Degressionsbedingte Honorarkürzungen für Oralchirurgen

Die in der vertragszahnärztlichen Versorgung geltende Degressionsregelung erfasst auch Oralchirurgen.

Die Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b bis 4f SGB V sind, wie das Bundessozialgericht und das Bundesverfassungsgericht bereits wiederholt entschieden haben, mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar¹. Auch die heute geltende Fassung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V, die dieser durch das GKV-Modernisierungsgesetz² erhalten hat, ist verfassungsgemäß, wie das Bundessozialgericht bereits entschieden hat³.

Die mit Wirkung zum 1.1.2005 erfolgte Absenkung der degressionsfreien Gesamtpunktmengen und der Degressionsgrenzwerte⁴ für alle Zahnärzte mit Ausnahme der Kieferorthopäden durfte auch die Oralchirurgen erfassen, ohne dass dies gegen die Vorgaben des Art 3 Abs 1 und/oder des Art 12 Abs 1 GG verstößt. Insoweit hält das Bundessozialgericht an seiner bisherigen Rechtsprechung im Urteil vom 29. November 2006⁵ fest.

Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann⁶. Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können⁷; die Gleichbehandlung ungleicher Sachverhalte ist nur dann rechtswidrig, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, dass sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf; der Spielraum des Gesetzgebers ist dabei weit bemessen⁸.

Der Normgeber darf auswählen und gewichten, nach welchen Kriterien er Sachverhalte als im Wesentlichen gleich oder ungleich ansieht, muss dabei aber sachgerecht verfahren⁹. Er ist auch befugt, zu pauschalieren, zu typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren¹⁰. Dies setzt voraus, dass die damit verbundenen Härten nur unter Schwierigkeiten vermeidbar wären¹¹, lediglich eine verhältnismäßig kleine Anzahl von Personen betreffen und der Verstoß gegen den Gleichheitssatz nicht sehr intensiv ist¹².

Der Normgeber hat daher grundsätzlich bei Regelungen im zahnärztlichen Vergütungsrecht – wie generell im Sozialrecht¹³ – eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, ob bzw inwieweit er für verschiedene Fachgruppen unterschiedliche Regelungen trifft oder sie gleich behandelt. Dies hat das Bundessozialgericht bereits für den Satzungsgeber bei der Honorarverteilung ausgeführt¹⁴, und das gilt gleichermaßen auf der hier betroffenen Ebene förmlicher Gesetze¹⁵.

Nach diesen Maßstäben stellt weder die Gleichbehandlung der Oralchirurgen mit den sonstigen Vertragszahnärzten in Bezug auf die Degressionsregelung noch die diesbezügliche Ungleichbehandlung im Verhältnis zu den Kieferorthopäden einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG dar.

Wie das Bundessozialgericht bereits mit Urteil vom 29. November 2006¹⁶ entschieden hat, durfte der Gesetzgeber die degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die Degressionsstufen zum 1. Januar 2005¹⁷ für alle Vertragszahnärzte, die nicht als Kieferorthopäden zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen sind, absenken. Hieran ist festzuhalten.

Die Absenkung der Grenzwerte der degressionsfreien Punktmenge durch das GMG zum 1. Januar 2005 beruhte auf der Umstellung beim Zahnersatz auf befundbezogene Festzuschüsse¹⁸. Diese bewirkte, dass die Zahnersatz-Leistungen nunmehr außerhalb der Gesamtvergütungen honoriert werden und nicht mehr in die Punktmengenberechnungen für die Degression eingehen (sog Festzuschusssystem, § 87 Abs 1a iVm §§ 55 f SGB V¹⁹). Deshalb hat der Gesetzgeber die Grenzbeträge der degressionsfreien Punktmenge gesenkt und sich hinsichtlich des Umfangs der Absenkung an dem Anteil orientiert, der typischerweise in der Vergangenheit auf zahnärztliche Leistungen beim Zahnersatz entfiel, soweit die Honorierung über die Kassenzahnärztliche erfolgt ist²⁰. Das ist – wie das Bundessozialgericht bereits entschieden hat¹⁶ – nicht zu beanstanden.

Eine Differenzierung danach, in welchem Umfang in der einzelnen zahnärztlichen Praxis prothetische Leistungen erbracht wurden, war weder praktisch durchführbar noch verfassungsrechtlich geboten. Auch Vertragszahnärzte, die über die Zusatzbezeichnung „Oralchirurgie“ verfügen, dürfen berufs- und vertragszahnarztrechtlich Zahnersatz eingliedern. Sie machen von dieser Berechtigung je nach Ausrichtung ihrer Praxen in ganz unterschiedlichem Ausmaß Gebrauch. Das Verfahren gibt keinen Anlass, von der Annahme abzurücken, dass die Gruppe der Zahnärzte mit der Zusatzbezeichnung Oralchirurgie in „nennenswertem“ Umfang prothetische Leistungen erbringt, wie das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 29. November 2006²¹ ausgeführt hat.

Angesichts der Berechtigung des Gesetzgebers zur Pauschalierung und Typisierung im Vergütungsrecht wird der Verzicht auf eine Differenzierung innerhalb der Gruppe der sonstigen Vertragszahnärzte auch schon dadurch gerechtfertigt, dass es eine einheitliche Praxisausrichtung von oralchirurgisch tätigen Zahnärzten nicht gibt. Weil die Berechtigung zur Führung der Zusatzbezeichnung „Oralchirurgie“ den Zahnarzt berufsrechtlich nicht verpflichtet, nur oder fast nur chirurgisch tätig zu sein, und ihn nicht hindert, neben der chirurgischen Versorgung von Patienten auf Überweisung durch andere Zahnärzte in eigenen Behandlungsfällen die ganze Bandbreite vertragszahnärztlicher Leistungen einschließlich der prothetischen Versorgung zu erbringen, durfte der Gesetzgeber auf die Festlegung spezifischer Grenzwerte für Zahnärzte mit der Zusatzbezeichnung „Oralchirurgie“ verzichten. Dafür spricht weiterhin, dass zahnärztliche Praxen auch dann explizit chirurgisch ausgerichtet sein können und dann nur in weit unterdurchschnittlichem Umfang prothetische Leistungen erbringen, wenn der Inhaber die Zusatzbezeichnung „Oralchirurgie“ nicht führt. Auch Gemeinschaftspraxen zwischen Zahnärzten mit der Zusatzbezeichnung und ohne sie kommen vor; die Klägerin war in der Vergangenheit selbst in einer solchen Ausrichtung tätig.

Schließlich bedurfte es auch angesichts der Berechtigung des Gesetzgebers, einen Berufszweig insgesamt in den Blick zu nehmen, um daran seine Regelung zu orientieren²², keiner Berücksichtigung des Umstandes, dass einzelne Oralchirurgen ausschließlich auf Überweisung in Anspruch genommen werden. Im Übrigen ergibt sich aus der Rechtsprechung des Senats, dass der Gesichtspunkt, dass auf Überweisung erbrachte Leistungen allenfalls eingeschränkt „mengengesteuert“ werden können, den Normgeber nicht daran hindert, auch diese Leistungen in mengenbegrenzende Regelungen einzubeziehen. So ist es nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zulässig, z.B. Individualbudgets auch für solche Fachgruppen einzuführen, die vorwiegend oder ausschließlich auf Überweisung tätig werden²³, ebenso für Leistungen, die überweisungsgebunden und einer Mengenausweitung grundsätzlich nicht zugänglich sind²⁴.

Ein Gleichheitsverstoß liegt auch nicht darin, dass der Gesetzgeber die Fachzahnärzte für Kieferorthopädie von der zum 1. Januar 2005 erfolgten Absenkung der Degressionsgrenzwerte ausgenommen hat, diesen also seither eine höhere degressionsfreie Punktmenge zur Verfügung steht. Die hierin liegende Ungleichbehandlung von Kieferorthopäden und Oralchirurgen ist vielmehr durch gewichtige Unterschiede zwischen beiden Gruppen gerechtfertigt.

In seinem Urteil vom 29.November 2006²⁵ hat das Bundessozialgericht im Einzelnen dargelegt, dass sich ein ausreichender Sachgrund dafür, nur für Kieferorthopäden eine Sonderregelung zu treffen, daraus ergibt, dass diese als gesamte Gruppe typischerweise keine Zahnersatz-Leistungen erbringen. Auch soweit sie berufsrechtlich daran nicht gehindert sind²⁶, gliedern diejenigen Zahnärzte, die eine Zulassung als Kieferorthopäde beantragen und erhalten, faktisch keinen Zahnersatz ein. Von dieser Annahme ist auch der Gesetzgeber des GMG ausgegangen²⁷. Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass Kieferorthopäden neben kieferorthopädischen noch andere zahnärztliche Leistungen erbringen.

Die Gruppe der Kieferorthopäden im bedarfsplanungsrechtlichen Sinne besteht aus Zahnärzten, die nur für die Erbringung kieferorthopädischer Leistungen ermächtigt sind und keine prothetischen Leistungen erbringen dürfen, sowie aus Vertragszahnärzten für Kieferorthopädie, die theoretisch Zahnersatz eingliedern dürfen, das aber in der Realität nicht tun. Das Klientel der Kieferorthopäden im vertragszahnärztlichen Bereich besteht wegen der grundsätzlichen gesetzlichen Beschränkung des Anspruchs auf Versorgung mit kieferorthopädischen Leistungen auf Kinder und Jugendliche (vgl § 28 Abs 2 Satz 6 SGB V zum – grundsätzlichen – Ausschluss des Anspruchs auf kieferorthopädische Behandlung für volljährige Versicherte) nahezu ausschließlich aus diesem Personenkreis. Die Annahme, gerade ein Kieferorthopäde, der sein eigentliches Leistungsangebot erwachsenen Versicherten im Rahmen vertragszahnärztlicher Behandlungen überhaupt nicht zur Verfügung stellen kann, würde Versicherte im vierten und fünften Lebensjahrzehnt, in dem ein Bedarf an prothetischer Versorgung typischerweise auftritt, mit Zahnersatz versorgen, liegt so fern, dass der Gesetzgeber dem nicht Rechnung tragen musste.

Die Sonderrolle der Kieferorthopäden wird – wie das Bundessozialgericht bereits dargelegt hat²⁸ – auch dadurch bestätigt, dass für diese eine gesonderte Bedarfsplanung erfolgt. Nach Abschnitt D.1. der seinerzeit maßgeblichen, aufgrund der Ermächtigung des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 SGB V erlassenen „Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung in der vertragszahnärztlichen Versorgung“ wurden die Verhältniszahlen, von denen bei der Ermittlung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades auszugehen ist, getrennt für die zahnärztliche und die kieferorthopädische Versorgung festgelegt (§ 92 Abs. 1 Satz 1 und 2 SDB V). Hieran hat sich auch durch die Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen im vertragszahnärztlichen Bereich nichts geändert²⁹.

Eine ebensolche Lage ist indessen – wie bereits dargelegt – bei der Gruppe der Oralchirurgen nicht gegeben.

Bundessozialgericht, Urteil vom 13. Oktober 2010 – B 6 KA 35/09 R

1. grundlegend BSGE 80, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22; sowie dazu BVerfG, NJW 2000, 3413 und NVwZ-RR 2002, 802; BSG, SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11; zuletzt BSG, Urteil vom 05.05.2010 – B 6 KA 21/09 R, RdNr 17, mwN[↩]
2. Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14.11.2003, BGBl I 2190[↩]
3. BSG, SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 13 f, 25; Urteile vom 16.12.2009 – B 6 KA 10/09 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 13; sowie – B 6 KA 39/08 R, BSGE 105, 117 = SozR 4-2500 § 85 Nr 49; Urteil vom 05.05.2010 – B 6 KA 21/09 R – RdNr 18[↩]
4. zu den Einzelheiten siehe BSG, SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 15; und BSG, Urteil vom 16.12.2009 – B 6 KA 10/09 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 16[↩]
5. BSG, SozR 4-2500 § 85 Nr 27[↩]
6. stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 83; vgl auch BVerfGE 98, 365, 385; BVerfGE 112, 368, 404 = SozR 4-2600 § 307a Nr 3 RdNr 62[↩]
7. siehe z.B. BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO[↩]
8. BVerfGE 98, 365, 385; BVerfGE 112, 368, 404 = SozR aaO[↩]
9. BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28[↩]
10. vgl. zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; ebenso zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28[↩]
11. vgl. BVerfGE 84, 348, 360; BVerfGE 87, 234, 255 f.[↩]
12. BVerfGE 63, 119, 128; BVerfGE 98, 365, 385; BVerfG Beschluss vom 06.07.2010 – 1 BvL 9/06[↩]
13. vgl BVerfG, Beschluss vom 21.07.2010 – 1 BvR 2530/05; unter Hinweis auf BVerfGE 17, 210, 216, BVerfGE 77, 84, 106 und BVerfGE 81, 156, 205[↩]
14. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 ff, insbesondere auch RdNr 24 mwN[↩]
15. vgl BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 20, mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 16[↩]
16. BSG, SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 17[↩][↩]
17. siehe hierzu Art 2 Nr 7c iVm Art 37 Abs 8 GMG[↩]
18. vgl. Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD, CDU/CSU, und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drs. 15/1525 S 153 „Zu Nummer 7“ „Zu Buchstabe c“[↩]
19. vgl. dazu BT-Drs. 15/2710 S 42[↩]
20. vgl auch Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage, BT-Drs. 15/2710 S 42[↩]
21. BSG, SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 17 iVm RdNr 21[↩]
22. vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 23 mwN[↩]
23. vgl. z.B. BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50 – Laborärzte; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 – Laborärzte; zuletzt BSG, Urteil vom 28.01.2009 – B 6 KA 5/08 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 18 – Anästhesisten[↩]
24. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15 und RdNr 30; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409; zuletzt BSG, Urteil vom 28.01.2009 – B 6 KA 5/08 R – SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 18[↩]
25. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 21[↩]
26. vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 12 RdNr 19[↩]
27. siehe Fraktionsentwurf-GMG, BT-Drs. 15/1525 S 153 zu Art 2 Nr 7c; vgl auch Antwort der Bundesregierung, BT-Drs. 15/2710 S 42[↩]
28. vgl. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 21[↩]
29. vgl hierzu § 4 Abs 2 und § 5 Abs 1 Satz 2 BedarfsplanungsRL-ZÄ vom 14.8.2007[↩]