Augenoptiker – und ihre Kontrolle durch die Krankenkassen

Augenoptiker sind dazu verpflichtet, gegenüber der zuständigen Krankenkasse Auskunft über Leistungs- und Abrechnungsvorgänge auch noch für den Zeitraum 2001 bis 2003 zu erteilen, entschied das Sozialgericht Aachen in mehreren bei ihm anhängigen Verfahren.

Augenoptiker – und ihre Kontrolle durch die Krankenkassen

Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, hatte diese Auskünfte verlangt, nachdem sie und andere Krankenkassen Hinweise auf vermeintliche Fehler und Auffälligkeiten bei der Abrechnung von Sehhilfen durch Augenoptiker erhalten hatte. Daraufhin begann sie – federführend auch für andere gesetzliche Krankenkassen – mit der Überprüfung der Abrechnungen aus den Jahren 2001 bis 2003. In den vom Sozialgericht Aachen entschiedenen Fällen ging es um insgesamt ca. 3.400 jeweils namentlich benannte Abrechnungsfälle, bezüglich derer Auskunft verlangt wurde. Die beklagten Augenoptiker vertraten die Auffassung, die Auskunftsbegehren seien rechtswidrig, da es an einer rechtlichen Grundlage fehle.

Das Sozialgericht Aachen hat demgegenüber nunmehr festgestellt, dass nach dem Ergebnis der Vorermittlungen, die ein von den Krankenkassen gebildeter Steuerungsausschuss „Abrechnungsmanipulation“ durchgeführt hat, jedenfalls der Verdacht besteht, dass es in den Jahren 2001 bis 2003 zu Falschabrechnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen gekommen sein kann. In einem solchen Fall, so die Aachener Richter, sind die Augenoptiker, die nach der gesetzlichen Systematik ihre Leistungen für die gesetzliche Krankenkassen an deren Versicherte erbringen, nach Treu und Glauben verpflichtet, die Krankenkassen in die Lage zu versetzen, diesem Verdacht nachzugehen. Hierfür ist die begehrte Auskunft unerlässlich. Auch die Tatsache, dass es um Abrechnungen geht, die bereits mehrere Jahre zurückliegen, hindert den Auskunftsanspruch nicht. Die Ansprüche sind weder verjährt noch verwirkt.

Die Aachener Urteile sind wohl erst der Anfang: Neben den nunmehr entschiedenen Aachener Fällen sind allein in Nordrhein-Westfalen noch ca. 200 weitere Fälle mit der gleichen Problematik anhängig

Sozialgericht Aachen, Urteile vom 08. Dezember 2009 – S 13 (2) KR 112/07; S 13 (2) KR 114/07 und S 13 KR 136/07