Arztab­rech­nung bei Dop­pel­zu­las­sung

Einem Arzt mit Dop­pel­zu­las­sung muss es gestat­tet sein, in allen Fach­ge­bie­ten, für die er die Zulas­sung erlangt hat, sei­ne ver­trags­ärzt­li­che Tätig­keit aus­zu­üben. Die ent­ge­gen­ste­hen­de Rege­lung in Abschnitt 6.1 der All­ge­mei­nen Bestim­mun­gen des EBM‑Ä (Fas­sung seit 1.4.2005) ist daher rechts­wid­rig.

Arztab­rech­nung bei Dop­pel­zu­las­sung

Im hier vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall geht es um die Abre­chen­bar­keit neu­ro­lo­gi­scher Leis­tun­gen einer Ärz­tin mit Dop­pel­zu­las­sung. So haben in der Sache das Sozi­al­ge­richt und das Lan­des­so­zi­al­ge­richt [1] zutref­fend ent­schie­den, dass die Klä­ge­rin das Recht hat, bei der Abrech­nung neu­ro­lo­gi­scher Behand­lungs­fäl­le den neu­ro­lo­gi­schen Ordi­na­ti­ons­kom­plex in Ansatz zu brin­gen und ver­gü­tet zu erhal­ten.

Dass sich – laut Rege­lung – der abre­chen­ba­re Ordi­na­ti­ons­kom­plex in allen Behand­lungs­fäl­len eines Arz­tes nach dem über die Abrech­nungs­num­mer iden­ti­fi­zier­ten Ver­sor­gungs­auf­trag rich­tet, hat zur Fol­ge, dass ein Arzt mit einer Zulas­sung für meh­re­re Fach­ge­bie­te durch­gän­gig immer nur den Ordi­na­ti­ons­kom­plex aus einem ein­zi­gen Fach­ge­biet berech­nen darf.

Solan­ge das gel­ten­de Zulas­sungs­recht es gestat­tet, dass ein Arzt für meh­re­re Fach­ge­bie­te zur ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung zuge­las­sen wird, muss ihm auch die Aus­übung der ver­trags­ärzt­li­chen Tätig­keit auf allen Fach­ge­bie­ten, für die er zuge­las­sen ist, ermög­licht wer­den. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat zu bean­stan­den, dass die Rege­lung des Abschnitts 6.1 der All­ge­mei­nen Bestim­mun­gen des EBM‑Ä vor­ge­se­hen hat, einem für meh­re­re Fach­ge­bie­te zuge­las­se­nen Arzt, in allen Behand­lungs­fäl­len ein­heit­lich, jeweils den Ordi­na­ti­ons­kom­plex nur aus einem der Fach­ge­bie­te zuzu­er­ken­nen.

Dies bedeu­tet bei einer Ärz­tin wie der Klä­ge­rin, die schwer­punkt­mä­ßig augen­ärzt­lich tätig ist und eine dem­entspre­chen­de Abrech­nungs­num­mer führt, dass sie auch in den Behand­lungs­fäl­len, in denen sie aus­schließ­lich neu­ro­lo­gi­sche Leis­tun­gen erbringt, durch­gän­gig stets nur den augen­ärzt­li­chen Ordi­na­ti­ons­kom­plex berech­nen kann. Dies steht nicht in Ein­klang mit den zulas­sungs­recht­li­chen Bestim­mun­gen und den Fol­ge­run­gen, die sich aus dem Zulas­sungs­sys­tem für das Abrech­nungs­sys­tem erge­ben.

Nach dem Zulas­sungs­recht im Ver­trags­arzt­recht des SGB V ist es Ärz­ten gestat­tet, für meh­re­re Fach­ge­bie­te die Zulas­sung zur ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung zu erlan­gen. Solan­ge dies mög­lich ist und Ärz­te hier­von Gebrauch machen, ergibt sich als Kon­se­quenz, dass es dem Arzt auch gestat­tet sein muss, in allen Fach­ge­bie­ten, für die er die Zulas­sung erlangt hat, sei­ne ver­trags­ärzt­li­che Tätig­keit aus­zu­üben. Dies schließt im Fal­le eines EBM‑Ä mit einer Auf­glie­de­rung der Leis­tungs­tat­be­stän­de ein, dass der Arzt bei sei­ner Abrech­nung die Leis­tungs­tat­be­stän­de des jewei­li­gen Fach­ge­bie­tes ein­schließ­lich des ein­schlä­gi­gen Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xes in Ansatz brin­gen kann.

Die­ses prä­ju­di­zie­ren­de Gewicht der zulas­sungs­recht­li­chen Rege­lun­gen ergibt sich aus der bis­he­ri­gen Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts. Ein für zwei Fach­ge­bie­te zuge­las­se­ner Ver­trags­arzt darf sei­ne ver­trags­ärzt­li­che Tätig­keit auf eines die­ser Fach­ge­bie­te beschrän­ken [2].

Im Fal­le einer Zulas­sung für meh­re­re Fach­ge­bie­te kommt jedem ein­zel­nen der Tätig­keits­fel­der eigen­stän­di­ge Bedeu­tung zu. Als wei­te­re Fol­ge ergibt sich, dass die dem Ver­trags­arzt im Zulas­sungs­recht ein­ge­räum­ten Mög­lich­kei­ten nicht durch das Abrech­nungs- und Ver­gü­tungs­recht unter­lau­fen wer­den dür­fen. Dies hat zur Kon­se­quenz, dass es dem Arzt, der in meh­re­ren Fach­ge­bie­ten die Zulas­sung erlangt hat, auch mög­lich sein muss, bei sei­ner Abrech­nung die Leis­tungs­tat­be­stän­de jedes ein­zel­nen die­ser Fach­ge­bie­te in Ansatz zu brin­gen.

Die dar­aus ggf für die KÄV bei der Abrech­nung ent­ste­hen­den Schwie­rig­kei­ten müs­sen bis an die Gren­ze der Zumut­bar­keit hin­ge­nom­men wer­den: Nur inso­weit, als ein unver­hält­nis­mä­ßi­ger Auf­wand ent­ste­hen wür­de, könn­te es in Betracht kom­men, von den dar­ge­stell­ten Fol­ge­run­gen, die sich aus dem Zulas­sungs­sys­tem für das Abrech­nungs­sys­tem erge­ben, Aus­nah­men zuzu­las­sen. So liegt es hier aber nicht.

Die Beklag­te und die KÄBV füh­ren als Recht­fer­ti­gung für die abrech­nungs­be­schrän­ken­de Rege­lung vor allem den Gesichts­punkt an, der Gefahr unzu­läs­si­ger Dop­pel­ab­rech­nun­gen vor­beu­gen zu wol­len. Zwar ist es durch­aus plau­si­bel, dass einer unzu­läs­si­gen Dop­pel­ab­rech­nung von zwei Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xen in einem Behand­lungs­fall dann leich­ter begeg­net wer­den kann, wenn in allen Behand­lungs­fäl­len eines Arz­tes gleich­mä­ßig nur ein bestimm­ter Ordi­na­ti­ons­kom­plex abre­chen­bar ist. Die Beklag­te hat aber nicht zu wider­le­gen ver­mocht, war­um – ins­be­son­de­re in Zei­ten aus­ge­dehn­ter EDV-Abrech­nungs­kon­trol­len – nicht in ver­gleich­ba­rer, wohl nur gering­fü­gig auf­wen­di­ge­rer Wei­se sicher­ge­stellt wer­den kann, dass die Gesamt­zahl der vom Arzt in Ansatz gebrach­ten Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xe nur eben­so so groß ist wie die Gesamt­zahl sei­ner Behand­lungs­fäl­le.

Die sche­ma­ti­sche Zuwei­sung des Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xes aus nur einem der Fach­ge­bie­te lässt sich auch nicht damit begrün­den, dass die­se Sche­ma­ti­sie­rung der ver­ein­fach­ten ver­wal­tungs­tech­ni­schen Abwick­lung des Abrech­nungs­we­sens die­ne. Dies mag zutref­fen. Der Gesichts­punkt der Ver­wal­tungs­ver­ein­fa­chung und ‑prak­ti­ka­bi­li­tät kann auch grund­sätz­lich Legi­ti­ma­ti­ons­kraft zukom­men, dies aller­dings nur in begrenz­tem Maße [3]. Dem kommt in einem Fall wie hier – auch mit Blick auf Art 12 Abs 1 GG – kein so gro­ßes Gewicht zu, dass damit eine Abwei­chung von dem Grund­satz gerecht­fer­tigt wer­den könn­te, dass die im ver­trags­ärzt­li­chen Zulas­sungs­recht ange­leg­te Mög­lich­keit, in meh­re­ren Fach­ge­bie­ten tätig zu wer­den, dann auch bei den dar­an anknüp­fen­den Ver­gü­tungs­re­ge­lun­gen zu beach­ten ist.

Fer­ner ergibt sich eine aus­rei­chen­de Recht­fer­ti­gung für die hier umstrit­te­ne EBM-Ä-Rege­lung auch nicht dar­aus, dass die alter­na­tiv denk­ba­ren Rege­lungs­va­ri­an­ten aus Sicht des Bewer­tungs­aus­schus­ses weni­ger geeig­net gewe­sen wären. Die Beklag­te und die KÄBV machen gel­tend, der Bewer­tungs­aus­schuss habe ent­we­der die Abrech­nung von Durch­schnitts­wer­ten zwi­schen den Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xen oder einen Ansatz je nach dem Schwer­punkt im Behand­lungs­fall oder ein Aus­wahl­recht des Arz­tes oder eine star­re Zuord­nung eines Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xes vor­se­hen kön­nen. Sie beschrei­ben die Nach­tei­le sowohl des Ansat­zes eines Durch­schnitts­werts oder eines Aus­wahl­rechts des Arz­tes (Anrei­ze, evtl durch ein zwei­tes Fach­ge­biet mit höher bewer­te­tem Ordi­na­ti­ons­kom­plex, aber inso­weit nur gerin­ger Fall­zahl, unan­ge­mes­sen hohe Hono­ra­re zu erlan­gen) als auch eines vari­ie­ren­den Ansat­zes je nach dem Schwer­punkt im Behand­lungs­fall (hoher Ver­wal­tungs­auf­wand). Die­se jewei­li­gen Nach­tei­le kön­nen indes­sen, wie sich nach obi­gen Aus­füh­run­gen ohne Wei­te­res erschließt, nicht als so gra­vie­rend ange­se­hen wer­den, dass sie es recht­fer­ti­gen könn­ten, den Grund­satz zu durch­bre­chen, dass dem für meh­re­re Fach­ge­bie­te zuge­las­se­nen Arzt dann auch bei der Abrech­nung und Ver­gü­tung die Leis­tungs­tat­be­stän­de des jewei­li­gen Fach­ge­bie­tes zuzu­er­ken­nen sind.

Die Prä­ju­di­zie­rung von Abrech­nungs- und Ver­gü­tungs­re­ge­lun­gen durch Vor­ga­ben des Zulas­sungs­rechts auch im Fal­le des Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xes ist zudem des­halb sinn­voll, weil andern­falls eine (zusätz­li­che) Dis­kre­panz ent­stün­de: In einem neu­ro­lo­gi­schen Behand­lungs­fall einer Ver­trags­ärz­tin, die auch augen­ärzt­lich zuge­las­sen ist und hier ihren Tätig­keits­schwer­punkt hat, wer­den gemäß Abschnitt 6.2 der All­ge­mei­nen Bestim­mun­gen des EBM‑Ä alle übri­gen Leis­tun­gen – mit Aus­nah­me des Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xes – nach den Ver­gü­tungs­tat­be­stän­den für neu­ro­lo­gi­sche Leis­tun­gen hono­riert. Inner­halb der Ver­gü­tung des Behand­lungs­fal­les ent­stün­de inso­fern eine Dis­kre­panz, als hier der augen­ärzt­li­che Ordi­na­ti­ons­kom­plex und im Übri­gen neu­ro­lo­gi­sche Leis­tun­gen kom­bi­niert wür­den.

Schließ­lich kann die in Abschnitt 6.1 der All­ge­mei­nen Bestim­mun­gen des EBM‑Ä getrof­fe­ne Rege­lung auch nicht damit gerecht­fer­tigt wer­den, dass sich bei Ärz­ten wie der Klä­ge­rin nur gering­fü­gig höhe­re Hono­rar­sum­men ergä­ben, wenn sie in jedem ein­zel­nen Behand­lungs­fall den Ordi­na­ti­ons­kom­plex ent­spre­chend dem Schwer­punkt der erbrach­ten Leis­tun­gen ver­gü­tet erhiel­ten. Das Ergeb­nis rech­ne­risch nur gering­fü­gig höhe­ren Hono­rars kann – zumal mit Blick auf die Mög­lich­keit einer Ver­la­ge­rung sei­nes Tätig­keits­schwer­punk­tes in ein ande­res sei­ner Fach­ge­bie­te sowie auch mit Blick auf Art 12 Abs 1 GG – kei­ne Abwei­chung von dem Grund­satz recht­fer­ti­gen, dass die im ver­trags­ärzt­li­chen Zulas­sungs­recht ange­leg­te Mög­lich­keit, in meh­re­ren Fach­ge­bie­ten tätig zu wer­den, dann auch bei den dar­an anknüp­fen­den Ver­gü­tungs­re­ge­lun­gen zu beach­ten ist.

Einem für meh­re­re Fach­ge­bie­te zuge­las­se­nen Arzt in sei­nen Behand­lungs­fäl­len jeweils nur den Ordi­na­ti­ons­kom­plex aus dem einen Fach­ge­biet zuzu­er­ken­nen, ver­stößt auch gegen den Gleich­be­hand­lungs­grund­satz des Art 3 Abs 1 GG. Wie das SG zu Recht aus­führt, wird in die­ser Wei­se nur im Fall eines Arz­tes mit ver­trags­ärzt­li­cher Zulas­sung für meh­re­re Fach­ge­bie­te ver­fah­ren. Dage­gen wer­den bei fach­über­grei­fen­den Gemein­schafts­pra­xen (Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaf­ten), obgleich auch die­se – jeden­falls abrech­nungs­tech­nisch und ver­gü­tungs­recht­lich – im Ver­hält­nis zur KÄV eine Ein­heit dar­stel­len, die Ordi­na­ti­ons­kom­ple­xe aus allen in Betracht kom­men­den Fach­ge­bie­ten berück­sich­tigt (sie­he Abschnitt 5.1 der All­ge­mei­nen Bestim­mun­gen des EBM‑Ä – frü­her mit Durch­schnitts­bil­dung bzw heu­te: jeweils fach­lich-ein­schlä­gi­ger Ansatz). Sach­li­che Gesichts­punk­te, die sol­che Unter­schie­de recht­fer­ti­gen könn­ten, sind nicht ersicht­lich.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 11. Mai 2011 – B 6 KA 2/​10 R

  1. SG Mar­burg – S 12 KA 1057/​06; Hes­si­sches LSG – L 4 KA 31/​07[]
  2. BSG, SozR 3–2500 § 95 Nr 22[]
  3. vgl dazu zB BVerfGE 122, 1, 29; 123, 1, 33; 125, 1, 30; BSG SozR 3–2500 § 85 Nr 46 S 388; BSGE 100, 154 = SozR 4–2500 § 87 Nr 16, RdNr 38; BSGE 106, 56 = SozR 4–2500 § 85 Nr 54, RdNr 21[]