Ärzt­lich ver­ord­ne­ter Reha­bi­li­ta­ti­ons­sport – Roll­stuhl­bas­ket­ball­sport

In der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung besteht gegen die beklag­te Kran­ken­kas­se ein Anspruch auf Gewäh­rung von ärzt­lich ver­ord­ne­tem Reha-Sport in Grup­pen unter ärzt­li­cher Betreu­ung und Über­wa­chung. Der Anspruch auf die­se ergän­zen­de Leis­tung zur medi­zi­ni­schen Reha folgt aus § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX.

Ärzt­lich ver­ord­ne­ter Reha­bi­li­ta­ti­ons­sport – Roll­stuhl­bas­ket­ball­sport

Ähn­lich wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits in Bezug auf die par­al­le­le Situa­ti­on beim "Funk­ti­ons­trai­ning" ent­schie­den hat 1, ist die dazu geschlos­se­ne Rah­men­ver­ein­ba­rung nicht geeig­net, einen höchst­zu­läs­si­gen Leis­tungs­um­fang zu begrün­den. Eine Ein­schrän­kung der Leis­tungs­dau­er kann sich allein dar­aus erge­ben, dass die Leis­tun­gen im Ein­zel­fall geeig­net, not­wen­dig und wirt­schaft­lich sein müs­sen (vgl. § 12 Abs 1 SGB V).

Damit wider­spricht das Bun­des­so­zi­al­ge­richt der Ansicht, der Reha-Sport sei – wie das Funk­ti­ons­trai­ning – als blo­ße "Hil­fe zur Selbst­hil­fe" stets nicht auf Dau­er ange­legt: Das Gesetz gewährt Reha-Sport aus­drück­lich "in Grup­pen" und misst so der Betä­ti­gung behin­der­ter Men­schen gera­de in einer Sport­grup­pe beson­de­ren Stel­len­wert bei. Das schließt es vor dem Hin­ter­grund der Rech­te behin­der­ter Men­schen aus § 2a SGB V, § 10 SGB I, § 1 SGB IX sowie ihres Wunsch- und Wahl­rechts aus § 33 SGB I aus, den Klä­ger mit sei­nen Kennt­nis­sen als Übungs­lei­ter auf von ihm "allein" vor­zu­neh­men­de sport­li­che Akti­vi­tä­ten zu ver­wei­sen. Das Gemein­schafts­er­leb­nis, mit ande­ren ver­gleich­bar Betrof­fe­nen Sport­li­ches leis­ten zu kön­nen, wirkt – zumal für Men­schen, die wie der Klä­ger in jun­gen Jah­ren auf einen Roll­stuhl ange­wie­sen sind – in beson­de­rer Wei­se reha­bi­li­ta­tiv.

Ver­si­cher­te der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung haben gemäß § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V "Anspruch auf Leis­tun­gen zur medi­zi­ni­schen Reha­ha­bi­li­ta­ti­on sowie auf unter­halts­si­chern­de und ande­re ergän­zen­de Leis­tun­gen, die not­wen­dig sind, um eine Behin­de­rung … abzu­wen­den, zu besei­ti­gen, zu min­dern, aus­zu­glei­chen, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder ihre Fol­gen zu min­dern." Die­se Leis­tun­gen wer­den unter Beach­tung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts ande­res bestimmt ist (§ 11 Abs 2 Satz 3 SGB V 2). § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V regelt, dass die Kran­ken­kas­se neben den Leis­tun­gen, die nach § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergän­zen­de Leis­tun­gen zu erbrin­gen sind, wei­te­re Leis­tun­gen zur Reha ganz oder teil­wei­se erbrin­gen oder för­dern kann, wenn sie zuletzt Kran­ken­be­hand­lung gewährt hat oder leis­tet. § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX sieht als ergän­zen­de Leis­tung unter ande­rem zur medi­zi­ni­schen Reha, wel­che die in § 6 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB IX genann­ten Reha-Trä­ger (unter ande­rem auch die Kran­ken­kas­se, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX) zu erbrin­gen haben, "ärzt­lich ver­ord­ne­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons­sport in Grup­pen unter ärzt­li­cher Betreu­ung und Über­wa­chung" vor.

Aus dem Wort­laut des § 43 Abs 1 SGB V ("zu erbrin­gen … sind") folgt, dass ein Rechts­an­spruch auf die ergän­zen­de Leis­tung "Reha-Sport in Grup­pen" besteht, wenn die in der Rege­lung genann­ten Vor­aus­set­zun­gen vor­lie­gen. Die Ver­wei­sung des § 43 Abs 1 SGB V auf die dar­in ange­spro­che­nen Rege­lun­gen des SGB IX über die Erbrin­gung ergän­zen­der Leis­tun­gen zur Reha bewirkt, dass die­se Rege­lun­gen im Bereich der GKV Anwen­dung fin­den, weil das SGB V für den in § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX gere­gel­ten Reha-Sport nichts Abwei­chen­des iS von § 11 Abs 2 Satz 3 SGB V und § 7 SGB IX bestimmt 3.

Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits für das "Funk­ti­ons­trai­ning" am 17.6.2008 ent­schie­den hat, ist die Rah­men­ver­ein­ba­rung 2003 grund­sätz­lich nicht geeig­net, eigen­stän­dig und gegen die gesetz­li­chen Vor­ga­ben einen höchst­zu­läs­si­gen Leis­tungs­um­fang für reha-bedürf­ti­ge Leis­tungs­be­rech­tig­te in Bezug auf ergän­zen­de Leis­tun­gen zu begrün­den 4. An die­ser Recht­spre­chung hält das Bun­des­so­zi­al­ge­richt fest. Auch im vor­lie­gen­den Fall ist die Rah­men­ver­ein­ba­rung noch in der bis 31.12.2006 gel­ten­den Fas­sung anzu­wen­den, da sich die zum 1.1.2007 geän­der­te Neu­fas­sung nur auf ärzt­li­che Ver­ord­nun­gen vom 1.1.2007 an bezieht (Nr 20.3 Rah­men­ver­ein­ba­rung 2007). Die­se Rechts­la­ge gilt ent­spre­chend für die ergän­zen­de Leis­tung "Reha-Sport in Grup­pen". Dem folgt inzwi­schen auch die Beklag­te. Auf die von der Beklag­ten ursprüng­lich her­vor­ge­ho­be­nen, ver­meint­lich leis­tungs­aus­schlie­ßen­den Umstän­de kommt es damit nicht an.

Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in sei­nem Urteil zum Funk­ti­ons­trai­ning 5 im Ein­zel­nen dar­ge­legt hat, geben die maß­geb­li­chen gesetz­li­chen Rechts­grund­la­gen für eine Höchst­dau­er der Gewäh­rung von ergän­zen­den Leis­tun­gen nach § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX für Ver­si­cher­te der GKV nichts her. Eine Ein­schrän­kung der Anspruchs­dau­er kann sich viel­mehr allein dadurch erge­ben, dass die Leis­tun­gen jeweils indi­vi­du­ell im Ein­zel­fall geeig­net, not­wen­dig und wirt­schaft­lich sein müs­sen (vgl § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V, § 43 Abs 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, § 12 Abs 1 SGB V). Dem­entspre­chend hat­te das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in sei­nem Urteil zum Funklti­ons­trai­ning die Sache an die Vor­in­stanz zurück­ver­wie­sen, um noch fest­stel­len zu las­sen, ob die begehr­ten (ärzt­lich zu ver­ord­nen­den) Leis­tun­gen im dor­ti­gen Fall akzes­so­risch zu einer zuvor oder gleich­zei­tig zu gewäh­ren­den Haupt­leis­tung (Maß­nah­me der Kran­ken­be­hand­lung ein­schließ­lich medi­zi­ni­scher Reha) waren – sol­che Leis­tun­gen ergänz­ten -, und ob sie "not­wen­dig" im Sin­ne der genann­ten Rege­lun­gen des SGB V und SGB IX waren.

Der­ar­ti­ges konn­te das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in dem jetzt von ihm ent­schie­de­nen Fall zum Reha­bi­li­ta­ti­ons­sport auf der Grund­la­ge der für den Senat bin­den­den (§ 163 SGG) Fest­stel­lun­gen der Vor­in­stanz selbst beja­hen. Im jetzt ent­schie­de­nen Fall hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt fest­ge­stellt, dass die ihm ärzt­lich ver­ord­ne­ten ergän­zen­den Leis­tun­gen die ihm eben­falls gewähr­te Kran­ken­gym­nas­tik – ein Heil­mit­tel – ergänz­ten. Es ist fer­ner gestützt auf die Beur­tei­lung von MDK-Ärz­tin­nen davon aus­ge­gan­gen, dass der Reha-Sport bei dem quer­schnitts­ge­lähm­ten und daher in beson­de­rer Wei­se gesund­heit­lich beein­träch­tig­ten Klä­ger medi­zi­nisch not­wen­dig ist, weil die in der Rah­men­ver­ein­ba­rung auf­ge­lis­te­ten Vor­ga­ben erfüllt sind. Soweit das Baye­ri­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt aller­dings ange­nom­men hat 6, auch der hier begehr­te Reha-Sport bezwe­cke blo­ße "Hil­fe zur Selbst­hil­fe" und sei nicht auf Dau­er ange­legt, kann ihm nicht gefolgt wer­den. Das lässt bezo­gen auf die hier betrof­fe­ne GKV § 2a SGB V außer Betracht, wonach den beson­de­ren Belan­gen behin­der­ter und chro­nisch kran­ker Men­schen Rech­nung zu tra­gen ist. Die Auf­fas­sung misst fer­ner dem beson­de­ren Anlie­gen, behin­der­ten Men­schen zur För­de­rung ihrer Selbst­be­stim­mung und gleich­be­rech­tig­ten Teil­ha­be beson­de­re Rech­te zu gewäh­ren (§ 10 SGB I, § 1 SGB IX) und dem auch ihnen im Rah­men der Rechts­vor­schrif­ten ein­ge­räum­ten Wunsch- und Wahl­recht (§ 33 SGB I) zu gerin­ge Bedeu­tung bei.

Zu Unrecht stützt sich das Baye­ri­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt zum Beleg für sei­ne Auf­fas­sung auf das Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vom 17. Juni 2008 zum Funk­ti­ons­trai­ning 7. Wäh­rend beim "Funk­ti­ons­trai­ning in Grup­pen unter fach­kun­di­ger Anlei­tung und Über­wa­chung" in Betracht kommt, dass der Betrof­fe­ne nach Erler­nen von Übun­gen in der Grup­pe (zB Was­ser­gym­nas­tik) nach bestimm­ter Zeit der fach­kun­di­gen Anlei­tung und Über­wa­chung in der Lage ist, der­ar­ti­ge Übun­gen auch eigen­stän­dig durch­zu­füh­ren und einer grup­pen­wei­se durch­ge­führ­ten Maß­nah­me nicht mehr bedarf, gilt das nicht in glei­cher Wei­se für den Reha­bi­li­ta­ti­ons­sort in Grup­pen.

Die Sach­la­ge bei der vom Gesetz von vorn­her­ein nicht nur als "Reha­bi­li­ta­ti­ons­sport", son­dern aus­drück­lich als Reha-Sport "in Grup­pen unter ärzt­li­cher Betreu­ung und Über­wa­chung" bezeich­ne­ten ergän­zen­den Leis­tung unter­schei­det sich von der­je­ni­gen des Funk­ti­ons­trai­nings in wesent­li­cher Hin­sicht und kann folg­lich auch unter­schied­lich gear­te­te Ansprü­che aus­lö­sen und in Bezug auf die "Not­wen­dig­keit" anders beur­teilt wer­den. Das Gesetz misst bereits durch die Leis­tungs­kenn­zeich­nung der Betä­ti­gung behin­der­ter Men­schen gera­de in einer reha­bi­li­ta­ti­ons­ori­en­tier­ten Sport­grup­pe einen beson­de­ren Stel­len­wert im Zusam­men­hang mit ihren Aus­wir­kun­gen auf die phy­si­sche und psy­chi­sche Gesund­heit bei, der über den­je­ni­gen des gesund­heit­li­chen Nut­zens all­ge­mei­nen Sport­trei­bens und sinn­vol­ler regel­mä­ßi­ger kör­per­teil­be­zo­ge­ner gym­nas­ti­scher Übun­gen hin­aus­geht. Die Her­vor­he­bung des Sports "in Grup­pen" beruht hier offen­sicht­lich auf der Erkennt­nis, dass für behin­der­te Men­schen – zumal für Men­schen, die wie der Klä­ger in jun­gen Jah­ren auf einen Roll­stuhl ange­wie­sen sind – häu­fig nur eine begrenz­te Zahl von Sport­ar­ten in Betracht kom­men wird (vgl hier­zu all­ge­mein die in Nr 5 bis 5.3 Rah­men­ver­ein­ba­rung 2003 her­vor­ge­ho­be­nen Reha-Sport­ar­ten). Inso­weit wirkt gera­de das Gemein­schafts­er­leb­nis, mit ande­ren ver­gleich­bar Betrof­fe­nen Sport­li­ches leis­ten zu kön­nen, in beson­de­rer Wei­se reha­bi­li­ta­tiv. Selbst die Rah­men­ver­ein­ba­rung 2003 ent­hält teil­wei­se bereichs­spe­zi­fi­sche Rege­lun­gen für "Reha-Sport" einer­seits 8 und "Funk­ti­ons­trai­ning" ande­rer­seits 9. Ent­spre­chend wäre im Fal­le des Klä­gers auch gar nicht ein­mal erkenn­bar, auf wel­che von ihm nur als Ein­zel­per­son zu betrei­ben­de und dem Reha-Sport in einer Grup­pe gleich­wer­ti­ge sport­li­che Alter­na­ti­ve – zumal "unter ärzt­li­cher Betreu­ung und Über­wa­chung" – er zumut­bar ver­wie­sen wer­den könn­te, ins­be­son­de­re dann, wenn sein Revi­si­ons­vor­brin­gen zutref­fen soll­te, dass es bis­lang wesent­lich auch um die Teil­nah­me am Roll­stuhl­bas­ket­ball­sport ging.

Nach der dar­ge­stell­ten Ziel­rich­tung des Reha-Sports in Grup­pen ist die Not­wen­dig­keit dem­nach auch unab­hän­gig davon zu beur­tei­len, über wel­che indi­vi­du­el­len Vor­kennt­nis­se der jewei­li­ge Leis­tungs­be­rech­tig­te bereits ver­fügt. Nach Sinn und Zweck der ergän­zen­den Maß­nah­me, Betrof­fe­nen im Rah­men ihrer medi­zi­nisch not­wen­di­gen Reha­bi­li­ta­ti­on und Kran­ken­be­hand­lung auch sport­li­che Grup­pen­ak­ti­vi­tä­ten auf Kos­ten der GKV zu ermög­li­chen, kommt es damit nicht dar­auf an, dass der Klä­ger die for­mel­le Befä­hi­gung zum Fach­übungs­lei­ter für Reha­bi­li­ta­ti­ons­sport besitzt.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 2. Novem­ber 2011 – B 1 KR 8/​10 R

  1. BSG SozR 4 – 2500 § 43 Nr 1[]
  2. vgl BSGE 98, 277 = SozR 4 – 2500 § 40 Nr 4, RdNr 18 mwN[]
  3. vgl bereits BSG SozR 4 – 2500 § 43 Nr 1 RdNr 20 mwN in Bezug auf die par­al­le­le Situa­ti­on beim Funk­ti­ons­trai­ning[]
  4. BSG SozR 4 – 2500 § 43 Nr 1 RdNr 31 ff.[]
  5. BSG, aaO, RdNr 18 ff.[]
  6. Baye­ri­sches LSG – L 4 KR 156/​08[]
  7. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 43 Nr 1 RdNr 36[]
  8. Nr 2 bis 2.5, 4, 4.2, 4.4.2, 4.4.3, 4.6, 5 bis 5.3, 8 bis 8.8, 10 bis 10.3, 12 bis 12.2, 13 bis 13.3[]
  9. Nr 3 bis 3.4, 4.4.4, 6, 9 bis 9.8, 11 bis 11.4, 14 bis 14.4[]