGH, Urteil vom 19.02.1998 aaO S. 96
  6. BGH, Urteil vom 11.05.2010 – VI ZR 252/08, NJW 2010, 2580 Rn. 6, 9
  7. Clausen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl., 18. Kapitel, Rn. 12
  8. Clausen in Ratzel/Luxenburger aaO Rn. 11
  9. BGH, Urteil vom 18.06.1985 – – VI ZR 234/83, BGHZ 95, 63, 68
  10. vgl. BGH, Urteil vom 19.02.1998 aaO S. 97 und Patt in Uleer/Miebach/Patt aaO § 17 KHEntgG Rn. 68 zur entsprechenden Konstellation bei Abschluss eines kumulativen Arztzusatzvertrags
  11. BGH, Urteil vom 19.02.1998 aaO S. 96 f; Spickhoff/Kutlu aaO § 17 KHEntgG Rn. 12
  12. BGH, Urteil vom 18.02.1998 aaO S. 97; BGH, Urteile vom 18.06.1985 aaO S. 67 ff; und vom 22.12 1992 – VI ZR 341/91, BGHZ 121, 107, 110 f
  13. BGH, Urteil vom 19.02.1998 aaO S. 97; BGH, Urteil vom 22.12 1992 aaO S. 112 ff
  14. BGH, Urteil vom 22.12 1992 aaO S. 113
  15. Clausen in Ratzel/Luxenburger aaO Rn. 15 mwN
  16. z.B. BGH, Urteil vom 17.11.2014 – I ZR 97/13, GRUR 2015, 187 Rn. 36 mwN
  17. BGH, Urteile vom 04.02.1999 – III ZR 56/98, NJW 1999, 1393, 1394; und vom 21.10.2004 – III ZR 38/04, NJW 2005, 60; BGH, Urteile vom 02.11.1988 – IVb ZR 102/87, BGHZ 105, 365, 369; vom 10.03.1993 – XII ZR 253/91, BGHZ 122, 46, 50 f; und vom 05.03.2015 – IX ZR 133/14, NJW 2015, 1672 Rn. 28
  18. BGH, Urteil vom 21.10.2004 aaO S. 60 f; Palandt/Sprau, BGB, 75. Aufl., § 812 Rn. 14
  19. BGH, Urteile vom 02.11.1988 aaO; und vom 13.06.2002 – IX ZR 242/02, NJW 2002, 2871
  20. vgl. BGH, Urteile vom 04.02.1999 aaO; und vom 21.10.2004 aaO S. 60 mwN; Palandt/Sprau aaO § 812 Rn. 7, 13, 56

 
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