Der Befunderhebungsfehler – und die Behandlungsdokumentation

Der mit einer – nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machenden – Software erstellten Dokumentation der behandelnden Arztes kommt im Rahmen der Beweiswürdigung, ob eine ordnungsgemäße Befunderhebung erfolgt ist, keine positive Indizwirkung bei.

Der Befunderhebungsfehler – und die Behandlungsdokumentation

Grundsätzlich ist die Würdigung der Beweise allerdings dem Tatrichter vorbehalten. Dieser ist insbesondere grundsätzlich darin frei, welche Beweiskraft er Indizien im Einzelnen und in einer Gesamtschau für seine Überzeugungsbildung beimisst. Revisionsrechtlich ist seine Würdigung jedoch darauf zu überprüfen, ob er alle Umstände vollständig berücksichtigt und nicht gegen Denk- oder Erfahrungssätze verstoßen hat. Ein Verstoß gegen Denkgesetze liegt unter anderem dann vor, wenn der Tatrichter Tatsachen Indizwirkungen zuerkennt, die sie nicht haben1.

Elektronische Dokumente sind gemäß § 371 Abs. 1 Satz 2 ZPO Gegenstand des Augenscheinsbeweises. Ihr konkreter Beweiswert unterliegt der freien Beweiswürdigung nach § 286 Abs. 1 Satz 1 ZPO2.

Bis zum Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes wurde einer elektronisch erstellten Dokumentation in der instanzgerichtlichen Rechtsprechung grundsätzlich auch dann, wenn sie nachträgliche Änderungen nicht sichtbar machte, der volle Beweiswert eingeräumt, sofern die Dokumentation medizinisch plausibel war und der Arzt nachvollziehbar darlegte, keine Änderungen vorgenommen zu haben3.

Diese Auffassung ist unter Geltung der mit dem Patientenrechtegesetz eingeführten §§ 630a ff. BGB nicht mehr haltbar. Eine elektronische Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, genügt nicht den Anforderungen des § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB. Nach diesen Bestimmungen sind Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Ziel dieser Neuregelungen ist es, eine fälschungssichere Organisation der Dokumentation sicherzustellen. Deshalb muss im Falle einer elektronisch geführten Patientenakte die eingesetzte Softwarekonstruktion gewährleisten, dass nachträgliche Änderungen erkennbar werden4.

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Anders als in der Literatur zum Teil vertreten wird5, führt die Verwendung einer nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machenden Software allerdings nicht zur Vermutung des § 630h Abs. 3 BGB6. In dieser Bestimmung ist die bisherige Rechtsprechung zur Beweislastumkehr bei Dokumentationsversäumnissen kodifiziert worden. Im Einklang mit dieser knüpft sie beweisrechtliche Folgen nur daran, dass der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f BGB nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder die Patientenakte nicht aufbewahrt hat. Wie das Oberlandesgericht Oldenburg zu Recht angenommen hat, erstreckt sich die Vermutung damit auf die unterbliebene, lückenhafte, nicht zeitnahe, nicht auffindbare oder entgegen § 630f Abs. 3 BGB nicht aufbewahrte Dokumentation7. Den Fall, dass die medizinische Maßnahme zwar elektronisch dokumentiert, die Dokumentation aber mit einer nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machenden Software erstellt wurde, regelt die Bestimmung dagegen nicht.

Entgegen der Auffassung des Oberlandesgerichts Oldenburg8 kommt einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, aber auch keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist9. Anders als bei der herkömmlichen handoder maschinenschriftlichen Dokumentation, bei der nachträgliche Änderungen durch Streichung, Radierung, Einfügung oder Neufassung regelmäßig auffallen, bietet die mit Hilfe einer – nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machenden – Software geführte elektronische Dokumentation jedem Zugriffsberechtigten die Möglichkeit, den bisher aufgezeichneten Inhalt in kurzer Zeit, mit geringem Aufwand und fast ohne Entdeckungsrisiko nachträglich zu ändern. Darüber hinaus besteht die Gefahr der versehentlichen Löschung oder Veränderung des Inhalts10. Einer solchen Dokumentation fehlt es an der für die Annahme einer Indizwirkung erforderlichen Überzeugungskraft und Zuverlässigkeit11. Sie rechtfertigt nicht den ausreichend sicheren Schluss, die dokumentierte Maßnahme sei tatsächlich erfolgt12.

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Anders als das Oberlandesgericht Oldenburg meint, gilt dies auch dann, wenn der Patient keine greifbaren Anhaltspunkte dafür darlegt, dass die Dokumentation nachträglich zu seinen Lasten geändert worden ist. Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, fehlt es gerade deshalb an der Zuverlässigkeit, weil sie Veränderungen so zulässt, dass sie unbemerkt bleiben. Der Patient steht insoweit außerhalb des maßgeblichen Geschehensablaufs. Er wird deshalb regelmäßig nicht in der Lage sein, Anhaltspunkte für eine – bewusste oder versehentliche – nachträgliche Abänderung der elektronischen Dokumentation vorzutragen. Bei dieser Sachlage erhöht der Umstand, dass es insoweit an Vortrag des Patienten fehlt, den Indizwert – die abstrakte Beweiskraft – der Dokumentation nicht13.

Dies bedeutet nicht, dass eine elektronische Dokumentation, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar macht, bei der Beweiswürdigung vollständig unberücksichtigt zu bleiben hat. Sie bildet vielmehr einen tatsächlichen Umstand, den der Tatrichter bei seiner Überzeugungsbildung unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses der Beweisaufnahme einer umfassenden und sorgfältigen, angesichts der fehlenden Veränderungssicherheit aber auch kritischen Würdigung zu unterziehen hat (§ 286 ZPO).

Bundesgerichtshof, Urteil vom 27. April 2021 – VI ZR 84/19

  1. vgl. BGH, Urteile vom 22.01.1991 – VI ZR 97/90, VersR 1991, 566 13; vom 03.02.1998 – VI ZR 356/96, VersR 1998, 634 11; BGH, Urteil vom 14.01.1993 – IX ZR 238/91, NJW 1993, 935 21[]
  2. Zöller/Greger, ZPO, 33. Aufl., § 371a ZPO, Rn. 1; BeckOGK/U. Walter, BGB § 630f Rn. 5 [Stand: 1.04.2020]; Wenzel/Weidinger, Patientenrechtegesetz, 2017, § 630f BGB Rn. 854; vgl. auch BGH, Urteil vom 03.02.1998 – VI ZR 356/96, VersR 1998, 634 10 f.[]
  3. vgl. OLG Hamm, VersR 2006, 842 16; OLG Oldenburg, MedR 2011, 16319; OLG Naumburg, GesR 2012, 76219: „kann bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden“; OLG Köln, GesR 2012, 434 46; OLG Frankfurt, Urteil vom 13.01.2015 – 8 U 141/13 9; OLG Dresden, Beschluss vom 04.01.2018 – 4 U 1079/17 10[]
  4. BT-Drs. 17/10488, S. 26 li. Sp.03. Absatz; BeckOGK/U. Walter, BGB § 630f Rn. 4 ff. [Stand: 1.04.2020]; BeckOK BGB/Katzenmeier, 57. Edition, BGB § 630h Rn. 46 [Stand: 1.02.2021]; ders. in Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 8. Aufl., – IX Rn. 53; K. Schmidt in Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK-BGB, 9. Aufl., § 630f Rn. 40; Frahm/Walter, Arzthaftungsrecht, 7. Aufl., Rn. 307; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. B 204; Wenzel/Weidinger, Patientenrechtegesetz, 2017, § 630f BGB Rn. 852 f.; Martis/Winkhart-Martis, Arzthaftungsrecht, 5. Aufl.2018, Rn. D 441, P 79; vgl. auch § 10 Abs. 5 MBO-Ä[]
  5. BeckOK BGB/Katzenmeier, 57. Edition, BGB § 630h Rn. 46 [Stand: 1.02.2021]; Glanzmann in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl., BGB § 630f Rn. 16; Martis/Winkhart-Martis, Arzthaftungsrecht, 5. Aufl.2018, Rn. D 441[]
  6. so auch Wenzel/Weidinger, Patientenrechtegesetz, 2017, § 630f BGB Rn. 857[]
  7. vgl. Palandt/Weidenkaff, BGB, 80. Aufl., § 630h Rn. 6[]
  8. OLG Oldenburg, Urteil vom 06.02.2019 – 5 U 29/18[]
  9. OLG Frankfurt, Urteil vom 13.01.2015 – 8 U 141/13 9; K. Schmidt in Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK-BGB, 9. Aufl., § 630f Rn. 40; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. B 204; Glanzmann in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl., BGB § 630f Rn. 16[]
  10. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. B 204[]
  11. vgl. BGH, Urteile vom 03.02.1998 – VI ZR 356/96, VersR 1998, 634, 635 11; BGH, Urteil vom 14.01.1993 – IX ZR 238/91, NJW 1993, 935 21; vgl. auch BGH, Urteil vom 14.03.1978 – VI ZR 213/76, VersR 1978, 542 25: „allgemeine Vertrauenswürdigkeit der Aufzeichnung“[]
  12. vgl. BGH, Urteil vom 14.01.1993 – IX ZR 238/91, NJW 1993, 935 21[]
  13. vgl. auch BGH, Urteil vom 14.01.1993 – IX ZR 238/91, NJW 1993, 935 21[]
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