Brust­ver­grö­ße­rung bei Trans­se­xu­el­len

Trans­se­xua­lis­mus ist jeden­falls der­zeit wei­ter­hin als psy­chi­sche Regel­wid­rig­keit und nicht als blo­ße Norm­va­ri­an­te anzu­se­hen. Auf­grund ihrer wei­ter­hin gege­be­nen Son­der­stel­lung bei Vor­lie­gen in krank­heits­wer­ter Form kann die­se psy­chi­sche Regel­wid­rig­keit grund­sätz­lich auch ope­ra­ti­ve Ein­grif­fe in den gesun­den Kör­per recht­fer­ti­gen.

Brust­ver­grö­ße­rung bei Trans­se­xu­el­len

Liegt die Indi­ka­ti­on für ope­ra­ti­ve Maß­nah­men auf­grund von Trans­se­xua­lis­mus vor, besteht Anspruch auf eine deut­li­che ana­to­mi­sche Annä­he­rung an das ande­re Geschlecht. Die­ser Anspruch geht bei Trans­se­xu­el­len Mann-zu-Frau über die Schaf­fung der Vor­aus­set­zun­gen des – der­zeit nicht unmit­tel­bar anwend­ba­ren – § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG hin­aus und kann auch einen Anspruch auf ope­ra­ti­ven Brust­auf­bau bei feh­len­der Anla­ge, jedoch nicht einen Anspruch auf Brust­ver­grö­ße­rung begrün­den.

Mit die­ser Begrün­dung ist in dem hier vor­lie­gen­den Fall vom Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg die Kla­ge auf Kos­ten­über­nah­me einer Brust­ver­grö­ße­rung abge­wie­sen wor­den. Die Klä­ge­rin wur­de 1964 ana­to­misch männ­lich gebo­ren. Auf­grund der Dia­gno­se Trans­se­xua­lis­mus Mann-zu-Frau wur­de im Febru­ar 2008 nach vor­he­ri­ger Östro­gen­the­ra­pie eine geschlechts­an­glei­chen­de Ope­ra­ti­on durch­ge­führt. Die Kos­ten dafür wur­den von der Beklag­ten über­nom­men, nach­dem die Vor­aus­set­zun­gen hier­für im sozi­al­me­di­zi­ni­schen Gut­ach­ten vom 08.01.2008 (Dr. M.-J.) als erfüllt ange­se­hen wor­den waren. Dort heißt es u.a., die Kos­ten­über­nah­me-Emp­feh­lung bezie­he sich auf den Auf­bau einer Neo-Vagi­na, nicht etwa auf den zusätz­li­chen wei­te­ren Ein­griff einer ope­ra­ti­ven Brust­aug­men­ta­ti­on. Am 31.03.2008 bean­trag­te die Klä­ge­rin bei der Beklag­ten die Kos­ten­über­nah­me für eine Brust­ver­grö­ße­rung. Die Beklag­te hol­te eine Stel­lung­nah­me des MDK ein, der die Vor­aus­set­zun­gen für die Über­nah­me der begehr­ten Maß­nah­me als nicht gege­ben ansah, da sie nach der Ent­wick­lung einer mäßi­gen, aber sei­ten­glei­chen weib­li­chen Brust nicht medi­zi­nisch indi­ziert sei. Die Beklag­te lehn­te die Kos­ten­über­nah­me ab. Nach erfolg­lo­sem Wider­spruchs­ver­fah­ren hat die Klä­ge­rin vor dem Sozi­al­ge­richt Frei­burg Kla­ge erho­ben. Nach­dem dort die Kla­ge abge­wie­sen wor­den ist 1 hat die Klä­ge­rin vor dem Lan­des­so­zi­al­ge­richt Beru­fung ein­ge­legt.

Nach Auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Baden-Würt­tem­berg stellt nicht jede kör­per­li­che Unre­gel­mä­ßig­keit eine ärzt­li­cher Behand­lung bedür­fen­de Krank­heit dar. Not­wen­dig ist, dass der Ver­si­cher­te in sei­nen Kör­per­funk­tio­nen beein­träch­tigt wird oder die ana­to­mi­sche Abwei­chung ent­stel­lend wirkt. 2. Die­se Vor­aus­set­zun­gen sind hier nicht erfüllt.

Die hier begehr­te Behand­lung der Mikro­mas­tie der weib­li­chen Brust dient nicht der Behe­bung orga­ni­scher Funk­ti­ons­de­fi­zi­te oder Beschwer­den. Behand­lungs­be­dürf­tig­keit setzt ihrer­seits Behand­lungs­fä­hig­keit vor­aus, die im Hin­blick auf die Funk­ti­ons­fä­hig­keit nicht gege­ben ist. Auch kör­per­li­che Beschwer­den gehen von einer klei­nen weib­li­chen Brust nicht aus.

Die Brüs­te der Klä­ge­rin wir­ken auch nicht ent­stel­lend. Um eine Ent­stel­lung anneh­men zu kön­nen, genügt nicht jede kör­per­li­che Anor­ma­li­tät. Viel­mehr muss es sich objek­tiv um eine erheb­li­che Auf­fäl­lig­keit han­deln, die nahe lie­gen­de Reak­tio­nen der Mit­men­schen wie Neu­gier oder Betrof­fen­heit und damit zugleich erwar­ten lässt, dass die Betrof­fe­ne stän­dig vie­le Bli­cke auf sich zieht, zum Objekt beson­de­rer Beach­tung ande­rer wird und sich des­halb aus dem Leben in der Gemein­schaft zurück­zu­zie­hen und zu ver­ein­sa­men droht, sodass die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft gefähr­det ist. Um eine Auf­fäl­lig­keit eines sol­chen Aus­ma­ßes zu errei­chen, muss eine beacht­li­che Erheb­lich­keits­schwel­le über­schrit­ten sein: Es genügt nicht allein ein mar­kan­tes Gesicht oder gene­rell die unge­wöhn­li­che Aus­ge­stal­tung von Orga­nen, etwa die Aus­bil­dung eines sechs­ten Fin­gers an einer Hand. Viel­mehr muss die kör­per­li­che Auf­fäl­lig­keit in einer sol­chen Aus­prä­gung vor­han­den sein, dass sie sich schon bei flüch­ti­ger Begeg­nung in all­täg­li­chen Situa­tio­nen qua­si „im Vor­bei­ge­hen“ bemerk­bar macht und regel­mä­ßig zur Fixie­rung des Inter­es­ses ande­rer auf den Betrof­fe­nen führt. Die Recht­spre­chung hat als Bei­spie­le für eine Ent­stel­lung das Feh­len natür­li­chen Kopf­haa­res bei einer Frau oder eine Wan­gena­tro­phie oder Nar­ben im Lip­pen­be­reich ange­nom­men oder erör­tert. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat nament­lich eine Ent­stel­lung bei feh­len­der oder wenig aus­ge­präg­ter Brust­an­la­ge unter Berück­sich­ti­gung der außer­or­dent­li­chen Viel­falt in Form und Grö­ße der weib­li­chen Brust abge­lehnt 3.

Eine der­art erheb­li­che Auf­fäl­lig­keit, wegen der die Klä­ge­rin stän­dig vie­le Bli­cke auf sich zie­hen und zum Objekt beson­de­rer Beach­tung ande­rer wür­de, wes­we­gen sie sich aus dem Leben in der Gemein­schaft zurück­zu­zie­hen und zu ver­ein­sa­men droh­te, macht die Klä­ge­rin selbst nicht gel­tend. Die in Rede ste­hen­de kör­per­li­che Auf­fäl­lig­keit hat nicht eine sol­che Aus­prä­gung, dass sie schon bei flüch­ti­ger Begeg­nung in all­täg­li­chen Situa­tio­nen qua­si „im Vor­bei­ge­hen“ bemerk­bar ist und regel­mä­ßig zur Fixie­rung des Inter­es­ses ande­rer auf die Klä­ge­rin führt 4. Sie kann außer­dem für Abhil­fe im All­tag durch ent­spre­chen­de Klei­dung sor­gen, wenn sie ihr äuße­res Erschei­nungs­bild im Hin­blick auf die Erwar­tungs­hal­tun­gen Drit­ter ver­än­dern will 5.

Der kör­per­li­che Befund der Mam­ma-Mikro­mas­tie begrün­det kein ärzt­li­ches Behand­lungs­be­dürf­nis der Brüs­te und stellt damit kei­ne Krank­heit im Sin­ne des § 27 Abs. Satz 1 SGB V dar.

Ope­ra­ti­ve Ein­grif­fe in gesun­de Kör­per­tei­le zur mit­tel­ba­ren Behand­lung ande­rer Krank­hei­ten bedür­fen einer Recht­fer­ti­gung, die im Fal­le der mit­tel­ba­ren Behand­lung see­li­scher Stö­run­gen grund­sätz­lich nicht gege­ben ist.

Gemäß § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müs­sen alle Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, und damit auch Kran­ken­be­hand­lun­gen aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein und das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­ten dür­fen. Leis­tun­gen, die nicht not­wen­dig oder unwirt­schaft­lich sind, kön­nen Ver­si­cher­te nicht bean­spru­chen, dür­fen die Leis­tungs­er­brin­ger nicht bewir­ken und die Kran­ken­kas­sen nicht bewil­li­gen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). An der Not­wen­dig­keit (wie der Zweck­mä­ßig­keit) einer Kran­ken­be­hand­lung i. S. d. §§ 27 Abs. 1 Satz 1, 12 Abs. 1 SGB V fehlt es von vorn­her­ein, wenn ihre Wirk­sam­keit bzw. ihr the­ra­peu­ti­scher Nut­zen für die Erken­nung oder Hei­lung der jewei­li­gen Krank­heit oder für die Ver­hü­tung ihrer Ver­schlim­me­rung bzw. die Lin­de­rung der Krank­heits­be­schwer­den nicht fest­ge­stellt wer­den kann. Aus­schlag­ge­bend sind grund­sätz­lich die Maß­stä­be der evi­denz­ba­sier­ten Medi­zin. Setzt die Kran­ken­be­hand­lung ent­ge­gen der Regel nicht unmit­tel­bar an der Krank­heit bzw. am erkrank­ten Organ selbst an, soll der Behand­lungs­er­folg viel­mehr mit­tel­bar durch einen Ein­griff an einem an sich gesun­den Organ erreicht wer­den, bedarf die Not­wen­dig­keit der Kran­ken­be­hand­lung einer beson­de­ren Recht­fer­ti­gung im Rah­men einer umfas­sen­den Abwä­gung zwi­schen dem vor­aus­sicht­li­chen medi­zi­ni­schen Nut­zen und den mög­li­chen gesund­heit­li­chen Schä­den. In die­se Abwä­gungs­ent­schei­dung sind auch Art und Schwe­re der Erkran­kung, die Dring­lich­keit des Ein­griffs und etwai­ge Fol­ge­kos­ten für die Kran­ken­ver­si­che­rung ein­zu­be­zie­hen 6.

Danach sind Ope­ra­tio­nen am gesun­den Kör­per, die psy­chi­sche Lei­den beein­flus­sen sol­len, nicht als not­wen­di­ge Behand­lung i.S.d. § 27 Abs. 1 SGB V zu wer­ten, son­dern viel­mehr der Eigen­ver­ant­wor­tung der Ver­si­cher­ten zuge­wie­sen. Denn Ope­ra­tio­nen am gesun­den Kör­per zur Behe­bung psy­chi­scher Stö­run­gen sind nicht gerecht­fer­tigt, vor allem, weil bei damit ver­bun­de­nen nicht uner­heb­li­chen gesund­heit­li­chen Risi­ken die psy­chi­schen Wir­kun­gen kör­per­li­cher Ver­än­de­run­gen nicht hin­rei­chend ver­läss­lich zu pro­gnos­ti­zie­ren sind 7. Es wird nicht gezielt gegen die eigent­li­che Krank­heit selbst vor­ge­gan­gen, son­dern es soll nur mit­tel­bar die Bes­se­rung eines an sich einem ande­ren Bereich zuge­hö­ri­gen gesund­heit­li­chen Defi­zits erreicht wer­den. Damit besteht die Schwie­rig­keit einer Vor­her­sa­ge der psy­chi­schen Wir­kun­gen von kör­per­li­chen Ver­än­de­run­gen, so dass der Erfolg, der ggf. die mit dem Ein­griff in den gesun­den Kör­per zur mit­tel­ba­ren Beein­flus­sung eines psy­chi­schen Lei­dens ver­bun­de­nen Risi­ken recht­fer­ti­gen könn­te, unsi­cher ist.

Ein Anspruch – einer gene­ti­schen Frau – auf Brust­ver­grö­ße­rung wäre damit im vor­lie­gen­den Fall zu ver­nei­nen, weil auch ein see­li­sches Lei­den selbst im Fal­le der Sui­zid­ge­fähr­dung 8 einen Behand­lungs­an­spruch zu Las­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nicht begrün­den könn­te.

Abwei­chen­de Maß­stä­be gel­ten aber bei Vor­lie­gen von Trans­se­xua­lis­mus (F64.0), der wei­ter­hin aus Regel­wid­rig­keit anzu­se­hen ist und, der auf­grund sei­ner Son­der­stel­lung bei Vor­lie­gen in einer krank­heits­wer­ten Form grund­sätz­lich auch ope­ra­ti­ve Ein­grif­fe recht­fer­ti­gen kann, wobei der Behand­lungs­an­spruch aber auf eine deut­li­che kör­per­li­che Anglei­chung an das ande­re Geschlecht beschränkt ist.

Der Trans­se­xua­lis­mus stellt wei­ter­hin eine psy­chi­sche Regel­wid­rig­keit dar. Nach der Inter­na­tio­na­len sta­tis­ti­schen Klas­si­fi­ka­ti­on der Krank­hei­ten und ver­wand­ter Gesund­heits­pro­ble­me 10. Revi­si­on, Ger­man Modi­fi­ca­ti­on, Ver­si­on 2012 stellt der Trans­se­xua­lis­mus eine Per­sön­lich­keits- und Ver­hal­tens­stö­rung in Form der Stö­rung der Geschlechts­iden­ti­tät dar. Trans­se­xua­lis­mus (F64.0) wird defi­niert als der Wunsch, als Ange­hö­ri­ger des ande­ren Geschlech­tes zu leben und aner­kannt zu wer­den. Die­ser geht meist mit Unbe­ha­gen oder dem Gefühl der Nicht­zu­ge­hö­rig­keit zum eige­nen ana­to­mi­schen Geschlecht ein­her. Es besteht der Wunsch nach chir­ur­gi­scher und hor­mo­nel­ler Behand­lung, um den eige­nen Kör­per dem bevor­zug­ten Geschlecht soweit wie mög­lich anzu­glei­chen.

Aller­dings sind der Wunsch und die Durch­füh­rung von Ope­ra­tio­nen nach neue­ren Erkennt­nis­sen nicht mehr kenn­zeich­nend für das Vor­lie­gen von Trans­se­xua­li­tät. Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt schließt sich der ent­spre­chen­den Beur­tei­lung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts im Beschluss vom 11.01.2011 an. Dort hat das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt u.a. aus­ge­führt, dass der Ope­ra­ti­ons­wunsch einer­seits nicht mehr als zuver­läs­si­ger dia­gnos­ti­scher Indi­ka­tor für das Vor­lie­gen von Trans­se­xua­li­tät ange­se­hen wer­de, da der Wunsch nach einer "Geschlechts­um­wand­lung" auch eine Lösungs­scha­blo­ne für psy­cho­ti­sche Stö­run­gen, Unbe­ha­gen mit eta­blier­ten Geschlechts­rol­len­bil­dern oder für die Ableh­nung einer homo­se­xu­el­len Ori­en­tie­rung sein kön­ne, und ande­rer­seits nach neue­ren Erkennt­nis­sen auch nicht mehr not­wen­di­ge Vor­aus­set­zung für die Annah­me von Trans­se­xua­li­tät sei. Für ent­schei­dend wer­de nicht mehr das Stre­ben nach einer geschlechts­an­glei­chen­den Ope­ra­ti­on, son­dern viel­mehr die Sta­bi­li­tät des trans­se­xu­el­len Wun­sches gehal­ten 9.

Es erscheint nicht aus­ge­schlos­sen, dass die gegen­wär­ti­ge Ent­wick­lung in der medi­zi­ni­schen Wis­sen­schaft dazu führt, dass som­ato­m­e­di­zi­ni­sche Maß­nah­men auch bei Trans­se­xu­el­len grund­sätz­lich nicht mehr als Kran­ken­be­hand­lung anzu­se­hen sind, son­dern im Wesent­li­chen zur Unter­stüt­zung des Ent­fal­tungs­pro­zes­ses trans­se­xu­el­ler Men­schen die­nen sol­len. Dies könn­te jeden­falls das Ergeb­nis einer weit­ge­hen­den Ent­pa­tho­lo­gi­sie­rung der Trans­se­xua­li­tät 10 und eines Para­dig­men­wech­sels in ihrem Ver­ständ­nis als einer gesun­den Norm­va­ri­an­te der sexu­el­len Iden­ti­tät sein 11. Damit wür­de sich nach dem gel­ten­den Recht die Leis­tungs­pflicht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung für eine ope­ra­ti­ve Behand­lung aus dem durch Trans­se­xua­lis­mus beding­ten Lei­dens­druck nicht mehr begrün­den las­sen. Eine sol­che Behand­lung wäre damit dem Bereich der Eigen­ver­ant­wor­tung der Ver­si­cher­ten zuzu­wei­sen und aus eige­nen Mit­teln zu finan­zie­ren, wenn nicht das Lei­den an die­ser regel­rech­ten Norm­va­ri­an­te als eigen­stän­di­ge, im Ein­zel­fall nicht nur psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men, son­dern auch kör­per­li­che Ein­grif­fe recht­fer­ti­gen­de Stö­rung klas­si­fi­ziert oder ggf. eine Rechts­grund­la­ge zur Leis­tungs­pflicht ande­rer Leis­tungs­trä­ger geschaf­fen wür­de.

Unab­hän­gig hier­von geht das Lan­des­so­zi­al­ge­richt aber nach der­zei­ti­gem Erkennt­nis­stand wei­ter­hin davon aus, dass es sich bei Trans­se­xua­lis­mus um eine Geschlechts­iden­ti­täts­stö­rung im Sin­ne einer psy­chi­schen Regel­wid­rig­keit und nicht ledig­lich um eine sel­te­ne Norm­va­ri­an­te han­delt.

Dem Trans­se­xua­lis­mus als psy­chi­scher Regel­wid­rig­keit kommt eine Son­der­stel­lung zu, die wei­ter­hin gerecht­fer­tigt ist, und einen Anspruch auf ope­ra­ti­ve Ein­grif­fe in den gesun­den Kör­per als not­wen­di­ge Kran­ken­be­hand­lung begrün­den kann, wenn die­ser in einer beson­ders tief grei­fen­den Form besteht.

Die Trans­se­xua­li­tät hat als psy­chi­sche Stö­rung in der Rechts­ord­nung durch das „Gesetz über die Ände­rung der Vor­na­men und die Fest­stel­lung der Geschlechts­zu­ge­hö­rig­keit in beson­de­ren Fäl­len (Trans­se­xu­el­len­ge­setz – TSG)“ vom 10.09.1980 eine Son­der­stel­lung erhal­ten. Unter den Vor­aus­set­zun­gen des § 1 TSG wird einem Trans­se­xu­el­len die Mög­lich­keit gege­ben, sei­nen Vor­na­men in einen sol­chen ändern zu las­sen, der dem sei­ner trans­se­xu­el­len Prä­gung ent­spricht (soge­nann­te “klei­ne Lösung”). Dem­ge­gen­über sieht die soge­nann­te “gro­ße Lösung” unter den Vor­aus­set­zun­gen des § 8 TSG eine Ände­rung der Geschlechts­zu­ge­hö­rig­keit vor. Hier­zu wur­den gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG u. a. eine dau­ern­de Fort­pflan­zungs­un­fä­hig­keit sowie ein, die äuße­ren Geschlechts­merk­ma­le ver­än­dern­der ope­ra­ti­ver Ein­griff vor­aus­ge­setzt, durch den eine deut­li­che Annä­he­rung an das Erschei­nungs­bild des ande­ren Geschlechts erreicht wor­den war. Mit die­sen Rege­lun­gen wur­de namens- und per­so­nen­stands­recht­lich auf die Ent­schei­dung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts vom Okto­ber 1978 12 reagiert 13, der der dama­li­ge medi­zi­ni­sche Erkennt­nis­stand zugrun­de­lag. Mit der Ent­wick­lung geschlechts­an­pas­sen­der Ope­ra­tio­nen in den 1960er Jah­ren war die Trans­se­xua­li­tät als Lei­den am fal­schen Kör­per defi­niert und die Behand­lung auf soma­ti­sche Ein­grif­fe fokus­siert wor­den. Dar­aus wur­de die Auf­fas­sung abge­lei­tet, alle Trans­se­xu­el­len wür­den nach einer geschlechts­an­pas­sen­den Ope­ra­ti­on stre­ben, 14.

Das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt hat­te hier­zu aus­ge­führt, der Trans­se­xu­el­le begnü­ge sich nicht wie der Trans­ves­tit mit dem Tra­gen der Klei­dung des ande­ren Geschlechts; er füh­le sich dem ande­ren Geschlecht ganz und gar zuge­hö­rig. Sei­ne Geschlechts­or­ga­ne und ‑merk­ma­le, die nicht zu dem erfühl­ten Geschlecht pass­ten, emp­fin­de er – im Gegen­satz zum Homo­se­xu­el­len, Trans­ves­ti­ten und Feti­schis­ten – als Irr­tum der Natur. Er sei daher mit allen Mit­teln bestrebt, die­sen Irr­tum zu kor­ri­gie­ren, und ver­su­che mit größ­ter Ziel­stre­big­keit, sei­nen Wunsch nach voll­kom­me­ner Geschlechts­um­wand­lung durch­zu­set­zen. Ja, er schre­cke nicht vor den gefähr­lichs­ten und schmerz­haf­tes­ten Selbst­ver­stüm­me­lun­gen zurück, wenn er auf ande­re Wei­se mit sei­nen Bestre­bun­gen nicht durch­drin­ge 15. Das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt, das damals auch noch davon aus­ging, dass der männ­li­che Trans­se­xu­el­le den homo­se­xu­el­len Mann ableh­ne und aus­drück­lich den hete­ro­se­xu­ell ori­en­tier­ten Part­ner suche, leg­te in die­ser Ent­schei­dung wei­ter dar, dass nach den vor­lie­gen­den wis­sen­schaft­li­chen Erkennt­nis­sen Ver­su­che, Trans­se­xu­el­le in ihrer psy­cho­sexu­el­len Grund­struk­tur durch Psy­cho­the­ra­pie oder Hor­mon­be­hand­lung umzu­stim­men, bis­her geschei­tert sei­en. Die ein­zig sinn­vol­le und hilf­rei­che the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­me bestehe nach Ansicht der Wis­sen­schaft­ler dar­in, den Kör­per des Trans­se­xu­el­len der erleb­ten Geschlechts­iden­ti­tät soweit wie mög­lich anzu­pas­sen. Nur so kön­ne die Gefahr von Selbst­ver­stüm­me­lung und Selbst­mord, die bei Trans­se­xu­el­len immer gege­ben sei, abge­wehrt wer­den.

Die Son­der­stel­lung des Trans­se­xua­lis­mus ist auch nach den Beschluss des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts 16 wei­ter­hin gerecht­fer­tigt. In die­sem Beschluss hat das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt aus­ge­führt, dass zwi­schen 20 und 30 % der Trans­se­xu­el­len, die einen Antrag auf Vor­na­mens­än­de­rung stell­ten, in Deutsch­land dau­er­haft in der "klei­nen Lösung" ohne Ope­ra­ti­on ver­blie­ben und dem­entspre­chend indi­vi­du­el­le the­ra­peu­ti­sche Lösun­gen als erfor­der­lich erach­tet wür­den, die von einem Leben im ande­ren Geschlecht ganz ohne soma­ti­sche Maß­nah­men, über hor­mo­nel­le Behand­lun­gen bis hin zur weit­ge­hen­den ope­ra­ti­ven Geschlechts­an­glei­chung rei­chen könn­ten. Auf der Grund­la­ge die­ses geän­der­ten Erkennt­nis­stand hat es fest­ge­stellt, dass es gegen Art. 2 Abs. 1 und Abs. 2 in Ver­bin­dung mit Art. 1 Abs. 1 GG ver­stößt, dass ein homo­se­xu­el­ler Trans­se­xu­el­ler nur dann eine ein­ge­tra­ge­ne Lebens­part­ner­schaft begrün­den kann, wenn sein emp­fun­de­nes und nicht sein ana­to­mi­sches Geschlecht Per­so­nen­stands­merk­mal ist, was gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG einen sei­ne äuße­ren Geschlechts­merk­ma­le ver­än­dern­den ope­ra­ti­ven Ein­griff sowie dau­ern­de Fort­pflan­zungs­un­fä­hig­keit vor­aus­setzt. Bis zu einer gesetz­li­chen Neu­re­ge­lung sind § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG unan­wend­bar damit kei­ne ope­ra­ti­ven Anglei­chun­gen für die Ände­rung des Per­so­nen­stands mehr erfor­der­lich 17.

Die Unan­wend­bar­keit des § 8 Abs. 1 Nr. 3 und 4 TSG aus den dar­ge­stell­ten Grün­den berührt nach Ansicht des Senats aber noch nicht die grund­sätz­li­che Son­der­stel­lung Trans­se­xu­el­ler. Sie beruht ins­be­son­de­re nicht auf der Annah­me, dass die Erfolgs­aus­sicht geschlechts­an­glei­chen­der Ope­ra­tio­nen auf­grund der der Ent­schei­dung des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts vom 11.01.2011 zugrun­de lie­gen­den neue­ren medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­sen eben­so unge­wiss sind, wie dies bei kör­per­li­chen Anpas­sun­gen auf­grund ande­rer psy­chi­scher Lei­den ange­nom­men wird. Viel­mehr geht auch das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt wei­ter­hin davon aus, dass vie­len Trans­se­xu­el­len eine geschlechts­an­pas­sen­de Ope­ra­ti­on eine erheb­li­che Erleich­te­rung ihres Lei­dens­drucks ver­schafft, die man­che schon vor­her durch Selbst­ver­stüm­me­lung und Selbst­kas­tra­ti­on zu errei­chen ver­such­ten 16.

Auch Trans­se­xua­lis­mus kann aber nur dann ope­ra­ti­ve Maß­nah­men recht­fer­ti­gen, wenn er in einer beson­ders tief grei­fen­den Form vor­liegt

Es bleibt fest­zu­hal­ten, dass bei Trans­se­xu­el­len nicht grund­sätz­lich ein behand­lungs­be­dürf­ti­ger regel­wid­ri­ger Zustand besteht, solan­ge eine deut­li­che kör­per­li­che Annä­he­rung an das Erschei­nungs­bild des gefühl­ten Geschlechts durch einen die äuße­ren Geschlechts­merk­ma­le ver­än­dern­den ope­ra­ti­ven Ein­griff nicht erreicht wor­den ist. Hier­von geht auch die Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts aus, die im Hin­blick auf die unter­schied­li­chen Erschei­nungs­for­men der Trans­se­xua­li­tät auf den Ein­zel­fall abstellt, wobei erst der Lei­dens­druck, der eine Behand­lung not­wen­dig macht, die Regel­wid­rig­keit zur Krank­heit im Sin­ne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V qua­li­fi­ziert. Auch bei Trans­se­xua­lis­mus (F64.0) ist daher ein hier­von aus­ge­hen­der Lei­dens­druck zu for­dern, der der Trans­se­xua­li­tät im Ein­zel­fall Krank­heits­wert ver­leiht 18 und den Anspruch auf not­wen­di­ge Kran­ken­be­hand­lung recht­fer­tigt.

Dar­über hin­aus ist auch hier trotz der Prä­mis­se einer den Erfolg der Lin­de­rung ver­spre­chen­den, grund­sätz­li­chen ope­ra­ti­ven Behan­del­bar­keit des durch krank­heits­wer­ti­gen Trans­se­xua­lis­mus beding­ten see­li­schen Lei­dens­drucks unter Berück­sich­ti­gung der Risi­ken eine Abwä­gung im Ein­zel­fall vor­zu­neh­men. Hier­bei sind nicht nur die Risi­ken der Ope­ra­ti­on selbst zu berück­sich­ti­gen. Denn auch die gegen­ge­schlecht­li­che Hor­mon­the­ra­pie, die lebens­lang fort­ge­setzt wer­den muss, hat nicht nur irrever­si­ble kör­per­li­che Fol­gen, son­dern bringt gesund­heit­li­che Risi­ken wie zum Bei­spiel erhöh­tes Throm­bo­se-Risi­ko, Dia­be­tes, chro­ni­sche Hepa­ti­tis und Leber­schä­den mit sich 16.

Nur dann, wenn psych­ia­tri­sche und psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Mit­tel das Span­nungs­ver­hält­nis und den hier­aus resul­tie­ren­den Lei­dens­druck nicht zu lin­dern oder zu besei­ti­gen ver­mö­gen, kann es damit zu den Auf­ga­ben der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen gehö­ren, die Kos­ten für eine geschlechts­an­glei­chen­de Maß­nah­men zu tra­gen 19. Auch im Fal­le der Trans­se­xua­li­tät bleibt der ope­ra­ti­ve Ein­griff in den gesun­den Kör­per zur Behand­lung einer psy­chi­schen Stö­rung dabei ulti­ma ratio und setzt dem­entspre­chend die Erfül­lung der hier­für auf­ge­stell­ten Kri­te­ri­en vor­aus, ins­be­son­de­re auch län­ge­re psych­ia­tri­sche Behand­lungs­ver­su­che 18. Dem ent­spricht die „Begut­ach­tungs­an­lei­tung Geschlechts­an­glei­chen­de Maß­nah­men bei Trans­se­xua­li­tät“, die vom Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen am 19.05.2009 als Richt­li­nie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlas­sen wur­de. Danach wird Trans­se­xua­li­tät erst durch den kli­nisch rele­van­ten Lei­dens­druck im Ein­zel­fall zu einer krank­heits­wer­ti­gen Stö­rung bzw. zu einer behand­lungs­be­dürf­ti­gen Erkran­kung im Sin­ne des Kran­ken­ver­si­che­rungs­rechts, wobei auch in der Behand­lung der Trans­se­xua­li­tät psych­ia­tri­sche und psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men Vor­rang haben. Leis­tun­gen für geschlechts­an­glei­chen­de Maß­nah­men sind damit nur dann von der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zu erbrin­gen, wenn nach Aus­schöp­fung psych­ia­tri­scher und/​oder psy­cho­the­ra­peu­ti­scher Maß­nah­men ein krank­heits­wer­ti­ger Lei­dens­druck ver­bleibt 20.

Im Ergeb­nis ist damit fest­zu­hal­ten, dass es, auch wenn der­zeit ope­ra­ti­ve Maß­nah­men für die Ände­rung des Per­so­nen­stands recht­lich nicht mehr Vor­aus­set­zung sind, für die Beur­tei­lung des Behand­lungs­an­spruchs von Trans­se­xu­el­len bei der Beson­der­heit bleibt, dass die Anglei­chung des gesun­den Kör­pers an das auf­grund einer psy­chi­schen Geschlechts­iden­ti­täts­stö­rung emp­fun­de­ne Geschlecht als erfolg­ver­spre­chend im Sin­ne einer Lin­de­rung des Lei­dens ange­se­hen wird und trotz der damit ver­bun­de­nen erheb­li­chen gesund­heit­li­chen Risi­ken als ulti­ma ratio in beson­ders schwe­ren Fäl­len als gerecht­fer­tigt in Betracht kommt.

Liegt die Indi­ka­ti­on für ope­ra­ti­ve Maß­nah­men auf­grund von Trans­se­xua­lis­mus vor, besteht Anspruch auf eine deut­li­che ana­to­mi­sche Annä­he­rung an das ande­re Geschlecht. Die­ser Anspruch geht bei Trans­se­xu­el­len Mann-zu-Frau über die Schaf­fung der Vor­aus­set­zun­gen des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG hin­aus und umfasst unter bestimm­ten Vor­aus­set­zun­gen auch einen Anspruch auf ope­ra­ti­ven Brust­auf­bau bei feh­len­der Anla­ge, jedoch nicht eine Brust­ver­grö­ße­rung.

Zum Umfang des Anspruchs auf Anglei­chung hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in sei­nem Urteil 21 aus­ge­führt, dass trans­se­xu­el­le Ver­si­cher­te nicht Anspruch auf jeg­li­che Art von geschlechts­an­glei­chen­den ope­ra­ti­ven Maß­nah­men im Sin­ne einer mög­lichst gro­ßen Annä­he­rung an ein ver­meint­li­ches Ide­al­bild und ohne Ein­hal­tung der durch das Recht der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­run­gen vor­ge­ge­be­nen all­ge­mei­nen Gren­zen haben. Aus­schlag­ge­bend sind dem­nach ins­be­son­de­re nicht sub­jek­ti­ve Vor­stel­lun­gen, son­dern ein ver­all­ge­mei­nern­der, sich an einer gewis­sen Typik und Varia­ti­ons­brei­te aus­rich­ten­der regel­haf­ter Maß­stab. Die Ansprü­che sind daher beschränkt auf einen Zustand, bei dem eine deut­li­che Annä­he­rung an das Erschei­nungs­bild des ande­ren Geschlechts ein­tritt 22.

Für die Fra­ge, wel­che kon­kre­ten ope­ra­ti­ven Maß­nah­men vom Behand­lungs­an­spruch umfasst sind, kön­nen die Vor­aus­set­zun­gen, die zur Erfül­lung des Tat­be­stands­merk­mals der „deut­li­chen Annä­he­rung“ des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG, gefor­dert wur­den, her­an­ge­zo­gen wer­den. Die­se sind aller­dings auf­grund der Ent­ste­hungs­ge­schich­te der Norm und des unter­schied­li­chen Rege­lungs­ge­gen­stands nicht voll­stän­dig über­trag­bar.

Bei der Beschrän­kung auf die For­de­rung nach einer deut­li­chen Annä­he­rung an das Erschei­nungs­bild des ande­ren Geschlechts in § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG ging der Gesetz­ge­ber von der Erkennt­nis aus, dass bei Frau-zu-Mann Trans­se­xu­el­len jeden­falls nach dem dama­li­gen medi­zi­ni­schen Wis­sens­stand eine Anglei­chung an das männ­li­che Geschlecht im Geni­tal­be­reich nicht mög­lich bzw. nicht sinn­voll war, wobei unter­schied­li­che Anfor­de­run­gen für die Per­so­nen­stands­än­de­rung von Frau-zu-Mann und Mann-zu-Frau Trans­se­xu­el­len gleich­heits­recht­lich pro­ble­ma­tisch erschie­nen 23. Strei­tig war vor die­sem Hin­ter­grund, ob die­se Vor­aus­set­zung im Hin­blick auf die Garan­tie der Men­schen­wür­de und das Recht auf freie Ent­fal­tung der Per­sön­lich­keit weit aus­zu­le­gen war, so dass bei Trans­se­xu­el­len Frau-zu-Mann bereits die Ent­fer­nung der Brüs­te für die deut­li­che Annä­he­rung aus­reich­te, oder ob eine so weit­ge­hen­de äuße­re geschlecht­li­che Anpas­sung, ins­be­son­de­re in Form eines Schei­den­ver­schlus­ses, vor­zu­neh­men war, wie dies nach dem jewei­li­gen medi­zi­ni­schen Wis­sens­stand mög­lich war 24 Eine Geni­tal­an­glei­chung war dem­ge­gen­über bei Mann-zu-Frau Trans­se­xu­el­len erfor­der­lich und aus­rei­chend. Es waren für die per­so­nen­stands­recht­li­che Aner­ken­nung nach dem Trans­se­xu­el­len­ge­setz bei einer Mann-zu-Frau Trans­se­xu­el­len damit die Ampu­ta­ti­on des Penis­schaf­tes und der Hoden sowie die Bil­dung von Neo­vul­va, Neo­kli­to­ris und Neo­va­gi­na mit der Schaf­fung eines neu­en Harn­aus­gangs erfor­der­lich 25.

Die Klä­ge­rin erfüllt die­se Vor­aus­set­zung der deut­li­chen Annä­he­rung an das weib­li­che Geschlecht, wes­halb ihr Per­so­nen­stand noch unter der Gel­tung des § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG geän­dert wor­den ist. Dem­entspre­chend bestün­de bei Maß­geb­lich­keit die­ses Begriffs kein weit­ge­hen­der Anspruch auf die begehr­te Ope­ra­ti­on.

Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt geht aller­dings davon aus, dass, soweit, wie hier, eine Indi­ka­ti­on der ope­ra­ti­ven Geni­tal­an­glei­chung besteht, auch ein dar­über hin­aus gehen­der Anspruch auf ope­ra­ti­ven Brust­auf­bau zur Annä­he­rung der Brüs­te an weib­li­che Brüs­te bestehen kann, wenn bei feh­len­der Brust­an­la­ge sich kei­ne weib­li­chen Brüs­te gebil­det haben und eine wei­te­re Hor­mon­be­hand­lung kei­nen Erfolg mehr ver­spricht.

Dies setzt nach Ansicht des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Baden-Würt­tem­berg grund­sätz­lich die Durch­füh­rung der hor­mo­nel­len The­ra­pie und der geni­tal­an­glei­chen­den Ope­ra­ti­on vor­aus. Ein Anspruch aus­schließ­lich auf eine Ope­ra­ti­on zum Auf­bau einer weib­li­chen Brust dürf­te ohne – vor­he­ri­ge – Geni­tal­an­glei­chung aus­ge­schlos­sen 26 dage­gen aus­ge­schlos­sen sein, auch wenn unter den betrof­fe­nen Mann-zu-Frau Trans­se­xu­el­len, die kör­per­li­che Ver­än­de­run­gen anstre­ben, als größ­ter Wunsch nach kör­per­li­cher Ver­än­de­rung die Ent­wick­lung einer weib­li­chen Brust gilt und eini­ge Betrof­fe­ne ihren Penis akzep­tie­ren kön­nen 27. Denn Anspruch auf eine anglei­chen­de (Teil-)Operation kann nur zur Annä­he­rung an einen regel­haf­ten Kör­per (d.h. Mann oder Frau) und nicht zur Schaf­fung eines regel­wid­ri­gen Zustands begehrt wer­den 28.

Unter die­sen Vor­aus­set­zun­gen besteht als letz­tes Mit­tel auch ein Anspruch auf ope­ra­ti­ven Brust­auf­bau bei feh­len­der Brust­an­la­ge. Dem steht nicht ent­ge­gen, dass bei gene­ti­schen Frau­en ein orga­ni­scher Krank­heits­wert selbst bei feh­len­dem (Brust-)Gewebe ver­neint wird, und nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts auch psy­chi­sche Lei­den bei gene­ti­schen Frau­en in sol­chen Fäl­len einen Anspruch auf eine Ope­ra­ti­on zum Brust­auf­bau nicht begrün­den kön­nen 29. Denn dies wird damit begrün­det, dass der­zeit auf­grund medi­zi­ni­scher Kennt­nis­se zumin­dest Zwei­fel an der Erfolgs­aus­sicht von der­ar­ti­gen Ope­ra­tio­nen zur Über­win­dung einer psy­chi­schen Krank­heit bestehen 30. Die unter­schied­li­che Bewer­tung beruht dem­entspre­chend dar­auf, dass die ope­ra­ti­ve Anglei­chung bei beson­ders tief­grei­fen­den For­men des Trans­se­xua­lis­mus, wie dar­ge­legt, als erfolg­ver­spre­chend anzu­se­hen ist, wohin­ge­gen der Erfolg ope­ra­ti­ver Maß­nah­men zur Behand­lung see­li­scher Lei­den im Übri­gen weit­ge­hend umstrit­ten und inso­fern nach bis­he­ri­gen Kennt­nis­stand unge­wiss ist.

Eine ope­ra­ti­ve Brust­ver­grö­ße­rung ist nach Ansicht des Lan­des­so­zi­al­ge­richts dage­gen auch zur Behand­lung einer beson­ders tief grei­fen­den Form des Trans­se­xua­lis­mus Mann-zu-Frau kei­ne not­wen­di­ge Kran­ken­be­hand­lung. Dies ergibt sich dar­aus, dass grund­sätz­lich nur ein Anspruch auf deut­li­che Annä­he­rung an den weib­li­chen Kör­per und nicht auf mög­lichst weit­ge­hen­de Anglei­chung und erst recht nicht an ein Ide­al­bild weib­li­cher Brüs­te besteht.

Die weib­li­che Brust­drü­se, ihre Grö­ße und Form unter­liegt einer gro­ßen indi­vi­du­el­len Vari­anz, die haupt­säch­lich im Zusam­men­hang mit der Gesamt­kon­sti­tu­ti­on steht. Als Norm­wert gilt for­mal ein Brust­ge­wicht von 200 – 450 g. Abge­se­hen von indi­vi­du­el­len Unter­schie­den befin­det sich die Brust­war­ze in etwa auf der Höhe der 4. Rip­pe. Die Glandu­la mam­ma­ria besteht aus Drüsen‑, Fett- und Bin­de­ge­we­be; der Anteil des Fett­ge­we­bes ist dabei für die Grö­ße und die Form der Brust von ent­schei­den­der Bedeu­tung 31. Im Hin­blick auf die damit gege­be­ne Viel­falt in Form und Grö­ße der weib­li­chen Brust 32 ist eine deut­li­che Annä­he­rung an die Ana­to­mie des weib­li­chen Kör­pers inso­weit bereits dann erreicht, wenn weib­li­che Brüs­te – unab­hän­gig von deren Grö­ße, Form oder Sym­me­trie – vor­han­den sind, wie sie bei gene­ti­schen Frau­en vor­kom­men.

Die grund­sätz­lich unter­schied­li­che Beur­tei­lung des ope­ra­ti­ven Behand­lungs­er­folgs bei Trans­se­xua­li­tät begrün­det zwar im Ein­zel­fall, wie hier, einen Anspruch auf eine ope­ra­ti­ve Anglei­chung an die weib­li­chen Geni­ta­li­en und ggf. den Auf­bau einer feh­len­den Brust (Amas­tie, Athe­lie), nicht aber einen Anspruch auf eine bestimm­te – nach­träg­li­che – Gestal­tung die­ser Kör­per­tei­le 33. Sie recht­fer­tigt es daher nach Ansicht des Lan­des­so­zi­al­ge­richts auch nicht, soweit weib­li­che Brüs­te vor­han­den sind, für den Anspruch auf deren ope­ra­ti­ve Ver­än­de­rung bei Trans­se­xu­el­len Mann-zu-Frau einen ande­ren Maß­stab als den für gene­ti­sche Frau­en gel­ten­den anzu­le­gen, da es inso­weit nicht mehr um die Anglei­chung an das weib­li­che Geschlecht, son­dern die Gestal­tung bereits vor­han­de­ner weib­li­cher Geschlechts­merk­ma­le geht.

Nach die­sem Maß­stab steht der Klä­ge­rin der gel­tend gemach­te Anspruch nicht zu, da sich bei ihr eine weib­li­che Brust auf­grund der hor­mo­nel­len Behand­lung ent­wi­ckelt hat und sie ledig­lich deren Ver­grö­ße­rung begehrt.

Im vor­lie­gen­den Fall steht fest, dass bei der Klä­ge­rin, bei der eine ope­ra­ti­ve Geni­tal­an­glei­chung zu Las­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung auf­grund ärzt­li­cher Emp­feh­lung, ins­be­son­de­re der Zustim­mung des MDK gewährt wor­den ist, Trans­se­xua­li­tät in einer beson­ders tief grei­fen­den Form vor­liegt, die grund­sätz­lich auch einen Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung in Form der ope­ra­ti­ven Anglei­chung ihres Kör­pers an einen weib­li­chen Kör­per begrün­det. Die wei­te­re, von der Klä­ge­rin begehr­te ope­ra­ti­ve Maß­nah­me ist aber auch bei der hier vor­lie­gen­den beson­ders tief grei­fen­den Form des Trans­se­xua­lis­mus Mann-zu-Frau kei­ne not­wen­di­ge Kran­ken­be­hand­lung mehr.

Bei der Klä­ge­rin ist eine geni­tal­an­glei­chen­de Ope­ra­ti­on durch­ge­führt wor­den. Es ist zudem eine Hor­mon­the­ra­pie erfolgt, wor­auf sich eine mäßi­ge, aber sei­ten­glei­che weib­li­che Brust ent­wi­ckelt hat. Nach den Aus­sa­gen des behan­deln­den Gynä­ko­lo­gen, die auch von den Gut­ach­tern des MDK nicht in Zwei­fel gezo­gen wor­den sind, ist zwar nach der Geni­tal­an­glei­chung und Hor­mon­be­hand­lung ein wei­te­res Brust­wachs­tum nun nicht mehr zu erwar­ten. Nach­dem sich aber eine weib­li­che Brust ent­wi­ckelt hat, besteht ein Anspruch auf Anglei­chung nicht.

Auf der Grund­la­ge der Stel­lung­nah­men des MDK und des behan­deln­den Frau­en­arz­tes und Psych­ia­ters Dr. H. u.a. steht fest, dass sich bei der Klä­ge­rin weib­li­che Brüs­te ent­wi­ckelt haben. Die Aus­sa­ge des Arz­tes für Plas­ti­sche Chir­ur­gie Dr. Sch., wonach die Klä­ge­rin nur ein mini­ma­les Brust­wachs­tum zei­ge, was immer noch einer männ­li­chen Brust ent­spre­che, ent­hält sei­ne sub­jek­ti­ve Wer­tung des opti­schen Erschei­nungs­bil­des der Brust der Klä­ge­rin, wie sie sich auf­grund der Hor­mon­be­hand­lung ent­wi­ckelt hat, die die objek­ti­ve medi­zi­ni­sche Beur­tei­lung im Sin­ne einer Mikro­mas­tie der weib­li­chen Brust nicht in Fra­ge stellt. Bei der Mikro­mas­tie (Mam­ma­hy­po­p­la­sie = Unter­ent­wick­lung der Brust) han­delt es sich um eine sons­ti­ge ange­bo­re­ne Fehl­bil­dun­gen der Mam­ma (Q83.8). Sie liegt vor, wenn die Brust­ent­wick­lung unzu­rei­chend ist, was ver­schie­de­ne Ursa­chen haben kann, wie z.B. Hor­mon­man­gel oder gering vor­han­de­nes Brust­drü­sen­ge­we­be. Sie ist durch ein Gewicht von weni­ger als 200 g defi­niert. Damit liegt ledig­lich eine Normab­wei­chung vor, die nach dem obi­gen Maß­stab grund­sätz­lich und auch bei Trans­se­xu­el­len Mann-zu-Frau die ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur als Leis­tung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nicht recht­fer­tigt.

Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt ver­kennt nicht, dass bei Trans­se­xua­lis­mus in einer beson­ders aus­ge­präg­ten Form, wie sie bei der Klä­ge­rin vor­liegt, der­zeit wei­ter­hin davon aus­zu­ge­hen ist, dass die ope­ra­ti­ve Anpas­sung des gesun­den Kör­pers an das auf­grund einer Iden­ti­täts­stö­rung emp­fun­de­ne Geschlecht als erfolg­ver­spre­chen­de Behand­lung zur Lin­de­rung des see­li­schen Lei­dens ange­se­hen wird und inso­fern ein wesent­li­cher Unter­schied zu ande­ren Frau­en besteht, die unter Fehl­bil­dun­gen ihrer Brüs­te lei­den. Aller­dings recht­fer­tigt dies, wie dar­ge­legt, nach Ansicht des Lan­des­so­zi­al­ge­richts nicht, Trans­se­xu­el­len Mann-zu-Frau zur deut­li­chen Annä­he­rung an das Erschei­nungs­bild des weib­li­chen Geschlechts über den Anspruch auf weib­li­che Brüs­te hin­aus auch einen Anspruch auf Brust­ver­grö­ße­rung im Fal­le deren Unter­ent­wick­lung ein­zu­räu­men.

Dem hilfs­wei­se gestell­ten Beweis­an­trag, von Amts wegen ein gynä­ko­lo­gi­sches Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten ein­zu­ho­len zur Fra­ge, ob die bei der Klä­ge­rin auf­grund der hor­mo­nel­len The­ra­pie ent­wi­ckel­te mäßi­ge, aber sei­ten­glei­che Brust zu einer deut­li­chen Annä­he­rung an das Erschei­nungs­bild des weib­li­chen Geschlechts geführt hat, war nicht zu ent­spre­chen.

Die Fest­stel­lung, ob bei der Klä­ge­rin nach ihrem äuße­ren Erschei­nungs­bild eine deut­li­che Annä­he­rung an das weib­li­che Geschlecht ein­ge­tre­ten ist, bedarf kei­nes medi­zi­ni­schen Fach­wis­sens. Es han­delt sich bei dem Begriff der „deut­li­chen Annä­he­rung“ viel­mehr um einen Rechts­be­griff, so dass die aus die­sem Begriff abzu­lei­ten­den Anfor­de­run­gen nicht durch einen medi­zi­ni­schen Sach­ver­stän­di­gen, son­dern, wie gesche­hen, vom Senat im Wege der Aus­le­gung zu ermit­teln sind. Danach kommt es, wie sich aus dem oben Dar­ge­leg­ten ergibt, nach Ansicht des Senats ent­schei­dend auf den hier nicht strei­ti­gen medi­zi­ni­schen Befund des Vor­han­den­seins – unter­ent­wi­ckel­ter – weib­li­cher Brüs­te an und, anders als für die Fra­ge der Ent­stel­lung, nicht auf eine betrach­ten­de Beur­tei­lung – hier: der Geschlechts­zu­ge­hö­rig­keit des nack­ten Kör­pers -. Auch eine sol­che betrach­ten­de Bewer­tung bedürf­te aller­dings nicht der medi­zi­ni­schen Sach­kun­de. Vor­sorg­lich stellt das Lan­des­so­zi­al­ge­richt auf­grund sei­ner eige­nen Lebens- und All­tags­er­fah­rung, mit­hin kraft eige­ner Sach­kun­de fest, dass der Kör­per der Klä­ge­rin aus der Sicht eines ver­stän­di­gen Betrach­ters bereits eine deut­li­che Annä­he­rung an das Erschei­nungs­bild eines weib­li­chen Kör­pers auf­weist. Die mäßi­gen Brüs­te, die sich auf­grund der hor­mo­nel­len Behand­lung ent­wi­ckelt haben, erschei­nen dabei, wie sich auf den in der Akte befind­li­chen Foto­gra­phi­en erken­nen lässt, als unter­ent­wi­ckel­te, klei­ne weib­li­che Brüs­te, was sie aus medi­zi­ni­scher Sicht sind.

Das Sozi­al­ge­richt hat die Kla­ge damit im Ergeb­nis zu Recht abge­wie­sen, wes­halb die Beru­fung der Klä­ge­rin erfolg­los blei­ben muss.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 25. Janu­ar 2012 – L 5 KR 375/​10

  1. SG Frei­burg, Gerichts­be­scheid vom 07.01.2010 – []
  2. zu alle­dem näher: LSG Baden-Württ., Urtei­le vom 05.04.2006 – L 5 KR 3888/​05; vom 22.11.2006 – L 5 KR 4488/​05 und vom 10.12.2008 – L 5 KR 2638/​07, unter Hin­weis auf die Recht­spre­chung des BSG, ins­be­son­de­re Urt. v. 19.10.2004 – B 1 KR 9/​04 R, "Mam­ma­re­duk­ti­ons­plas­tik"[]
  3. BSGE 93, 252[]
  4. vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/​03 R[]
  5. vgl. auch BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/​07 R, zu einem Fall der Brust­a­sym­me­trie[]
  6. BSG, Urt. v. 19.10.2004 – B 1 KR 9/​04 R; BSGE 85, 86[]
  7. auch dazu näher LSG Baden-Württ., Urtei­le vom 05.04.2006 – L 5 KR 3888/​05 und vom 22.11.2006 – L 5 KR 4488/​05, unter Hin­weis auf die Recht­spre­chung des BSG, etwa BSGE 90, 289[]
  8. vgl. zur nicht wahn­haf­te Dys­mor­pho­pho­bie vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 3/​03 R[]
  9. vgl. hier­zu BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/​07 []
  10. Rauch­fleisch, Trans­se­xua­li­tät. Tran­s­i­den­ti­tät, 2009[]
  11. Haupt, Trans­se­xua­li­tät, Grund­le­gen­de neu­ro­wis­sen­schaft­lich-medi­zi­ni­sche, men­schen­rechts­kon­for­me Posi­ti­ons­be­stim­mun­gen und dar­aus abzu­lei­ten­de Emp­feh­lun­gen für die Beglei­tung, Betreu­ung und The­ra­pie trans­se­xu­el­ler Men­schen („Alt­dor­fer Emp­feh­lun­gen“, Fina­le Ver­si­on 1.0) []
  12. BVerfG, Urteil vom 11.10.1978 – 1 BvR 16/​72[]
  13. vgl. BT-Drucks. 8/​2927[]
  14. vgl. BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/​07[]
  15. unter Beru­fung auf: Nevin­ny-Sti­ckel und Ham­mer­stein, NJW 1967, S. 663, 665[]
  16. BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/​07[][][]
  17. vgl. BVerfG, Beschluss vom 27.10.2011 – 1 BvR 2027/​11[]
  18. BSG, Urteil vom 06.08.1987 – 3 RK 15/​86[][]
  19. BSG, Urteil vom 10.02.1993 – 1 RK 14/​92; Beschluss vom 20.06.2005 – B 1 KR 28/​04 B[]
  20. Begut­ach­tungs­an­lei­tung 2.4[]
  21. BSG, Urteil vom 28.09.2010- B 1 KR 5/​10 R[]
  22. unter Hin­weis auf § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG und Säch­si­sches LSG, Urteil vom 03.02.1999 – L 1 KR 31/​98[]
  23. Schnei­der, Zur Fest­stel­lung der Geschlechts­zu­ge­hö­rig­keit nach dem Trans­se­xu­el­len­ge­setz, NJW 1992, S. 2940; vgl. zu den aus § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG abge­lei­te­ten Vor­aus­set­zun­gen auch BayOLG, Beschluss vom 14.06.1995 – 1Z BR 95/​94, NJW 1996, 791; OLG Zwei­brü­cken, Beschluss vom 24.06.1991 – 3 W 17/​91, NJW 1992, 760; OLG Hamm, Beschluss vom 15.02.1983 – 15 W 384/​82, Fam­RZ 1983, 491[]
  24. vgl. BayOLG; OLG Zwei­brü­cken; OLG Hamm a.a.O.[]
  25. vgl. BVerfG a.a.O.[]
  26. a.A. LSG Ber­lin-Bran­den­burg, Urteil vom 11.02.2011 – L 1 KR 243/​09[]
  27. vgl. BVerfG a.a.O. m.N.[]
  28. BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 5/​10 R[]
  29. vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/​07 R, m.w.N.; auch Urt. v. 19.10.2004, – B 1 KR 3/​03 R[]
  30. BSG, Urt. v. 28.02.2008, – B 1 KR 19/​07 R[]
  31. A. Pet­zold, W. Dist­ler, Kli­nik und Poli­kli­nik für Frau­en­heil­kun­de und Geburts­hil­fe, Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Carl Gus­tav Carus Dres­den, Ent­wick­lungs­ano­ma­li­en der ado­les­zen­ten Mam­ma und ihre ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur, in: Der Gynä­ko­lo­ge, 2004, S. 791[]
  32. vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 9/​04 R; Urteil vom 28.02.2008 – B 1 KR 19/​07 R[]
  33. vgl. im Ergeb­nis auch LSG Ham­burg, Urteil vom 02.02.2011 – L 1 KR 46/​09 zur erneu­ten Brust­kor­rek­tur bei einem Trans­se­xu­el­len Frau-zu-Mann[]
  34. BVerfG, Beschluss vom 11.01.2011 – 1 BvR 3295/​07, NJW 2011, 909[]