Arbeitsunfähigkeit und Krankengeldanspruch

Für die Aufrechterhaltung der Pflichtmitgliedschaft Beschäftigter durch einen Krankengeld-Anspruch am Tag nach Beendigung der Beschäftigung reicht es aus, dass sie am letzten Tag der Beschäftigung alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages einen Krankengeld-Anspruch entstehen zu lassen.

So die Entscheidung des Bundessozialgerichts in dem hier vorliegenden Fall eines Streits über den Anspruch auf Krankengeld. Die Klägerin war aufgrund einer Beschäftigung in der Praxisgemeinschaft der Ärztinnen U. und C. pflichtversichertes Mitglied einer der Rechtsvorgängerinnen der beklagten Krankenkasse. Die Ärztin U. bescheinigte am 30.9.2008, dem letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin, wegen der Diagnose Rheumatismus zunächst Arbeitsunfähigkeit bis 10.10.2008. In Folgebescheinigungen attestierte sie Arbeitsunfähigkeit bis 7.1.2009. Die Beklagte lehnte die Gewährung von Krankengeld ab, weil die Klägerin am 1.10.2008 – an dem Tag, an dem der Krankengeld-Anspruch habe entstehen können – nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld, sondern nur noch nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V krankenversichert gewesen sei. Das Sozialgericht Düsseldorf hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin Krankengeld ab 30.9.2008 zu zahlen¹. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen² die Verurteilung der Beklagten zur Krankengeld-Gewährung bis zum 1.12.2008 bestätigt, hinsichtlich der Zahlung von Krankengeld vom 2.12.2008 bis 7.1.2009 aber die Klage abgewiesen: Auch wenn nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V der Krankengeld-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit entstehe und die Klägerin an diesem Tag nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen sei, habe die Klägerin gleichwohl einen Krankengeld-Anspruch erworben. Soweit sich die Klägerin trotz Feststellung der Arbeitsunfähigkeit in einer Folgebescheinigung nur bis zum 27.10.2008 bei der Ärztin U. erst am 28.10.2008 wieder vorgestellt habe, schließe dies den Krankengeld-Anspruch nicht aus. Die Klägerin habe damals nicht wissen müssen, dass sie spätestens am letzten Tag der attestierten Arbeitsunfähigkeit eine weitere ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung hätte herbeiführen müssen. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, einen entsprechenden Hinweis in die Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung aufzunehmen. Dies gelte wegen der Ausführungen im Bescheid vom 7.11.2008 aber nicht mehr für die ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeits-Zeiten ab 2.12.2008.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Für die Fortsetzung des Mitgliedschaftsverhältnisses setze § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V keine Arbeitsunfähigkeit voraus, sondern einen Anspruch auf Krankengeld. Im Zeitpunkt seiner Entstehung müsse eine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld bestehen. Ein Krankengeld-Anspruch entstehe gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V erst am Tag nach der ärztlichen Arbeitsunfähigkeits-Feststellung, hier also am 1.10.2008. An diesem Tag sei die Klägerin nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen.

Nach Auffassung des Bundessozialgerichts steht der Klägerin Krankengeld für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 nach § 44 Abs 1 SGB V zu. Sie war am 1.10.2008, dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Entstehung des Anspruchs auf Krankengeld und die Beurteilung des dafür notwendigen Versicherungsschutzes, mit Anspruch auf Krankengeld versichert und erfüllte auch die weiteren Anspruchsvoraussetzungen.

Gemäß § 44 Abs 1 SGB V haben „Versicherte“ Anspruch auf Krankengeld, wenn – abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung – Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Dabei ist für den geltend gemachten Krankengeld-Anspruch an den jeweils in Betracht kommenden Entstehenstatbestand anzuknüpfen. Denn das bei Entstehen eines Krankengeld-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als Versicherter Anspruch auf Krankengeld hat³.

Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld

1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an,
2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Wird Krankengeld wegen ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt⁴. Wie das Bundessozialgericht bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krankengeld-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit entsteht⁵.

Die Klägerin war am 1.10.2008, dem Tag nach der ärztlichen Feststellung ihrer Arbeitsunfähigkeit, aufgrund der Aufrechterhaltung ihres Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Es bedurfte der Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes, weil das Beschäftigungsverhältnis der Klägerin als Grundlage eines Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V; zu ausgeschlossenen Versicherungsverhältnissen vgl § 44 Abs 2 SGB V) mit Ablauf des 30.9.2008 endete. Das die Mitgliedschaft in einer Krankenkasse vermittelnde Versicherungsverhältnis ist an den Fortbestand der versicherungspflichtigen Beschäftigung geknüpft. Es endet mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (§ 190 Abs 2 SGB V).

Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, hier die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft, besteht indes unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht⁶. § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krankengeld-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld – hier des Beschäftigungsverhältnisses – alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung des Ablaufs dieses Tages – und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages – einen Krankengeld-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht.

Eine rein wortlautbezogene Auslegung könnte allerdings zu dem Fehlschluss verleiten, wer Krankengeld vor Beendigung seines Beschäftigungsverhältnisses wegen ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit begehre und nicht bereits tatsächlich Krankengeld beziehe, müsse sich für den Erhalt der Mitgliedschaft nach § 192 SGB V bereits zwei Tage vor Ende des Beschäftigungsverhältnisses Arbeitsunfähigkeit (zutreffend) ärztlich bescheinigen lassen. Ein solches Normverständnis verfehlte aber Regelungszweck und -system. § 46 S 1 Nr 2 SGB V und § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V schließen nach ihrem dargelegten Wortlaut nicht aus, dass der Fortbestand der Mitgliedschaft durch eine nahtlose Abfolge von Beschäftigtenversicherung aufgrund von § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V und unmittelbar anschließendem mitgliedschaftserhaltendem Krankengeld-Anspruch möglich ist. Zu Recht sind das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen und Sozialgericht Düsseldorf einer solchen Sichtweise gefolgt und haben die ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses für den Erhalt der Mitgliedschaft der Klägerin ausreichen lassen.

Schon die Entwicklungsgeschichte der Regelung verdeutlicht die Zielsetzung, sozialen Versicherungsschutz zu gewährleisten. Mit diesem Ziel harmoniert es in besonderer Weise, zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft die Erfüllung aller Voraussetzungen des Krankengeld-Anspruchs mit Beendigung des letzten Tages des Beschäftigungsverhältnisses genügen zu lassen, das Krankenversicherungsschutz begründet. § 192 Abs 1 SGB V entspricht weitgehend dem bis Ende 1988 geltenden § 311 S 1 RVO⁷. Schon dessen Vorläufer, § 54a Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter und – dem folgend – die Ursprungsfassung des § 311 RVO, verdeutlichten Ziel und Zweck der Regelung: „Arbeitsunfähige bleiben Mitglieder, solange die Kasse ihnen Leistungen zu gewähren hat“⁸. Die Mitgliedschaft sollte letztlich aus öffentlich-rechtlichen fürsorgerischen Gründen erhalten bleiben⁹. Die später ua ausdrücklich auf Krankengeld bezogene Regelung¹⁰ sollte eine bestehende Mitgliedschaft erhalten, die andernfalls aufgrund krankheitsbedingter Unfähigkeit zur Fortsetzung des Beschäftigungsverhältnisses geendet hätte. Die Erhaltung der Mitgliedschaft sicherte den Erhalt des Leistungsanspruchs, um sozialen Versicherungsschutz zu gewähren. Daran hat sich im Kern trotz der Modifizierung von Einzelheiten der Regelungen bis heute nichts geändert.

Den aufgezeigten Regelungszweck verwirklicht auch das Regelungssystem. Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses. Erst dort, wo die Mitgliedschaft nach allgemeinen Regeln endet, greifen die Erhaltungstatbestände des § 192 SGB V ein. Einer wie auch immer gearteten Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung bedarf es hierzu nicht, auch wenn Überschneidungen nicht ausgeschlossen sind. Das belegen andere Fallgestaltungen des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, in denen sich der Anspruch auf die Sozialleistung lediglich ohne Überschneidung an das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis anschließt und dadurch die Mitgliedschaft aufrechterhält.

So schließen sich das Ende eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses wegen Schwangerschaft und die anschließende Entstehung des Anspruch auf Mutterschaftsgeld zwecks Erhalt der Mitgliedschaft taggenau nahtlos aneinander an¹¹. Wird Mutterschaftsgeld in den Fällen des § 3 Abs 2 MuSchG beansprucht, folgt der Anspruch auf diese Leistung nahtlos im Anschluss an das vorangegangene Beschäftigungsverhältnis, das die Grundlage für eine Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V ist. Der Anspruch auf das Mutterschaftsgeld reicht nicht in das Beschäftigungsverhältnis hinein. Sechs Wochen vor dem aufgrund ärztlicher Feststellung ermittelten, rechtlich maßgeblichen Entbindungstermin (§ 5 Abs 2 MuSchG) darf die schwangere Versicherte gegen ihren Willen nicht mehr beschäftigt werden (§ 3 Abs 2 MuSchG). Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld (§ 13 Abs 1 MuSchG) entsteht erst mit dem ersten Tag des vorgeburtlichen Beschäftigungsverbots, wenn deswegen kein Arbeitsentgelt gezahlt wird (§ 200 Abs 1, Abs 3 S 1 RVO). Die Regelung ist gegenüber § 7 Abs 3 S 1 SGB IV spezieller. Danach gilt eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert, jedoch nicht länger als einen Monat. Dies gilt wiederum dann nicht, wenn Mutterschaftsgeld für den Monatszeitraum bezogen wird (§ 7 Abs 3 S 3 SGB IV). Der Bezug von Mutterschaftsgeld lässt (gegebenenfalls auch nachträglich und rückwirkend) die Fiktion des § 7 Abs 3 S 1 SGB IV entfallen. Es kommt zu keiner Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Anspruch auf Mutterschaftsgeld.

Nichts anderes, nämlich der nahtlose Anschluss von Beschäftigungsverhältnis und Leistungsbezug ohne Überschneidung, gilt auch für das Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in Fällen des vollständigen Verzichts auf Erwerbstätigkeit durch die dort genannten anspruchsberechtigten Personen (vgl § 1 Abs 1, 3 und 4 BEEG, § 7 Abs 3 S 3 SGB IV).

Dem entspricht die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Fällen, in denen die Erhaltung der Mitgliedschaft Versicherter nach beendetem Beschäftigungsverhältnis durch den Krankengeld-Anspruch bei abschnittsweiser Krankengeld-Bewilligung auf der Grundlage befristeter Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt allein auf der Nahtlosigkeit der Krankengeld-Bewilligung beruht. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit, aber abschnittsweiser Krankengeld-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen¹². Auch in diesen Konstellationen können sich die Krankengeld-Ansprüche nur nahtlos aneinander anschließen, nicht aber überschneiden. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeld-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeld-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird¹³.

Die Rechtsfolge des § 46 S 1 Nr 1 SGB V steht dem aufgezeigten Normverständnis des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht entgegen. Sie führt lediglich dazu, dass der Krankengeld-Anspruch bei stationärer Behandlung einen Tag früher beginnt als im Falle des § 46 S 1 Nr 2 SGB V¹⁴. Diese objektiv weiterhin nicht willkürliche Differenzierung¹⁵ zielt nicht darauf ab, die Fortdauer des Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu Lasten der in § 46 S 1 Nr 2 SGB V erfassten Versicherten ungünstiger zu gestalten.

Die Klägerin erfüllte für die Zeit vom 1. bis 27.10.2008 auch die weiteren Voraussetzungen eines Krankengeld-Anspruchs. Nach den unangegriffenen und bindenden Feststellungen des Landessozialgerichts (§ 163 SGG) stellte Ärztin U. am 30.9.2008 zutreffend Arbeitsunfähigkeit der Klägerin bis zum Ablauf des 10.10.2008 fest. Diese Feststellung erfolgte rechtzeitig am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin. Die Ärztin U. meldete der Beklagten die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin. Die Klägerin ließ auch rechtzeitig vor dem Ende des ersten Arbeitsunfähigkeits-Zeitraums die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit bis zum 27.10.2008 zutreffend ärztlich feststellen (AU-Bescheinigung vom 10.10.2008).

Der Klägerin steht dagegen kein Krankengeld-Anspruch für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 zu. Denn die Klägerin war ab 28.10.2008 nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krankengeld-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre Arbeitsunfähigkeit herbeigeführt. Schließlich hat sie keinen Anspruch auf Krankengeld nach § 19 Abs 2 SGB V für die Zeit vom 28.10. bis 27.11.2008.

Als die Klägerin am 28.10.2008, einem Dienstag, erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer ihrer Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen, war sie nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Wie oben dargelegt, musste die Klägerin vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krankengeld-Bewilligung ihre Arbeitsunfähigkeit erneut ärztlich feststellen lassen, um ihre Mitgliedschaft als Pflichtversicherte zu erhalten (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Sie unterließ dies. Die den Krankengeld-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 27.10.2008.

Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des Landessozialgerichts (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die Arbeitsunfähigkeits-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise – rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krankengeld-Bezugs – hätte nachgeholt werden können¹⁶.

Entgegen der Ansicht des Landessozialgerichts ist die Klägerin auch nicht aufgrund des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als habe sie rechtzeitig, also am 27.10.2008, die Arbeitsunfähigkeit ärztlich feststellen lassen, weil die Beklagte die Klägerin nicht ausdrücklich auf die Notwendigkeit der erneuten ärztlichen Arbeitsunfähigkeits-Feststellung vor Ablauf des schon festgestellten Arbeitsunfähigkeits-Zeitraums hingewiesen habe. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre¹⁷. Dafür liegt hier nichts vor.

Es fehlt bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung. Die in den von der Ärztin U. verwendeten Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen gemäß Muster 1 iS von § 5 Abs 1 AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses¹⁸ enthaltenen Hinweise „voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich“ besagen entgegen der Auffassung des Landessozialgerichts nichts zu der Rechtsfrage, wie Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten ist. Nichts anderes gilt im Ergebnis für Muster 17 („Noch arbeitsunfähig? ? ja ? nein ggf. voraussichtlich bis _________ Nächster Praxisbesuch am _______“). Sowohl Muster 1 als auch Muster 17 geben lediglich einen Rahmen für die gutachtliche Stellungnahme des Arztes vor, der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt. Er soll sich auch zu deren voraussichtlicher Dauer äußern. Gewährt eine Krankenkasse ihrem Versicherten auf dieser Grundlage Krankengeld, ist der Versicherte in seinem Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit der Leistung geschützt. Der Hinweis auf die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit kann aber schon im Ansatz nicht die irrige Vorstellung erzeugen, der Versicherte sei nach Ablauf des bescheinigten Zeitpunktes weiterhin arbeitsunfähig, er sei auch dann noch mit Anspruch auf Krankengeld versichert und habe deshalb gar einen Krankengeld-Anspruch.

Nichts anderes gilt im Ergebnis entgegen der Auffassung des Landessozialgerichts hinsichtlich der Regelung zur Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit bei Entgeltfortzahlung in § 5 Abs 3 S 2 AU-RL. Insoweit setzt sich das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen schon nicht damit auseinander, dass sich die rechtlichen Anforderungen an die Entstehung eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung grundlegend von jenen an die Entstehung eines Anspruchs auf Krankengeld unterscheiden, und geht insoweit von unzutreffenden Prämissen aus (vgl §§ 3, 5 EntgFG gegenüber §§ 44, 46 SGB V¹⁹). Aber auch, wenn man – abweichend vom Landessozialgericht – § 6 AU-RL zur Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in den Blick nimmt, gibt diese Regelung für eine Pflichtverletzung schlechterdings nichts her. Insoweit genügt der Hinweis, dass schon im Ansatz zwischen der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Krankengeld-Anspruchs (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Bescheinigung der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit²⁰ und der Meldung der Arbeitsunfähigkeit (vgl hierzu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unterscheiden ist. Die Regelung in § 6 AU-RL nimmt für sich in keiner Weise in Anspruch, die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen des Krankengeld-Anspruchs zu konkretisieren oder gar zu modifizieren. Sie ist ungeeignet, pflichtwidrig falsche Vorstellungen von den gesetzlichen Voraussetzungen des Krankengeld-Anspruchs oder von den Obliegenheiten Versicherter zur Wahrung ihrer Rechte zu erzeugen.

Krankenkassen sind auch nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen Arbeitsunfähigkeit-Feststellung in den Formularen zur Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit vorzusehen, hier also in dem Vordruck nach Muster 1 (AU-Bescheinigung). Nur ergänzend weist das Bundessozialgericht darauf hin, dass von Krankenkassen nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krankengeld-Ansprüche gegen Krankenkassen auslösen können.

Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krankengeld-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist²¹. Eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung²² gehabt hätte, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die Beklagte konnte schon nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit den in einer Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aufsuchen wird.

Würde der Rechtsauffassung des Landessozialgerichts gefolgt, bestimmten nicht mehr die gesetzlich geregelten Anforderungen den Inhalt und die Voraussetzungen des Krankengeld-Anspruchs, sondern ein richterrechtlich entwickelter Pflichtenkanon. Der Herstellungsanspruch ist demgegenüber auf Herstellung eines dem Gesetz und seinen Zielen entsprechenden Zustands gerichtet und darf nicht zu Ergebnissen führen, die mit dem Gesetz nicht übereinstimmen²³.

Die Klägerin hat auch keinen Krankengeld-Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V. Die Klägerin war ab dem 28.10.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V krankenversichert. Gemäß § 44 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V haben die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Versicherten keinen Krankengeld-Anspruch. Der Versicherungsschutz nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V geht hier einem nachwirkenden Anspruch auf Leistungen gemäß § 19 Abs 2 SGB V vor. Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs 2 SGB V) verdrängt nur dann eine Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V), wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V). Wortlaut und Regelungssystem lassen diese Auslegung zu. Sie entspricht dem Normzweck und harmoniert mit den allgemeinen Grundsätzen der Feststellung von Versicherungsverhältnissen.

Nach dem Wortlaut der Regelung sind Personen ua dann versicherungspflichtig, wenn sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V). Die Mitgliedschaft beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland (§ 186 Abs 11 S 1 SGB V). Die Versicherungspflicht tritt kraft Gesetzes ein²⁴.

§ 5 Abs 8a SGB V regelt die Konkurrenzen. Danach ist nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht versicherungspflichtig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist (§ 5 Abs 8a S 1 SGB V). Dies gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz (§ 5 Abs 8a S 2 SGB V). Dies gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird (§ 5 Abs 8a S 3 SGB V). Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall iS von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V).

§ 5 Abs 8a S 4 SGB V bezweckt, grundsätzlich den Vorrang der Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 SGB V) gegenüber einem nachwirkenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs 2 SGB V festzulegen. Maßgeblich ist der zu erwartende Ablauf bei vorausschauender Betrachtung. Dies entspricht den allgemeinen Grundsätzen bei der Feststellung der Versicherungspflicht²⁵. Der Versicherungsstatus Betroffener darf nicht in der Schwebe bleiben. Ohne die Regelung des § 5 Abs 8a S 4 SGB V könnten die Betroffenen geltend machen, dass die Voraussetzungen der Auffangversicherung – kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall – mit Blick auf ihnen zustehende nachwirkende Leistungsansprüche nicht erfüllt seien.

Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft verdrängt dagegen ausnahmsweise die Auffangversicherung, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 Halbs 2 SGB V). Ohne diese Einschränkung liefe die Regelung nachwirkender Leistungsansprüche leer, weil sie vollständig durch die Auffangversicherung verdrängt würde. Sinn der Einschränkung des Vorrangs der Auffangversicherung ist es, nachwirkende Leistungsansprüche in Fällen absehbar kurzfristiger Überbrückungen zum Zuge kommen zu lassen. Denn der nachwirkende Leistungsanspruch ist auf die Dauer von längstens einem Monat begrenzt (vgl § 19 Abs 2 S 1 SGB V). Versicherte mit nachwirkenden Leistungsansprüchen sollen nicht nur ganz kurz in die Auffangversicherung aufgenommen werden.

Die Klägerin erfüllte die dargelegten Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes nicht. Es lagen am 27.10.2008 keine Umstände vor, die erwarten ließen, dass die Klägerin spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen würde. Insbesondere war nach übereinstimmender Einschätzung der Beteiligten nicht damit zu rechnen, dass die Klägerin bis dahin wieder arbeitsfähig und als Bezieherin von SGB III-Leistungen nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V pflichtversichert sein würde.

Bundessozialgericht, Urteil vom 10. Mai 2012 – B 1 KR 19/11 R

1. SG Düsseldorf, Urteil vom 03.12.2009 – S 9 KR 184/08[↩]
2. LSG NRW, Urteil vom 14.07.2011 – L 16 KR 73/10[↩]
3. vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 2/07 R; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10[↩]
4. BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11[↩]
5. vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN[↩]
6. vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 – B 1 KR 24/02 B; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454[↩]
7. vgl BT-Drucks 11/2237 S 217[↩]
8. vgl Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 2, Stand 31.1.1988, § 311 RVO Anm 1[↩]
9. vgl Horst Peters, ebenda, § 311 RVO Anm 3c[↩]
10. vgl Reichsarbeitsministeriums, RAM, Erlass vom 20.05.1941, AN 1941 S II 197, übernommen in Erlass vom 02.11.1943, AN 1943, S II 485, zur Fortgeltung vgl BSGE 28, 54, 55 = SozR Nr 8 zu RAM-Erl über KrV Allg vom 02.11.1943; Anpassung des Gesetzeswortlauts durch § 21 Nr 21 Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 07.08.1974, BGBl I 1881[↩]
11. vgl zur Nahtlosigkeit zwischen schwangerschaftsbedingter Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses und sich unmittelbar anschließendem Wochengeldbezug als ausreichendes rechtliches Band für den Fortbestand der Mitgliedschaft bereits Reichsversicherungsamt EuM 45, 192 f[↩]
12. stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24[↩]
13. BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527[↩]
14. zum einheitlichen Beginn des Entgeltfortzahlungsanspruchs am Tag des Eintritts der AU vgl BAGE 23, 340 = AP Nr 3 zu § 1 LohnFG[↩]
15. vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 16[↩]
16. vgl zu in den Verantwortungsbereich der KK fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlichen Fehlbeurteilungen, zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff; zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO[↩]
17. stRspr; vgl dazu zB BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 20; BSG Urteil vom 06.11.2008 – B 1 KR 8/08 R – USK 2008-128, RdNr 22; BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 17 mwN[↩]
18. GBA; AU-RL vom 01.12.2003, BAnz Nr 61 vom 27.03.2004, S 6501, geändert durch Beschluss des GBA vom 19.09.2006, BAnz Nr 241 vom 22.12.2006, S 7356; zur Unerheblichkeit des verwendeten Vordrucks für den Krg-Anspruch vgl BSG Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 20/11 R – RdNr 13 mwN[↩]
19. zur Möglichkeit rückwirkender Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen vgl bereits zu §§ 3, 5 LFZG zB BAGE 28, 144, 151[↩]
20. vgl § 6 AU-RL; zur Funktion vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN, stRspr[↩]
21. stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN[↩]
22. vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN[↩]
23. vgl BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, LS 3[↩]
24. BSGE 107, 177 = SozR 4-2500 § 5 Nr 13, RdNr 10[↩]
25. stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 6 Nr 15 S 47; BSGE 108, 222 = SozR 4-2500 § 5 Nr 14, RdNr 30; BSG SozR 4-2600 § 5 Nr 6 RdNr 16 f[↩]