Augen­op­ti­ker – und ihre Kon­trol­le durch die Kran­ken­kas­sen

Augen­op­ti­ker sind dazu ver­pflich­tet, gegen­über der zustän­di­gen Kran­ken­kas­se Aus­kunft über Leis­tungs- und Abrech­nungs­vor­gän­ge auch noch für den Zeit­raum 2001 bis 2003 zu ertei­len, ent­schied das Sozi­al­ge­richt Aachen in meh­re­ren bei ihm anhän­gi­gen Ver­fah­ren.

Augen­op­ti­ker – und ihre Kon­trol­le durch die Kran­ken­kas­sen

Die Klä­ge­rin, eine gesetz­li­che Kran­ken­kas­se, hat­te die­se Aus­künf­te ver­langt, nach­dem sie und ande­re Kran­ken­kas­sen Hin­wei­se auf ver­meint­li­che Feh­ler und Auf­fäl­lig­kei­ten bei der Abrech­nung von Seh­hil­fen durch Augen­op­ti­ker erhal­ten hat­te. Dar­auf­hin begann sie – feder­füh­rend auch für ande­re gesetz­li­che Kran­ken­kas­sen – mit der Über­prü­fung der Abrech­nun­gen aus den Jah­ren 2001 bis 2003. In den vom Sozi­al­ge­richt Aachen ent­schie­de­nen Fäl­len ging es um ins­ge­samt ca. 3.400 jeweils nament­lich benann­te Abrech­nungs­fäl­le, bezüg­lich derer Aus­kunft ver­langt wur­de. Die beklag­ten Augen­op­ti­ker ver­tra­ten die Auf­fas­sung, die Aus­kunfts­be­geh­ren sei­en rechts­wid­rig, da es an einer recht­li­chen Grund­la­ge feh­le.

Das Sozi­al­ge­richt Aachen hat dem­ge­gen­über nun­mehr fest­ge­stellt, dass nach dem Ergeb­nis der Vor­er­mitt­lun­gen, die ein von den Kran­ken­kas­sen gebil­de­ter Steue­rungs­aus­schuss "Abrech­nungs­ma­ni­pu­la­ti­on" durch­ge­führt hat, jeden­falls der Ver­dacht besteht, dass es in den Jah­ren 2001 bis 2003 zu Falsch­ab­rech­nun­gen zu Las­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen gekom­men sein kann. In einem sol­chen Fall, so die Aache­ner Rich­ter, sind die Augen­op­ti­ker, die nach der gesetz­li­chen Sys­te­ma­tik ihre Leis­tun­gen für die gesetz­li­che Kran­ken­kas­sen an deren Ver­si­cher­te erbrin­gen, nach Treu und Glau­ben ver­pflich­tet, die Kran­ken­kas­sen in die Lage zu ver­set­zen, die­sem Ver­dacht nach­zu­ge­hen. Hier­für ist die begehr­te Aus­kunft uner­läss­lich. Auch die Tat­sa­che, dass es um Abrech­nun­gen geht, die bereits meh­re­re Jah­re zurück­lie­gen, hin­dert den Aus­kunfts­an­spruch nicht. Die Ansprü­che sind weder ver­jährt noch ver­wirkt.

Die Aache­ner Urtei­le sind wohl erst der Anfang: Neben den nun­mehr ent­schie­de­nen Aache­ner Fäl­len sind allein in Nord­rhein-West­fa­len noch ca. 200 wei­te­re Fäl­le mit der glei­chen Pro­ble­ma­tik anhän­gig

Sozi­al­ge­richt Aachen, Urtei­le vom 08. Dezem­ber 2009 – S 13 (2) KR 112/​07; S 13 (2) KR 114/​07 und S 13 KR 136/​07