Betrieb einer vertragsärztlichen Zweigpraxis

Rechtsgrundlage für die Führung von Zweigpraxen ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Diese Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt voraus, dass die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird (mit geringfügiger Modifizierung durch Anfügung eines zweiten Halbsatzes in § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Ärzte-ZV durch Art 9 Nr 8 Buchst b aa des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 22.12.20111: „geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden“).

Betrieb einer vertragsärztlichen Zweigpraxis

Nach Satz 5 und 6 der Vorschrift hat der Arzt bei Vorliegen der Voraussetzungen des Satzes 1 Anspruch auf Genehmigung des Betriebs der Zweigpraxis durch seine KÄV bzw im Fall einer Zweigpraxis in einem anderen KÄV-Bezirk Anspruch auf eine Ermächtigung durch den dortigen Zulassungsausschuss.

Im Rahmen der Prüfung, ob der Betrieb einer Zweigpraxis eine Versorgungsverbesserung bewirken kann, bestehen in dem Fall, dass der Bewerber die Zweigpraxis allein zur Erbringung eines Leistungsspektrums betreiben will, für das er eine spezielle Genehmigung – hier diejenige nach § 121a SGB V zur Erbringung reproduktionsmedizinischer Leistungen – benötigt, Besonderheiten. In diesem Fall muss diese spezielle Genehmigung zuvor vorliegen, ehe der Betrieb der Zweigpraxis gestattet werden kann. Eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV, wie sie Voraussetzung für die Gestattung einer Zweigpraxis ist, kann nur dann eintreten, wenn der Zweigpraxisbewerber die Befugnis hat, die betreffenden Leistungen zu erbringen. Das Ineinandergreifen der Vorschriften des vertragsärztlichen Zulassungsrechts und des § 121a SGB V ist dahin aufzulösen, dass vorrangig die Entscheidung gemäß § 121a SGB V zu treffen ist.

Wegen dieses Vorrangs dürfen die Zulassungsgremien über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich erst entscheiden, nachdem die LÄK über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V entschieden hat. Nicht die zulassungsrechtliche Position ist Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung gemäß § 121a SGB V, sondern diese Genehmigung muss vorliegen, bevor die KÄV bzw der Zulassungsausschuss über den Zugang des Antragstellers zur vertragsärztlichen Versorgung an dem geplanten Standort entscheiden kann.

Dieser Vorrang einer qualifikations- bzw standortbezogenen Genehmigung trägt dem Umstand Rechnung, dass immer dann, wenn Vertragsärzte vertragsärztliche Leistungen außerhalb ihres Praxisstandortes erbringen möchte und Nichtvertragsärzte über eine Sonderbedarfszulassung oder Ermächtigung Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten wollen, Aspekte des Versorgungsbedarfs der Versicherten eine Rolle spielen. Nur wer diesen – unterstellten – Bedarf mit den dafür vorausgesetzten tatsächlichen und rechtlichen Anforderungen zu decken vermag, kann die erforderliche zulassungsrechtliche Position erhalten. Soweit die Bedarfsdeckung eine zusätzliche Genehmigung oÄ erfordert, muss diese nachgewiesen sein, bevor die zulassungsrechtliche Position bewilligt werden kann.

Weiterlesen:
Hartz IV - und die Auswahl der Optionskommunen

Das hat der Senat in der Vergangenheit schon mehrfach in anderen Konstellationen entschieden. Danach muss der (Krankenhaus-)Arzt, der eine Ermächtigung zur Erbringung spezialisierter Leistungen erlangen will, die hierfür ggf erforderliche spezielle Berechtigung vorweisen: Eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen konnte, solange für das Betreiben von sog Großgeräten der Standort „abgestimmt“ sein musste, erst in Betracht kommen, wenn der Standort abgestimmt war (vgl die damalige Fassung des § 122 SGB V2, in Kraft bis zum 30.06.1997)), und eine Ermächtigung zu anderen spezialisierten Leistungen erfordert, dass der Antragsteller die ggf erforderliche fachgebietliche Qualifikation (zB Schwerpunktbezeichnung) und nötigenfalls auch eine weitere zusätzliche besondere Qualifikation erlangt haben muss. Die Vorlage entsprechender Nachweise ist jeweils Voraussetzung, um eine auf die Erbringung dieser Leistungen bezogene zulassungsrechtliche Position erhalten zu können. Zusammengefasst bedeutet dies, dass die Zuerkennung einer zulassungsrechtlichen Position nur in Betracht kommen kann, wenn und soweit der Arzt „tatsächlich und rechtlich in der Lage (ist), die Leistungen … zu erbringen“3. Entsprechend dieser Rechtsprechung ist in dem Fall, dass ein Arzt die Genehmigung bzw Ermächtigung für den Betrieb einer Zweigpraxis zur Erbringung eines genehmigungspflichtigen Leistungsspektrums begehrt, für die Gestattung des Betriebs der Zweigpraxis erforderlich, dass der Arzt bereits die Befugnis zur Erbringung der Leistungen erlangt hat. Sonst kann das Erfordernis einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV nicht bejaht werden. Die Frage, ob eine Befugnis zur Erbringung der betroffenen Leistungen besteht, muss deshalb vorrangig geklärt werden vor der Entscheidung über die Zuerkennung der dafür erforderlichen zulassungsrechtlichen Position.

Diesem Vorrang der Genehmigung gemäß § 121a SGB V vor der Prüfung der tatbestandlichen Voraussetzungen des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV müssen die KÄV bzw die Zulassungsgremien zunächst durch die Gestaltung der bei ihnen anhängigen Verfahren, aber auch inhaltlich im Rahmen ihrer Entscheidung Rechnung tragen.

Die zur Entscheidung über den Zweigpraxisantrag berufenen Institutionen – KÄV bzw Zulassungsgremien – müssen grundsätzlich die Entscheidung der nach § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V im jeweiligen Bundesland zuständigen Behörde abwarten. Die Erteilung der zulassungsrechtlichen Position darf nicht schon deshalb abgelehnt werden, weil noch keine Genehmigung gemäß § 121a SGB V vorliegt. Solange das Genehmigungsverfahren gemäß § 121a SGB V noch anhängig ist und ernsthaft betrieben wird und das Begehren nicht offensichtlich aussichtslos ist, haben die Zulassungsgremien mit ihrer Entscheidung über die zulassungsrechtliche Position grundsätzlich zuzuwarten.

Weiterlesen:
Großgrundbesitzer und die Hofabgabepflicht in der Alterssicherung der Landwirte

Nur in Ausnahmekonstellationen, etwa wenn das Genehmigungsverfahren gemäß § 121a SGB V nicht (mehr) ernsthaft betrieben wird oder wenn der Antrag auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V offensichtlich, auf den ersten Blick – zB bei Fehlen der Schwerpunktqualifikation für Reproduktionsmedizin – ohne jede Erfolgsaussicht ist, sind die KÄV bzw die Zulassungsgremien befugt, auch ohne Vorliegen einer Entscheidung der nach § 121a Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 SGB V zuständigen Behörde zu entscheiden und die Zweigpraxisgenehmigung bzw -ermächtigung abzulehnen. Ebenso darf unabhängig von dem Verfahren gemäß § 121a SGB V über den Zweigpraxisantrag entschieden werden, wenn sich die KÄV bzw die Zulassungsgremien dabei ausschließlich auf Gesichtspunkte stützen, mit den sich die gemäß § 121a SGB V zuständige Behörde weder befasst noch aus kompetenzrechtlichen Gründen befassen darf; so dürfen sie eine Versagung eigenständig darauf stützen, dass der Betrieb der Zweigpraxis die Versorgung am Ort der Hauptpraxis in unzulässigem Umfang beeinträchtigen würde (vgl § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V)4.

Ist ein solcher Ausnahmefall nicht gegeben, so müssen die KÄV bzw der Zulassungsausschuss dem Vorrang des Genehmigungsverfahrens dadurch Rechnung tragen, dass sie den Ausgang des Verfahrens auf Genehmigung gemäß § 121a SGB V abwarten. Sie können ihr Verfahren entweder im Einverständnis mit dem Antragsteller stillschweigend oder ausdrücklich ruhen lassen (entsprechend § 202 Satz 1 SGG iVm § 251 Satz 1 ZPO)5, oder sie können das Verfahren wegen vorgreiflicher Entscheidung einer anderen Behörde aussetzen (entsprechend § 114 Abs 2 Satz 1 Variante 2 SGG)6.

Die Frage, ob die Zulassungsgremien mit ihrer Entscheidung auch dann noch weiterhin warten müssen, wenn die Entscheidung der anderen Behörde – hier: der LÄK – zwar vorliegt, aber gerichtlich angefochten worden ist, ist nach allgemeinen Verfahrensgrundsätzen zu beurteilen. Handelt es sich um ein gerichtliches Verfahren gegen die Ablehnung einer Genehmigung gemäß § 121a SGB V, so ist Klageart die Verpflichtungsklage auf Erlass eines begünstigenden Verwaltungsakts, die keine aufschiebende Wirkung entfaltet (§§ 86a, 86b Abs 1 SGG betreffen allein Widerspruch und Anfechtungsklage, also Rechtsbehelfe gegen belastende Verwaltungsakte). Erwirkt der Antragsteller keine einstweilige Anordnung (§ 86b Abs 2 SGG), so ist die Genehmigungsablehnung einstweilen zu beachten. Dies gibt den Zulassungsgremien die Befugnis, darauf gestützt, den Betrieb einer Zweigpraxis abzulehnen, was durch den betroffenen Arzt ebenfalls angefochten werden kann.

Weiterlesen:
Kassenärtze und die Forschungsfreiheit des Universitätsklinikums

Entgegen der Ansicht der Klägerin liegt keine Konstellation vor, die wegen des Ineinandergreifens der Regelungen des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV und des § 121a SGB V den Zulassungsgremien Anlass geben könnte, einen Ermächtigungsbescheid unter dem Vorbehalt, dass die LÄK die Genehmigung gemäß § 121a SGB V erteilt (zB Bedingung oder sonstige Nebenbestimmung), zu erlassen. Eine Nebenbestimmung, die im Sinne des § 32 Abs 1 SGB X sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden, kann nur in Betracht kommen, wenn lediglich noch geringfügige tatbestandliche Voraussetzungen fehlen. Die wesentlichen Voraussetzungen müssen erfüllt sein7. In einem Fall der vorliegenden Art indessen sind als Folge der noch nicht entschiedenen Frage der Genehmigungserteilung gemäß § 121a SGB V zugleich noch wesentliche Elemente des Vorliegens einer Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV offen.

Der Vorrang des Verfahrens gemäß § 121a SGB V bedeutet inhaltlich, dass die KÄV bzw die Zulassungsgremien sich bei Vorliegen der Entscheidung über die Genehmigung gemäß § 121a SGB V sich nicht in Widerspruch zu denjenigen Feststellungen und Erwägungen setzen darf, auf die diese Entscheidung gestützt ist. Soweit zB die Entscheidung gemäß § 121a SGB V Ausführungen zur Bedarfsgerechtigkeit und/oder Leistungsfähigkeit im Sinne des § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V enthält, dürfen die KÄV bzw die Zulassungsgremien bei ihrer Beurteilung, ob eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV vorliegt, davon nicht abweichen. Sie müssen die Ausführungen vielmehr zugrunde legen und können daran anknüpfen.

Aus anderen Gründen hingegen, die nicht Gegenstand der (vorrangigen) Prüfung im Rahmen des § 121a SGB V sind, dürfen sie eine Verbesserung der Versorgung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV bejahen oder verneinen. So sind die KÄV bzw die Zulassungsgremien zB nicht gehindert, den Betrieb einer Zweigpraxis aus spezifisch vertragsarztrechtlichen Erwägungen zu versagen, mit den sich die gemäß § 121a SGB V zuständige Behörde weder befasst noch aus kompetenzrechtlichen Gründen befassen darf. Das betrifft etwa den bereits erwähnten Gesichtspunkt, dass der Betrieb der Zweigpraxis die Versorgung am Ort der Hauptpraxis in unzulässigem Umfang beeinträchtigen würde. In einem solchen Fall „inhaltlicher Unabhängigkeit“ der Entscheidung über den Zweigpraxisantrag darf diese auch vorgezogen ergehen.

Weiterlesen:
Kassenzulassung im Wege der Praxisnachfolge bei einer Berufsausübungsgemeinschaft

Die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der Zweigpraxisermächtigung erfordert zusätzlich, dass der Bescheid des Beklagten den Anforderungen entspricht, die sich inhaltlich aus § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV ergeben. Die inhaltliche Bewertung, ob sich durch den Betrieb der Zweigpraxis eine Versorgungsverbesserung am Ort der geplanten Zweigpraxis und/oder eine Versorgungsbeeinträchtigung am Ort der Hauptpraxis ergeben, erfordert Abwägungen, bei denen der KÄV bzw den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist8. Die dabei abzuwägenden Gesichtspunkte hat der Senat näher umschrieben.

Der Senat hat herausgestellt, dass Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungs-Richtlinie keine Rolle spielen. Er hat weiter ausgeführt, dass das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers – ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl – jedenfalls in nicht unterversorgten Gebieten noch keine Verbesserung der Versorgung darstellt. Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann beispielsweise vorliegen, wenn der in der Zweigpraxis tätige Arzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über weitere qualifikationsgebundene Genehmigungen verfügt oder ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet. Eine quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt dann als Verbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert oder wenn Abend- und Wochenend-Sprechstunden angeboten werden, uU auch dann, wenn die Zweigpraxis besser erreichbar ist als die bereits bestehenden Praxen9.

Der Senat hat weiter ausgeführt, dass regelmäßig auch zu berücksichtigen ist, ob eine Zweigpraxis außer gewissen Verbesserungen nicht auch zugleich Nachteile mit sich bringt: Da der Arzt in seiner Zweigpraxis nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung steht und dadurch die von ihm betreuten Patientinnen für evtl erforderliche Nachbehandlungen und ggf auch Notfallbehandlungen andere Ärzte aufsuchen müssen, die die bereits erhobenen Befunde nicht kennen und diese deshalb neu erheben müssen, entstehen zusätzlicher Aufwand und Kosten, was Unwirtschaftlichkeit bedeuten kann10. Sind derartige Nachteile gegeben, so hat eine Saldierung der Vor- und Nachteile zu erfolgen, wobei die Zulassungsgremien in Anwendung ihres Beurteilungsspielraums die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen haben11.

Weiterlesen:
Integrationshelfer - für die Nachmittagsbetreuung in einer Offenen Ganztagsschule

Leistungsangebote eines MVZ sind nicht etwa nachrangig, wie sich aus der grundsätzlichen gesetzlichen Gleichstellung ergibt (vgl hierzu § 72 Abs 1 Satz 2, § 95 Abs 1 SGB V). Wie bereits ausgeführt, stellt das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers – ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl – noch keine Verbesserung der Versorgung dar12.

Hinzu kommt, dass der Betrieb einer Zweigpraxis durch die Klägerin auch Nachteile unter den Aspekten der Versorgungsqualität und -kontinuität mit sich bringen würde13. Die Planung der Klägerin, wie sie vor allem aus den von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Versorgungskonzepten deutlich wird, auf die sie im Gerichtsverfahren wiederholt Bezug genommen hat, geht dahin, die Leistungen der Reproduktionsmedizin nur zum Teil in K. in Hessen zu erbringen und die Patientinnen im Übrigen in ihre Hauptpraxis in G. in Niedersachsen kommen zu lassen. Sie stünde mithin in K. nur zeitlich eng limitiert für die Versorgung zur Verfügung. Dadurch müssten die von ihr betreuten Patientinnen für evtl unvorhergesehen erforderliche Nachbehandlungen andere Ärzte aufsuchen. Ergänzende Versorgungen durch andere Ärzte erscheinen indessen gerade in einer Arzt-Patienten-Beziehung problematisch, die – wie die Klägerin selbst geltend macht – eng ist und in besonderem Maße Fragen der Intimsphäre berührt. Auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit stellen ergänzende Versorgungen durch andere Ärzte keinen gleichwertigen Ersatz für ein fehlendes vollständiges eigenes Leistungsangebot dar14. Ob ein Splitting in der Betreuung etwa dann hinzunehmen wäre, wenn sonst – etwa im ländlichen Raum – überhaupt keine Leistungen gemäß §§ 27a, 121a SGB V angeboten würden, ist hier nicht zu entscheiden, weil eine solche Lage in K. nicht besteht.

Schließlich kann ein Versorgungsbedarf in K. nicht damit begründet werden, dass – wie die Klägerin geltend macht – bereits jetzt viele Patientinnen aus K. und Umgebung in ihre (Haupt-)Praxis in G. kämen. Die Frage der Versorgungsverbesserung ist nicht für die spezielle Patientenschaft einer Praxis zu beurteilen, sondern abstrakt bezogen auf die im Einzugsbereich lebenden Versicherten als solche15.

Bundessozialgericht, Urteil vom 5. Juni 2013 – B 6 KA 29/12 R

  1. BGBl I 2983 ff, 3017[]
  2. vom 21.12.1992, BGBl I 2266[]
  3. so zum Standort-Erfordernis als Voraussetzung für eine Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; ebenso zB zur Fachgebietszugehörigkeit als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Anästhesisten zur Erbringung schmerztherapeutischer Leistungen BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149: zum Großgeräte-Befähigungsnachweis als Voraussetzung für die Ermächtigung zur Erbringung von Großgeräte-Leistungen BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 12 am Ende; zur Schwerpunktbezeichnung Pneumologie als Voraussetzung für die Ermächtigung eines Internisten zur Erbringung pneumologischer Leistungen BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15; vgl auch zur Voraussetzung der LÄK-Kinderzahnfachkunde für die Genehmigung eines darauf bezogenen Zweigpraxisbetriebs BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 21 und 27[]
  4. dazu BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12 ff[]
  5. unstreitig, vgl zB BSG SozR 4-1300 § 63 Nr 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 49 und Nr 29 RdNr 40; von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 8 RdNr 5[]
  6. unstreitig, vgl BSG SozR 4-4200 § 22 Nr 53 RdNr 25 mwN; von Wulffen aaO[]
  7. vgl BSGE 89, 62, 64 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 344 = Juris RdNr 19[]
  8. BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 22 iVm 27; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12[]
  9. vgl zu alledem BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18 f[]
  10. zu alledem vgl BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27-30, 32; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12-14[]
  11. vgl BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12 am Ende[]
  12. BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18[]
  13. zur Mitberücksichtigung von Nachteilen vgl oben RdNr 27 am Ende unter Hinweis auf BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 12[]
  14. mit Hinweis auf BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27-30, 32; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 5 RdNr 13 f und 21[]
  15. vgl die Rspr-Zusammenfassung in BSG vom 06.02.2013 – B 6 KA 38/12 B – RdNr 8 f zur Frage einer Versorgungsverbesserung[]
Weiterlesen:
Ärztliche Zweigpraxen