Brustvergrößerung bei Transsexuellen

Transsexualismus ist jeden­falls der­zeit wei­ter­hin als psy­chi­sche Regelwidrigkeit und nicht als blo­ße Normvariante anzu­se­hen. Aufgrund ihrer wei­ter­hin gege­be­nen Sonderstellung bei Vorliegen in krank­heits­wer­ter Form kann die­se psy­chi­sche Regelwidrigkeit grund­sätz­lich auch ope­ra­ti­ve Eingriffe in den gesun­den Körper recht­fer­ti­gen.

Brustvergrößerung bei Transsexuellen

Liegt die Indikation für ope­ra­ti­ve Maßnahmen auf­grund von Transsexualismus vor, besteht Anspruch auf eine deut­li­che ana­to­mi­sche Annäherung an das ande­re Geschlecht. Dieser Anspruch geht bei Transsexuellen Mann-zu-Frau über die Schaffung der Voraussetzungen des – der­zeit nicht unmit­tel­bar anwend­ba­ren – § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG hin­aus und kann auch einen Anspruch auf ope­ra­ti­ven Brustaufbau bei feh­len­der Anlage, jedoch nicht einen Anspruch auf Brustvergrößerung begrün­den.

Mit die­ser Begründung ist in dem hier vor­lie­gen­den Fall vom Landessozialgericht Baden-Württemberg die Klage auf Kostenübernahme einer Brustvergrößerung abge­wie­sen wor­den. Die Klägerin wur­de 1964 ana­to­misch männ­lich gebo­ren. Aufgrund der Diagnose Transsexualismus Mann-zu-Frau wur­de im Februar 2008 nach vor­he­ri­ger Östrogentherapie eine geschlechts­an­glei­chen­de Operation durch­ge­führt. Die Kosten dafür wur­den von der Beklagten über­nom­men, nach­dem die Voraussetzungen hier­für im sozi­al­me­di­zi­ni­schen Gutachten vom 08.01.2008 (Dr. M.-J.) als erfüllt ange­se­hen wor­den waren. Dort heißt es u.a., die Kostenübernahme-Empfehlung bezie­he sich auf den Aufbau einer Neo-Vagina, nicht etwa auf den zusätz­li­chen wei­te­ren Eingriff einer ope­ra­ti­ven Brustaugmentation. Am 31.03.2008 bean­trag­te die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Brustvergrößerung. Die Beklagte hol­te eine Stellungnahme des MDK ein, der die Voraussetzungen für die Übernahme der begehr­ten Maßnahme als nicht gege­ben ansah, da sie nach der Entwicklung einer mäßi­gen, aber sei­ten­glei­chen weib­li­chen Brust nicht medi­zi­nisch indi­ziert sei. Die Beklagte lehn­te die Kostenübernahme ab. Nach erfolg­lo­sem Widerspruchsverfahren hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Freiburg Klage erho­ben. Nachdem dort die Klage abge­wie­sen wor­den ist 1 hat die Klägerin vor dem Landessozialgericht Berufung ein­ge­legt.

Nach Auffassung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg stellt nicht jede kör­per­li­che Unregelmäßigkeit eine ärzt­li­cher Behandlung bedür­fen­de Krankheit dar. Notwendig ist, dass der Versicherte in sei­nen Körperfunktionen beein­träch­tigt wird oder die ana­to­mi­sche Abweichung ent­stel­lend wirkt. 2. Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.

Die hier begehr­te Behandlung der Mikromastie der weib­li­chen Brust dient nicht der Behebung orga­ni­scher Funktionsdefizite oder Beschwerden. Behandlungsbedürftigkeit setzt ihrer­seits Behandlungsfähigkeit vor­aus, die im Hinblick auf die Funktionsfähigkeit nicht gege­ben ist. Auch kör­per­li­che Beschwerden gehen von einer klei­nen weib­li­chen Brust nicht aus.

Die Brüste der Klägerin wir­ken auch nicht ent­stel­lend. Um eine Entstellung anneh­men zu kön­nen, genügt nicht jede kör­per­li­che Anormalität. Vielmehr muss es sich objek­tiv um eine erheb­li­che Auffälligkeit han­deln, die nahe lie­gen­de Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwar­ten lässt, dass die Betroffene stän­dig vie­le Blicke auf sich zieht, zum Objekt beson­de­rer Beachtung ande­rer wird und sich des­halb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurück­zu­zie­hen und zu ver­ein­sa­men droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefähr­det ist. Um eine Auffälligkeit eines sol­chen Ausmaßes zu errei­chen, muss eine beacht­li­che Erheblichkeitsschwelle über­schrit­ten sein: Es genügt nicht allein ein mar­kan­tes Gesicht oder gene­rell die unge­wöhn­li­che Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechs­ten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die kör­per­li­che Auffälligkeit in einer sol­chen Ausprägung vor­han­den sein, dass sie sich schon bei flüch­ti­ger Begegnung in all­täg­li­chen Situationen qua­si „im Vorbeigehen“ bemerk­bar macht und regel­mä­ßig zur Fixierung des Interesses ande­rer auf den Betroffenen führt. Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung das Fehlen natür­li­chen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich ange­nom­men oder erör­tert. Das Bundessozialgericht hat nament­lich eine Entstellung bei feh­len­der oder wenig aus­ge­präg­ter Brustanlage unter Berücksichtigung der außer­or­dent­li­chen Vielfalt in Form und Größe der weib­li­chen Brust abge­lehnt 3.

Eine der­art erheb­li­che Auffälligkeit, wegen der die Klägerin stän­dig vie­le Blicke auf sich zie­hen und zum Objekt beson­de­rer Beachtung ande­rer wür­de, wes­we­gen sie sich aus dem Leben in der Gemeinschaft zurück­zu­zie­hen und zu ver­ein­sa­men droh­te, macht die Klägerin selbst nicht gel­tend. Die in Rede ste­hen­de kör­per­li­che Auffälligkeit hat nicht eine sol­che Ausprägung, dass sie schon bei flüch­ti­ger Begegnung in all­täg­li­chen Situationen qua­si „im Vorbeigehen“ bemerk­bar ist und regel­mä­ßig zur Fixierung des Interesses ande­rer auf die Klägerin führt 4. Sie kann außer­dem für Abhilfe im Alltag durch ent­spre­chen­de Kleidung sor­gen, wenn sie ihr äuße­res Erscheinungsbild im Hinblick auf die Erwartungshaltungen Dritter ver­än­dern will 5.

Der kör­per­li­che Befund der Mamma-Mikromastie begrün­det kein ärzt­li­ches Behandlungsbedürfnis der Brüste und stellt damit kei­ne Krankheit im Sinne des § 27 Abs. Satz 1 SGB V dar.

Operative Eingriffe in gesun­de Körperteile zur mit­tel­ba­ren Behandlung ande­rer Krankheiten bedür­fen einer Rechtfertigung, die im Falle der mit­tel­ba­ren Behandlung see­li­scher Störungen grund­sätz­lich nicht gege­ben ist.

Gemäß § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müs­sen alle Leistungen der gesetz­li­chen Krankenversicherung, und damit auch Krankenbehandlungen aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein und das Maß des Notwendigen nicht über­schrei­ten dür­fen. Leistungen, die nicht not­wen­dig oder unwirt­schaft­lich sind, kön­nen Versicherte nicht bean­spru­chen, dür­fen die Leistungserbringer nicht bewir­ken und die Krankenkassen nicht bewil­li­gen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). An der Notwendigkeit (wie der Zweckmäßigkeit) einer Krankenbehandlung i. S. d. §§ 27 Abs. 1 Satz 1, 12 Abs. 1 SGB V fehlt es von vorn­her­ein, wenn ihre Wirksamkeit bzw. ihr the­ra­peu­ti­scher Nutzen für die Erkennung oder Heilung der jewei­li­gen Krankheit oder für die Verhütung ihrer Verschlimmerung bzw. die Linderung der Krankheitsbeschwerden nicht fest­ge­stellt wer­den kann. Ausschlaggebend sind grund­sätz­lich die Maßstäbe der evi­denz­ba­sier­ten Medizin. Setzt die Krankenbehandlung ent­ge­gen der Regel nicht unmit­tel­bar an der Krankheit bzw. am erkrank­ten Organ selbst an, soll der Behandlungserfolg viel­mehr mit­tel­bar durch einen Eingriff an einem an sich gesun­den Organ erreicht wer­den, bedarf die Notwendigkeit der Krankenbehandlung einer beson­de­ren Rechtfertigung im Rahmen einer umfas­sen­den Abwägung zwi­schen dem vor­aus­sicht­li­chen medi­zi­ni­schen Nutzen und den mög­li­chen gesund­heit­li­chen Schäden. In die­se Abwägungsentscheidung sind auch Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit des Eingriffs und etwai­ge Folgekosten für die Krankenversicherung ein­zu­be­zie­hen 6.

Danach sind Operationen am gesun­den Körper, die psy­chi­sche Leiden beein­flus­sen sol­len, nicht als not­wen­di­ge Behandlung i.S.d. § 27 Abs. 1 SGB V zu wer­ten, son­dern viel­mehr der Eigenverantwortung der Versicherten zuge­wie­sen. Denn Operationen am gesun­den Körper zur Behebung psy­chi­scher Störungen sind nicht gerecht­fer­tigt, vor allem, weil bei damit ver­bun­de­nen nicht uner­heb­li­chen gesund­heit­li­chen Risiken die psy­chi­schen Wirkungen kör­per­li­cher Veränderungen nicht hin­rei­chend ver­läss­lich zu pro­gnos­ti­zie­ren sind 7. Es wird nicht gezielt gegen die eigent­li­che Krankheit selbst vor­ge­gan­gen, son­dern es soll nur mit­tel­bar die Besserung eines an sich einem ande­ren Bereich zuge­hö­ri­gen gesund­heit­li­chen Defizits erreicht wer­den. Damit besteht die Schwierigkeit einer Vorhersage der psy­chi­schen Wirkungen von kör­per­li­chen Veränderungen, so dass der Erfolg, der ggf. die mit dem Eingriff in den gesun­den Körper zur mit­tel­ba­ren Beeinflussung eines psy­chi­schen Leidens ver­bun­de­nen Risiken recht­fer­ti­gen könn­te, unsi­cher ist.

Ein Anspruch – einer gene­ti­schen Frau – auf Brustvergrößerung wäre damit im vor­lie­gen­den Fall zu ver­nei­nen, weil auch ein see­li­sches Leiden selbst im Falle der Suizidgefährdung 8 einen Behandlungsanspruch zu Lasten der gesetz­li­chen Krankenversicherung nicht begrün­den könn­te.

Abweichende Maßstäbe gel­ten aber bei Vorliegen von Transsexualismus (F64.0), der wei­ter­hin aus Regelwidrigkeit anzu­se­hen ist und, der auf­grund sei­ner Sonderstellung bei Vorliegen in einer krank­heits­wer­ten Form grund­sätz­lich auch ope­ra­ti­ve Eingriffe recht­fer­ti­gen kann, wobei der Behandlungsanspruch aber auf eine deut­li­che kör­per­li­che Angleichung an das ande­re Geschlecht beschränkt ist.

Der Transsexualismus stellt wei­ter­hin eine psy­chi­sche Regelwidrigkeit dar. Nach der Internationalen sta­tis­ti­schen Klassifikation der Krankheiten und ver­wand­ter Gesundheitsprobleme 10. Revision, German Modification, Version 2012 stellt der Transsexualismus eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung in Form der Störung der Geschlechtsidentität dar. Transsexualismus (F64.0) wird defi­niert als der Wunsch, als Angehöriger des ande­ren Geschlechtes zu leben und aner­kannt zu wer­den. Dieser geht meist mit Unbehagen oder dem Gefühl der Nichtzugehörigkeit zum eige­nen ana­to­mi­schen Geschlecht ein­her. Es besteht der Wunsch nach chir­ur­gi­scher und hor­mo­nel­ler Behandlung, um den eige­nen Körper dem bevor­zug­ten Geschlecht soweit wie mög­lich anzu­glei­chen.

Allerdings sind der Wunsch und die Durchführung von Operationen nach neue­ren Erkenntnissen nicht mehr kenn­zeich­nend für das Vorliegen von Transsexualität. Das Landessozialgericht schließt sich der ent­spre­chen­den Beurteilung des Bundesverfassungsgerichts im Beschluss vom 11.01.2011 an. Dort hat das Bundesverfassungsgericht u.a. aus­ge­führt, dass der Operationswunsch einer­seits nicht mehr als zuver­läs­si­ger dia­gnos­ti­scher Indikator für das Vorliegen von Transsexualität ange­se­hen wer­de, da der Wunsch nach einer „Geschlechtsumwandlung” auch eine Lösungsschablone für psy­cho­ti­sche Störungen, Unbehagen mit eta­blier­ten Geschlechtsrollenbildern oder für die Ablehnung einer homo­se­xu­el­len Orientierung sein kön­ne, und ande­rer­seits nach neue­ren Erkenntnissen auch nicht mehr not­wen­di­ge Voraussetzung für die Annahme von Transsexualität sei. Für ent­schei­dend wer­de nicht mehr das Streben nach einer geschlechts­an­glei­chen­den Operation, son­dern viel­mehr die Stabilität des trans­se­xu­el­len Wunsches gehal­ten 9.

Es erscheint nicht aus­ge­schlos­sen, dass die gegen­wär­ti­ge Entwicklung in der medi­zi­ni­schen Wissenschaft dazu führt, dass som­ato­m­e­di­zi­ni­sche Maßnahmen auch bei Transsexuellen grund­sätz­lich nicht mehr als Krankenbehandlung anzu­se­hen sind, son­dern im Wesentlichen zur Unterstützung des Entfaltungsprozesses trans­se­xu­el­ler Menschen die­nen sol­len. Dies könn­te jeden­falls das Ergebnis einer weit­ge­hen­den Entpathologisierung der Transsexualität 10 und eines Paradigmenwechsels in ihrem Verständnis als einer gesun­den Normvariante der sexu­el­len Identität sein 11. Damit wür­de sich nach dem gel­ten­den Recht die Leistungspflicht der gesetz­li­chen Krankenversicherung für eine ope­ra­ti­ve Behandlung aus dem durch Transsexualismus beding­ten Leidensdruck nicht mehr begrün­den las­sen. Eine sol­che Behandlung wäre damit dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten zuzu­wei­sen und aus eige­nen Mitteln zu finan­zie­ren, wenn nicht das Leiden an die­ser regel­rech­ten Normvariante als eigen­stän­di­ge, im Einzelfall nicht nur psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Maßnahmen, son­dern auch kör­per­li­che Eingriffe recht­fer­ti­gen­de Störung klas­si­fi­ziert oder ggf. eine Rechtsgrundlage zur Leistungspflicht ande­rer Leistungsträger geschaf­fen wür­de.

Unabhängig hier­von geht das Landessozialgericht aber nach der­zei­ti­gem Erkenntnisstand wei­ter­hin davon aus, dass es sich bei Transsexualismus um eine Geschlechtsidentitätsstörung im Sinne einer psy­chi­schen Regelwidrigkeit und nicht ledig­lich um eine sel­te­ne Normvariante han­delt.

Dem Transsexualismus als psy­chi­scher Regelwidrigkeit kommt eine Sonderstellung zu, die wei­ter­hin gerecht­fer­tigt ist, und einen Anspruch auf ope­ra­ti­ve Eingriffe in den gesun­den Körper als not­wen­di­ge Krankenbehandlung begrün­den kann, wenn die­ser in einer beson­ders tief grei­fen­den Form besteht.

Die Transsexualität hat als psy­chi­sche Störung in der Rechtsordnung durch das „Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in beson­de­ren Fällen (Transsexuellengesetz – TSG)“ vom 10.09.1980 eine Sonderstellung erhal­ten. Unter den Voraussetzungen des § 1 TSG wird einem Transsexuellen die Möglichkeit gege­ben, sei­nen Vornamen in einen sol­chen ändern zu las­sen, der dem sei­ner trans­se­xu­el­len Prägung ent­spricht (soge­nann­te “klei­ne Lösung”). Demgegenüber sieht die soge­nann­te “gro­ße Lösung” unter den Voraussetzungen des § 8 TSG eine Änderung der Geschlechtszugehörigkeit vor. Hierzu wur­den gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG u. a. eine dau­ern­de Fortpflanzungsunfähigkeit sowie ein, die äuße­ren Geschlechtsmerkmale ver­än­dern­der ope­ra­ti­ver Eingriff vor­aus­ge­setzt, durch den eine deut­li­che Annäherung an das Erscheinungsbild des ande­ren Geschlechts erreicht wor­den war. Mit die­sen Regelungen wur­de namens- und per­so­nen­stands­recht­lich auf die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom Oktober 1978 12 reagiert 13, der der dama­li­ge medi­zi­ni­sche Erkenntnisstand zugrun­de­lag. Mit der Entwicklung geschlechts­an­pas­sen­der Operationen in den 1960er Jahren war die Transsexualität als Leiden am fal­schen Körper defi­niert und die Behandlung auf soma­ti­sche Eingriffe fokus­siert wor­den. Daraus wur­de die Auffassung abge­lei­tet, alle Transsexuellen wür­den nach einer geschlechts­an­pas­sen­den Operation stre­ben, 14.

Das Bundesverfassungsgericht hat­te hier­zu aus­ge­führt, der Transsexuelle begnü­ge sich nicht wie der Transvestit mit dem Tragen der Kleidung des ande­ren Geschlechts; er füh­le sich dem ande­ren Geschlecht ganz und gar zuge­hö­rig. Seine Geschlechtsorgane und ‑merk­ma­le, die nicht zu dem erfühl­ten Geschlecht pass­ten, emp­fin­de er – im Gegensatz zum Homosexuellen, Transvestiten und Fetischisten – als Irrtum der Natur. Er sei daher mit allen Mitteln bestrebt, die­sen Irrtum zu kor­ri­gie­ren, und ver­su­che mit größ­ter Zielstrebigkeit, sei­nen Wunsch nach voll­kom­me­ner Geschlechtsumwandlung durch­zu­set­zen. Ja, er schre­cke nicht vor den gefähr­lichs­ten und schmerz­haf­tes­ten Selbstverstümmelungen zurück, wenn er auf ande­re Weise mit sei­nen Bestrebungen nicht durch­drin­ge 15. Das Bundesverfassungsgericht, das damals auch noch davon aus­ging, dass der männ­li­che Transsexuelle den homo­se­xu­el­len Mann ableh­ne und aus­drück­lich den hete­ro­se­xu­ell ori­en­tier­ten Partner suche, leg­te in die­ser Entscheidung wei­ter dar, dass nach den vor­lie­gen­den wis­sen­schaft­li­chen Erkenntnissen Versuche, Transsexuelle in ihrer psy­cho­sexu­el­len Grundstruktur durch Psychotherapie oder Hormonbehandlung umzu­stim­men, bis­her geschei­tert sei­en. Die ein­zig sinn­vol­le und hilf­rei­che the­ra­peu­ti­sche Maßnahme bestehe nach Ansicht der Wissenschaftler dar­in, den Körper des Transsexuellen der erleb­ten Geschlechtsidentität soweit wie mög­lich anzu­pas­sen. Nur so kön­ne die Gefahr von Selbstverstümmelung und Selbstmord, die bei Transsexuellen immer gege­ben sei, abge­wehrt wer­den.

Die Sonderstellung des Transsexualismus ist auch nach den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts 16 wei­ter­hin gerecht­fer­tigt. In die­sem Beschluss hat das Bundesverfassungsgericht aus­ge­führt, dass zwi­schen 20 und 30 % der Transsexuellen, die einen Antrag auf Vornamensänderung stell­ten, in Deutschland dau­er­haft in der „klei­nen Lösung” ohne Operation ver­blie­ben und dem­entspre­chend indi­vi­du­el­le the­ra­peu­ti­sche Lösungen als erfor­der­lich erach­tet wür­den, die von einem Leben im ande­ren Geschlecht ganz ohne soma­ti­sche Maßnahmen, über hor­mo­nel­le Behandlungen bis hin zur weit­ge­hen­den ope­ra­ti­ven Geschlechtsangleichung rei­chen könn­ten. Auf der Grundlage die­ses geän­der­ten Erkenntnisstand hat es fest­ge­stellt, dass es gegen Art. 2 Abs. 1 und Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG ver­stößt, dass ein homo­se­xu­el­ler Transsexueller nur dann eine ein­ge­tra­ge­ne Lebenspartnerschaft begrün­den kann, wenn sein emp­fun­de­nes und nicht sein ana­to­mi­sches Geschlecht Personenstandsmerkmal ist, was gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG einen sei­ne äuße­ren Geschlechtsmerkmale ver­än­dern­den ope­ra­ti­ven Eingriff sowie dau­ern­de Fortpflanzungsunfähigkeit vor­aus­setzt. Bis zu einer gesetz­li­chen Neuregelung sind § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG unan­wend­bar damit kei­ne ope­ra­ti­ven Angleichungen für die Änderung des Personenstands mehr erfor­der­lich 17.

Die Unanwendbarkeit des § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG aus den dar­ge­stell­ten Gründen berührt nach Ansicht des Senats aber noch nicht die grund­sätz­li­che Sonderstellung Transsexueller. Sie beruht ins­be­son­de­re nicht auf der Annahme, dass die Erfolgsaussicht geschlechts­an­glei­chen­der Operationen auf­grund der der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 11.01.2011 zugrun­de lie­gen­den neue­ren medi­zi­ni­schen Erkenntnissen eben­so unge­wiss sind, wie dies bei kör­per­li­chen Anpassungen auf­grund ande­rer psy­chi­scher Leiden ange­nom­men wird. Vielmehr geht auch das Bundesverfassungsgericht wei­ter­hin davon aus, dass vie­len Transsexuellen eine geschlechts­an­pas­sen­de Operation eine erheb­li­che Erleichterung ihres Leidensdrucks ver­schafft, die man­che schon vor­her durch Selbstverstümmelung und Selbstkastration zu errei­chen ver­such­ten 16.

Auch Transsexualismus kann aber nur dann ope­ra­ti­ve Maßnahmen recht­fer­ti­gen, wenn er in einer beson­ders tief grei­fen­den Form vor­liegt

Es bleibt fest­zu­hal­ten, dass bei Transsexuellen nicht grund­sätz­lich ein behand­lungs­be­dürf­ti­ger regel­wid­ri­ger Zustand besteht, solan­ge eine deut­li­che kör­per­li­che Annäherung an das Erscheinungsbild des gefühl­ten Geschlechts durch einen die äuße­ren Geschlechtsmerkmale ver­än­dern­den ope­ra­ti­ven Eingriff nicht erreicht wor­den ist. Hiervon geht auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aus, die im Hinblick auf die unter­schied­li­chen Erscheinungsformen der Transsexualität auf den Einzelfall abstellt, wobei erst der Leidensdruck, der eine Behandlung not­wen­dig macht, die Regelwidrigkeit zur Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V qua­li­fi­ziert. Auch bei Transsexualismus (F64.0) ist daher ein hier­von aus­ge­hen­der Leidensdruck zu for­dern, der der Transsexualität im Einzelfall Krankheitswert ver­leiht 18 und den Anspruch auf not­wen­di­ge Krankenbehandlung recht­fer­tigt.

Darüber hin­aus ist auch hier trotz der Prämisse einer den Erfolg der Linderung ver­spre­chen­den, grund­sätz­li­chen ope­ra­ti­ven Behandelbarkeit des durch krank­heits­wer­ti­gen Transsexualismus beding­ten see­li­schen Leidensdrucks unter Berücksichtigung der Risiken eine Abwägung im Einzelfall vor­zu­neh­men. Hierbei sind nicht nur die Risiken der Operation selbst zu berück­sich­ti­gen. Denn auch die gegen­ge­schlecht­li­che Hormontherapie, die lebens­lang fort­ge­setzt wer­den muss, hat nicht nur irrever­si­ble kör­per­li­che Folgen, son­dern bringt gesund­heit­li­che Risiken wie zum Beispiel erhöh­tes Thrombose-Risiko, Diabetes, chro­ni­sche Hepatitis und Leberschäden mit sich 16.

Nur dann, wenn psych­ia­tri­sche und psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Mittel das Spannungsverhältnis und den hier­aus resul­tie­ren­den Leidensdruck nicht zu lin­dern oder zu besei­ti­gen ver­mö­gen, kann es damit zu den Aufgaben der gesetz­li­chen Krankenkassen gehö­ren, die Kosten für eine geschlechts­an­glei­chen­de Maßnahmen zu tra­gen 19. Auch im Falle der Transsexualität bleibt der ope­ra­ti­ve Eingriff in den gesun­den Körper zur Behandlung einer psy­chi­schen Störung dabei ulti­ma ratio und setzt dem­entspre­chend die Erfüllung der hier­für auf­ge­stell­ten Kriterien vor­aus, ins­be­son­de­re auch län­ge­re psych­ia­tri­sche Behandlungsversuche 18. Dem ent­spricht die „Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität“, die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen am 19.05.2009 als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlas­sen wur­de. Danach wird Transsexualität erst durch den kli­nisch rele­van­ten Leidensdruck im Einzelfall zu einer krank­heits­wer­ti­gen Störung bzw. zu einer behand­lungs­be­dürf­ti­gen Erkrankung im Sinne des Krankenversicherungsrechts, wobei auch in der Behandlung der Transsexualität psych­ia­tri­sche und psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Maßnahmen Vorrang haben. Leistungen für geschlechts­an­glei­chen­de Maßnahmen sind damit nur dann von der gesetz­li­chen Krankenversicherung zu erbrin­gen, wenn nach Ausschöpfung psych­ia­tri­scher und/​oder psy­cho­the­ra­peu­ti­scher Maßnahmen ein krank­heits­wer­ti­ger Leidensdruck ver­bleibt 20.

Im Ergebnis ist damit fest­zu­hal­ten, dass es, auch wenn der­zeit ope­ra­ti­ve Maßnahmen für die Änderung des Personenstands recht­lich nicht mehr Voraussetzung sind, für die Beurteilung des Behandlungsanspruchs von Transsexuellen bei der Besonderheit bleibt, dass die Angleichung des gesun­den Körpers an das auf­grund einer psy­chi­schen Geschlechtsidentitätsstörung emp­fun­de­ne Geschlecht als erfolg­ver­spre­chend im Sinne einer Linderung des Leidens ange­se­hen wird und trotz der damit ver­bun­de­nen erheb­li­chen gesund­heit­li­chen Risiken als ulti­ma ratio in beson­ders schwe­ren Fällen als gerecht­fer­tigt in Betracht kommt.

Liegt die Indikation für ope­ra­ti­ve Maßnahmen auf­grund von Transsexualismus vor, besteht Anspruch auf eine deut­li­che ana­to­mi­sche Annäherung an das ande­re Geschlecht. Dieser Anspruch geht bei Transsexuellen Mann-zu-Frau über die Schaffung der Voraussetzungen des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG hin­aus und umfasst unter bestimm­ten Voraussetzungen auch einen Anspruch auf ope­ra­ti­ven Brustaufbau bei feh­len­der Anlage, jedoch nicht eine Brustvergrößerung.

Zum Umfang des Anspruchs auf Angleichung hat das Bundessozialgericht in sei­nem Urteil 21 aus­ge­führt, dass trans­se­xu­el­le Versicherte nicht Anspruch auf jeg­li­che Art von geschlechts­an­glei­chen­den ope­ra­ti­ven Maßnahmen im Sinne einer mög­lichst gro­ßen Annäherung an ein ver­meint­li­ches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der Gesetzlichen Krankenversicherungen vor­ge­ge­be­nen all­ge­mei­nen Grenzen haben. Ausschlaggebend sind dem­nach ins­be­son­de­re nicht sub­jek­ti­ve Vorstellungen, son­dern ein ver­all­ge­mei­nern­der, sich an einer gewis­sen Typik und Variationsbreite aus­rich­ten­der regel­haf­ter Maßstab. Die Ansprüche sind daher beschränkt auf einen Zustand, bei dem eine deut­li­che Annäherung an das Erscheinungsbild des ande­ren Geschlechts ein­tritt 22.

Für die Frage, wel­che kon­kre­ten ope­ra­ti­ven Maßnahmen vom Behandlungsanspruch umfasst sind, kön­nen die Voraussetzungen, die zur Erfüllung des Tatbestandsmerkmals der „deut­li­chen Annäherung“ des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG, gefor­dert wur­den, her­an­ge­zo­gen wer­den. Diese sind aller­dings auf­grund der Entstehungsgeschichte der Norm und des unter­schied­li­chen Regelungsgegenstands nicht voll­stän­dig über­trag­bar.

Bei der Beschränkung auf die Forderung nach einer deut­li­chen Annäherung an das Erscheinungsbild des ande­ren Geschlechts in § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG ging der Gesetzgeber von der Erkenntnis aus, dass bei Frau-zu-Mann Transsexuellen jeden­falls nach dem dama­li­gen medi­zi­ni­schen Wissensstand eine Angleichung an das männ­li­che Geschlecht im Genitalbereich nicht mög­lich bzw. nicht sinn­voll war, wobei unter­schied­li­che Anforderungen für die Personenstandsänderung von Frau-zu-Mann und Mann-zu-Frau Transsexuellen gleich­heits­recht­lich pro­ble­ma­tisch erschie­nen 23. Streitig war vor die­sem Hintergrund, ob die­se Voraussetzung im Hinblick auf die Garantie der Menschenwürde und das Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit weit aus­zu­le­gen war, so dass bei Transsexuellen Frau-zu-Mann bereits die Entfernung der Brüste für die deut­li­che Annäherung aus­reich­te, oder ob eine so weit­ge­hen­de äuße­re geschlecht­li­che Anpassung, ins­be­son­de­re in Form eines Scheidenverschlusses, vor­zu­neh­men war, wie dies nach dem jewei­li­gen medi­zi­ni­schen Wissensstand mög­lich war 24 Eine Genitalangleichung war dem­ge­gen­über bei Mann-zu-Frau Transsexuellen erfor­der­lich und aus­rei­chend. Es waren für die per­so­nen­stands­recht­li­che Anerkennung nach dem Transsexuellengesetz bei einer Mann-zu-Frau Transsexuellen damit die Amputation des Penisschaftes und der Hoden sowie die Bildung von Neovulva, Neoklitoris und Neovagina mit der Schaffung eines neu­en Harnausgangs erfor­der­lich 25.

Die Klägerin erfüllt die­se Voraussetzung der deut­li­chen Annäherung an das weib­li­che Geschlecht, wes­halb ihr Personenstand noch unter der Geltung des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG geän­dert wor­den ist. Dementsprechend bestün­de bei Maßgeblichkeit die­ses Begriffs kein weit­ge­hen­der Anspruch auf die begehr­te Operation.

Das Landessozialgericht geht aller­dings davon aus, dass, soweit, wie hier, eine Indikation der ope­ra­ti­ven Genitalangleichung besteht, auch ein dar­über hin­aus gehen­der Anspruch auf ope­ra­ti­ven Brustaufbau zur Annäherung der Brüste an weib­li­che Brüste bestehen kann, wenn bei feh­len­der Brustanlage sich kei­ne weib­li­chen Brüste gebil­det haben und eine wei­te­re Hormonbehandlung kei­nen Erfolg mehr ver­spricht.

Dies setzt nach Ansicht des Landessozialgerichts Baden-Württemberg grund­sätz­lich die Durchführung der hor­mo­nel­len Therapie und der geni­tal­an­glei­chen­den Operation vor­aus. Ein Anspruch aus­schließ­lich auf eine Operation zum Aufbau einer weib­li­chen Brust dürf­te ohne – vor­he­ri­ge – Genitalangleichung aus­ge­schlos­sen 26 dage­gen aus­ge­schlos­sen sein, auch wenn unter den betrof­fe­nen Mann-zu-Frau Transsexuellen, die kör­per­li­che Veränderungen anstre­ben, als größ­ter Wunsch nach kör­per­li­cher Veränderung die Entwicklung einer weib­li­chen Brust gilt und eini­ge Betroffene ihren Penis akzep­tie­ren kön­nen 27. Denn Anspruch auf eine anglei­chen­de (Teil-)Operation kann nur zur Annäherung an einen regel­haf­ten Körper (d.h. Mann oder Frau) und nicht zur Schaffung eines regel­wid­ri­gen Zustands begehrt wer­den 28.

Unter die­sen Voraussetzungen besteht als letz­tes Mittel auch ein Anspruch auf ope­ra­ti­ven Brustaufbau bei feh­len­der Brustanlage. Dem steht nicht ent­ge­gen, dass bei gene­ti­schen Frauen ein orga­ni­scher Krankheitswert selbst bei feh­len­dem (Brust-)Gewebe ver­neint wird, und nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch psy­chi­sche Leiden bei gene­ti­schen Frauen in sol­chen Fällen einen Anspruch auf eine Operation zum Brustaufbau nicht begrün­den kön­nen 29. Denn dies wird damit begrün­det, dass der­zeit auf­grund medi­zi­ni­scher Kenntnisse zumin­dest Zweifel an der Erfolgsaussicht von der­ar­ti­gen Operationen zur Überwindung einer psy­chi­schen Krankheit bestehen 30. Die unter­schied­li­che Bewertung beruht dem­entspre­chend dar­auf, dass die ope­ra­ti­ve Angleichung bei beson­ders tief­grei­fen­den Formen des Transsexualismus, wie dar­ge­legt, als erfolg­ver­spre­chend anzu­se­hen ist, wohin­ge­gen der Erfolg ope­ra­ti­ver Maßnahmen zur Behandlung see­li­scher Leiden im Übrigen weit­ge­hend umstrit­ten und inso­fern nach bis­he­ri­gen Kenntnisstand unge­wiss ist.

Eine ope­ra­ti­ve Brustvergrößerung ist nach Ansicht des Landessozialgerichts dage­gen auch zur Behandlung einer beson­ders tief grei­fen­den Form des Transsexualismus Mann-zu-Frau kei­ne not­wen­di­ge Krankenbehandlung. Dies ergibt sich dar­aus, dass grund­sätz­lich nur ein Anspruch auf deut­li­che Annäherung an den weib­li­chen Körper und nicht auf mög­lichst weit­ge­hen­de Angleichung und erst recht nicht an ein Idealbild weib­li­cher Brüste besteht.

Die weib­li­che Brustdrüse, ihre Größe und Form unter­liegt einer gro­ßen indi­vi­du­el­len Varianz, die haupt­säch­lich im Zusammenhang mit der Gesamtkonstitution steht. Als Normwert gilt for­mal ein Brustgewicht von 200 – 450 g. Abgesehen von indi­vi­du­el­len Unterschieden befin­det sich die Brustwarze in etwa auf der Höhe der 4. Rippe. Die Glandula mam­ma­ria besteht aus Drüsen‑, Fett- und Bindegewebe; der Anteil des Fettgewebes ist dabei für die Größe und die Form der Brust von ent­schei­den­der Bedeutung 31. Im Hinblick auf die damit gege­be­ne Vielfalt in Form und Größe der weib­li­chen Brust 32 ist eine deut­li­che Annäherung an die Anatomie des weib­li­chen Körpers inso­weit bereits dann erreicht, wenn weib­li­che Brüste – unab­hän­gig von deren Größe, Form oder Symmetrie – vor­han­den sind, wie sie bei gene­ti­schen Frauen vor­kom­men.

Die grund­sätz­lich unter­schied­li­che Beurteilung des ope­ra­ti­ven Behandlungserfolgs bei Transsexualität begrün­det zwar im Einzelfall, wie hier, einen Anspruch auf eine ope­ra­ti­ve Angleichung an die weib­li­chen Genitalien und ggf. den Aufbau einer feh­len­den Brust (Amastie, Athelie), nicht aber einen Anspruch auf eine bestimm­te – nach­träg­li­che – Gestaltung die­ser Körperteile 33. Sie recht­fer­tigt es daher nach Ansicht des Landessozialgerichts auch nicht, soweit weib­li­che Brüste vor­han­den sind, für den Anspruch auf deren ope­ra­ti­ve Veränderung bei Transsexuellen Mann-zu-Frau einen ande­ren Maßstab als den für gene­ti­sche Frauen gel­ten­den anzu­le­gen, da es inso­weit nicht mehr um die Angleichung an das weib­li­che Geschlecht, son­dern die Gestaltung bereits vor­han­de­ner weib­li­cher Geschlechtsmerkmale geht.

Nach die­sem Maßstab steht der Klägerin der gel­tend gemach­te Anspruch nicht zu, da sich bei ihr eine weib­li­che Brust auf­grund der hor­mo­nel­len Behandlung ent­wi­ckelt hat und sie ledig­lich deren Vergrößerung begehrt.

Im vor­lie­gen­den Fall steht fest, dass bei der Klägerin, bei der eine ope­ra­ti­ve Genitalangleichung zu Lasten der gesetz­li­chen Krankenversicherung auf­grund ärzt­li­cher Empfehlung, ins­be­son­de­re der Zustimmung des MDK gewährt wor­den ist, Transsexualität in einer beson­ders tief grei­fen­den Form vor­liegt, die grund­sätz­lich auch einen Anspruch auf Krankenbehandlung in Form der ope­ra­ti­ven Angleichung ihres Körpers an einen weib­li­chen Körper begrün­det. Die wei­te­re, von der Klägerin begehr­te ope­ra­ti­ve Maßnahme ist aber auch bei der hier vor­lie­gen­den beson­ders tief grei­fen­den Form des Transsexualismus Mann-zu-Frau kei­ne not­wen­di­ge Krankenbehandlung mehr.

Bei der Klägerin ist eine geni­tal­an­glei­chen­de Operation durch­ge­führt wor­den. Es ist zudem eine Hormontherapie erfolgt, wor­auf sich eine mäßi­ge, aber sei­ten­glei­che weib­li­che Brust ent­wi­ckelt hat. Nach den Aussagen des behan­deln­den Gynäkologen, die auch von den Gutachtern des MDK nicht in Zweifel gezo­gen wor­den sind, ist zwar nach der Genitalangleichung und Hormonbehandlung ein wei­te­res Brustwachstum nun nicht mehr zu erwar­ten. Nachdem sich aber eine weib­li­che Brust ent­wi­ckelt hat, besteht ein Anspruch auf Angleichung nicht.

Auf der Grundlage der Stellungnahmen des MDK und des behan­deln­den Frauenarztes und Psychiaters Dr. H. u.a. steht fest, dass sich bei der Klägerin weib­li­che Brüste ent­wi­ckelt haben. Die Aussage des Arztes für Plastische Chirurgie Dr. Sch., wonach die Klägerin nur ein mini­ma­les Brustwachstum zei­ge, was immer noch einer männ­li­chen Brust ent­spre­che, ent­hält sei­ne sub­jek­ti­ve Wertung des opti­schen Erscheinungsbildes der Brust der Klägerin, wie sie sich auf­grund der Hormonbehandlung ent­wi­ckelt hat, die die objek­ti­ve medi­zi­ni­sche Beurteilung im Sinne einer Mikromastie der weib­li­chen Brust nicht in Frage stellt. Bei der Mikromastie (Mammahypoplasie = Unterentwicklung der Brust) han­delt es sich um eine sons­ti­ge ange­bo­re­ne Fehlbildungen der Mamma (Q83.8). Sie liegt vor, wenn die Brustentwicklung unzu­rei­chend ist, was ver­schie­de­ne Ursachen haben kann, wie z.B. Hormonmangel oder gering vor­han­de­nes Brustdrüsengewebe. Sie ist durch ein Gewicht von weni­ger als 200 g defi­niert. Damit liegt ledig­lich eine Normabweichung vor, die nach dem obi­gen Maßstab grund­sätz­lich und auch bei Transsexuellen Mann-zu-Frau die ope­ra­ti­ve Korrektur als Leistung der gesetz­li­chen Krankenversicherung nicht recht­fer­tigt.

Das Landessozialgericht ver­kennt nicht, dass bei Transsexualismus in einer beson­ders aus­ge­präg­ten Form, wie sie bei der Klägerin vor­liegt, der­zeit wei­ter­hin davon aus­zu­ge­hen ist, dass die ope­ra­ti­ve Anpassung des gesun­den Körpers an das auf­grund einer Identitätsstörung emp­fun­de­ne Geschlecht als erfolg­ver­spre­chen­de Behandlung zur Linderung des see­li­schen Leidens ange­se­hen wird und inso­fern ein wesent­li­cher Unterschied zu ande­ren Frauen besteht, die unter Fehlbildungen ihrer Brüste lei­den. Allerdings recht­fer­tigt dies, wie dar­ge­legt, nach Ansicht des Landessozialgerichts nicht, Transsexuellen Mann-zu-Frau zur deut­li­chen Annäherung an das Erscheinungsbild des weib­li­chen Geschlechts über den Anspruch auf weib­li­che Brüste hin­aus auch einen Anspruch auf Brustvergrößerung im Falle deren Unterentwicklung ein­zu­räu­men.

Dem hilfs­wei­se gestell­ten Beweisantrag, von Amts wegen ein gynä­ko­lo­gi­sches Sachverständigengutachten ein­zu­ho­len zur Frage, ob die bei der Klägerin auf­grund der hor­mo­nel­len Therapie ent­wi­ckel­te mäßi­ge, aber sei­ten­glei­che Brust zu einer deut­li­chen Annäherung an das Erscheinungsbild des weib­li­chen Geschlechts geführt hat, war nicht zu ent­spre­chen.

Die Feststellung, ob bei der Klägerin nach ihrem äuße­ren Erscheinungsbild eine deut­li­che Annäherung an das weib­li­che Geschlecht ein­ge­tre­ten ist, bedarf kei­nes medi­zi­ni­schen Fachwissens. Es han­delt sich bei dem Begriff der „deut­li­chen Annäherung“ viel­mehr um einen Rechtsbegriff, so dass die aus die­sem Begriff abzu­lei­ten­den Anforderungen nicht durch einen medi­zi­ni­schen Sachverständigen, son­dern, wie gesche­hen, vom Senat im Wege der Auslegung zu ermit­teln sind. Danach kommt es, wie sich aus dem oben Dargelegten ergibt, nach Ansicht des Senats ent­schei­dend auf den hier nicht strei­ti­gen medi­zi­ni­schen Befund des Vorhandenseins – unter­ent­wi­ckel­ter – weib­li­cher Brüste an und, anders als für die Frage der Entstellung, nicht auf eine betrach­ten­de Beurteilung – hier: der Geschlechtszugehörigkeit des nack­ten Körpers -. Auch eine sol­che betrach­ten­de Bewertung bedürf­te aller­dings nicht der medi­zi­ni­schen Sachkunde. Vorsorglich stellt das Landessozialgericht auf­grund sei­ner eige­nen Lebens- und Alltagserfahrung, mit­hin kraft eige­ner Sachkunde fest, dass der Körper der Klägerin aus der Sicht eines ver­stän­di­gen Betrachters bereits eine deut­li­che Annäherung an das Erscheinungsbild eines weib­li­chen Körpers auf­weist. Die mäßi­gen Brüste, die sich auf­grund der hor­mo­nel­len Behandlung ent­wi­ckelt haben, erschei­nen dabei, wie sich auf den in der Akte befind­li­chen Fotographien erken­nen lässt, als unter­ent­wi­ckel­te, klei­ne weib­li­che Brüste, was sie aus medi­zi­ni­scher Sicht sind.

Das Sozialgericht hat die Klage damit im Ergebnis zu Recht abge­wie­sen, wes­halb die Berufung der Klägerin erfolg­los blei­ben muss.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25. Januar 2012 – L 5 KR 375/​10

  1. SG Freiburg, Gerichtsbescheid vom 07.01.2010 –
  2. zu alle­dem näher: LSG Baden-Württ., Urteile vom 05.04.2006 – L 5 KR 3888/​05; vom 22.11.2006 – L 5 KR 4488/​05 und vom 10.12.2008 – L 5 KR 2638/​07, unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG, ins­be­son­de­re Urt. v. 19.10.2004 – B 1 KR 9/​04 R, „Mammareduktionsplastik”
  3. BSGE 93, 252
  4. vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/​03 R
  5. vgl. auch BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/​07 R, zu einem Fall der Brustasymmetrie
  6. BSG, Urt. v. 19.10.2004 – B 1 KR 9/​04 R; BSGE 85, 86
  7. auch dazu näher LSG Baden-Württ., Urteile vom 05.04.2006 – L 5 KR 3888/​05 und vom 22.11.2006 – L 5 KR 4488/​05, unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG, etwa BSGE 90, 289
  8. vgl. zur nicht wahn­haf­te Dysmorphophobie vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/​03 R
  9. vgl. hier­zu BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/​07
  10. Rauchfleisch, Transsexualität. Transidentität, 2009
  11. Haupt, Transsexualität, Grundlegende neu­ro­wis­sen­schaft­lich-medi­zi­ni­sche, men­schen­rechts­kon­for­me Positionsbestimmungen und dar­aus abzu­lei­ten­de Empfehlungen für die Begleitung, Betreuung und Therapie trans­se­xu­el­ler Menschen („Altdorfer Empfehlungen“, Finale Version 1.0)
  12. BVerfG, Urteil vom 11.10.1978 – 1 BvR 16/​72
  13. vgl. BT-Drucks. 8/​2927
  14. vgl. BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/​07
  15. unter Berufung auf: Nevinny-Stickel und Hammerstein, NJW 1967, S. 663, 665
  16. BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/​07
  17. vgl. BVerfG, Beschluss vom 27.10.2011 – 1 BvR 2027/​11
  18. BSG, Urteil vom 06.08.1987 – 3 RK 15/​86
  19. BSG, Urteil vom 10.02.1993 – 1 RK 14/​92; Beschluss vom 20.06.2005 – B 1 KR 28/​04 B
  20. Begutachtungsanleitung 2.4
  21. BSG, Urteil vom 28.09.2010- B 1 KR 5/​10 R
  22. unter Hinweis auf § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG und Sächsisches LSG, Urteil vom 03.02.1999 – L 1 KR 31/​98
  23. Schneider, Zur Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit nach dem Transsexuellengesetz, NJW 1992, S. 2940; vgl. zu den aus § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG abge­lei­te­ten Voraussetzungen auch BayOLG, Beschluss vom 14.06.1995 – 1Z BR 95/​94, NJW 1996, 791; OLG Zweibrücken, Beschluss vom 24.06.1991 – 3 W 17/​91, NJW 1992, 760; OLG Hamm, Beschluss vom 15.02.1983 – 15 W 384/​82, FamRZ 1983, 491
  24. vgl. BayOLG; OLG Zweibrücken; OLG Hamm a.a.O.
  25. vgl. BVerfG a.a.O.
  26. a.A. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.02.2011 – L 1 KR 243/​09
  27. vgl. BVerfG a.a.O. m.N.
  28. BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 5/​10 R
  29. vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/​07 R, m.w.N.; auch Urt. v. 19.10.2004, – B 1 KR 3/​03 R
  30. BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/​07 R
  31. A. Petzold, W. Distler, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Entwicklungsanomalien der ado­les­zen­ten Mamma und ihre ope­ra­ti­ve Korrektur, in: Der Gynäkologe, 2004, S. 791
  32. vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 9/​04 R; Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/​07 R
  33. vgl. im Ergebnis auch LSG Hamburg, Urteil vom 02.02.2011 – L 1 KR 46/​09 zur erneu­ten Brustkorrektur bei einem Transsexuellen Frau-zu-Mann
  34. BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/​07, NJW 2011, 909