Brustvergrößerung bei Transsexuellen

Transsexualismus ist jedenfalls derzeit weiterhin als psychische Regelwidrigkeit und nicht als bloße Normvariante anzusehen. Aufgrund ihrer weiterhin gegebenen Sonderstellung bei Vorliegen in krankheitswerter Form kann diese psychische Regelwidrigkeit grundsätzlich auch operative Eingriffe in den gesunden Körper rechtfertigen.

Brustvergrößerung bei Transsexuellen

Liegt die Indikation für operative Maßnahmen aufgrund von Transsexualismus vor, besteht Anspruch auf eine deutliche anatomische Annäherung an das andere Geschlecht. Dieser Anspruch geht bei Transsexuellen Mann-zu-Frau über die Schaffung der Voraussetzungen des – derzeit nicht unmittelbar anwendbaren – § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG hinaus und kann auch einen Anspruch auf operativen Brustaufbau bei fehlender Anlage, jedoch nicht einen Anspruch auf Brustvergrößerung begründen.

Mit dieser Begründung ist in dem hier vorliegenden Fall vom Landessozialgericht Baden-Württemberg die Klage auf Kostenübernahme einer Brustvergrößerung abgewiesen worden. Die Klägerin wurde 1964 anatomisch männlich geboren. Aufgrund der Diagnose Transsexualismus Mann-zu-Frau wurde im Februar 2008 nach vorheriger Östrogentherapie eine geschlechtsangleichende Operation durchgeführt. Die Kosten dafür wurden von der Beklagten übernommen, nachdem die Voraussetzungen hierfür im sozialmedizinischen Gutachten vom 08.01.2008 (Dr. M.-J.) als erfüllt angesehen worden waren. Dort heißt es u.a., die Kostenübernahme-Empfehlung beziehe sich auf den Aufbau einer Neo-Vagina, nicht etwa auf den zusätzlichen weiteren Eingriff einer operativen Brustaugmentation. Am 31.03.2008 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Brustvergrößerung. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MDK ein, der die Voraussetzungen für die Übernahme der begehrten Maßnahme als nicht gegeben ansah, da sie nach der Entwicklung einer mäßigen, aber seitengleichen weiblichen Brust nicht medizinisch indiziert sei. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme ab. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Freiburg Klage erhoben. Nachdem dort die Klage abgewiesen worden ist1 hat die Klägerin vor dem Landessozialgericht Berufung eingelegt.

Nach Auffassung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg stellt nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit eine ärztlicher Behandlung bedürfende Krankheit dar. Notwendig ist, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die anatomische Abweichung entstellend wirkt.2. Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.

Die hier begehrte Behandlung der Mikromastie der weiblichen Brust dient nicht der Behebung organischer Funktionsdefizite oder Beschwerden. Behandlungsbedürftigkeit setzt ihrerseits Behandlungsfähigkeit voraus, die im Hinblick auf die Funktionsfähigkeit nicht gegeben ist. Auch körperliche Beschwerden gehen von einer kleinen weiblichen Brust nicht aus.

Die Brüste der Klägerin wirken auch nicht entstellend. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anormalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die nahe liegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert. Das Bundessozialgericht hat namentlich eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust abgelehnt3.

Eine derart erhebliche Auffälligkeit, wegen der die Klägerin ständig viele Blicke auf sich ziehen und zum Objekt besonderer Beachtung anderer würde, weswegen sie sich aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohte, macht die Klägerin selbst nicht geltend. Die in Rede stehende körperliche Auffälligkeit hat nicht eine solche Ausprägung, dass sie schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar ist und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf die Klägerin führt4. Sie kann außerdem für Abhilfe im Alltag durch entsprechende Kleidung sorgen, wenn sie ihr äußeres Erscheinungsbild im Hinblick auf die Erwartungshaltungen Dritter verändern will5.

Der körperliche Befund der Mamma-Mikromastie begründet kein ärztliches Behandlungsbedürfnis der Brüste und stellt damit keine Krankheit im Sinne des § 27 Abs. Satz 1 SGB V dar.

Operative Eingriffe in gesunde Körperteile zur mittelbaren Behandlung anderer Krankheiten bedürfen einer Rechtfertigung, die im Falle der mittelbaren Behandlung seelischer Störungen grundsätzlich nicht gegeben ist.

Gemäß § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müssen alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, und damit auch Krankenbehandlungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). An der Notwendigkeit (wie der Zweckmäßigkeit) einer Krankenbehandlung i. S. d. §§ 27 Abs. 1 Satz 1, 12 Abs. 1 SGB V fehlt es von vornherein, wenn ihre Wirksamkeit bzw. ihr therapeutischer Nutzen für die Erkennung oder Heilung der jeweiligen Krankheit oder für die Verhütung ihrer Verschlimmerung bzw. die Linderung der Krankheitsbeschwerden nicht festgestellt werden kann. Ausschlaggebend sind grundsätzlich die Maßstäbe der evidenzbasierten Medizin. Setzt die Krankenbehandlung entgegen der Regel nicht unmittelbar an der Krankheit bzw. am erkrankten Organ selbst an, soll der Behandlungserfolg vielmehr mittelbar durch einen Eingriff an einem an sich gesunden Organ erreicht werden, bedarf die Notwendigkeit der Krankenbehandlung einer besonderen Rechtfertigung im Rahmen einer umfassenden Abwägung zwischen dem voraussichtlichen medizinischen Nutzen und den möglichen gesundheitlichen Schäden. In diese Abwägungsentscheidung sind auch Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit des Eingriffs und etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung einzubeziehen6.

Danach sind Operationen am gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, nicht als notwendige Behandlung i.S.d. § 27 Abs. 1 SGB V zu werten, sondern vielmehr der Eigenverantwortung der Versicherten zugewiesen. Denn Operationen am gesunden Körper zur Behebung psychischer Störungen sind nicht gerechtfertigt, vor allem, weil bei damit verbundenen nicht unerheblichen gesundheitlichen Risiken die psychischen Wirkungen körperlicher Veränderungen nicht hinreichend verlässlich zu prognostizieren sind7. Es wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden. Damit besteht die Schwierigkeit einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen, so dass der Erfolg, der ggf. die mit dem Eingriff in den gesunden Körper zur mittelbaren Beeinflussung eines psychischen Leidens verbundenen Risiken rechtfertigen könnte, unsicher ist.

Ein Anspruch – einer genetischen Frau – auf Brustvergrößerung wäre damit im vorliegenden Fall zu verneinen, weil auch ein seelisches Leiden selbst im Falle der Suizidgefährdung8 einen Behandlungsanspruch zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht begründen könnte.

Abweichende Maßstäbe gelten aber bei Vorliegen von Transsexualismus (F64.0), der weiterhin aus Regelwidrigkeit anzusehen ist und, der aufgrund seiner Sonderstellung bei Vorliegen in einer krankheitswerten Form grundsätzlich auch operative Eingriffe rechtfertigen kann, wobei der Behandlungsanspruch aber auf eine deutliche körperliche Angleichung an das andere Geschlecht beschränkt ist.

Der Transsexualismus stellt weiterhin eine psychische Regelwidrigkeit dar. Nach der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, German Modification, Version 2012 stellt der Transsexualismus eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung in Form der Störung der Geschlechtsidentität dar. Transsexualismus (F64.0) wird definiert als der Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden. Dieser geht meist mit Unbehagen oder dem Gefühl der Nichtzugehörigkeit zum eigenen anatomischen Geschlecht einher. Es besteht der Wunsch nach chirurgischer und hormoneller Behandlung, um den eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich anzugleichen.

Allerdings sind der Wunsch und die Durchführung von Operationen nach neueren Erkenntnissen nicht mehr kennzeichnend für das Vorliegen von Transsexualität. Das Landessozialgericht schließt sich der entsprechenden Beurteilung des Bundesverfassungsgerichts im Beschluss vom 11.01.2011 an. Dort hat das Bundesverfassungsgericht u.a. ausgeführt, dass der Operationswunsch einerseits nicht mehr als zuverlässiger diagnostischer Indikator für das Vorliegen von Transsexualität angesehen werde, da der Wunsch nach einer „Geschlechtsumwandlung“ auch eine Lösungsschablone für psychotische Störungen, Unbehagen mit etablierten Geschlechtsrollenbildern oder für die Ablehnung einer homosexuellen Orientierung sein könne, und andererseits nach neueren Erkenntnissen auch nicht mehr notwendige Voraussetzung für die Annahme von Transsexualität sei. Für entscheidend werde nicht mehr das Streben nach einer geschlechtsangleichenden Operation, sondern vielmehr die Stabilität des transsexuellen Wunsches gehalten9.

Es erscheint nicht ausgeschlossen, dass die gegenwärtige Entwicklung in der medizinischen Wissenschaft dazu führt, dass somatomedizinische Maßnahmen auch bei Transsexuellen grundsätzlich nicht mehr als Krankenbehandlung anzusehen sind, sondern im Wesentlichen zur Unterstützung des Entfaltungsprozesses transsexueller Menschen dienen sollen. Dies könnte jedenfalls das Ergebnis einer weitgehenden Entpathologisierung der Transsexualität10 und eines Paradigmenwechsels in ihrem Verständnis als einer gesunden Normvariante der sexuellen Identität sein11. Damit würde sich nach dem geltenden Recht die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für eine operative Behandlung aus dem durch Transsexualismus bedingten Leidensdruck nicht mehr begründen lassen. Eine solche Behandlung wäre damit dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuweisen und aus eigenen Mitteln zu finanzieren, wenn nicht das Leiden an dieser regelrechten Normvariante als eigenständige, im Einzelfall nicht nur psychotherapeutische Maßnahmen, sondern auch körperliche Eingriffe rechtfertigende Störung klassifiziert oder ggf. eine Rechtsgrundlage zur Leistungspflicht anderer Leistungsträger geschaffen würde.

Unabhängig hiervon geht das Landessozialgericht aber nach derzeitigem Erkenntnisstand weiterhin davon aus, dass es sich bei Transsexualismus um eine Geschlechtsidentitätsstörung im Sinne einer psychischen Regelwidrigkeit und nicht lediglich um eine seltene Normvariante handelt.

Dem Transsexualismus als psychischer Regelwidrigkeit kommt eine Sonderstellung zu, die weiterhin gerechtfertigt ist, und einen Anspruch auf operative Eingriffe in den gesunden Körper als notwendige Krankenbehandlung begründen kann, wenn dieser in einer besonders tief greifenden Form besteht.

Die Transsexualität hat als psychische Störung in der Rechtsordnung durch das „Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (Transsexuellengesetz – TSG)“ vom 10.09.1980 eine Sonderstellung erhalten. Unter den Voraussetzungen des § 1 TSG wird einem Transsexuellen die Möglichkeit gegeben, seinen Vornamen in einen solchen ändern zu lassen, der dem seiner transsexuellen Prägung entspricht (sogenannte “kleine Lösung”). Demgegenüber sieht die sogenannte “große Lösung” unter den Voraussetzungen des § 8 TSG eine Änderung der Geschlechtszugehörigkeit vor. Hierzu wurden gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG u. a. eine dauernde Fortpflanzungsunfähigkeit sowie ein, die äußeren Geschlechtsmerkmale verändernder operativer Eingriff vorausgesetzt, durch den eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden war. Mit diesen Regelungen wurde namens- und personenstandsrechtlich auf die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom Oktober 197812 reagiert13, der der damalige medizinische Erkenntnisstand zugrundelag. Mit der Entwicklung geschlechtsanpassender Operationen in den 1960er Jahren war die Transsexualität als Leiden am falschen Körper definiert und die Behandlung auf somatische Eingriffe fokussiert worden. Daraus wurde die Auffassung abgeleitet, alle Transsexuellen würden nach einer geschlechtsanpassenden Operation streben,14.

Das Bundesverfassungsgericht hatte hierzu ausgeführt, der Transsexuelle begnüge sich nicht wie der Transvestit mit dem Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts; er fühle sich dem anderen Geschlecht ganz und gar zugehörig. Seine Geschlechtsorgane und -merkmale, die nicht zu dem erfühlten Geschlecht passten, empfinde er – im Gegensatz zum Homosexuellen, Transvestiten und Fetischisten – als Irrtum der Natur. Er sei daher mit allen Mitteln bestrebt, diesen Irrtum zu korrigieren, und versuche mit größter Zielstrebigkeit, seinen Wunsch nach vollkommener Geschlechtsumwandlung durchzusetzen. Ja, er schrecke nicht vor den gefährlichsten und schmerzhaftesten Selbstverstümmelungen zurück, wenn er auf andere Weise mit seinen Bestrebungen nicht durchdringe15. Das Bundesverfassungsgericht, das damals auch noch davon ausging, dass der männliche Transsexuelle den homosexuellen Mann ablehne und ausdrücklich den heterosexuell orientierten Partner suche, legte in dieser Entscheidung weiter dar, dass nach den vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnissen Versuche, Transsexuelle in ihrer psychosexuellen Grundstruktur durch Psychotherapie oder Hormonbehandlung umzustimmen, bisher gescheitert seien. Die einzig sinnvolle und hilfreiche therapeutische Maßnahme bestehe nach Ansicht der Wissenschaftler darin, den Körper des Transsexuellen der erlebten Geschlechtsidentität soweit wie möglich anzupassen. Nur so könne die Gefahr von Selbstverstümmelung und Selbstmord, die bei Transsexuellen immer gegeben sei, abgewehrt werden.

Die Sonderstellung des Transsexualismus ist auch nach den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts16 weiterhin gerechtfertigt. In diesem Beschluss hat das Bundesverfassungsgericht ausgeführt, dass zwischen 20 und 30 % der Transsexuellen, die einen Antrag auf Vornamensänderung stellten, in Deutschland dauerhaft in der „kleinen Lösung“ ohne Operation verblieben und dementsprechend individuelle therapeutische Lösungen als erforderlich erachtet würden, die von einem Leben im anderen Geschlecht ganz ohne somatische Maßnahmen, über hormonelle Behandlungen bis hin zur weitgehenden operativen Geschlechtsangleichung reichen könnten. Auf der Grundlage dieses geänderten Erkenntnisstand hat es festgestellt, dass es gegen Art. 2 Abs. 1 und Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG verstößt, dass ein homosexueller Transsexueller nur dann eine eingetragene Lebenspartnerschaft begründen kann, wenn sein empfundenes und nicht sein anatomisches Geschlecht Personenstandsmerkmal ist, was gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG einen seine äußeren Geschlechtsmerkmale verändernden operativen Eingriff sowie dauernde Fortpflanzungsunfähigkeit voraussetzt. Bis zu einer gesetzlichen Neuregelung sind § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG unanwendbar damit keine operativen Angleichungen für die Änderung des Personenstands mehr erforderlich17.

Die Unanwendbarkeit des § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG aus den dargestellten Gründen berührt nach Ansicht des Senats aber noch nicht die grundsätzliche Sonderstellung Transsexueller. Sie beruht insbesondere nicht auf der Annahme, dass die Erfolgsaussicht geschlechtsangleichender Operationen aufgrund der der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 11.01.2011 zugrunde liegenden neueren medizinischen Erkenntnissen ebenso ungewiss sind, wie dies bei körperlichen Anpassungen aufgrund anderer psychischer Leiden angenommen wird. Vielmehr geht auch das Bundesverfassungsgericht weiterhin davon aus, dass vielen Transsexuellen eine geschlechtsanpassende Operation eine erhebliche Erleichterung ihres Leidensdrucks verschafft, die manche schon vorher durch Selbstverstümmelung und Selbstkastration zu erreichen versuchten16.

Auch Transsexualismus kann aber nur dann operative Maßnahmen rechtfertigen, wenn er in einer besonders tief greifenden Form vorliegt

Es bleibt festzuhalten, dass bei Transsexuellen nicht grundsätzlich ein behandlungsbedürftiger regelwidriger Zustand besteht, solange eine deutliche körperliche Annäherung an das Erscheinungsbild des gefühlten Geschlechts durch einen die äußeren Geschlechtsmerkmale verändernden operativen Eingriff nicht erreicht worden ist. Hiervon geht auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aus, die im Hinblick auf die unterschiedlichen Erscheinungsformen der Transsexualität auf den Einzelfall abstellt, wobei erst der Leidensdruck, der eine Behandlung notwendig macht, die Regelwidrigkeit zur Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V qualifiziert. Auch bei Transsexualismus (F64.0) ist daher ein hiervon ausgehender Leidensdruck zu fordern, der der Transsexualität im Einzelfall Krankheitswert verleiht18 und den Anspruch auf notwendige Krankenbehandlung rechtfertigt.

Darüber hinaus ist auch hier trotz der Prämisse einer den Erfolg der Linderung versprechenden, grundsätzlichen operativen Behandelbarkeit des durch krankheitswertigen Transsexualismus bedingten seelischen Leidensdrucks unter Berücksichtigung der Risiken eine Abwägung im Einzelfall vorzunehmen. Hierbei sind nicht nur die Risiken der Operation selbst zu berücksichtigen. Denn auch die gegengeschlechtliche Hormontherapie, die lebenslang fortgesetzt werden muss, hat nicht nur irreversible körperliche Folgen, sondern bringt gesundheitliche Risiken wie zum Beispiel erhöhtes Thrombose-Risiko, Diabetes, chronische Hepatitis und Leberschäden mit sich16.

Nur dann, wenn psychiatrische und psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis und den hieraus resultierenden Leidensdruck nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen, kann es damit zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen gehören, die Kosten für eine geschlechtsangleichende Maßnahmen zu tragen19. Auch im Falle der Transsexualität bleibt der operative Eingriff in den gesunden Körper zur Behandlung einer psychischen Störung dabei ultima ratio und setzt dementsprechend die Erfüllung der hierfür aufgestellten Kriterien voraus, insbesondere auch längere psychiatrische Behandlungsversuche18. Dem entspricht die „Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität“, die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen am 19.05.2009 als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen wurde. Danach wird Transsexualität erst durch den klinisch relevanten Leidensdruck im Einzelfall zu einer krankheitswertigen Störung bzw. zu einer behandlungsbedürftigen Erkrankung im Sinne des Krankenversicherungsrechts, wobei auch in der Behandlung der Transsexualität psychiatrische und psychotherapeutische Maßnahmen Vorrang haben. Leistungen für geschlechtsangleichende Maßnahmen sind damit nur dann von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen, wenn nach Ausschöpfung psychiatrischer und/oder psychotherapeutischer Maßnahmen ein krankheitswertiger Leidensdruck verbleibt20.

Im Ergebnis ist damit festzuhalten, dass es, auch wenn derzeit operative Maßnahmen für die Änderung des Personenstands rechtlich nicht mehr Voraussetzung sind, für die Beurteilung des Behandlungsanspruchs von Transsexuellen bei der Besonderheit bleibt, dass die Angleichung des gesunden Körpers an das aufgrund einer psychischen Geschlechtsidentitätsstörung empfundene Geschlecht als erfolgversprechend im Sinne einer Linderung des Leidens angesehen wird und trotz der damit verbundenen erheblichen gesundheitlichen Risiken als ultima ratio in besonders schweren Fällen als gerechtfertigt in Betracht kommt.

Liegt die Indikation für operative Maßnahmen aufgrund von Transsexualismus vor, besteht Anspruch auf eine deutliche anatomische Annäherung an das andere Geschlecht. Dieser Anspruch geht bei Transsexuellen Mann-zu-Frau über die Schaffung der Voraussetzungen des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG hinaus und umfasst unter bestimmten Voraussetzungen auch einen Anspruch auf operativen Brustaufbau bei fehlender Anlage, jedoch nicht eine Brustvergrößerung.

Zum Umfang des Anspruchs auf Angleichung hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil21 ausgeführt, dass transsexuelle Versicherte nicht Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer möglichst großen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der Gesetzlichen Krankenversicherungen vorgegebenen allgemeinen Grenzen haben. Ausschlaggebend sind demnach insbesondere nicht subjektive Vorstellungen, sondern ein verallgemeinernder, sich an einer gewissen Typik und Variationsbreite ausrichtender regelhafter Maßstab. Die Ansprüche sind daher beschränkt auf einen Zustand, bei dem eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt22.

Für die Frage, welche konkreten operativen Maßnahmen vom Behandlungsanspruch umfasst sind, können die Voraussetzungen, die zur Erfüllung des Tatbestandsmerkmals der „deutlichen Annäherung“ des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG, gefordert wurden, herangezogen werden. Diese sind allerdings aufgrund der Entstehungsgeschichte der Norm und des unterschiedlichen Regelungsgegenstands nicht vollständig übertragbar.

Bei der Beschränkung auf die Forderung nach einer deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts in § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG ging der Gesetzgeber von der Erkenntnis aus, dass bei Frau-zu-Mann Transsexuellen jedenfalls nach dem damaligen medizinischen Wissensstand eine Angleichung an das männliche Geschlecht im Genitalbereich nicht möglich bzw. nicht sinnvoll war, wobei unterschiedliche Anforderungen für die Personenstandsänderung von Frau-zu-Mann und Mann-zu-Frau Transsexuellen gleichheitsrechtlich problematisch erschienen23. Streitig war vor diesem Hintergrund, ob diese Voraussetzung im Hinblick auf die Garantie der Menschenwürde und das Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit weit auszulegen war, so dass bei Transsexuellen Frau-zu-Mann bereits die Entfernung der Brüste für die deutliche Annäherung ausreichte, oder ob eine so weitgehende äußere geschlechtliche Anpassung, insbesondere in Form eines Scheidenverschlusses, vorzunehmen war, wie dies nach dem jeweiligen medizinischen Wissensstand möglich war24 Eine Genitalangleichung war demgegenüber bei Mann-zu-Frau Transsexuellen erforderlich und ausreichend. Es waren für die personenstandsrechtliche Anerkennung nach dem Transsexuellengesetz bei einer Mann-zu-Frau Transsexuellen damit die Amputation des Penisschaftes und der Hoden sowie die Bildung von Neovulva, Neoklitoris und Neovagina mit der Schaffung eines neuen Harnausgangs erforderlich25.

Die Klägerin erfüllt diese Voraussetzung der deutlichen Annäherung an das weibliche Geschlecht, weshalb ihr Personenstand noch unter der Geltung des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG geändert worden ist. Dementsprechend bestünde bei Maßgeblichkeit dieses Begriffs kein weitgehender Anspruch auf die begehrte Operation.

Das Landessozialgericht geht allerdings davon aus, dass, soweit, wie hier, eine Indikation der operativen Genitalangleichung besteht, auch ein darüber hinaus gehender Anspruch auf operativen Brustaufbau zur Annäherung der Brüste an weibliche Brüste bestehen kann, wenn bei fehlender Brustanlage sich keine weiblichen Brüste gebildet haben und eine weitere Hormonbehandlung keinen Erfolg mehr verspricht.

Dies setzt nach Ansicht des Landessozialgerichts Baden-Württemberg grundsätzlich die Durchführung der hormonellen Therapie und der genitalangleichenden Operation voraus. Ein Anspruch ausschließlich auf eine Operation zum Aufbau einer weiblichen Brust dürfte ohne – vorherige – Genitalangleichung ausgeschlossen26 dagegen ausgeschlossen sein, auch wenn unter den betroffenen Mann-zu-Frau Transsexuellen, die körperliche Veränderungen anstreben, als größter Wunsch nach körperlicher Veränderung die Entwicklung einer weiblichen Brust gilt und einige Betroffene ihren Penis akzeptieren können27. Denn Anspruch auf eine angleichende (Teil-)Operation kann nur zur Annäherung an einen regelhaften Körper (d.h. Mann oder Frau) und nicht zur Schaffung eines regelwidrigen Zustands begehrt werden28.

Unter diesen Voraussetzungen besteht als letztes Mittel auch ein Anspruch auf operativen Brustaufbau bei fehlender Brustanlage. Dem steht nicht entgegen, dass bei genetischen Frauen ein organischer Krankheitswert selbst bei fehlendem (Brust-)Gewebe verneint wird, und nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch psychische Leiden bei genetischen Frauen in solchen Fällen einen Anspruch auf eine Operation zum Brustaufbau nicht begründen können29. Denn dies wird damit begründet, dass derzeit aufgrund medizinischer Kenntnisse zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von derartigen Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit bestehen30. Die unterschiedliche Bewertung beruht dementsprechend darauf, dass die operative Angleichung bei besonders tiefgreifenden Formen des Transsexualismus, wie dargelegt, als erfolgversprechend anzusehen ist, wohingegen der Erfolg operativer Maßnahmen zur Behandlung seelischer Leiden im Übrigen weitgehend umstritten und insofern nach bisherigen Kenntnisstand ungewiss ist.

Eine operative Brustvergrößerung ist nach Ansicht des Landessozialgerichts dagegen auch zur Behandlung einer besonders tief greifenden Form des Transsexualismus Mann-zu-Frau keine notwendige Krankenbehandlung. Dies ergibt sich daraus, dass grundsätzlich nur ein Anspruch auf deutliche Annäherung an den weiblichen Körper und nicht auf möglichst weitgehende Angleichung und erst recht nicht an ein Idealbild weiblicher Brüste besteht.

Die weibliche Brustdrüse, ihre Größe und Form unterliegt einer großen individuellen Varianz, die hauptsächlich im Zusammenhang mit der Gesamtkonstitution steht. Als Normwert gilt formal ein Brustgewicht von 200-450 g. Abgesehen von individuellen Unterschieden befindet sich die Brustwarze in etwa auf der Höhe der 4. Rippe. Die Glandula mammaria besteht aus Drüsen-, Fett- und Bindegewebe; der Anteil des Fettgewebes ist dabei für die Größe und die Form der Brust von entscheidender Bedeutung31. Im Hinblick auf die damit gegebene Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust32 ist eine deutliche Annäherung an die Anatomie des weiblichen Körpers insoweit bereits dann erreicht, wenn weibliche Brüste – unabhängig von deren Größe, Form oder Symmetrie – vorhanden sind, wie sie bei genetischen Frauen vorkommen.

Die grundsätzlich unterschiedliche Beurteilung des operativen Behandlungserfolgs bei Transsexualität begründet zwar im Einzelfall, wie hier, einen Anspruch auf eine operative Angleichung an die weiblichen Genitalien und ggf. den Aufbau einer fehlenden Brust (Amastie, Athelie), nicht aber einen Anspruch auf eine bestimmte – nachträgliche – Gestaltung dieser Körperteile33. Sie rechtfertigt es daher nach Ansicht des Landessozialgerichts auch nicht, soweit weibliche Brüste vorhanden sind, für den Anspruch auf deren operative Veränderung bei Transsexuellen Mann-zu-Frau einen anderen Maßstab als den für genetische Frauen geltenden anzulegen, da es insoweit nicht mehr um die Angleichung an das weibliche Geschlecht, sondern die Gestaltung bereits vorhandener weiblicher Geschlechtsmerkmale geht.

Nach diesem Maßstab steht der Klägerin der geltend gemachte Anspruch nicht zu, da sich bei ihr eine weibliche Brust aufgrund der hormonellen Behandlung entwickelt hat und sie lediglich deren Vergrößerung begehrt.

Im vorliegenden Fall steht fest, dass bei der Klägerin, bei der eine operative Genitalangleichung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund ärztlicher Empfehlung, insbesondere der Zustimmung des MDK gewährt worden ist, Transsexualität in einer besonders tief greifenden Form vorliegt, die grundsätzlich auch einen Anspruch auf Krankenbehandlung in Form der operativen Angleichung ihres Körpers an einen weiblichen Körper begründet. Die weitere, von der Klägerin begehrte operative Maßnahme ist aber auch bei der hier vorliegenden besonders tief greifenden Form des Transsexualismus Mann-zu-Frau keine notwendige Krankenbehandlung mehr.

Bei der Klägerin ist eine genitalangleichende Operation durchgeführt worden. Es ist zudem eine Hormontherapie erfolgt, worauf sich eine mäßige, aber seitengleiche weibliche Brust entwickelt hat. Nach den Aussagen des behandelnden Gynäkologen, die auch von den Gutachtern des MDK nicht in Zweifel gezogen worden sind, ist zwar nach der Genitalangleichung und Hormonbehandlung ein weiteres Brustwachstum nun nicht mehr zu erwarten. Nachdem sich aber eine weibliche Brust entwickelt hat, besteht ein Anspruch auf Angleichung nicht.

Auf der Grundlage der Stellungnahmen des MDK und des behandelnden Frauenarztes und Psychiaters Dr. H. u.a. steht fest, dass sich bei der Klägerin weibliche Brüste entwickelt haben. Die Aussage des Arztes für Plastische Chirurgie Dr. Sch., wonach die Klägerin nur ein minimales Brustwachstum zeige, was immer noch einer männlichen Brust entspreche, enthält seine subjektive Wertung des optischen Erscheinungsbildes der Brust der Klägerin, wie sie sich aufgrund der Hormonbehandlung entwickelt hat, die die objektive medizinische Beurteilung im Sinne einer Mikromastie der weiblichen Brust nicht in Frage stellt. Bei der Mikromastie (Mammahypoplasie = Unterentwicklung der Brust) handelt es sich um eine sonstige angeborene Fehlbildungen der Mamma (Q83.8). Sie liegt vor, wenn die Brustentwicklung unzureichend ist, was verschiedene Ursachen haben kann, wie z.B. Hormonmangel oder gering vorhandenes Brustdrüsengewebe. Sie ist durch ein Gewicht von weniger als 200 g definiert. Damit liegt lediglich eine Normabweichung vor, die nach dem obigen Maßstab grundsätzlich und auch bei Transsexuellen Mann-zu-Frau die operative Korrektur als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung nicht rechtfertigt.

Das Landessozialgericht verkennt nicht, dass bei Transsexualismus in einer besonders ausgeprägten Form, wie sie bei der Klägerin vorliegt, derzeit weiterhin davon auszugehen ist, dass die operative Anpassung des gesunden Körpers an das aufgrund einer Identitätsstörung empfundene Geschlecht als erfolgversprechende Behandlung zur Linderung des seelischen Leidens angesehen wird und insofern ein wesentlicher Unterschied zu anderen Frauen besteht, die unter Fehlbildungen ihrer Brüste leiden. Allerdings rechtfertigt dies, wie dargelegt, nach Ansicht des Landessozialgerichts nicht, Transsexuellen Mann-zu-Frau zur deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts über den Anspruch auf weibliche Brüste hinaus auch einen Anspruch auf Brustvergrößerung im Falle deren Unterentwicklung einzuräumen.

Dem hilfsweise gestellten Beweisantrag, von Amts wegen ein gynäkologisches Sachverständigengutachten einzuholen zur Frage, ob die bei der Klägerin aufgrund der hormonellen Therapie entwickelte mäßige, aber seitengleiche Brust zu einer deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts geführt hat, war nicht zu entsprechen.

Die Feststellung, ob bei der Klägerin nach ihrem äußeren Erscheinungsbild eine deutliche Annäherung an das weibliche Geschlecht eingetreten ist, bedarf keines medizinischen Fachwissens. Es handelt sich bei dem Begriff der „deutlichen Annäherung“ vielmehr um einen Rechtsbegriff, so dass die aus diesem Begriff abzuleitenden Anforderungen nicht durch einen medizinischen Sachverständigen, sondern, wie geschehen, vom Senat im Wege der Auslegung zu ermitteln sind. Danach kommt es, wie sich aus dem oben Dargelegten ergibt, nach Ansicht des Senats entscheidend auf den hier nicht streitigen medizinischen Befund des Vorhandenseins – unterentwickelter – weiblicher Brüste an und, anders als für die Frage der Entstellung, nicht auf eine betrachtende Beurteilung – hier: der Geschlechtszugehörigkeit des nackten Körpers -. Auch eine solche betrachtende Bewertung bedürfte allerdings nicht der medizinischen Sachkunde. Vorsorglich stellt das Landessozialgericht aufgrund seiner eigenen Lebens- und Alltagserfahrung, mithin kraft eigener Sachkunde fest, dass der Körper der Klägerin aus der Sicht eines verständigen Betrachters bereits eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild eines weiblichen Körpers aufweist. Die mäßigen Brüste, die sich aufgrund der hormonellen Behandlung entwickelt haben, erscheinen dabei, wie sich auf den in der Akte befindlichen Fotographien erkennen lässt, als unterentwickelte, kleine weibliche Brüste, was sie aus medizinischer Sicht sind.

Das Sozialgericht hat die Klage damit im Ergebnis zu Recht abgewiesen, weshalb die Berufung der Klägerin erfolglos bleiben muss.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25. Januar 2012 – L 5 KR 375/10

  1. SG Freiburg, Gerichtsbescheid vom 07.01.2010 – []
  2. zu alledem näher: LSG Baden-Württ., Urteile vom 05.04.2006 – L 5 KR 3888/05; vom 22.11.2006 – L 5 KR 4488/05 und vom 10.12.2008 – L 5 KR 2638/07, unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG, insbesondere Urt. v. 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R, „Mammareduktionsplastik“[]
  3. BSGE 93, 252[]
  4. vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/03 R[]
  5. vgl. auch BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/07 R, zu einem Fall der Brustasymmetrie[]
  6. BSG, Urt. v. 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R; BSGE 85, 86[]
  7. auch dazu näher LSG Baden-Württ., Urteile vom 05.04.2006 – L 5 KR 3888/05 und vom 22.11.2006 – L 5 KR 4488/05, unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG, etwa BSGE 90, 289[]
  8. vgl. zur nicht wahnhafte Dysmorphophobie vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/03 R[]
  9. vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/07 []
  10. Rauchfleisch, Transsexualität. Transidentität, 2009[]
  11. Haupt, Transsexualität, Grundlegende neurowissenschaftlich-medizinische, menschenrechtskonforme Positionsbestimmungen und daraus abzuleitende Empfehlungen für die Begleitung, Betreuung und Therapie transsexueller Menschen („Altdorfer Empfehlungen“, Finale Version 1.0) []
  12. BVerfG, Urteil vom 11.10.1978 – 1 BvR 16/72[]
  13. vgl. BT-Drucks. 8/2927[]
  14. vgl. BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/07[]
  15. unter Berufung auf: Nevinny-Stickel und Hammerstein, NJW 1967, S. 663, 665[]
  16. BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/07[][][]
  17. vgl. BVerfG, Beschluss vom 27.10.2011 – 1 BvR 2027/11[]
  18. BSG, Urteil vom 06.08.1987 – 3 RK 15/86[][]
  19. BSG, Urteil vom 10.02.1993 – 1 RK 14/92; Beschluss vom 20.06.2005 – B 1 KR 28/04 B[]
  20. Begutachtungsanleitung 2.4[]
  21. BSG, Urteil vom 28.09.2010- B 1 KR 5/10 R[]
  22. unter Hinweis auf § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG und Sächsisches LSG, Urteil vom 03.02.1999 – L 1 KR 31/98[]
  23. Schneider, Zur Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit nach dem Transsexuellengesetz, NJW 1992, S. 2940; vgl. zu den aus § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG abgeleiteten Voraussetzungen auch BayOLG, Beschluss vom 14.06.1995 – 1Z BR 95/94, NJW 1996, 791; OLG Zweibrücken, Beschluss vom 24.06.1991 – 3 W 17/91, NJW 1992, 760; OLG Hamm, Beschluss vom 15.02.1983 – 15 W 384/82, FamRZ 1983, 491[]
  24. vgl. BayOLG; OLG Zweibrücken; OLG Hamm a.a.O.[]
  25. vgl. BVerfG a.a.O.[]
  26. a.A. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.02.2011 – L 1 KR 243/09[]
  27. vgl. BVerfG a.a.O. m.N.[]
  28. BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 5/10 R[]
  29. vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/07 R, m.w.N.; auch Urt. v. 19.10.2004, – B 1 KR 3/03 R[]
  30. BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/07 R[]
  31. A. Petzold, W. Distler, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Entwicklungsanomalien der adoleszenten Mamma und ihre operative Korrektur, in: Der Gynäkologe, 2004, S. 791[]
  32. vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R; Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R[]
  33. vgl. im Ergebnis auch LSG Hamburg, Urteil vom 02.02.2011 – L 1 KR 46/09 zur erneuten Brustkorrektur bei einem Transsexuellen Frau-zu-Mann[]