Die Zahlung eines teuren, aber wirksameren Hilfsystem durch die Krankenkasse

9. Juli 2018 | Allgemeines, Sozialrecht
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Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürfen Versicherte nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden. Sie haben Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist nicht erforderlich.

So hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg in den zwei hier vorliegenden Fällen entschieden und zwei an fortgeschrittener Multipler Sklerose leidenden Frauen Recht gegeben, mit einem modernen, technisch aufwändigen Fußheber-System Ness L 300 durch ihre Krankenkasse versorgt zu werden. Gleichzeitig sind die erstinstanzliche Entscheidungen der Sozialgerichte Freiburg und Stuttgart bestätigt worden.

Vor ca. 15 Jahren sind die 1972 und 1978 geborenen Frauen an Multipler Sklerose erkrankt, die stetig fortschreitet. Die Gehfähigkeit ist jeweils stark beeinträchtigt. Sie beantragten 2014 bzw. 2015 bei ihren jeweiligen Krankenkassen, gestützt auf ärztliche Verordnungen, die Versorgung mit dem Fußheber-System Ness L 300 als Hilfsmittel (Kostenpunkt ca. 5.500 € + verschiedene Zusatzkosten, wie Einweisung, Anpassung, Software-Update). Das System sendet drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv und stimuliert dadurch die Fußheber. Es erfasst in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit.

Die Krankenkassen lehnten die Anträge ab und begründeten dies damit, dass herkömmliche kostengünstigere und für die Versorgung ausreichende Fußhebeorthesen oder Peronäusschienen zur Verfügung stünden. Außerdem habe der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) keine positive Empfehlung für diese Art der Krankenbehandlung abgegeben.

Bereits die Sozialgerichte in Freiburg und Stuttgart haben in erster Instanz den Klägerinnen Recht gegeben und die Krankenkassen verurteilt, das neue Fußheber-System ihren Versicherten zur Verfügung zu stellen. Die Krankenkassen haben in der Berufung auf die aus ihrer Sicht grundsätzliche Bedeutung der Rechtssachen hingewiesen.

In seinen Entscheidungen hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine positive Empfehlung des G-BA nicht erforderlich ist, da vorliegend nicht eine (neue) Methode der Krankenbehandlung in Frage steht. Das Fußheber-System kann keine positive Auswirkung auf den Verlauf der MS-Erkrankung selbst haben. Es dient nicht der eigentlichen Krankenbehandlung, sondern hat als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich das Ziel, die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten zu verbessern.

Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürfen Versicherte nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden, sondern haben Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. In beiden Fällen ist das Landessozialgericht davon überzeugt gewesen, dass das neue Fußheber-System entscheidende Verbesserungen für die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten mit sich bringt und daher die Versorgung erforderlich und gerechtfertigt ist.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteile vom 15. Juni 2018 – L 4 KR 531 und vom 19. Juni 2018 – L 11 KR 1996/17

 
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