Arbeits­un­fä­hig­keit und Kran­ken­geld­an­spruch

Für die Auf­recht­erhal­tung der Pflicht­mit­glied­schaft Beschäf­tig­ter durch einen Kran­ken­geld-Anspruch am Tag nach Been­di­gung der Beschäf­ti­gung reicht es aus, dass sie am letz­ten Tag der Beschäf­ti­gung alle Vor­aus­set­zun­gen erfül­len, um spä­tes­tens mit Been­di­gung die­ses Tages einen Kran­ken­geld-Anspruch ent­ste­hen zu las­sen.

Arbeits­un­fä­hig­keit und Kran­ken­geld­an­spruch

So die Ent­schei­dung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts in dem hier vor­lie­gen­den Fall eines Streits über den Anspruch auf Kran­ken­geld. Die Klä­ge­rin war auf­grund einer Beschäf­ti­gung in der Pra­xis­ge­mein­schaft der Ärz­tin­nen U. und C. pflicht­ver­si­cher­tes Mit­glied einer der Rechts­vor­gän­ge­rin­nen der beklag­ten Kran­ken­kas­se. Die Ärz­tin U. beschei­nig­te am 30.9.2008, dem letz­ten Tag des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses der Klä­ge­rin, wegen der Dia­gno­se Rheu­ma­tis­mus zunächst Arbeits­un­fä­hig­keit bis 10.10.2008. In Fol­ge­be­schei­ni­gun­gen attes­tier­te sie Arbeits­un­fä­hig­keit bis 7.1.2009. Die Beklag­te lehn­te die Gewäh­rung von Kran­ken­geld ab, weil die Klä­ge­rin am 1.10.2008 – an dem Tag, an dem der Kran­ken­geld-Anspruch habe ent­ste­hen kön­nen – nicht mehr mit Anspruch auf Kran­ken­geld, son­dern nur noch nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V kran­ken­ver­si­chert gewe­sen sei. Das Sozi­al­ge­richt Düs­sel­dorf hat die Beklag­te ver­ur­teilt, der Klä­ge­rin Kran­ken­geld ab 30.9.2008 zu zah­len 1. Auf die Beru­fung der Beklag­ten hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len 2 die Ver­ur­tei­lung der Beklag­ten zur Kran­ken­geld-Gewäh­rung bis zum 1.12.2008 bestä­tigt, hin­sicht­lich der Zah­lung von Kran­ken­geld vom 2.12.2008 bis 7.1.2009 aber die Kla­ge abge­wie­sen: Auch wenn nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V der Kran­ken­geld-Anspruch erst am Tag nach der ärzt­li­chen Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit ent­ste­he und die Klä­ge­rin an die­sem Tag nicht mehr mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert gewe­sen sei, habe die Klä­ge­rin gleich­wohl einen Kran­ken­geld-Anspruch erwor­ben. Soweit sich die Klä­ge­rin trotz Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit in einer Fol­ge­be­schei­ni­gung nur bis zum 27.10.2008 bei der Ärz­tin U. erst am 28.10.2008 wie­der vor­ge­stellt habe, schlie­ße dies den Kran­ken­geld-Anspruch nicht aus. Die Klä­ge­rin habe damals nicht wis­sen müs­sen, dass sie spä­tes­tens am letz­ten Tag der attes­tier­ten Arbeits­un­fä­hig­keit eine wei­te­re ärzt­li­che Arbeits­un­fä­hig­keits-Fest­stel­lung hät­te her­bei­füh­ren müs­sen. Die Beklag­te wäre ver­pflich­tet gewe­sen, einen ent­spre­chen­den Hin­weis in die Arbeits­un­fä­hig­keits-Beschei­ni­gung auf­zu­neh­men. Dies gel­te wegen der Aus­füh­run­gen im Bescheid vom 7.11.2008 aber nicht mehr für die ärzt­lich fest­ge­stell­ten Arbeits­un­fä­hig­keits-Zei­ten ab 2.12.2008.

Mit ihrer Revi­si­on rügt die Beklag­te die Ver­let­zung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Für die Fort­set­zung des Mit­glied­schafts­ver­hält­nis­ses set­ze § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V kei­ne Arbeits­un­fä­hig­keit vor­aus, son­dern einen Anspruch auf Kran­ken­geld. Im Zeit­punkt sei­ner Ent­ste­hung müs­se eine Ver­si­che­rung mit Anspruch auf Kran­ken­geld bestehen. Ein Kran­ken­geld-Anspruch ent­ste­he gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V erst am Tag nach der ärzt­li­chen Arbeits­un­fä­hig­keits-Fest­stel­lung, hier also am 1.10.2008. An die­sem Tag sei die Klä­ge­rin nicht mehr mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert gewe­sen.

Nach Auf­fas­sung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts steht der Klä­ge­rin Kran­ken­geld für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 nach § 44 Abs 1 SGB V zu. Sie war am 1.10.2008, dem maß­geb­li­chen Zeit­punkt für die Ent­ste­hung des Anspruchs auf Kran­ken­geld und die Beur­tei­lung des dafür not­wen­di­gen Ver­si­che­rungs­schut­zes, mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert und erfüll­te auch die wei­te­ren Anspruchs­vor­aus­set­zun­gen.

Gemäß § 44 Abs 1 SGB V haben "Ver­si­cher­te" Anspruch auf Kran­ken­geld, wenn – abge­se­hen von den Fäl­len sta­tio­nä­rer Behand­lung – Krank­heit sie arbeits­un­fä­hig macht. Dabei ist für den gel­tend gemach­ten Kran­ken­geld-Anspruch an den jeweils in Betracht kom­men­den Ent­ste­hens­tat­be­stand anzu­knüp­fen. Denn das bei Ent­ste­hen eines Kran­ken­geld-Anspruchs bestehen­de Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis bestimmt, wer in wel­chem Umfang als Ver­si­cher­ter Anspruch auf Kran­ken­geld hat 3.

Nach § 46 S 1 SGB V ent­steht der Anspruch auf Kran­ken­geld

  1. bei Kran­ken­haus­be­hand­lung oder Behand­lung in einer Vor­sor­ge- oder Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an,
  2. im Übri­gen von dem Tag an, der auf den Tag der ärzt­li­chen Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit folgt. Wird Kran­ken­geld wegen ärzt­lich fest­ge­stell­ter Arbeits­un­fä­hig­keit begehrt, ist für den Umfang des Ver­si­che­rungs­schut­zes dem­ge­mäß grund­sätz­lich auf den Tag abzu­stel­len, der dem Tag nach Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit folgt 4. Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits ent­schie­den und aus­führ­lich begrün­det hat, bie­tet das Gesetz weder einen Anhalt für das Ver­ständ­nis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als blo­ßer Zah­lungs­vor­schrift noch dafür, dass der Kran­ken­geld-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Ein­tritt der Arbeits­un­fä­hig­keit ent­steht 5.

Die Klä­ge­rin war am 1.10.2008, dem Tag nach der ärzt­li­chen Fest­stel­lung ihrer Arbeits­un­fä­hig­keit, auf­grund der Auf­recht­erhal­tung ihres Ver­si­che­rungs­schut­zes aus der Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert. Es bedurf­te der Auf­recht­erhal­tung des Ver­si­che­rungs­schut­zes, weil das Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis der Klä­ge­rin als Grund­la­ge eines Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis­ses mit Anspruch auf Kran­ken­geld (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V; zu aus­ge­schlos­se­nen Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis­sen vgl § 44 Abs 2 SGB V) mit Ablauf des 30.9.2008 ende­te. Das die Mit­glied­schaft in einer Kran­ken­kas­se ver­mit­teln­de Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis ist an den Fort­be­stand der ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Beschäf­ti­gung geknüpft. Es endet mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis gegen Arbeits­ent­gelt endet (§ 190 Abs 2 SGB V).

Die Mit­glied­schaft Ver­si­che­rungs­pflich­ti­ger, hier die durch die Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung begrün­de­te Mit­glied­schaft, besteht indes unter den Vor­aus­set­zun­gen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhal­ten, solan­ge Anspruch auf Kran­ken­geld besteht 6. § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ver­weist damit wie­der auf die Vor­schrif­ten über den Kran­ken­geld-Anspruch, die ihrer­seits vor­aus­set­zen, dass ein Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis mit Anspruch auf Kran­ken­geld vor­liegt. Um die­sen Anfor­de­run­gen zu genü­gen, reicht es aus, dass Ver­si­cher­te am letz­ten Tage des Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis­ses mit Anspruch auf Kran­ken­geld – hier des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses – alle Vor­aus­set­zun­gen erfül­len, um spä­tes­tens mit Been­di­gung des Ablaufs die­ses Tages – und damit zugleich mit Beginn des nächs­ten Tages – einen Kran­ken­geld-Anspruch ent­ste­hen zu las­sen. Das folgt aus Ent­wick­lungs­ge­schich­te, Rege­lungs­sys­tem und ‑zweck, ohne dass der Wort­laut der Nor­men einer sol­chen Aus­le­gung ent­ge­gen­steht.

Eine rein wort­laut­be­zo­ge­ne Aus­le­gung könn­te aller­dings zu dem Fehl­schluss ver­lei­ten, wer Kran­ken­geld vor Been­di­gung sei­nes Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses wegen ärzt­lich fest­ge­stell­ter Arbeits­un­fä­hig­keit begeh­re und nicht bereits tat­säch­lich Kran­ken­geld bezie­he, müs­se sich für den Erhalt der Mit­glied­schaft nach § 192 SGB V bereits zwei Tage vor Ende des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses Arbeits­un­fä­hig­keit (zutref­fend) ärzt­lich beschei­ni­gen las­sen. Ein sol­ches Norm­ver­ständ­nis ver­fehl­te aber Rege­lungs­zweck und ‑sys­tem. § 46 S 1 Nr 2 SGB V und § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V schlie­ßen nach ihrem dar­ge­leg­ten Wort­laut nicht aus, dass der Fort­be­stand der Mit­glied­schaft durch eine naht­lo­se Abfol­ge von Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung auf­grund von § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V und unmit­tel­bar anschlie­ßen­dem mit­glied­schafts­er­hal­ten­dem Kran­ken­geld-Anspruch mög­lich ist. Zu Recht sind das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len und Sozi­al­ge­richt Düs­sel­dorf einer sol­chen Sicht­wei­se gefolgt und haben die ärzt­li­che Arbeits­un­fä­hig­keits-Fest­stel­lung am letz­ten Tag des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses für den Erhalt der Mit­glied­schaft der Klä­ge­rin aus­rei­chen las­sen.

Schon die Ent­wick­lungs­ge­schich­te der Rege­lung ver­deut­licht die Ziel­set­zung, sozia­len Ver­si­che­rungs­schutz zu gewähr­leis­ten. Mit die­sem Ziel har­mo­niert es in beson­de­rer Wei­se, zur Auf­recht­erhal­tung der Mit­glied­schaft die Erfül­lung aller Vor­aus­set­zun­gen des Kran­ken­geld-Anspruchs mit Been­di­gung des letz­ten Tages des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses genü­gen zu las­sen, das Kran­ken­ver­si­che­rungs­schutz begrün­det. § 192 Abs 1 SGB V ent­spricht weit­ge­hend dem bis Ende 1988 gel­ten­den § 311 S 1 RVO 7. Schon des­sen Vor­läu­fer, § 54a Gesetz betref­fend die Kran­ken­ver­si­che­rung der Arbei­ter und – dem fol­gend – die Ursprungs­fas­sung des § 311 RVO, ver­deut­lich­ten Ziel und Zweck der Rege­lung: "Arbeits­un­fä­hi­ge blei­ben Mit­glie­der, solan­ge die Kas­se ihnen Leis­tun­gen zu gewäh­ren hat" 8. Die Mit­glied­schaft soll­te letzt­lich aus öffent­lich-recht­li­chen für­sor­ge­ri­schen Grün­den erhal­ten blei­ben 9. Die spä­ter ua aus­drück­lich auf Kran­ken­geld bezo­ge­ne Rege­lung 10 soll­te eine bestehen­de Mit­glied­schaft erhal­ten, die andern­falls auf­grund krank­heits­be­ding­ter Unfä­hig­keit zur Fort­set­zung des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses geen­det hät­te. Die Erhal­tung der Mit­glied­schaft sicher­te den Erhalt des Leis­tungs­an­spruchs, um sozia­len Ver­si­che­rungs­schutz zu gewäh­ren. Dar­an hat sich im Kern trotz der Modi­fi­zie­rung von Ein­zel­hei­ten der Rege­lun­gen bis heu­te nichts geän­dert.

Den auf­ge­zeig­ten Rege­lungs­zweck ver­wirk­licht auch das Rege­lungs­sys­tem. Die Auf­recht­erhal­tung der Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung setzt nur eine Naht­lo­sig­keit von Beschäf­ti­gung und Ent­ste­hung des Rechts auf die Sozi­al­leis­tung vor­aus, also die Ent­ste­hung des Anspruchs auf die Sozi­al­leis­tung in unmit­tel­ba­rem zeit­li­chen Anschluss an das Ende des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses. Erst dort, wo die Mit­glied­schaft nach all­ge­mei­nen Regeln endet, grei­fen die Erhal­tungs­tat­be­stän­de des § 192 SGB V ein. Einer wie auch immer gear­te­ten Über­schnei­dung von Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis und Ent­ste­hung des Anspruchs auf die Sozi­al­leis­tung bedarf es hier­zu nicht, auch wenn Über­schnei­dun­gen nicht aus­ge­schlos­sen sind. Das bele­gen ande­re Fall­ge­stal­tun­gen des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, in denen sich der Anspruch auf die Sozi­al­leis­tung ledig­lich ohne Über­schnei­dung an das ver­si­che­rungs­pflich­ti­ge Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis anschließt und dadurch die Mit­glied­schaft auf­recht­erhält.

So schlie­ßen sich das Ende eines ver­si­che­rungs­pflich­ti­gen Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses wegen Schwan­ger­schaft und die anschlie­ßen­de Ent­ste­hung des Anspruch auf Mut­ter­schafts­geld zwecks Erhalt der Mit­glied­schaft tag­ge­nau naht­los anein­an­der an 11. Wird Mut­ter­schafts­geld in den Fäl­len des § 3 Abs 2 MuSchG bean­sprucht, folgt der Anspruch auf die­se Leis­tung naht­los im Anschluss an das vor­an­ge­gan­ge­ne Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis, das die Grund­la­ge für eine Ver­si­che­rung nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V ist. Der Anspruch auf das Mut­ter­schafts­geld reicht nicht in das Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis hin­ein. Sechs Wochen vor dem auf­grund ärzt­li­cher Fest­stel­lung ermit­tel­ten, recht­lich maß­geb­li­chen Ent­bin­dungs­ter­min (§ 5 Abs 2 MuSchG) darf die schwan­ge­re Ver­si­cher­te gegen ihren Wil­len nicht mehr beschäf­tigt wer­den (§ 3 Abs 2 MuSchG). Der Anspruch auf Mut­ter­schafts­geld (§ 13 Abs 1 MuSchG) ent­steht erst mit dem ers­ten Tag des vor­ge­burt­li­chen Beschäf­ti­gungs­ver­bots, wenn des­we­gen kein Arbeits­ent­gelt gezahlt wird (§ 200 Abs 1, Abs 3 S 1 RVO). Die Rege­lung ist gegen­über § 7 Abs 3 S 1 SGB IV spe­zi­el­ler. Danach gilt eine Beschäf­ti­gung gegen Arbeits­ent­gelt als fort­be­stehend, solan­ge das Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis ohne Anspruch auf Arbeits­ent­gelt fort­dau­ert, jedoch nicht län­ger als einen Monat. Dies gilt wie­der­um dann nicht, wenn Mut­ter­schafts­geld für den Monats­zeit­raum bezo­gen wird (§ 7 Abs 3 S 3 SGB IV). Der Bezug von Mut­ter­schafts­geld lässt (gege­be­nen­falls auch nach­träg­lich und rück­wir­kend) die Fik­ti­on des § 7 Abs 3 S 1 SGB IV ent­fal­len. Es kommt zu kei­ner Über­schnei­dung von Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis und Anspruch auf Mut­ter­schafts­geld.

Nichts ande­res, näm­lich der naht­lo­se Anschluss von Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis und Leis­tungs­be­zug ohne Über­schnei­dung, gilt auch für das Eltern­geld nach dem Bun­des­el­tern­geld- und Eltern­zeit­ge­setz (BEEG) in Fäl­len des voll­stän­di­gen Ver­zichts auf Erwerbs­tä­tig­keit durch die dort genann­ten anspruchs­be­rech­tig­ten Per­so­nen (vgl § 1 Abs 1, 3 und 4 BEEG, § 7 Abs 3 S 3 SGB IV).

Dem ent­spricht die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts in Fäl­len, in denen die Erhal­tung der Mit­glied­schaft Ver­si­cher­ter nach been­de­tem Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis durch den Kran­ken­geld-Anspruch bei abschnitts­wei­ser Kran­ken­geld-Bewil­li­gung auf der Grund­la­ge befris­te­ter Arbeits­un­fä­hig­keits-Fest­stel­lun­gen ab dem zwei­ten Bewil­li­gungs­ab­schnitt allein auf der Naht­lo­sig­keit der Kran­ken­geld-Bewil­li­gung beruht. Bei fort­dau­ern­der Arbeits­un­fä­hig­keit, aber abschnitts­wei­ser Kran­ken­geld-Bewil­li­gung ist jeder Bewil­li­gungs­ab­schnitt eigen­stän­dig zu prü­fen 12. Auch in die­sen Kon­stel­la­tio­nen kön­nen sich die Kran­ken­geld-Ansprü­che nur naht­los anein­an­der anschlie­ßen, nicht aber über­schnei­den. Für die Auf­recht­erhal­tung des Kran­ken­geld-Anspruchs aus der Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung ist es erfor­der­lich, aber auch aus­rei­chend, dass die Arbeits­un­fä­hig­keit vor Ablauf des Kran­ken­geld-Bewil­li­gungs­ab­schnitts erneut ärzt­lich fest­ge­stellt wird 13.

Die Rechts­fol­ge des § 46 S 1 Nr 1 SGB V steht dem auf­ge­zeig­ten Norm­ver­ständ­nis des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht ent­ge­gen. Sie führt ledig­lich dazu, dass der Kran­ken­geld-Anspruch bei sta­tio­nä­rer Behand­lung einen Tag frü­her beginnt als im Fal­le des § 46 S 1 Nr 2 SGB V 14. Die­se objek­tiv wei­ter­hin nicht will­kür­li­che Dif­fe­ren­zie­rung 15 zielt nicht dar­auf ab, die Fort­dau­er des Ver­si­che­rungs­schut­zes aus der Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu Las­ten der in § 46 S 1 Nr 2 SGB V erfass­ten Ver­si­cher­ten ungüns­ti­ger zu gestal­ten.

Die Klä­ge­rin erfüll­te für die Zeit vom 1. bis 27.10.2008 auch die wei­te­ren Vor­aus­set­zun­gen eines Kran­ken­geld-Anspruchs. Nach den unan­ge­grif­fe­nen und bin­den­den Fest­stel­lun­gen des Lan­des­so­zi­al­ge­richts (§ 163 SGG) stell­te Ärz­tin U. am 30.9.2008 zutref­fend Arbeits­un­fä­hig­keit der Klä­ge­rin bis zum Ablauf des 10.10.2008 fest. Die­se Fest­stel­lung erfolg­te recht­zei­tig am letz­ten Tag des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses der Klä­ge­rin. Die Ärz­tin U. mel­de­te der Beklag­ten die Arbeits­un­fä­hig­keit der Klä­ge­rin. Die Klä­ge­rin ließ auch recht­zei­tig vor dem Ende des ers­ten Arbeits­un­fä­hig­keits-Zeit­raums die Fort­dau­er der Arbeits­un­fä­hig­keit bis zum 27.10.2008 zutref­fend ärzt­lich fest­stel­len (AU-Beschei­ni­gung vom 10.10.2008).

Der Klä­ge­rin steht dage­gen kein Kran­ken­geld-Anspruch für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 zu. Denn die Klä­ge­rin war ab 28.10.2008 nicht mehr mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert. Sie ist auch nicht so zu stel­len, als hät­te sie noch am letz­ten Tag des Kran­ken­geld-Bezugs eine ärzt­li­che Fest­stel­lung über ihre Arbeits­un­fä­hig­keit her­bei­ge­führt. Schließ­lich hat sie kei­nen Anspruch auf Kran­ken­geld nach § 19 Abs 2 SGB V für die Zeit vom 28.10. bis 27.11.2008.

Als die Klä­ge­rin am 28.10.2008, einem Diens­tag, erneut ihre Ärz­tin auf­such­te, um die Fort­dau­er ihrer Arbeits­un­fä­hig­keit fest­stel­len zu las­sen, war sie nicht mehr mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert. Wie oben dar­ge­legt, muss­te die Klä­ge­rin vor Ablauf des letz­ten Abschnitts der Kran­ken­geld-Bewil­li­gung ihre Arbeits­un­fä­hig­keit erneut ärzt­lich fest­stel­len las­sen, um ihre Mit­glied­schaft als Pflicht­ver­si­cher­te zu erhal­ten (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Sie unter­ließ dies. Die den Kran­ken­geld-Anspruch ver­mit­teln­de, auf der Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung beru­hen­de Mit­glied­schaft der Klä­ge­rin bei der Beklag­ten ende­te mit Ablauf des 27.10.2008.

Nach den unan­ge­grif­fe­nen und damit bin­den­den Fest­stel­lun­gen des Lan­des­so­zi­al­ge­richts (§ 163 SGG) erge­ben sich kei­ne Anhalts­punk­te für einen Sach­ver­halt, bei dem die Arbeits­un­fä­hig­keits-Fest­stel­lung für einen wei­te­ren Bewil­li­gungs­ab­schnitt aus­nahms­wei­se – rück­wir­kend auf den letz­ten Tag des abge­lau­fe­nen Kran­ken­geld-Bezugs – hät­te nach­ge­holt wer­den kön­nen 16.

Ent­ge­gen der Ansicht des Lan­des­so­zi­al­ge­richts ist die Klä­ge­rin auch nicht auf­grund des sozi­al­recht­li­chen Her­stel­lungs­an­spruchs so zu stel­len, als habe sie recht­zei­tig, also am 27.10.2008, die Arbeits­un­fä­hig­keit ärzt­lich fest­stel­len las­sen, weil die Beklag­te die Klä­ge­rin nicht aus­drück­lich auf die Not­wen­dig­keit der erneu­ten ärzt­li­chen Arbeits­un­fä­hig­keits-Fest­stel­lung vor Ablauf des schon fest­ge­stell­ten Arbeits­un­fä­hig­keits-Zeit­raums hin­ge­wie­sen habe. Der sozi­al­recht­li­che Her­stel­lungs­an­spruch greift nach den all­ge­mei­nen rich­ter­recht­li­chen Grund­sät­zen bei einer dem zustän­di­gen Sozi­al­leis­tungs­trä­ger zuzu­rech­nen­den Pflicht­ver­let­zung ein, durch wel­che dem Berech­tig­ten ein sozi­al­recht­li­cher Nach­teil oder Scha­den ent­stan­den ist. Auf der Rechts­fol­gen­sei­te muss durch die Vor­nah­me einer Amts­hand­lung des Trä­gers ein Zustand her­ge­stellt wer­den kön­nen, der bestehen wür­de, wenn die Pflicht­ver­let­zung nicht erfolgt wäre 17. Dafür liegt hier nichts vor.

Es fehlt bereits an einer dem zustän­di­gen Sozi­al­leis­tungs­trä­ger zuzu­rech­nen­den Pflicht­ver­let­zung. Die in den von der Ärz­tin U. ver­wen­de­ten Arbeits­un­fä­hig­keits-Beschei­ni­gun­gen gemäß Mus­ter 1 iS von § 5 Abs 1 AU-Richt­li­ni­en des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses 18 ent­hal­te­nen Hin­wei­se "vor­aus­sicht­lich arbeits­un­fä­hig bis ein­schließ­lich" besa­gen ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts nichts zu der Rechts­fra­ge, wie Ver­si­che­rungs­schutz auf­recht­zu­er­hal­ten ist. Nichts ande­res gilt im Ergeb­nis für Mus­ter 17 ("Noch arbeits­un­fä­hig? ? ja ? nein ggf. vor­aus­sicht­lich bis _​_​_​_​_​_​_​_​_​Nächs­ter Pra­xis­be­such am _​_​_​_​_​_​_​"). Sowohl Mus­ter 1 als auch Mus­ter 17 geben ledig­lich einen Rah­men für die gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me des Arz­tes vor, der Arbeits­un­fä­hig­keit beschei­nigt. Er soll sich auch zu deren vor­aus­sicht­li­cher Dau­er äußern. Gewährt eine Kran­ken­kas­se ihrem Ver­si­cher­ten auf die­ser Grund­la­ge Kran­ken­geld, ist der Ver­si­cher­te in sei­nem Ver­trau­en auf die Recht­mä­ßig­keit der Leis­tung geschützt. Der Hin­weis auf die vor­aus­sicht­li­che Dau­er der Arbeits­un­fä­hig­keit kann aber schon im Ansatz nicht die irri­ge Vor­stel­lung erzeu­gen, der Ver­si­cher­te sei nach Ablauf des beschei­nig­ten Zeit­punk­tes wei­ter­hin arbeits­un­fä­hig, er sei auch dann noch mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert und habe des­halb gar einen Kran­ken­geld-Anspruch.

Nichts ande­res gilt im Ergeb­nis ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts hin­sicht­lich der Rege­lung zur Beschei­ni­gung der Arbeits­un­fä­hig­keit bei Ent­gelt­fort­zah­lung in § 5 Abs 3 S 2 AU-RL. Inso­weit setzt sich das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len schon nicht damit aus­ein­an­der, dass sich die recht­li­chen Anfor­de­run­gen an die Ent­ste­hung eines Anspruchs auf Ent­gelt­fort­zah­lung grund­le­gend von jenen an die Ent­ste­hung eines Anspruchs auf Kran­ken­geld unter­schei­den, und geht inso­weit von unzu­tref­fen­den Prä­mis­sen aus (vgl §§ 3, 5 Ent­g­FG gegen­über §§ 44, 46 SGB V 19). Aber auch, wenn man – abwei­chend vom Lan­des­so­zi­al­ge­richt – § 6 AU-RL zur Beschei­ni­gung der Arbeits­un­fä­hig­keit nach Ablauf der Ent­gelt­fort­zah­lung in den Blick nimmt, gibt die­se Rege­lung für eine Pflicht­ver­let­zung schlech­ter­dings nichts her. Inso­weit genügt der Hin­weis, dass schon im Ansatz zwi­schen der ärzt­li­chen Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit als Vor­aus­set­zung des Kran­ken­geld-Anspruchs (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Beschei­ni­gung der ärzt­lich fest­ge­stell­ten Arbeits­un­fä­hig­keit 20 und der Mel­dung der Arbeits­un­fä­hig­keit (vgl hier­zu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unter­schei­den ist. Die Rege­lung in § 6 AU-RL nimmt für sich in kei­ner Wei­se in Anspruch, die gesetz­lich bestimm­ten Vor­aus­set­zun­gen des Kran­ken­geld-Anspruchs zu kon­kre­ti­sie­ren oder gar zu modi­fi­zie­ren. Sie ist unge­eig­net, pflicht­wid­rig fal­sche Vor­stel­lun­gen von den gesetz­li­chen Vor­aus­set­zun­gen des Kran­ken­geld-Anspruchs oder von den Oblie­gen­hei­ten Ver­si­cher­ter zur Wah­rung ihrer Rech­te zu erzeu­gen.

Kran­ken­kas­sen sind auch nicht gehal­ten, Hin­wei­se auf den gesetz­lich gere­gel­ten Zeit­punkt einer ggf erneut erfor­der­li­chen Arbeits­un­fä­hig­keit-Fest­stel­lung in den For­mu­la­ren zur Beschei­ni­gung der Arbeits­un­fä­hig­keit vor­zu­se­hen, hier also in dem Vor­druck nach Mus­ter 1 (AU-Beschei­ni­gung). Nur ergän­zend weist das Bun­des­so­zi­al­ge­richt dar­auf hin, dass von Kran­ken­kas­sen nicht ver­an­lass­te, unzu­tref­fen­de recht­li­che Rat­schlä­ge von zur Behand­lung Ver­si­cher­ter zuge­las­se­nen Ärz­ten zwar ggf Scha­dens­er­satz­an­sprü­che gegen die Ärz­te, nicht aber Kran­ken­geld-Ansprü­che gegen Kran­ken­kas­sen aus­lö­sen kön­nen.

Die dif­fe­ren­zie­ren­de gesetz­li­che Rege­lung der Kran­ken­geld-Ansprü­che mag zwar eine Auf­klä­rung der Ver­si­cher­ten über ihre Oblie­gen­hei­ten wün­schens­wert erschei­nen las­sen. Der Her­stel­lungs­an­spruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine all­ge­mei­ne Auf­klä­rung nach § 13 SGB I unter­blie­ben ist 21. Eine Situa­ti­on, bei der die Beklag­te eine Pflicht zur Spon­tan­be­ra­tung 22 gehabt hät­te, ist eben­falls nicht ersicht­lich. Die Beklag­te konn­te schon nicht erken­nen, dass die Klä­ge­rin bei fort­dau­ern­der Arbeits­un­fä­hig­keit den in einer Arbeits­un­fä­hig­keits-Beschei­ni­gung fest­ge­stell­ten Zeit­raum ver­strei­chen las­sen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit auf­su­chen wird.

Wür­de der Rechts­auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts gefolgt, bestimm­ten nicht mehr die gesetz­lich gere­gel­ten Anfor­de­run­gen den Inhalt und die Vor­aus­set­zun­gen des Kran­ken­geld-Anspruchs, son­dern ein rich­ter­recht­lich ent­wi­ckel­ter Pflich­ten­ka­non. Der Her­stel­lungs­an­spruch ist dem­ge­gen­über auf Her­stel­lung eines dem Gesetz und sei­nen Zie­len ent­spre­chen­den Zustands gerich­tet und darf nicht zu Ergeb­nis­sen füh­ren, die mit dem Gesetz nicht über­ein­stim­men 23.

Die Klä­ge­rin hat auch kei­nen Kran­ken­geld-Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V. Die Klä­ge­rin war ab dem 28.10.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V kran­ken­ver­si­chert. Gemäß § 44 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V haben die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Ver­si­cher­ten kei­nen Kran­ken­geld-Anspruch. Der Ver­si­che­rungs­schutz nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V geht hier einem nach­wir­ken­den Anspruch auf Leis­tun­gen gemäß § 19 Abs 2 SGB V vor. Ein nach­wir­ken­der Anspruch nach dem Ende der Mit­glied­schaft (§ 19 Abs 2 SGB V) ver­drängt nur dann eine Auf­fang­ver­si­che­rung (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V), wenn bei pro­gnos­ti­scher Betrach­tung davon aus­zu­ge­hen ist, dass die betrof­fe­nen Ver­si­cher­ten spä­tes­tens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bis­he­ri­gen Mit­glied­schaft eine ander­wei­ti­ge Absi­che­rung im Krank­heits­fall erlan­gen wer­den (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V). Wort­laut und Rege­lungs­sys­tem las­sen die­se Aus­le­gung zu. Sie ent­spricht dem Norm­zweck und har­mo­niert mit den all­ge­mei­nen Grund­sät­zen der Fest­stel­lung von Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis­sen.

Nach dem Wort­laut der Rege­lung sind Per­so­nen ua dann ver­si­che­rungs­pflich­tig, wenn sie kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall haben und zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert waren (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V). Die Mit­glied­schaft beginnt mit dem ers­ten Tag ohne ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall im Inland (§ 186 Abs 11 S 1 SGB V). Die Ver­si­che­rungs­pflicht tritt kraft Geset­zes ein 24.

§ 5 Abs 8a SGB V regelt die Kon­kur­ren­zen. Danach ist nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht ver­si­che­rungs­pflich­tig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V ver­si­che­rungs­pflich­tig, frei­wil­li­ges Mit­glied oder nach § 10 SGB V ver­si­chert ist (§ 5 Abs 8a S 1 SGB V). Dies gilt ent­spre­chend für Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach dem Drit­ten, Vier­ten, Sechs­ten und Sieb­ten Kapi­tel des SGB XII und für Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach § 2 Asyl­be­wer­ber­leis­tungs­ge­setz (§ 5 Abs 8a S 2 SGB V). Dies gilt auch, wenn der Anspruch auf die­se Leis­tun­gen für weni­ger als einen Monat unter­bro­chen wird (§ 5 Abs 8a S 3 SGB V). Der Anspruch auf Leis­tun­gen nach § 19 Abs 2 SGB V gilt nicht als Absi­che­rung im Krank­heits­fall iS von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, sofern im Anschluss dar­an kein ander­wei­ti­ger Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall besteht (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V).

§ 5 Abs 8a S 4 SGB V bezweckt, grund­sätz­lich den Vor­rang der Auf­fang­ver­si­che­rung (§ 5 Abs 1 Nr 13 SGB V) gegen­über einem nach­wir­ken­den Leis­tungs­an­spruch nach § 19 Abs 2 SGB V fest­zu­le­gen. Maß­geb­lich ist der zu erwar­ten­de Ablauf bei vor­aus­schau­en­der Betrach­tung. Dies ent­spricht den all­ge­mei­nen Grund­sät­zen bei der Fest­stel­lung der Ver­si­che­rungs­pflicht 25. Der Ver­si­che­rungs­sta­tus Betrof­fe­ner darf nicht in der Schwe­be blei­ben. Ohne die Rege­lung des § 5 Abs 8a S 4 SGB V könn­ten die Betrof­fe­nen gel­tend machen, dass die Vor­aus­set­zun­gen der Auf­fang­ver­si­che­rung – kein ander­wei­ti­ger Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall – mit Blick auf ihnen zuste­hen­de nach­wir­ken­de Leis­tungs­an­sprü­che nicht erfüllt sei­en.

Ein nach­wir­ken­der Anspruch nach dem Ende der Mit­glied­schaft ver­drängt dage­gen aus­nahms­wei­se die Auf­fang­ver­si­che­rung, wenn bei pro­gnos­ti­scher Betrach­tung davon aus­zu­ge­hen ist, dass die betrof­fe­nen Ver­si­cher­ten spä­tes­tens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bis­he­ri­gen Mit­glied­schaft eine ander­wei­ti­ge Absi­che­rung im Krank­heits­fall erlan­gen wer­den (§ 5 Abs 8a S 4 Halbs 2 SGB V). Ohne die­se Ein­schrän­kung lie­fe die Rege­lung nach­wir­ken­der Leis­tungs­an­sprü­che leer, weil sie voll­stän­dig durch die Auf­fang­ver­si­che­rung ver­drängt wür­de. Sinn der Ein­schrän­kung des Vor­rangs der Auf­fang­ver­si­che­rung ist es, nach­wir­ken­de Leis­tungs­an­sprü­che in Fäl­len abseh­bar kurz­fris­ti­ger Über­brü­ckun­gen zum Zuge kom­men zu las­sen. Denn der nach­wir­ken­de Leis­tungs­an­spruch ist auf die Dau­er von längs­tens einem Monat begrenzt (vgl § 19 Abs 2 S 1 SGB V). Ver­si­cher­te mit nach­wir­ken­den Leis­tungs­an­sprü­chen sol­len nicht nur ganz kurz in die Auf­fang­ver­si­che­rung auf­ge­nom­men wer­den.

Die Klä­ge­rin erfüll­te die dar­ge­leg­ten Vor­aus­set­zun­gen des Aus­nah­me­tat­be­stan­des nicht. Es lagen am 27.10.2008 kei­ne Umstän­de vor, die erwar­ten lie­ßen, dass die Klä­ge­rin spä­tes­tens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bis­he­ri­gen Mit­glied­schaft eine ander­wei­ti­ge Absi­che­rung im Krank­heits­fall erlan­gen wür­de. Ins­be­son­de­re war nach über­ein­stim­men­der Ein­schät­zung der Betei­lig­ten nicht damit zu rech­nen, dass die Klä­ge­rin bis dahin wie­der arbeits­fä­hig und als Bezie­he­rin von SGB III-Leis­tun­gen nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V pflicht­ver­si­chert sein wür­de.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 10. Mai 2012 – B 1 KR 19/​11 R

  1. SG Düs­sel­dorf, Urteil vom 03.12.2009 – S 9 KR 184/​08[]
  2. LSG NRW, Urteil vom 14.07.2011 – L 16 KR 73/​10[]
  3. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4 – 2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4 – 2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 2/​07 R; BSGE 98, 33 = SozR 4 – 2500 § 47 Nr 6, RdNr 10[]
  4. BSG SozR 4 – 2500 § 46 Nr 2 RdNr 11[]
  5. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN[]
  6. vgl auch BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 – B 1 KR 24/​02 B; Berch­told, Kran­ken­geld, 2004, RdNr 454[]
  7. vgl BT-Drucks 11/​2237 S 217[]
  8. vgl Horst Peters, Hand­buch der Kran­ken­ver­si­che­rung Bd 2, Stand 31.1.1988, § 311 RVO Anm 1[]
  9. vgl Horst Peters, eben­da, § 311 RVO Anm 3c[]
  10. vgl Reichs­ar­beits­mi­nis­te­ri­ums, RAM, Erlass vom 20.05.1941, AN 1941 S II 197, über­nom­men in Erlass vom 02.11.1943, AN 1943, S II 485, zur Fort­gel­tung vgl BSGE 28, 54, 55 = SozR Nr 8 zu RAM-Erl über KrV Allg vom 02.11.1943; Anpas­sung des Geset­zes­wort­lauts durch § 21 Nr 21 Gesetz über die Anglei­chung der Leis­tun­gen zur Reha­bi­li­ta­ti­on vom 07.08.1974, BGBl I 1881[]
  11. vgl zur Naht­lo­sig­keit zwi­schen schwan­ger­schafts­be­ding­ter Been­di­gung des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses und sich unmit­tel­bar anschlie­ßen­dem Wochen­geld­be­zug als aus­rei­chen­des recht­li­ches Band für den Fort­be­stand der Mit­glied­schaft bereits Reichs­ver­si­che­rungs­amt EuM 45, 192 f[]
  12. stRspr, vgl zB BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4 – 2500 § 44 Nr 6, RdNr 24[]
  13. BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4 – 2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4 – 2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berch­told, Kran­ken­geld, 2004, RdNr 527[]
  14. zum ein­heit­li­chen Beginn des Ent­gelt­fort­zah­lungs­an­spruchs am Tag des Ein­tritts der AU vgl BAGE 23, 340 = AP Nr 3 zu § 1 LohnFG[]
  15. vgl dazu BSG SozR 4 – 2500 § 46 Nr 2 RdNr 16[]
  16. vgl zu in den Ver­ant­wor­tungs­be­reich der KK fal­len­den Hin­de­rungs­grün­den, ins­be­son­de­re bei ärzt­li­chen Fehl­be­ur­tei­lun­gen, zusam­men­fas­send BSGE 95, 219 = SozR 4 – 2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff; zur Ver­hin­de­rung wegen Geschäfts- oder Hand­lungs­un­fä­hig­keit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO[]
  17. stRspr; vgl dazu zB BSGE 99, 180 = SozR 4 – 2500 § 13 Nr 15, RdNr 20; BSG Urteil vom 06.11.2008 – B 1 KR 8/​08 R – USK 2008-128, RdNr 22; BSGE 106, 296 = SozR 4 – 2500 § 50 Nr 2, RdNr 17 mwN[]
  18. GBA; AU-RL vom 01.12.2003, BAnz Nr 61 vom 27.03.2004, S 6501, geän­dert durch Beschluss des GBA vom 19.09.2006, BAnz Nr 241 vom 22.12.2006, S 7356; zur Uner­heb­lich­keit des ver­wen­de­ten Vor­drucks für den Krg-Anspruch vgl BSG Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 20/​11 R – RdNr 13 mwN[]
  19. zur Mög­lich­keit rück­wir­ken­der Arbeits­un­fä­hig­keits-Beschei­ni­gun­gen vgl bereits zu §§ 3, 5 LFZG zB BAGE 28, 144, 151[]
  20. vgl § 6 AU-RL; zur Funk­ti­on vgl zB BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN, stRspr[]
  21. stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3 – 1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3 – 5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4 – 2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN[]
  22. vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4 – 2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN[]
  23. vgl BSGE 106, 296 = SozR 4 – 2500 § 50 Nr 2, LS 3[]
  24. BSGE 107, 177 = SozR 4 – 2500 § 5 Nr 13, RdNr 10[]
  25. stRspr, vgl zB BSG SozR 3 – 2500 § 6 Nr 15 S 47; BSGE 108, 222 = SozR 4 – 2500 § 5 Nr 14, RdNr 30; BSG SozR 4 – 2600 § 5 Nr 6 RdNr 16 f[]