Geschie­de­ne Ehe­frau­en und die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten

Die Auf­fang­pflicht­ver­si­che­rung nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V für bis­her Nicht­ver­si­cher­te besteht auch bei einer zwi­schen­zeit­li­cher ander­wei­ti­ger Absi­che­rung gegen Krank­heit außer­halb der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung. Dies ent­schied jetzt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in dem Fall einer zwi­schen­zeit­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung über die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten, die vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt weder als gesetz­li­che noch als pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung ein­ge­stuft wur­de.

Geschie­de­ne Ehe­frau­en und die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten

Ver­si­che­rungs­pflich­tig sind seit dem 1.4.2007 gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V [1] Per­so­nen,

  • die kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall haben und
  • zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert waren oder
  • bis­her nicht gesetz­lich oder pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren,
  • es sei denn,
    • sie gehö­ren zu den in § 5 Abs 5 SGB V genann­ten haupt­be­ruf­lich Selbst­stän­di­gen oder
    • zu den nach § 6 Abs 1 oder Abs 2 SGB V ver­si­che­rungs­frei­en Per­so­nen oder
    • hät­ten bei Aus­übung ihrer beruf­li­chen Tätig­keit im Inland zu ihnen gehört.

Die­se Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V besteht unab­hän­gig von einem Bei­tritt kraft Geset­zes. Des­halb darf sich der Ver­si­cher­te bei einer Ableh­nung durch die Kran­ken­kas­se neben der Anfech­tungs­kla­ge zuläs­si­ger­wei­se auf eine Fest­stel­lungs­kla­ge beschrän­ken [2].

In dem hier vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall hat die Klä­ge­rin im Sin­ne des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung im Krank­heits­fall, ins­be­son­de­re nicht auf­grund der in § 5 Abs 8a SGB V [3] genann­ten Tat­be­stän­de. Einen sol­chen Anspruch hat die Klä­ge­rin ins­be­son­de­re auch nicht gegen die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten. Ihre Mit­ver­si­che­rung als Ehe­gat­tin bei der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten ende­te mit Rechts­kraft der Schei­dung. Damit erlo­schen auch alle Ansprü­che auf Leis­tun­gen der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt konn­te offen las­sen, ob bereits ein Anspruch der Klä­ge­rin auf Begrün­dung einer eige­nen Mit­glied­schaft und damit einer eige­nen Absi­che­rung im Krank­heits­fall bei der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten die Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ent­fal­len las­sen wür­de, wie dies der Wort­laut der Norm nahe legt. Für eine Ver­pflich­tung, auch die tat­säch­li­che Mög­lich­keit ander­wei­ti­ger Absi­che­rung vor­ran­gig in Anspruch zu neh­men, spricht die Funk­ti­on des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, eine sub­si­diä­re Absi­che­rung für Per­so­nen zu schaf­fen, die weder Zugang zur GKV noch zur PKV haben, und sie dadurch davor zu bewah­ren, die im Krank­heits­fall ent­ste­hen­den Auf­wen­dun­gen selbst tra­gen zu müs­sen [4]. Jedoch besteht kei­ne sol­che Mög­lich­keit für die Klä­ge­rin. Zwar ent­hielt die Sat­zung der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten mit § 19 Abs 7 einen Pas­sus, wonach unter bestimm­ten Vor­aus­set­zun­gen auch frü­he­re Ehe­gat­ten auf­nah­me­be­rech­tigt waren, deren Ehe nach dem 30.6.1977 geschie­den wor­den ist, doch ist die­ser Absatz mit Wir­kung zum 1.6.2008 aus der Sat­zung gestri­chen wor­den.

Die Strei­chung des § 19 Abs 7 der Sat­zung hat auch nicht die Unwirk­sam­keit des nach § 22 Abs 6 der Sat­zung, der auf­grund bun­des­wei­ter Gel­tung der Sat­zung der Über­prü­fung durch das Revi­si­ons­ge­richt unter­liegt (§ 162 SGG), vor­ge­se­he­nen Endes der Mit­ver­si­che­rung zur Fol­ge. Zwar hat der Bun­des­ge­richts­hof im Wege der Inhalts­kon­trol­le nach § 307 BGB die Sat­zung der Bei­ge­la­de­nen als unwirk­sam ange­se­hen, soweit die­se an den Ver­lust des Ruhe­ge­halts in jedem Fall das Ende der Mit­glied­schaft knüpft [5]. Von die­ser Ent­schei­dung des Bun­des­ge­richts­hof unter­schei­det sich der vor­lie­gen­de Fall jedoch bereits in der Aus­gangs­la­ge dadurch, dass schon die bis­he­ri­ge Auf­nah­me­be­rech­ti­gung des geschie­de­nen Ehe­gat­ten nach § 19 Abs 7 der Sat­zung unter dem Vor­be­halt stand, dass kein Kran­ken­ver­si­che­rungs­schutz in der GKV besteht und auch in der PKV nicht erlangt wer­den kann, was zwi­schen­zeit­lich aber durch § 193 Abs 5 Satz 1 Nr 2 VVG jeden­falls in der Form der Ver­si­che­rung in der PKV zum Basis­ta­rif gewähr­leis­tet ist. Im Hin­blick auf den zeit­gleich ein­ge­füg­ten § 199 Abs 3 VVG stellt es auch kei­ne Abwei­chung vom gesetz­li­chen Leit­bild des § 199 VVG dar, wenn dem frü­her mit­ver­si­cher­ten Ehe­gat­ten nach Schei­dung ein Anspruch auf Wei­ter­ver­si­che­rung bei der Bei­ge­la­de­nen nicht mehr gewährt, son­dern er auf einen Ver­si­che­rungs­schutz im Umfang des Basis­ta­rifs ver­wie­sen wird.

Die Klä­ge­rin war auch im Sin­ne des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V zuletzt in der GKV kran­ken­ver­si­chert. Dem steht nicht ent­ge­gen, dass die Klä­ge­rin in der Zeit von April 1991 bis zum 22.12.2008 als mit­ver­si­cher­te Ehe­frau durch die Bei­ge­la­de­ne im Krank­heits­fall abge­si­chert war. Zwar legt es der Wort­laut („zuletzt“) des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V zunächst nahe, dass die Norm an den letz­ten, dem unge­si­cher­ten Zustand unmit­tel­bar vor­aus­ge­gan­ge­nen Zustand anknüpft, die ein­set­zen­de Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V also zeit­lich ohne Unter­bre­chung an eine zuvor bestehen­de Ver­si­che­rung in der GKV anschlie­ßen muss. Hier­für könn­te auch die regel­mä­ßi­ge Anknüp­fung des Rechts zur frei­wil­li­gen Ver­si­che­rung nach § 9 Abs 1 SGB V an eine unmit­tel­bar oder zeit­nah zuvor enden­de Pflicht- oder Fami­li­en­ver­si­che­rung in der GKV spre­chen, sofern man hier­in ein sowohl der frei­wil­li­gen Ver­si­che­rung wie auch der Auf­fang­pflicht­ver­si­che­rung gemein­sa­mes Struk­tur­prin­zip sehen woll­te. Jedoch lässt der Wort­laut auch eine Deu­tung zu, wonach sich „zuletzt“ auf „kran­ken­ver­si­chert“ bezieht. In die­sem Fall trä­te die Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V ein, wenn kei­ne ander­wei­ti­ge Absi­che­rung vor­lä­ge und die letz­te Kran­ken­ver­si­che­rung eine sol­che in der GKV gewe­sen wäre, ohne dass es dar­auf ankä­me, wie weit der letz­te Zeit­raum zurück­liegt, in dem die betref­fen­de Per­son „kran­ken­ver­si­chert“ war. Hier­für spricht zunächst die unter­schied­li­che Wort­wahl in § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V („zuletzt“) und dem eben­falls durch das GKV-WSG in § 5 SGB V ein­ge­füg­ten Abs 5a [6], wonach nicht nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V ver­si­che­rungs­pflich­tig ist, wer „unmit­tel­bar“ vor dem Bezug von Arbeits­lo­sen­geld II pri­vat kran­ken­ver­si­chert war oder weder gesetz­lich noch pri­vat kran­ken­ver­si­chert war und zu den haupt­be­ruf­lich selbst­stän­dig Erwerbs­tä­ti­gen bzw bestimm­ten ver­si­che­rungs­frei­en Per­so­nen­grup­pen zu rech­nen ist.

Gegen eine Aus­le­gung des in § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V ver­wand­ten Aus­drucks „zuletzt“ im Sin­ne eines not­wen­di­gen unmit­tel­ba­ren zeit­li­chen Bezugs zu einer vor­be­stehen­den Ver­si­che­rung in der GKV spricht auch die For­mu­lie­rung des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V, der die Ver­si­che­rungs­pflicht der­je­ni­gen Per­so­nen betrifft, die „bis­her nicht gesetz­lich oder pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren“, und in Form die­ser Ein­gangs­for­mu­lie­rung auch eine Abgren­zung des per­so­nel­len Anwen­dungs­be­reichs die­ser Alter­na­ti­ve gegen­über dem Anwen­dungs­be­reich des Buchst a ent­hält. Im Umkehr­schluss hier­aus ist zu fol­gern, dass § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V die Ver­si­che­rungs­pflicht der­je­ni­gen Per­so­nen betrifft, die in der Ver­gan­gen­heit bereits „gesetz­lich oder pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren“. Dies ver­deut­licht auch die Begrün­dung zum Ent­wurf des GKV-WSG, wobei jedoch die Aus­füh­run­gen zu Art 1 Nr 2 Buchst a Dop­pel­buchst bb und cc [4] durch­aus indif­fe­rent sind. Aller­dings wird im All­ge­mei­nen Teil der Ent­wurfs­be­grün­dung unter A.II.1. zum ers­ten Spie­gel­strich aus­ge­führt: „Alle Ein­woh­ner ohne Absi­che­rung im Krank­heits­fall, die kei­nen ander­wei­ti­gen Anspruch auf Absi­che­rung haben und die zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert waren, wer­den in die Ver­si­che­rungs­pflicht in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ein­be­zo­gen. Für Per­so­nen mit Wohn­sitz in Deutsch­land, die zuletzt pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren, wer­den die pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men ver­pflich­tet, einen Ver­si­che­rungs­schutz im Basis­ta­rif anzu­bie­ten. Fehlt eine frü­he­re Kran­ken­ver­si­che­rung, wer­den sie in dem Sys­tem ver­si­chert, dem sie zuzu­ord­nen sind.“ Danach woll­ten die Ent­wurfs­ver­fas­ser mit dem Begriff „zuletzt“ in § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V die Sys­tem­zu­wei­sung im Rah­men des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V durch Anknüp­fung an die zeit­lich letz­te Ver­si­che­rung ent­we­der in der GKV oder der PKV vor­neh­men. Dass die­se dem Ein­set­zen der Ver­si­che­rungs­pflicht not­wen­dig unmit­tel­bar vor­aus­ge­hen müs­se, lässt sich nicht erken­nen. Auch die hier­in erkenn­ba­re Funk­ti­on des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V, auf der Rechts­fol­gen­sei­te eine Zuwei­sung nicht ander­wei­tig abge­si­cher­ter Per­so­nen zur GKV oder zur PKV vor­zu­neh­men, spricht dafür, die­se Vor­schrift so aus­zu­le­gen, dass bei einer zu einem belie­bi­gen frü­he­ren Zeit­punkt bestehen­den Absi­che­rung in der GKV oder PKV inner­halb die­ser Alter­na­ti­ve die letz­te Siche­rung in der GKV erfolgt sein muss [7].

Sys­te­ma­tisch spricht für eine sol­che Aus­le­gung auch die Aus­schluss­re­ge­lung des § 5 Abs 8a Satz 3 SGB V, wonach Emp­fän­ger lau­fen­der Leis­tun­gen nach dem Drit­ten, Vier­ten, Sechs­ten und Sieb­ten Kapi­tel des SGB XII und nach § 2 Asyl­bLG nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V auch dann nicht ver­si­che­rungs­pflich­tig sind, wenn der Anspruch auf die­se Leis­tun­gen (nur) für weni­ger als einen Monat unter­bro­chen wird. Die­se Rege­lung setzt gedank­lich vor­aus, dass wäh­rend des Bezugs lau­fen­der Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen kei­ne Ver­si­che­rung in der GKV besteht und beim Aus­schei­den aus dem Bezug Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ein­tre­ten kann. Der Anwen­dungs­be­reich die­ser Rege­lung blie­be auf die Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V für Per­so­nen ohne jed­we­de Vor­ver­si­che­rung in GKV oder PKV in Deutsch­land beschränkt, setz­te die Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V eine unmit­tel­bar vor Ein­tritt der Ver­si­che­rungs­pflicht bestehen­de Ver­si­che­rung in der GKV vor­aus. Es ist jedoch nicht erkenn­bar, dass der Gesetz­ge­ber den ganz über­wie­gen­den Teil der Wohn­be­völ­ke­rung Deutsch­lands, der wäh­rend sei­nes Lebens fast ohne Aus­nah­me zu irgend einem Zeit­punkt in der GKV oder PKV selbst ver­si­chert oder zumin­dest fami­li­en­ver­si­chert war, vom Zugang zur GKV aus­schlie­ßen woll­te, falls die­ser vor­über­ge­hend auf lau­fen­de Leis­tun­gen der Sozi­al­hil­fe ange­wie­sen ist oder nach dem Ende eines Ver­si­che­rungs­tat­be­stan­des zunächst eine ande­re vor­ran­gi­ge Absi­che­rung im Krank­heits­fall außer­halb der GKV greift. Im Gegen­teil spricht gera­de die Anord­nung des all­ge­mei­nen Vor­rangs lau­fen­der Sozi­al­hil­fe­leis­tun­gen gegen­über der Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V [8] dafür, dass die­ser kei­nen dau­er­haf­ten Aus­schluss von der Auf­fang­ver­si­che­rung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in der GKV nach Weg­fall der Bedürf­tig­keit nach sich zie­hen soll­te.

Dem­nach ist § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V so aus­zu­le­gen, dass er nicht nur auf der Rechts­fol­gen­sei­te eine Zuwei­sung ent­we­der zur GKV oder zur PKV vor­nimmt, son­dern auch auf der Tat­be­stands­sei­te an die letz­te Kran­ken­ver­si­che­rung ent­we­der in der GKV oder der PKV anknüpft. Dabei kön­nen zwi­schen der letz­ten Kran­ken­ver­si­che­rung in der GKV und dem Ein­set­zen der Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V auch Zei­ten einer ander­wei­ti­gen, nun aber ent­fal­le­nen Absi­che­rung außer­halb der PKV lie­gen, die der Ver­si­che­rungs­pflicht in der GKV nicht ent­ge­gen­ste­hen [9].

Die Klä­ge­rin war im Sin­ne des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V zuletzt in der GKV kran­ken­ver­si­chert, denn bei ihrer zwi­schen­zeit­li­chen Mit­ver­si­che­rung in der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten han­delt es sich nicht um eine Kran­ken­ver­si­che­rung in der PKV, son­dern um eine – nach dem Aus­schei­den aus der Mit­ver­si­che­rung – der Ver­si­che­rungs­pflicht in der GKV nicht ent­ge­gen­ste­hen­de ander­wei­ti­ge Absi­che­rung im Sin­ne des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Ein­zel­ne Tat­be­stän­de einer ander­wei­ti­gen Absi­che­rung im Krank­heits­fall benennt § 5 Abs 8a SGB V, der inso­weit § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V kon­kre­ti­siert [10], jedoch nicht abschlie­ßend ist. So benennt die Begrün­dung zu Art 1 Nr 2 Buchst a Dop­pel­buchst bb und cc des Ent­wurfs eines GKV-WSG [4] neben Ansprü­chen auf Hil­fe bei Krank­heit nach dem SGB VIII oder SGB XII bei­spiels­wei­se auch Ansprü­che aus Son­der­sys­te­men wie der frei­en Heil­für­sor­ge. Ent­ge­gen der Ansicht des SG und der Beklag­ten kann mit Rück­sicht auf die inne­re Sys­te­ma­tik des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V sowie auf § 5 Abs 8a S 2 SGB V und auf die dies­be­züg­li­che Ent­wurfs­be­grün­dung gera­de nicht der Schluss gezo­gen wer­den, der Gesetz­ge­ber unter­schei­de auch auf der Tat­be­stands­sei­te des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V nur die GKV und die PKV mit der Fol­ge, dass auch die Bei­ge­la­de­ne bei der Anwen­dung die­ser Norm ent­we­der dem einen oder dem ande­ren Sys­tem zuge­ord­net wer­den müss­te. Viel­mehr kennt § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V mit den in § 5 Abs 8a S 2 SGB V und der Begrün­dung hier­zu genann­ten Bei­spie­len auch ande­re Siche­rungs­for­men im Krank­heits­fall, die weder der GKV noch der PKV zuzu­rech­nen sind.

Zu die­sen Son­der­sys­te­men, die, solan­ge sie eine Absi­che­rung im Krank­heits­fall bie­ten, der Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ent­ge­gen­ste­hen, jedoch nach dem Weg­fall der Absi­che­rung nicht als letz­te Kran­ken­ver­si­che­rung iS des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V gel­ten, ist auch die Bei­ge­la­de­ne zu rech­nen. Denn die Bei­ge­la­de­ne gehört weder zur GKV (§ 21 Abs 2 SGB I, §§ 143 ff SGB V) noch kann sie für die Fest­stel­lung der Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V der PKV zuge­rech­net wer­den. Letz­te­res folgt aus ihrem Sta­tus als öffent­lich­recht­li­che Kör­per­schaft, die auf­grund des § 14 Bun­des­ei­sen­bahn­neu­glie­de­rungs­ge­setz [11] als in ihrem Bestand geschlos­se­ne betrieb­li­che Sozi­al­ein­rich­tung der ehe­ma­li­gen Deut­schen Bun­des­bahn in der bis­he­ri­gen Rechts­form mit dem Ziel der Abwick­lung nach Maß­ga­be von Sat­zung und Tarif wei­ter­ge­führt wird und die Kran­ken­ver­sor­gung der Beam­ten des BEV wahr­nimmt. Die­se umfasst nach § 14 Abs 4 BEZNG, § 27 der Sat­zung der Bei­ge­la­de­nen auch die Erfül­lung der öffent­lich­recht­li­chen Für­sor­ge­pflicht des BEV nach §§ 78, 80 Bun­des­be­am­ten­ge­setz [12]. Gegen eine Zuord­nung der Bei­ge­la­de­nen zur PKV spricht dar­über hin­aus die Nicht­an­wend­bar­keit des VAG (§ 1 Abs 3 Nr 4a VAG). Sie ist daher anders als Unter­neh­men der PKV ua nicht ver­pflich­tet, nach § 12 Abs 1a VAG eine Ver­si­che­rung zum Basis­ta­rif anzu­bie­ten. Ent­schei­dend gegen die Ver­wen­dung eines die Bei­ge­la­de­ne ein­schlie­ßen­den PKV-Begriffs inner­halb des SGB spre­chen jedoch die Anwend­bar­keits­er­klä­run­gen des § 291a Abs 1a Satz 6 SGB V und § 23 Abs 4 Nr 3 SGB XI. Danach sind die Rege­lun­gen über die Aus­ga­be elek­tro­ni­scher Gesund­heits­kar­ten durch Unter­neh­men der PKV und über die Pfle­ge­ver­si­che­rungs­pflicht von PKV-Ver­si­cher­ten auch auf die Bei­ge­la­de­ne anzu­wen­den. Die­ser Gleich­stel­lung hät­te es nicht bedurft, wenn es sich nach den Topoi des SGB V und SGB XI bei der Bei­ge­la­de­nen um ein Unter­neh­men der PKV han­del­te.

So hat auch der 3. Senat des Bun­des­so­zi­al­ge­richts die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten nicht der PKV zuge­ord­net. Viel­mehr hat die­ser Senat dar­ge­legt [13], dass rich­ti­ge Beklag­te im Rechts­streit einer Per­son, für die die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten die zustän­di­ge Bei­hil­fe­stel­le ist, über Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung die „Gemein­schaft Pri­va­ter Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men zur Durch­füh­rung der Pfle­ge­ver­si­che­rung nach dem Pfle­ge­ver­si­che­rungs­ge­setz vom 26.5.1994 für die Mit­glie­der der Post­be­am­ten­kran­ken­kas­se und der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten“ (GVP), eine Gesell­schaft bür­ger­li­chen Rechts (GbR), und nicht die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten ist. Aller­dings sei der Bei­ge­la­de­nen durch die GbR, deren Ver­tre­tung und Geschäfts­füh­rung dem Ver­band der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung e.V. obla­gen, ver­trag­lich die prak­ti­sche Durch­füh­rung der pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung gegen­über ihren Mit­glie­dern über­tra­gen wor­den. Die­se Auf­ga­ben neh­me die Bei­ge­la­de­ne in Treu­hand wahr und ver­tre­te die GVP im gericht­li­chen Ver­fah­ren im Wege einer gewill­kür­ten Pro­zess­stand­schaft [14]. Damit ord­net der 3. Senat des Bun­des­so­zi­al­ge­richts sie gera­de nicht den Unter­neh­men der pri­va­ten Pfle­ge­ver­si­che­rung – und erst recht nicht den Unter­neh­men der PKV – zu, denn die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten nimmt nur deren Auf­ga­ben auf­grund ver­trag­li­cher Über­tra­gung an deren Stel­le wahr.

Auch der Hin­weis auf das Urteil des Bun­des­ge­richts­hofs vom 29. Okto­ber 2003 [5] geht fehl. So führt der Bun­des­ge­richts­hof zwar ein­gangs der Ent­schei­dungs­grün­de aus, zwi­schen dem dor­ti­gen Klä­ger und der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten bestehe ein pri­vat­recht­li­cher Ver­trag und die Sat­zungs­be­stim­mun­gen der Bei­ge­la­de­nen unter­lä­gen der Inhalts­kon­trol­le nach § 9 AGBG/​§ 307 BGB, wen­det dann jedoch den wesent­li­chen Grund­ge­dan­ken des § 178e VVG [15], wonach pri­vat Kran­ken­ver­si­cher­te mit Bei­hil­fe­an­spruch gegen ihren Ver­si­che­rer einen Anspruch auf Anpas­sung des Ver­si­che­rungs­schut­zes bei Ände­rung des Bei­hil­fe­an­spruchs haben, auf die Bei­ge­la­de­ne nur ent­spre­chend an. Auch lässt er die Fra­ge, ob die Bei­ge­la­de­ne gene­rell wie ein pri­va­ter Kran­ken­ver­si­che­rer zu behan­deln sei, aus­drück­lich offen. Zudem bezeich­net es der BGH in einer frü­he­ren Ent­schei­dung als aner­kann­tes Recht, dass die Deut­sche Bun­des­bahn ihrer beam­ten­recht­li­chen Für­sor­ge­pflicht für Krank­heits­fäl­le durch Grün­dung und Unter­hal­tung von Sozi­al­ein­rich­tun­gen wie der Bei­ge­la­de­nen nach­kom­men kann, wobei jedoch die Ansprü­che der Mit­glie­der auf Leis­tun­gen der Bei­ge­la­de­nen nicht öffent­lich­recht­li­cher, son­dern pri­vat­recht­li­cher Natur und den Ansprü­chen eines Ver­si­che­rungs­neh­mers einer PKV nach­ge­bil­det sei­en [16]. Es sind damit gera­de kei­ne Ansprü­che gegen eine PKV.

Etwas ande­res folgt auch nicht aus der Recht­spre­chung des Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richts, auf die sich der Beschluss des Baye­ri­schen Lan­des­so­zi­al­ge­richts vom 21. August 2007 [17] bezieht. So führt das Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richt [18] zwar aus, die Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten ste­he Bun­des­bahn­be­am­ten „zur pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung“ offen, unter­streicht damit jedoch nur die Nicht­gel­tung der Bei­hil­fe­richt­li­ni­en des Bun­des für die Deut­sche Bun­des­bahn und grenzt die­se frei­wil­li­ge Siche­rungs­form gegen­über der Bei­hil­fe ab [19]. Eine Zuord­nung zur PKV im Sin­ne des SGB V bzw des VAG ist damit nicht ver­bun­den, zumal das Bun­des­ver­wal­tungs­ge­richt in die­sem Zusam­men­hang auch auf einen Beschluss vom 16. Sep­tem­ber 1977 [20] ver­weist, in dem es aus­drück­lich die Rechts­na­tur der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten als Kör­per­schaft des öffent­li­chen Rechts und ihre Eigen­schaft als Sozi­al­ein­rich­tung im Sin­ne des Bun­des­per­so­nal­ver­tre­tungs­ge­set­zes fest­stellt.

Dem hier gefun­de­nen Ergeb­nis kann nicht ent­ge­gen­ge­hal­ten wer­den, der Gesetz­ge­ber habe Beam­te oder beam­ten­ähn­lich abge­si­cher­te Per­so­nen durch­gän­gig der Ver­si­che­rungs­pflicht in der PKV zuord­nen wol­len. So ergibt sich bereits aus der text­li­chen Fas­sung des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, näm­lich dem unmit­tel­ba­ren Anschluss des Satz­teils „es sei denn …“ an die Ein­gangs­for­mu­lie­rung des § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b SGB V ohne tren­nen­den Absatz, dass sich die­ser Satz­teil nur auf Per­so­nen bezieht, die bis­her nicht gesetz­lich oder pri­vat kran­ken­ver­si­chert waren. Eine Zuord­nungs­re­gel für die Grup­pe der Per­so­nen, die schon ein­mal in der GKV oder PKV kran­ken­ver­si­chert waren und deren Zuwei­sung zu einem die­ser Sys­te­me sich im Rah­men der Auf­fang­ver­si­che­rung aus­schließ­lich nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V rich­tet, ent­hält die­ser Satz­teil damit nicht. Bestä­tigt wird dies auch durch die Ent­wurfs­be­grün­dung, nach der sogar bei­hil­fe­be­rech­tig­te Per­so­nen, die über kei­ne ergän­zen­de Krank­heits­kos­ten­voll­ver­si­che­rung über den von der Bei­hil­fe nicht über­nom­me­nen Kos­ten­teil ver­fü­gen, unter die Ver­si­che­rungs­pflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V fal­len sol­len, sofern sie zuletzt gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert waren [4].

Hin­zu kommt, dass die Klä­ge­rin nach den vom SG fest­ge­stell­ten Tat­sa­chen auch vor ihrer Schei­dung nicht zu den nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst b Halbs 2 SGB V von der Ver­si­che­rungs­pflicht in der GKV aus­ge­schlos­se­nen Per­so­nen­grup­pen gehör­te. So ist weder eine aktu­el­le oder frü­he­re haupt­be­ruf­lich selbst­stän­di­ge Erwerbs­tä­tig­keit im Sin­ne des § 5 Abs 5 SGB V noch einen Tat­be­stand der Ver­si­che­rungs­frei­heit nach § 6 Abs 1 oder Abs 2 SGB V fest­ge­stellt. Ins­be­son­de­re war die Klä­ge­rin ledig­lich mit­ver­si­cher­te Ehe­frau bei der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten, was auf­grund deren Sat­zung den Schluss erlaubt, dass sie zwar mit einem Beam­ten des BEV ver­hei­ra­tet war, dort selbst aber nicht Beam­tin war. Man­gels ander­wei­ti­ger Fest­stel­lun­gen kann daher unter­stellt wer­den, dass die Klä­ge­rin wäh­rend der Zeit ihrer Mit­ver­si­che­rung bei der Bei­ge­la­de­nen zwar für den Fall der Krank­heit abge­si­chert war, jedoch nicht selbst in der GKV ver­si­che­rungs­frei war. Viel­mehr dürf­te sie in eige­ner Per­son nur des­halb nicht in der GKV ver­si­che­rungs­pflich­tig gewe­sen sein, weil sie bis zum 23.12.2008 kei­nen Ver­si­che­rungs­pflicht­tat­be­stand nach § 5 SGB V erfüllt hat.

Die Pflicht­mit­glied­schaft beginnt am 23.12.2008, da mit Ablauf des Vor­ta­ges die Rechts­kraft des Schei­dungs­ur­teils (§ 705 ZPO) ein­trat, womit die Ehe der Klä­ge­rin auf­ge­löst war (§ 1564 Satz 2 BGB). Nach § 22 Abs 6 Buchst c der Sat­zung der Kran­ken­ver­sor­gung der Bun­des­bahn­be­am­ten ende­te damit gleich­zei­tig die Mit­ver­si­che­rung der Klä­ge­rin bei ihr Beklag­ten, sodass sie bereits mit Beginn des 23.12.2008 über kei­ne ander­wei­ti­ge Absi­che­rung im Krank­heits­fall iS des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V mehr ver­füg­te. Die Klä­ge­rin ist nach § 174 Abs 5 Alt 1 SGB V Mit­glied der beklag­ten Kran­ken­kas­se gewor­den, da sie in der GKV zuletzt deren Mit­glied war.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom Urteil vom 12. Janu­ar 2011 – B 12 KR 11/​09 R

  1. ein­ge­fügt mit Wir­kung zum 1.4.2007 durch Art 1 Nr 2 Buchst a Dop­pel­buchst cc idF des GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­set­zes – GKV-WSG – vom 26.03.2007, BGBl I 378[]
  2. zur Fest­stel­lungs­kla­ge als rich­ti­ger Kla­ge­art in Strei­tig­kei­ten über das Bei­tritts­recht vgl BSG, Urteil vom 18.05.2005 – B 12 P 3/​04 R, SozR 4–3300 § 26a Nr 1 RdNr 5 mwN[]
  3. ein­ge­fügt durch Art 1 Nr 2 Buchst c des GKV-WSG eben­falls mit Wir­kung zum 01.04.2007[]
  4. BT-Drucks 16/​3100 S. 94[][][][]
  5. BGH, Urteil vom 29.10.2003 – IV ZR 38/​03, VersR 2004, 58[][]
  6. ein­ge­fügt durch Art 1 Nr 2 Buchst b des GKV-WSG mit Wir­kung zum 01.01.2009[]
  7. vgl Peters in Kass­Komm, Stand Juli 2010, § 5 SGB V RdNr 166[]
  8. hier­zu bereits BSG, Urtei­le vom 13.06.2007 – B 12 KR 29/​06 R, SozR 4–2500 § 9 Nr 1 RdNr 20 f.; und vom 06.10.2010 – B 12 KR 25/​09 R[]
  9. so auch Peters in Kass­Komm, Stand Juli 2010, § 5 SGB V RdNr 166; Ger­lach in Hauck/​Noftz, SGB V, Stand April 2009, K § 5 RdNr 475a f; Klo­se in Jahn/​Freudenberg, SGB V, Stand 15.2.2010, § 5 RdNr 236j; Bai­er in Kraus­kopf, Sozia­le Krankenversicherung/​Pflegeversicherung, Stand März 2007, § 5 RdNr 80; Just in Becker/​Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 5 RdNr 66[]
  10. hier­zu bereits BSG, Urteil vom 06.10.2010 – B 12 KR 25/​09 R, RdNr 13[]
  11. vom 27.12.1993, BGBl I 2378[]
  12. nun­mehr vom 05.02.2009, BGBl I 160[]
  13. in BSG, Urteil vom 19.04.2007 – B 3 P 8/​06 R, SozR 4–3300 § 40 Nr 4 RdNr. 14[]
  14. zur PBe­aKK sie­he bereits BSG, Urteil vom 30.03.2000 – B 3 P 21/​99 R, BSGE 86, 94, 96 f = SozR 3–3300 § 77 Nr 3[]
  15. in der Fas­sung durch Art 2 Nr 16 nach Maß­ga­be des Art 16 des Geset­zes vom 21.7.1994, BGBl I 1630[]
  16. BGH, Urteil vom 05.02.1981 – IVa ZR 50/​80, BGHZ 79, 320, 323 f, mwN[]
  17. Bay­er. LSG, Beschluss vom 21.08.2007 – L 4 B 656/​07 KR ER, Die Bei­trä­ge Bei­la­ge 2008, 29[]
  18. BVerwG, Urteil vom 28.04.1988 – 2 C 58/​85, BVerw­GE 79, 249, 251[]
  19. hier­zu auch BVerwG, Urteil vom 29.04.1971 – II C 4.69, Buch­holz 238.91 Nr 2 BhV Nr 2[]
  20. BVerwG, Beschluss vomö 16.09.1977 – VII P 10.75, Buch­holz 238.3 A § 75 BPersVG Nr 4[]