Ver­gü­tungs­streit in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung

Im Bereich der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung muss ein Leis­tungs­er­brin­ger, etwa ein Arzt oder ein Kran­ken­haus, einen Streit über sei­ne Ver­gü­tung unmit­tel­bar mit der Kran­ken­kas­se aus­tra­gen, nicht über den gesetz­lich kran­ken­ver­si­cher­ten Pati­en­ten. Dies gilt auch auf eine spe­zia­li­sier­te ambu­lan­te Pal­lia­tiv­ver­sor­gung. Der Ver­si­cher­te selbst hat, wie jetzt auch das Sozi­al­ge­richt Wies­ba­den fest­stell­te, kei­ne recht­li­che Hand­ha­be, den Umfang der Leis­tungs­pflicht der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se gegen­über dem Leis­tungs­er­brin­ger gericht­lich klä­ren zu las­sen.

Ver­gü­tungs­streit in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung

In dem jetzt vom Sozi­al­ge­richt Wies­ba­den im Rah­men eines einst­wei­li­gen Rechts­schutz­ver­fah­ren ent­schie­de­nen Rechts­streits lei­det der Antrag­stel­ler an einer unheil­ba­ren Krank­heit mit zeit­lich begrenz­ter Lebens­er­war­tung. Auf sei­nen Antrag bewil­lig­te die Kran­ken­kas­se (Antrags­geg­ne­rin) die Durch­füh­rung der spe­zia­li­sier­ten ambu­lan­ten Pal­lia­tiv­ver­sor­gung, die durch eine Kli­nik erfolgt. Die Kli­nik stell­te dem Antrag­stel­ler 150,00 Euro/​Tag in Rech­nung. Die Kran­ken­kas­se zahlt hin­ge­gen einen gerin­ge­ren Betrag. Das Sozi­al­ge­richt hat in sei­nem Beschluss aus­ge­führt, dass der Ver­si­cher­te eine Kos­ten­über­nah­me von der Kran­ken­kas­se nicht ver­lan­gen kön­ne. Die Kli­nik habe kei­nen Zah­lungs­an­spruch gegen­über dem Antrag­stel­ler, da es an einem dies­be­züg­li­chen Ver­trag feh­le. Der Antrag­stel­ler erhal­te die Leis­tung der Kli­nik viel­mehr als Kas­sen­leis­tung zu den Bedin­gun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung. Es han­de­le sich um eine Sach­leis­tung, die dem Ver­si­cher­ten kos­ten­frei zur Ver­fü­gung gestellt wer­de. Daher kom­me auch ein Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch nach § 13 Abs. 3 SGB V gegen­über der Kran­ken­kas­se nicht in Betracht. Der Leis­tungs­er­brin­ger müs­se einen Streit über die Ver­gü­tung unmit­tel­bar mit der Kran­ken­kas­se aus­tra­gen.

Sozi­al­ge­richt Wies­ba­den, Beschluss vom 06. März 2009 – S 17 KR 16/​09 ER