Die Zah­lung eines teu­ren, aber wirk­sa­me­ren Hilfsys­tem durch die Kran­ken­kas­se

Im Bereich des unmit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleichs dür­fen Ver­si­cher­te nicht auf kos­ten­güns­ti­ge­re, aber weni­ger wirk­sa­me Hilfs­mit­tel ver­wie­sen wer­den. Sie haben Anspruch auf einen mög­lichst weit­ge­hen­den Aus­gleich des Funk­ti­ons­de­fi­zits unter Berück­sich­ti­gung des aktu­el­len Stands des medi­zi­ni­schen und tech­ni­schen Fort­schritts. Eine posi­ti­ve Emp­feh­lung des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses ist nicht erfor­der­lich.

Die Zah­lung eines teu­ren, aber wirk­sa­me­ren Hilfsys­tem durch die Kran­ken­kas­se

So hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg in den zwei hier vor­lie­gen­den Fäl­len ent­schie­den und zwei an fort­ge­schrit­te­ner Mul­ti­pler Skle­ro­se lei­den­den Frau­en Recht gege­ben, mit einem moder­nen, tech­nisch auf­wän­di­gen Fuß­he­ber-Sys­tem Ness L 300 durch ihre Kran­ken­kas­se ver­sorgt zu wer­den. Gleich­zei­tig sind die erst­in­stanz­li­che Ent­schei­dun­gen der Sozi­al­ge­rich­te Frei­burg und Stutt­gart bestä­tigt wor­den.

Vor ca. 15 Jah­ren sind die 1972 und 1978 gebo­re­nen Frau­en an Mul­ti­pler Skle­ro­se erkrankt, die ste­tig fort­schrei­tet. Die Geh­fä­hig­keit ist jeweils stark beein­träch­tigt. Sie bean­trag­ten 2014 bzw. 2015 bei ihren jewei­li­gen Kran­ken­kas­sen, gestützt auf ärzt­li­che Ver­ord­nun­gen, die Ver­sor­gung mit dem Fuß­he­ber-Sys­tem Ness L 300 als Hilfs­mit­tel (Kos­ten­punkt ca. 5.500 € + ver­schie­de­ne Zusatz­kos­ten, wie Ein­wei­sung, Anpas­sung, Soft­ware-Update). Das Sys­tem sen­det draht­los klei­ne elek­tri­sche Impul­se an den Waden­bein­nerv und sti­mu­liert dadurch die Fuß­he­ber. Es erfasst in Echt­zeit die Geh­po­si­ti­on, die ver­schie­de­nen Geh­ge­schwin­dig­kei­ten sowie Ände­run­gen in der Unter­grund­be­schaf­fen­heit.

Die Kran­ken­kas­sen lehn­ten die Anträ­ge ab und begrün­de­ten dies damit, dass her­kömm­li­che kos­ten­güns­ti­ge­re und für die Ver­sor­gung aus­rei­chen­de Fuß­he­be­orthe­sen oder Peronäuss­chie­nen zur Ver­fü­gung stün­den. Außer­dem habe der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (G‑BA) kei­ne posi­ti­ve Emp­feh­lung für die­se Art der Kran­ken­be­hand­lung abge­ge­ben.

Bereits die Sozi­al­ge­rich­te in Frei­burg und Stutt­gart haben in ers­ter Instanz den Klä­ge­rin­nen Recht gege­ben und die Kran­ken­kas­sen ver­ur­teilt, das neue Fuß­he­ber-Sys­tem ihren Ver­si­cher­ten zur Ver­fü­gung zu stel­len. Die Kran­ken­kas­sen haben in der Beru­fung auf die aus ihrer Sicht grund­sätz­li­che Bedeu­tung der Rechts­sa­chen hin­ge­wie­sen.

In sei­nen Ent­schei­dun­gen hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg aus­drück­lich dar­auf hin­ge­wie­sen, dass eine posi­ti­ve Emp­feh­lung des G‑BA nicht erfor­der­lich ist, da vor­lie­gend nicht eine (neue) Metho­de der Kran­ken­be­hand­lung in Fra­ge steht. Das Fuß­he­ber-Sys­tem kann kei­ne posi­ti­ve Aus­wir­kung auf den Ver­lauf der MS-Erkran­kung selbst haben. Es dient nicht der eigent­li­chen Kran­ken­be­hand­lung, son­dern hat als Hilfs­mit­tel zum unmit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleich das Ziel, die Geh­fä­hig­keit und Mobi­li­tät der Ver­si­cher­ten zu ver­bes­sern.

Im Bereich des unmit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleichs dür­fen Ver­si­cher­te nicht auf kos­ten­güns­ti­ge­re, aber weni­ger wirk­sa­me Hilfs­mit­tel ver­wie­sen wer­den, son­dern haben Anspruch auf einen mög­lichst weit­ge­hen­den Aus­gleich des Funk­ti­ons­de­fi­zits unter Berück­sich­ti­gung des aktu­el­len Stands des medi­zi­ni­schen und tech­ni­schen Fort­schritts. In bei­den Fäl­len ist das Lan­des­so­zi­al­ge­richt davon über­zeugt gewe­sen, dass das neue Fuß­he­ber-Sys­tem ent­schei­den­de Ver­bes­se­run­gen für die Geh­fä­hig­keit und Mobi­li­tät der Ver­si­cher­ten mit sich bringt und daher die Ver­sor­gung erfor­der­lich und gerecht­fer­tigt ist.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urtei­le vom 15. Juni 2018 – L 4 KR 531 und vom 19. Juni 2018 – L 11 KR 1996/​17