Altersbedingte Makuladegeneration – und die Kosten der Behandlung mit Lucentis

Die Kosten für die Behandlung mit Lucentis sind nach einem aktuellen Urteil des Bundessozialgerichts – und entgegen der bisherigen Praxis – von der Krankenkasse vollständig zu übernehmen.

Altersbedingte Makuladegeneration – und die Kosten der Behandlung mit Lucentis

Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer „Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch“ zugelassen. Ein Arzt muss es – gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen – ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.

Das Bundessozialgericht entschied nun dagegen, dass die beklagte Krankenkasse die vollen Kosten der Behandlung mit Lucentis übernehmen muss. Versicherte müssen sich wegen der möglichen Risiken jedenfalls gegen ihren Willen nicht darauf verweisen lassen, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen.

Die Krankenkasse kann sich auch nicht darauf berufen, die Abrechnung der ärztlichen Behandlung habe zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen. Die Krankenkasse hatte im vorliegenden Fall ihrem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen.

Bundessozialgericht, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R

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