Der Befund­er­he­bungs­feh­ler – und die Behandlungsdokumentation

Der mit einer – nach­träg­li­che Ände­run­gen nicht erkenn­bar machen­den – Soft­ware erstell­ten Doku­men­ta­ti­on der behan­deln­den Arz­tes kommt im Rah­men der Beweis­wür­di­gung, ob eine ord­nungs­ge­mä­ße Befund­er­he­bung erfolgt ist, kei­ne posi­ti­ve Indi­zwir­kung bei.

Der Befund­er­he­bungs­feh­ler – und die Behandlungsdokumentation

Grund­sätz­lich ist die Wür­di­gung der Bewei­se aller­dings dem Tatrich­ter vor­be­hal­ten. Die­ser ist ins­be­son­de­re grund­sätz­lich dar­in frei, wel­che Beweis­kraft er Indi­zi­en im Ein­zel­nen und in einer Gesamt­schau für sei­ne Über­zeu­gungs­bil­dung bei­misst. Revi­si­ons­recht­lich ist sei­ne Wür­di­gung jedoch dar­auf zu über­prü­fen, ob er alle Umstän­de voll­stän­dig berück­sich­tigt und nicht gegen Denk- oder Erfah­rungs­sät­ze ver­sto­ßen hat. Ein Ver­stoß gegen Denk­ge­set­ze liegt unter ande­rem dann vor, wenn der Tatrich­ter Tat­sa­chen Indi­zwir­kun­gen zuer­kennt, die sie nicht haben1.

Elek­tro­ni­sche Doku­men­te sind gemäß § 371 Abs. 1 Satz 2 ZPO Gegen­stand des Augen­scheins­be­wei­ses. Ihr kon­kre­ter Beweis­wert unter­liegt der frei­en Beweis­wür­di­gung nach § 286 Abs. 1 Satz 1 ZPO2.

Bis zum Inkraft­tre­ten des Pati­en­ten­rech­te­ge­set­zes wur­de einer elek­tro­nisch erstell­ten Doku­men­ta­ti­on in der instanz­ge­richt­li­chen Recht­spre­chung grund­sätz­lich auch dann, wenn sie nach­träg­li­che Ände­run­gen nicht sicht­bar mach­te, der vol­le Beweis­wert ein­ge­räumt, sofern die Doku­men­ta­ti­on medi­zi­nisch plau­si­bel war und der Arzt nach­voll­zieh­bar dar­leg­te, kei­ne Ände­run­gen vor­ge­nom­men zu haben3.

Die­se Auf­fas­sung ist unter Gel­tung der mit dem Pati­en­ten­rech­te­ge­setz ein­ge­führ­ten §§ 630a ff. BGB nicht mehr halt­bar. Eine elek­tro­ni­sche Doku­men­ta­ti­on, die nach­träg­li­che Ände­run­gen nicht erkenn­bar macht, genügt nicht den Anfor­de­run­gen des § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB. Nach die­sen Bestim­mun­gen sind Berich­ti­gun­gen und Ände­run­gen von Ein­tra­gun­gen in der Pati­en­ten­ak­te nur zuläs­sig, wenn neben dem ursprüng­li­chen Inhalt erkenn­bar bleibt, wann sie vor­ge­nom­men wor­den sind. Dies ist auch für elek­tro­nisch geführ­te Pati­en­ten­ak­ten sicher­zu­stel­len. Ziel die­ser Neu­re­ge­lun­gen ist es, eine fäl­schungs­si­che­re Orga­ni­sa­ti­on der Doku­men­ta­ti­on sicher­zu­stel­len. Des­halb muss im Fal­le einer elek­tro­nisch geführ­ten Pati­en­ten­ak­te die ein­ge­setz­te Soft­ware­kon­struk­ti­on gewähr­leis­ten, dass nach­träg­li­che Ände­run­gen erkenn­bar wer­den4.

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Anders als in der Lite­ra­tur zum Teil ver­tre­ten wird5, führt die Ver­wen­dung einer nach­träg­li­che Ände­run­gen nicht erkenn­bar machen­den Soft­ware aller­dings nicht zur Ver­mu­tung des § 630h Abs. 3 BGB6. In die­ser Bestim­mung ist die bis­he­ri­ge Recht­spre­chung zur Beweis­last­um­kehr bei Doku­men­ta­ti­ons­ver­säum­nis­sen kodi­fi­ziert wor­den. Im Ein­klang mit die­ser knüpft sie beweis­recht­li­che Fol­gen nur dar­an, dass der Behan­deln­de eine medi­zi­nisch gebo­te­ne wesent­li­che Maß­nah­me und ihr Ergeb­nis ent­ge­gen § 630f BGB nicht in der Pati­en­ten­ak­te auf­ge­zeich­net oder die Pati­en­ten­ak­te nicht auf­be­wahrt hat. Wie das Ober­lan­des­ge­richt Olden­burg zu Recht ange­nom­men hat, erstreckt sich die Ver­mu­tung damit auf die unter­blie­be­ne, lücken­haf­te, nicht zeit­na­he, nicht auf­find­ba­re oder ent­ge­gen § 630f Abs. 3 BGB nicht auf­be­wahr­te Doku­men­ta­ti­on7. Den Fall, dass die medi­zi­ni­sche Maß­nah­me zwar elek­tro­nisch doku­men­tiert, die Doku­men­ta­ti­on aber mit einer nach­träg­li­che Ände­run­gen nicht erkenn­bar machen­den Soft­ware erstellt wur­de, regelt die Bestim­mung dage­gen nicht.

Ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Ober­lan­des­ge­richts Olden­burg8 kommt einer elek­tro­ni­schen Doku­men­ta­ti­on, die nach­träg­li­che Ände­run­gen ent­ge­gen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkenn­bar macht, aber auch kei­ne posi­ti­ve Indi­zwir­kung dahin­ge­hend zu, dass die doku­men­tier­te Maß­nah­me von dem Behan­deln­den tat­säch­lich getrof­fen wor­den ist9. Anders als bei der her­kömm­li­chen han­do­der maschi­nen­schrift­li­chen Doku­men­ta­ti­on, bei der nach­träg­li­che Ände­run­gen durch Strei­chung, Radie­rung, Ein­fü­gung oder Neu­fas­sung regel­mä­ßig auf­fal­len, bie­tet die mit Hil­fe einer – nach­träg­li­che Ände­run­gen nicht erkenn­bar machen­den – Soft­ware geführ­te elek­tro­ni­sche Doku­men­ta­ti­on jedem Zugriffs­be­rech­tig­ten die Mög­lich­keit, den bis­her auf­ge­zeich­ne­ten Inhalt in kur­zer Zeit, mit gerin­gem Auf­wand und fast ohne Ent­de­ckungs­ri­si­ko nach­träg­lich zu ändern. Dar­über hin­aus besteht die Gefahr der ver­se­hent­li­chen Löschung oder Ver­än­de­rung des Inhalts10. Einer sol­chen Doku­men­ta­ti­on fehlt es an der für die Annah­me einer Indi­zwir­kung erfor­der­li­chen Über­zeu­gungs­kraft und Zuver­läs­sig­keit11. Sie recht­fer­tigt nicht den aus­rei­chend siche­ren Schluss, die doku­men­tier­te Maß­nah­me sei tat­säch­lich erfolgt12.

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Anders als das Ober­lan­des­ge­richt Olden­burg meint, gilt dies auch dann, wenn der Pati­ent kei­ne greif­ba­ren Anhalts­punk­te dafür dar­legt, dass die Doku­men­ta­ti­on nach­träg­lich zu sei­nen Las­ten geän­dert wor­den ist. Einer elek­tro­ni­schen Doku­men­ta­ti­on, die nach­träg­li­che Ände­run­gen ent­ge­gen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkenn­bar macht, fehlt es gera­de des­halb an der Zuver­läs­sig­keit, weil sie Ver­än­de­run­gen so zulässt, dass sie unbe­merkt blei­ben. Der Pati­ent steht inso­weit außer­halb des maß­geb­li­chen Gesche­hens­ab­laufs. Er wird des­halb regel­mä­ßig nicht in der Lage sein, Anhalts­punk­te für eine – bewuss­te oder ver­se­hent­li­che – nach­träg­li­che Abän­de­rung der elek­tro­ni­schen Doku­men­ta­ti­on vor­zu­tra­gen. Bei die­ser Sach­la­ge erhöht der Umstand, dass es inso­weit an Vor­trag des Pati­en­ten fehlt, den Indi­z­wert – die abs­trak­te Beweis­kraft – der Doku­men­ta­ti­on nicht13.

Dies bedeu­tet nicht, dass eine elek­tro­ni­sche Doku­men­ta­ti­on, die nach­träg­li­che Ände­run­gen nicht erkenn­bar macht, bei der Beweis­wür­di­gung voll­stän­dig unbe­rück­sich­tigt zu blei­ben hat. Sie bil­det viel­mehr einen tat­säch­li­chen Umstand, den der Tatrich­ter bei sei­ner Über­zeu­gungs­bil­dung unter Berück­sich­ti­gung des gesam­ten Inhalts der Ver­hand­lun­gen und des Ergeb­nis­ses der Beweis­auf­nah­me einer umfas­sen­den und sorg­fäl­ti­gen, ange­sichts der feh­len­den Ver­än­de­rungs­si­cher­heit aber auch kri­ti­schen Wür­di­gung zu unter­zie­hen hat (§ 286 ZPO).

Bun­des­ge­richts­hof, Urteil vom 27. April 2021 – VI ZR 84/​19

  1. vgl. BGH, Urtei­le vom 22.01.1991 – VI ZR 97/​90, VersR 1991, 566 13; vom 03.02.1998 – VI ZR 356/​96, VersR 1998, 634 11; BGH, Urteil vom 14.01.1993 – IX ZR 238/​91, NJW 1993, 935 21[]
  2. Zöller/​Greger, ZPO, 33. Aufl., § 371a ZPO, Rn. 1; BeckOGK/​U. Wal­ter, BGB § 630f Rn. 5 [Stand: 1.04.2020]; Wenzel/​Weidinger, Pati­en­ten­rech­te­ge­setz, 2017, § 630f BGB Rn. 854; vgl. auch BGH, Urteil vom 03.02.1998 – VI ZR 356/​96, VersR 1998, 634 10 f.[]
  3. vgl. OLG Hamm, VersR 2006, 842 16; OLG Olden­burg, MedR 2011, 16319; OLG Naum­burg, GesR 2012, 76219: „kann bis zum Beweis des Gegen­teils Glau­ben geschenkt wer­den“; OLG Köln, GesR 2012, 434 46; OLG Frank­furt, Urteil vom 13.01.2015 – 8 U 141/​13 9; OLG Dres­den, Beschluss vom 04.01.2018 – 4 U 1079/​17 10[]
  4. BT-Drs. 17/​10488, S. 26 li. Sp.03. Absatz; BeckOGK/​U. Wal­ter, BGB § 630f Rn. 4 ff. [Stand: 1.04.2020]; Beck­OK BGB/​Katzenmeier, 57. Edi­ti­on, BGB § 630h Rn. 46 [Stand: 1.02.2021]; ders. in Laufs/​Katzenmeier/​Lipp, Arzt­recht, 8. Aufl., – IX Rn. 53; K. Schmidt in Herberger/​Martinek/​Rüßmann/​Weth/​Würdinger, juris­PK-BGB, 9. Aufl., § 630f Rn. 40; Frahm/​Walter, Arzt­haf­tungs­recht, 7. Aufl., Rn. 307; Geiß/​Greiner, Arzt­haft­pflicht­recht, 7. Aufl., Rn. B 204; Wenzel/​Weidinger, Pati­en­ten­rech­te­ge­setz, 2017, § 630f BGB Rn. 852 f.; Mar­tis/­Wink­hart-Mar­tis, Arzt­haf­tungs­recht, 5. Aufl.2018, Rn. D 441, P 79; vgl. auch § 10 Abs. 5 MBO‑Ä[]
  5. Beck­OK BGB/​Katzenmeier, 57. Edi­ti­on, BGB § 630h Rn. 46 [Stand: 1.02.2021]; Glanz­mann in Bergmann/​Pauge/​Steinmeyer, Gesam­tes Medi­zin­recht, 3. Aufl., BGB § 630f Rn. 16; Mar­tis/­Wink­hart-Mar­tis, Arzt­haf­tungs­recht, 5. Aufl.2018, Rn. D 441[]
  6. so auch Wenzel/​Weidinger, Pati­en­ten­rech­te­ge­setz, 2017, § 630f BGB Rn. 857[]
  7. vgl. Palandt/​Weidenkaff, BGB, 80. Aufl., § 630h Rn. 6[]
  8. OLG Olden­burg, Urteil vom 06.02.2019 – 5 U 29/​18[]
  9. OLG Frank­furt, Urteil vom 13.01.2015 – 8 U 141/​13 9; K. Schmidt in Herberger/​Martinek/​Rüßmann/​Weth/​Würdinger, juris­PK-BGB, 9. Aufl., § 630f Rn. 40; Geiß/​Greiner, Arzt­haft­pflicht­recht, 7. Aufl., Rn. B 204; Glanz­mann in Bergmann/​Pauge/​Steinmeyer, Gesam­tes Medi­zin­recht, 3. Aufl., BGB § 630f Rn. 16[]
  10. Geiß/​Greiner, Arzt­haft­pflicht­recht, 7. Aufl., Rn. B 204[]
  11. vgl. BGH, Urtei­le vom 03.02.1998 – VI ZR 356/​96, VersR 1998, 634, 635 11; BGH, Urteil vom 14.01.1993 – IX ZR 238/​91, NJW 1993, 935 21; vgl. auch BGH, Urteil vom 14.03.1978 – VI ZR 213/​76, VersR 1978, 542 25: „all­ge­mei­ne Ver­trau­ens­wür­dig­keit der Auf­zeich­nung“[]
  12. vgl. BGH, Urteil vom 14.01.1993 – IX ZR 238/​91, NJW 1993, 935 21[]
  13. vgl. auch BGH, Urteil vom 14.01.1993 – IX ZR 238/​91, NJW 1993, 935 21[]

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