Arz­nei­mit­tel­prei­se über dem Fest­be­trag

Die Kos­ten­er­stat­tung beim Asth­ma-Arz­nei­mit­tel Alve­s­co® ist nach einer Ent­schei­dung des Sozi­al­ge­richts Aachen in bestimm­ten Fäl­len nicht auf den Fest­be­trag begrenzt.

Arz­nei­mit­tel­prei­se über dem Fest­be­trag

Durch das Gesund­heits­re­form­ge­setz hat der Gesetz­ge­ber seit 1989 die Mög­lich­keit geschaf­fen, bestimm­te Arz­nei­mit­tel bzw. Wirk­stof­fe in Grup­pen zusam­men­zu­fas­sen und für die­se Grup­pen Fest­be­trä­ge fest­zu­set­zen. Wird einem gesetz­lich Ver­si­cher­ten ein Medi­ka­ment aus einer sol­chen Grup­pe ver­ord­net, so sind die gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen nur zur Zah­lung des jeweils bestimm­ten Fest­be­tra­ges ver­pflich­tet. Die Mehr­kos­ten des Apo­the­ken­ver­kaufs­prei­ses zum Fest­be­trag sind dann durch den Ver­si­cher­ten zu tra­gen. Durch die­se Rege­lung, deren grund­sätz­li­che Ver­fas­sungs­mä­ßig­keit das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt bereits im Jahr 2002 bestä­tigt hat, soll­ten die Kos­ten für die Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung in der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) redu­ziert wer­den.

Es sind aller­dings Fäl­le denk­bar, in denen bei höher­prei­si­gen Arz­nei­mit­teln, die einer Fest­be­trags­grup­pe zuge­hö­ren, eine Ver­wei­sung des Ver­si­cher­ten auf den Fest­be­trag unzu­läs­sig ist, wie jetzt das Sozi­al­ge­richt Aachen für das Arz­nei­mit­tel Alve­s­co fest­stell­te.

Geklagt hat­te ein Mann, der auf­grund Bron­chi­al­asth­mas seit 2005 mit die­sem Medi­ka­ment behan­delt wird. Alve­s­co ent­hält den Wirk­stoff Cicle­so­nid. Die­ser war von dem dafür zustän­di­gen Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss einer Fest­be­trags­grup­pe zuge­ord­net wor­den. Da der Her­stel­ler das Arz­nei­mit­tels Alve­s­co auf dem inlän­di­schen Markt aller­dings zu einem erheb­lich über dem Fest­be­trag lie­gen­den Preis anbie­tet, soll­te der Klä­ger bei jedem Kauf des ver­ord­ne­ten Medi­ka­ments die Dif­fe­renz zum Fest­be­trag selbst tra­gen. Die­se Zuzah­lun­gen sind dem Klä­ger nach Ansicht des Sozi­al­ge­richts Aachen im kon­kre­ten Fall nicht zuzu­mu­ten.

Dabei stell­te das Sozi­al­ge­richt nicht dar­auf ab, dass die vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss vor­ge­nom­me­ne Ein­grup­pie­rung des Arz­nei­mit­tel­wirk­stoffs in die betref­fen­de Fest­be­trags­grup­pe rechts­wid­rig gewe­sen war, obwohl das Gericht auch dies­be­züg­lich erheb­li­che Beden­ken geäu­ßert hat. Es han­delt sich bei Alve­s­co viel­mehr um das ein­zi­ge Medi­ka­ment, das den Wirk­stoff Cicle­so­nid ent­hält, der beim Klä­ger nicht eine bestimm­te unan­ge­neh­me Neben­wir­kung aus­löst. Alle zum Fest­be­trag erhält­li­chen Medi­ka­men­te ent­hal­ten dage­gen ande­re Wirk­stof­fe, auf die der Klä­ger trotz ent­spre­chen­der Mund­hy­gie­ne und kor­rek­ter Inha­la­ti­ons­tech­nik mit schmerz­haf­tem Mund­so­or reagiert. Dies hat­ten zahl­rei­che Behand­lungs­ver­su­che des Klä­gers und des ihn behan­deln­den Arz­tes mit Fest­be­trags­arz­nei­mit­teln gezeigt. Bei die­ser Sach­la­ge hat der Klä­ger einen Anspruch auf Ver­sor­gung mit Alve­s­co® zu Las­ten der GKV ohne Beschrän­kung auf den Fest­be­trag, da nur durch die­ses Arz­nei­mit­tel der Klä­ger ent­spre­chend den gesetz­li­chen Bestim­mun­gen ord­nungs­ge­mäß ver­sorgt wird.

Sozi­al­ge­richt Aachen, Urteil vom 16. Novem­ber 2010 – S 13 KR 170/​10