Ärztlich verordneter Rehabilitationssport – Rollstuhlbasketballsport

In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht gegen die beklagte Krankenkasse ein Anspruch auf Gewährung von ärztlich verordnetem Reha-Sport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung. Der Anspruch auf diese ergänzende Leistung zur medizinischen Reha folgt aus § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX.

Ärztlich verordneter Rehabilitationssport – Rollstuhlbasketballsport

Ähnlich wie das Bundessozialgericht bereits in Bezug auf die parallele Situation beim „Funktionstraining“ entschieden hat1, ist die dazu geschlossene Rahmenvereinbarung nicht geeignet, einen höchstzulässigen Leistungsumfang zu begründen. Eine Einschränkung der Leistungsdauer kann sich allein daraus ergeben, dass die Leistungen im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen (vgl. § 12 Abs 1 SGB V).

Damit widerspricht das Bundessozialgericht der Ansicht, der Reha-Sport sei – wie das Funktionstraining – als bloße „Hilfe zur Selbsthilfe“ stets nicht auf Dauer angelegt: Das Gesetz gewährt Reha-Sport ausdrücklich „in Gruppen“ und misst so der Betätigung behinderter Menschen gerade in einer Sportgruppe besonderen Stellenwert bei. Das schließt es vor dem Hintergrund der Rechte behinderter Menschen aus § 2a SGB V, § 10 SGB I, § 1 SGB IX sowie ihres Wunsch- und Wahlrechts aus § 33 SGB I aus, den Kläger mit seinen Kenntnissen als Übungsleiter auf von ihm „allein“ vorzunehmende sportliche Aktivitäten zu verweisen. Das Gemeinschaftserlebnis, mit anderen vergleichbar Betroffenen Sportliches leisten zu können, wirkt – zumal für Menschen, die wie der Kläger in jungen Jahren auf einen Rollstuhl angewiesen sind – in besonderer Weise rehabilitativ.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben gemäß § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V „Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehahabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung … abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern.“ Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs 2 Satz 3 SGB V2). § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V regelt, dass die Krankenkasse neben den Leistungen, die nach § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, weitere Leistungen zur Reha ganz oder teilweise erbringen oder fördern kann, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung gewährt hat oder leistet. § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX sieht als ergänzende Leistung unter anderem zur medizinischen Reha, welche die in § 6 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB IX genannten Reha-Träger (unter anderem auch die Krankenkasse, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX) zu erbringen haben, „ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung“ vor.

Aus dem Wortlaut des § 43 Abs 1 SGB V („zu erbringen … sind“) folgt, dass ein Rechtsanspruch auf die ergänzende Leistung „Reha-Sport in Gruppen“ besteht, wenn die in der Regelung genannten Voraussetzungen vorliegen. Die Verweisung des § 43 Abs 1 SGB V auf die darin angesprochenen Regelungen des SGB IX über die Erbringung ergänzender Leistungen zur Reha bewirkt, dass diese Regelungen im Bereich der GKV Anwendung finden, weil das SGB V für den in § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX geregelten Reha-Sport nichts Abweichendes iS von § 11 Abs 2 Satz 3 SGB V und § 7 SGB IX bestimmt3.

Wie das Bundessozialgericht bereits für das „Funktionstraining“ am 17.6.2008 entschieden hat, ist die Rahmenvereinbarung 2003 grundsätzlich nicht geeignet, eigenständig und gegen die gesetzlichen Vorgaben einen höchstzulässigen Leistungsumfang für reha-bedürftige Leistungsberechtigte in Bezug auf ergänzende Leistungen zu begründen4. An dieser Rechtsprechung hält das Bundessozialgericht fest. Auch im vorliegenden Fall ist die Rahmenvereinbarung noch in der bis 31.12.2006 geltenden Fassung anzuwenden, da sich die zum 1.1.2007 geänderte Neufassung nur auf ärztliche Verordnungen vom 1.1.2007 an bezieht (Nr 20.3 Rahmenvereinbarung 2007). Diese Rechtslage gilt entsprechend für die ergänzende Leistung „Reha-Sport in Gruppen“. Dem folgt inzwischen auch die Beklagte. Auf die von der Beklagten ursprünglich hervorgehobenen, vermeintlich leistungsausschließenden Umstände kommt es damit nicht an.

Wie das Bundessozialgericht in seinem Urteil zum Funktionstraining5 im Einzelnen dargelegt hat, geben die maßgeblichen gesetzlichen Rechtsgrundlagen für eine Höchstdauer der Gewährung von ergänzenden Leistungen nach § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX für Versicherte der GKV nichts her. Eine Einschränkung der Anspruchsdauer kann sich vielmehr allein dadurch ergeben, dass die Leistungen jeweils individuell im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen (vgl § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V, § 43 Abs 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, § 12 Abs 1 SGB V). Dementsprechend hatte das Bundessozialgericht in seinem Urteil zum Funkltionstraining die Sache an die Vorinstanz zurückverwiesen, um noch feststellen zu lassen, ob die begehrten (ärztlich zu verordnenden) Leistungen im dortigen Fall akzessorisch zu einer zuvor oder gleichzeitig zu gewährenden Hauptleistung (Maßnahme der Krankenbehandlung einschließlich medizinischer Reha) waren – solche Leistungen ergänzten -, und ob sie „notwendig“ im Sinne der genannten Regelungen des SGB V und SGB IX waren.

Derartiges konnte das Bundessozialgericht in dem jetzt von ihm entschiedenen Fall zum Rehabilitationssport auf der Grundlage der für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen der Vorinstanz selbst bejahen. Im jetzt entschiedenen Fall hat das Landessozialgericht festgestellt, dass die ihm ärztlich verordneten ergänzenden Leistungen die ihm ebenfalls gewährte Krankengymnastik – ein Heilmittel – ergänzten. Es ist ferner gestützt auf die Beurteilung von MDK-Ärztinnen davon ausgegangen, dass der Reha-Sport bei dem querschnittsgelähmten und daher in besonderer Weise gesundheitlich beeinträchtigten Kläger medizinisch notwendig ist, weil die in der Rahmenvereinbarung aufgelisteten Vorgaben erfüllt sind. Soweit das Bayerische Landessozialgericht allerdings angenommen hat6, auch der hier begehrte Reha-Sport bezwecke bloße „Hilfe zur Selbsthilfe“ und sei nicht auf Dauer angelegt, kann ihm nicht gefolgt werden. Das lässt bezogen auf die hier betroffene GKV § 2a SGB V außer Betracht, wonach den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist. Die Auffassung misst ferner dem besonderen Anliegen, behinderten Menschen zur Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe besondere Rechte zu gewähren (§ 10 SGB I, § 1 SGB IX) und dem auch ihnen im Rahmen der Rechtsvorschriften eingeräumten Wunsch- und Wahlrecht (§ 33 SGB I) zu geringe Bedeutung bei.

Zu Unrecht stützt sich das Bayerische Landessozialgericht zum Beleg für seine Auffassung auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Juni 2008 zum Funktionstraining7. Während beim „Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung“ in Betracht kommt, dass der Betroffene nach Erlernen von Übungen in der Gruppe (zB Wassergymnastik) nach bestimmter Zeit der fachkundigen Anleitung und Überwachung in der Lage ist, derartige Übungen auch eigenständig durchzuführen und einer gruppenweise durchgeführten Maßnahme nicht mehr bedarf, gilt das nicht in gleicher Weise für den Rehabilitationssort in Gruppen.

Die Sachlage bei der vom Gesetz von vornherein nicht nur als „Rehabilitationssport“, sondern ausdrücklich als Reha-Sport „in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung“ bezeichneten ergänzenden Leistung unterscheidet sich von derjenigen des Funktionstrainings in wesentlicher Hinsicht und kann folglich auch unterschiedlich geartete Ansprüche auslösen und in Bezug auf die „Notwendigkeit“ anders beurteilt werden. Das Gesetz misst bereits durch die Leistungskennzeichnung der Betätigung behinderter Menschen gerade in einer rehabilitationsorientierten Sportgruppe einen besonderen Stellenwert im Zusammenhang mit ihren Auswirkungen auf die physische und psychische Gesundheit bei, der über denjenigen des gesundheitlichen Nutzens allgemeinen Sporttreibens und sinnvoller regelmäßiger körperteilbezogener gymnastischer Übungen hinausgeht. Die Hervorhebung des Sports „in Gruppen“ beruht hier offensichtlich auf der Erkenntnis, dass für behinderte Menschen – zumal für Menschen, die wie der Kläger in jungen Jahren auf einen Rollstuhl angewiesen sind – häufig nur eine begrenzte Zahl von Sportarten in Betracht kommen wird (vgl hierzu allgemein die in Nr 5 bis 5.3 Rahmenvereinbarung 2003 hervorgehobenen Reha-Sportarten). Insoweit wirkt gerade das Gemeinschaftserlebnis, mit anderen vergleichbar Betroffenen Sportliches leisten zu können, in besonderer Weise rehabilitativ. Selbst die Rahmenvereinbarung 2003 enthält teilweise bereichsspezifische Regelungen für „Reha-Sport“ einerseits8 und „Funktionstraining“ andererseits9. Entsprechend wäre im Falle des Klägers auch gar nicht einmal erkennbar, auf welche von ihm nur als Einzelperson zu betreibende und dem Reha-Sport in einer Gruppe gleichwertige sportliche Alternative – zumal „unter ärztlicher Betreuung und Überwachung“ – er zumutbar verwiesen werden könnte, insbesondere dann, wenn sein Revisionsvorbringen zutreffen sollte, dass es bislang wesentlich auch um die Teilnahme am Rollstuhlbasketballsport ging.

Nach der dargestellten Zielrichtung des Reha-Sports in Gruppen ist die Notwendigkeit demnach auch unabhängig davon zu beurteilen, über welche individuellen Vorkenntnisse der jeweilige Leistungsberechtigte bereits verfügt. Nach Sinn und Zweck der ergänzenden Maßnahme, Betroffenen im Rahmen ihrer medizinisch notwendigen Rehabilitation und Krankenbehandlung auch sportliche Gruppenaktivitäten auf Kosten der GKV zu ermöglichen, kommt es damit nicht darauf an, dass der Kläger die formelle Befähigung zum Fachübungsleiter für Rehabilitationssport besitzt.

Bundessozialgericht, Urteil vom 2. November 2011 – B 1 KR 8/10 R

  1. BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1[]
  2. vgl BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 18 mwN[]
  3. vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 20 mwN in Bezug auf die parallele Situation beim Funktionstraining[]
  4. BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 31 ff.[]
  5. BSG, aaO, RdNr 18 ff.[]
  6. Bayerisches LSG – L 4 KR 156/08[]
  7. vgl BSG SozR 4-2500 § 43 Nr 1 RdNr 36[]
  8. Nr 2 bis 2.5, 4, 4.2, 4.4.2, 4.4.3, 4.6, 5 bis 5.3, 8 bis 8.8, 10 bis 10.3, 12 bis 12.2, 13 bis 13.3[]
  9. Nr 3 bis 3.4, 4.4.4, 6, 9 bis 9.8, 11 bis 11.4, 14 bis 14.4[]