Degres­si­ons­be­ding­te Hono­rar­kür­zun­gen für Oral­chir­ur­gen

Die in der ver­trags­zahn­ärzt­li­chen Ver­sor­gung gel­ten­de Degres­si­ons­re­ge­lung erfasst auch Oral­chir­ur­gen.

Degres­si­ons­be­ding­te Hono­rar­kür­zun­gen für Oral­chir­ur­gen

Die Degres­si­ons­re­ge­lun­gen des § 85 Abs 4b bis 4f SGB V sind, wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt und das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt bereits wie­der­holt ent­schie­den haben, mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie mit dem Rechts­staats­prin­zip ver­ein­bar [1]. Auch die heu­te gel­ten­de Fas­sung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V, die die­ser durch das GKV-Moder­ni­sie­rungs­ge­setz [2] erhal­ten hat, ist ver­fas­sungs­ge­mäß, wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits ent­schie­den hat [3].

Die mit Wir­kung zum 1.1.2005 erfolg­te Absen­kung der degres­si­ons­frei­en Gesamt­punkt­men­gen und der Degres­si­ons­grenz­wer­te [4] für alle Zahn­ärz­te mit Aus­nah­me der Kie­fer­or­tho­pä­den durf­te auch die Oral­chir­ur­gen erfas­sen, ohne dass dies gegen die Vor­ga­ben des Art 3 Abs 1 und/​oder des Art 12 Abs 1 GG ver­stößt. Inso­weit hält das Bun­des­so­zi­al­ge­richt an sei­ner bis­he­ri­gen Recht­spre­chung im Urteil vom 29. Novem­ber 2006 [5] fest.

Das Gleich­be­hand­lungs­ge­bot des Art 3 Abs 1 GG for­dert, wesent­lich Glei­ches gleich zu behan­deln, wäh­rend wesent­lich Unglei­ches ungleich behan­delt wer­den kann [6]. Eine Ungleich­be­hand­lung ist mit Art 3 Abs 1 GG ver­ein­bar, wenn Unter­schie­de sol­cher Art und sol­chen Gewichts bestehen, dass sie die­se Ungleich­be­hand­lung recht­fer­ti­gen kön­nen [7]; die Gleich­be­hand­lung unglei­cher Sach­ver­hal­te ist nur dann rechts­wid­rig, wenn die tat­säch­li­che Ungleich­heit so groß ist, dass sie bei einer am Gerech­tig­keits­ge­dan­ken ori­en­tier­ten Betrach­tungs­wei­se nicht unbe­rück­sich­tigt blei­ben darf; der Spiel­raum des Gesetz­ge­bers ist dabei weit bemes­sen [8].

Der Norm­ge­ber darf aus­wäh­len und gewich­ten, nach wel­chen Kri­te­ri­en er Sach­ver­hal­te als im Wesent­li­chen gleich oder ungleich ansieht, muss dabei aber sach­ge­recht ver­fah­ren [9]. Er ist auch befugt, zu pau­scha­lie­ren, zu typi­sie­ren, zu gene­ra­li­sie­ren und zu sche­ma­ti­sie­ren [10]. Dies setzt vor­aus, dass die damit ver­bun­de­nen Här­ten nur unter Schwie­rig­kei­ten ver­meid­bar wären [11], ledig­lich eine ver­hält­nis­mä­ßig klei­ne Anzahl von Per­so­nen betref­fen und der Ver­stoß gegen den Gleich­heits­satz nicht sehr inten­siv ist [12].

Der Norm­ge­ber hat daher grund­sätz­lich bei Rege­lun­gen im zahn­ärzt­li­chen Ver­gü­tungs­recht – wie gene­rell im Sozi­al­recht [13] – eine weit­ge­hen­de Gestal­tungs­frei­heit, ob bzw inwie­weit er für ver­schie­de­ne Fach­grup­pen unter­schied­li­che Rege­lun­gen trifft oder sie gleich behan­delt. Dies hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits für den Sat­zungs­ge­ber bei der Hono­rar­ver­tei­lung aus­ge­führt [14], und das gilt glei­cher­ma­ßen auf der hier betrof­fe­nen Ebe­ne förm­li­cher Geset­ze [15].

Nach die­sen Maß­stä­ben stellt weder die Gleich­be­hand­lung der Oral­chir­ur­gen mit den sons­ti­gen Ver­trags­zahn­ärz­ten in Bezug auf die Degres­si­ons­re­ge­lung noch die dies­be­züg­li­che Ungleich­be­hand­lung im Ver­hält­nis zu den Kie­fer­or­tho­pä­den einen Ver­stoß gegen Art 3 Abs 1 GG dar.

Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits mit Urteil vom 29. Novem­ber 2006 [16] ent­schie­den hat, durf­te der Gesetz­ge­ber die degres­si­ons­freie Gesamt­punkt­men­ge und die Degres­si­ons­stu­fen zum 1. Janu­ar 2005 [17] für alle Ver­trags­zahn­ärz­te, die nicht als Kie­fer­or­tho­pä­den zur ver­trags­zahn­ärzt­li­chen Ver­sor­gung zuge­las­sen sind, absen­ken. Hier­an ist fest­zu­hal­ten.

Die Absen­kung der Grenz­wer­te der degres­si­ons­frei­en Punkt­men­ge durch das GMG zum 1. Janu­ar 2005 beruh­te auf der Umstel­lung beim Zahn­ersatz auf befund­be­zo­ge­ne Fest­zu­schüs­se [18]. Die­se bewirk­te, dass die Zahn­ersatz-Leis­tun­gen nun­mehr außer­halb der Gesamt­ver­gü­tun­gen hono­riert wer­den und nicht mehr in die Punkt­men­gen­be­rech­nun­gen für die Degres­si­on ein­ge­hen (sog Fest­zu­schuss­sys­tem, § 87 Abs 1a iVm §§ 55 f SGB V [19]). Des­halb hat der Gesetz­ge­ber die Grenz­be­trä­ge der degres­si­ons­frei­en Punkt­men­ge gesenkt und sich hin­sicht­lich des Umfangs der Absen­kung an dem Anteil ori­en­tiert, der typi­scher­wei­se in der Ver­gan­gen­heit auf zahn­ärzt­li­che Leis­tun­gen beim Zahn­ersatz ent­fiel, soweit die Hono­rie­rung über die Kas­sen­zahn­ärzt­li­che erfolgt ist [20]. Das ist – wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits ent­schie­den hat [16] – nicht zu bean­stan­den.

Eine Dif­fe­ren­zie­rung danach, in wel­chem Umfang in der ein­zel­nen zahn­ärzt­li­chen Pra­xis pro­the­ti­sche Leis­tun­gen erbracht wur­den, war weder prak­tisch durch­führ­bar noch ver­fas­sungs­recht­lich gebo­ten. Auch Ver­trags­zahn­ärz­te, die über die Zusatz­be­zeich­nung „Oral­chir­ur­gie“ ver­fü­gen, dür­fen berufs- und ver­trags­zahn­arzt­recht­lich Zahn­ersatz ein­glie­dern. Sie machen von die­ser Berech­ti­gung je nach Aus­rich­tung ihrer Pra­xen in ganz unter­schied­li­chem Aus­maß Gebrauch. Das Ver­fah­ren gibt kei­nen Anlass, von der Annah­me abzu­rü­cken, dass die Grup­pe der Zahn­ärz­te mit der Zusatz­be­zeich­nung Oral­chir­ur­gie in „nen­nens­wer­tem“ Umfang pro­the­ti­sche Leis­tun­gen erbringt, wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in sei­nem Urteil vom 29. Novem­ber 2006 [21] aus­ge­führt hat.

Ange­sichts der Berech­ti­gung des Gesetz­ge­bers zur Pau­scha­lie­rung und Typi­sie­rung im Ver­gü­tungs­recht wird der Ver­zicht auf eine Dif­fe­ren­zie­rung inner­halb der Grup­pe der sons­ti­gen Ver­trags­zahn­ärz­te auch schon dadurch gerecht­fer­tigt, dass es eine ein­heit­li­che Pra­xis­aus­rich­tung von oral­chir­ur­gisch täti­gen Zahn­ärz­ten nicht gibt. Weil die Berech­ti­gung zur Füh­rung der Zusatz­be­zeich­nung „Oral­chir­ur­gie“ den Zahn­arzt berufs­recht­lich nicht ver­pflich­tet, nur oder fast nur chir­ur­gisch tätig zu sein, und ihn nicht hin­dert, neben der chir­ur­gi­schen Ver­sor­gung von Pati­en­ten auf Über­wei­sung durch ande­re Zahn­ärz­te in eige­nen Behand­lungs­fäl­len die gan­ze Band­brei­te ver­trags­zahn­ärzt­li­cher Leis­tun­gen ein­schließ­lich der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung zu erbrin­gen, durf­te der Gesetz­ge­ber auf die Fest­le­gung spe­zi­fi­scher Grenz­wer­te für Zahn­ärz­te mit der Zusatz­be­zeich­nung „Oral­chir­ur­gie“ ver­zich­ten. Dafür spricht wei­ter­hin, dass zahn­ärzt­li­che Pra­xen auch dann expli­zit chir­ur­gisch aus­ge­rich­tet sein kön­nen und dann nur in weit unter­durch­schnitt­li­chem Umfang pro­the­ti­sche Leis­tun­gen erbrin­gen, wenn der Inha­ber die Zusatz­be­zeich­nung „Oral­chir­ur­gie“ nicht führt. Auch Gemein­schafts­pra­xen zwi­schen Zahn­ärz­ten mit der Zusatz­be­zeich­nung und ohne sie kom­men vor; die Klä­ge­rin war in der Ver­gan­gen­heit selbst in einer sol­chen Aus­rich­tung tätig.

Schließ­lich bedurf­te es auch ange­sichts der Berech­ti­gung des Gesetz­ge­bers, einen Berufs­zweig ins­ge­samt in den Blick zu neh­men, um dar­an sei­ne Rege­lung zu ori­en­tie­ren [22], kei­ner Berück­sich­ti­gung des Umstan­des, dass ein­zel­ne Oral­chir­ur­gen aus­schließ­lich auf Über­wei­sung in Anspruch genom­men wer­den. Im Übri­gen ergibt sich aus der Recht­spre­chung des Senats, dass der Gesichts­punkt, dass auf Über­wei­sung erbrach­te Leis­tun­gen allen­falls ein­ge­schränkt „men­gen­ge­steu­ert“ wer­den kön­nen, den Norm­ge­ber nicht dar­an hin­dert, auch die­se Leis­tun­gen in men­gen­be­gren­zen­de Rege­lun­gen ein­zu­be­zie­hen. So ist es nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts zuläs­sig, z.B. Indi­vi­du­al­bud­gets auch für sol­che Fach­grup­pen ein­zu­füh­ren, die vor­wie­gend oder aus­schließ­lich auf Über­wei­sung tätig wer­den [23], eben­so für Leis­tun­gen, die über­wei­sungs­ge­bun­den und einer Men­gen­aus­wei­tung grund­sätz­lich nicht zugäng­lich sind [24].

Ein Gleich­heits­ver­stoß liegt auch nicht dar­in, dass der Gesetz­ge­ber die Fach­zahn­ärz­te für Kie­fer­or­tho­pä­die von der zum 1. Janu­ar 2005 erfolg­ten Absen­kung der Degres­si­ons­grenz­wer­te aus­ge­nom­men hat, die­sen also seit­her eine höhe­re degres­si­ons­freie Punkt­men­ge zur Ver­fü­gung steht. Die hier­in lie­gen­de Ungleich­be­hand­lung von Kie­fer­or­tho­pä­den und Oral­chir­ur­gen ist viel­mehr durch gewich­ti­ge Unter­schie­de zwi­schen bei­den Grup­pen gerecht­fer­tigt.

In sei­nem Urteil vom 29.November 2006 [25] hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt im Ein­zel­nen dar­ge­legt, dass sich ein aus­rei­chen­der Sach­grund dafür, nur für Kie­fer­or­tho­pä­den eine Son­der­re­ge­lung zu tref­fen, dar­aus ergibt, dass die­se als gesam­te Grup­pe typi­scher­wei­se kei­ne Zahn­ersatz-Leis­tun­gen erbrin­gen. Auch soweit sie berufs­recht­lich dar­an nicht gehin­dert sind [26], glie­dern die­je­ni­gen Zahn­ärz­te, die eine Zulas­sung als Kie­fer­or­tho­pä­de bean­tra­gen und erhal­ten, fak­tisch kei­nen Zahn­ersatz ein. Von die­ser Annah­me ist auch der Gesetz­ge­ber des GMG aus­ge­gan­gen [27]. Es lie­gen auch kei­ne Anhalts­punk­te dafür vor, dass Kie­fer­or­tho­pä­den neben kie­fer­or­tho­pä­di­schen noch ande­re zahn­ärzt­li­che Leis­tun­gen erbrin­gen.

Die Grup­pe der Kie­fer­or­tho­pä­den im bedarfs­pla­nungs­recht­li­chen Sin­ne besteht aus Zahn­ärz­ten, die nur für die Erbrin­gung kie­fer­or­tho­pä­di­scher Leis­tun­gen ermäch­tigt sind und kei­ne pro­the­ti­schen Leis­tun­gen erbrin­gen dür­fen, sowie aus Ver­trags­zahn­ärz­ten für Kie­fer­or­tho­pä­die, die theo­re­tisch Zahn­ersatz ein­glie­dern dür­fen, das aber in der Rea­li­tät nicht tun. Das Kli­en­tel der Kie­fer­or­tho­pä­den im ver­trags­zahn­ärzt­li­chen Bereich besteht wegen der grund­sätz­li­chen gesetz­li­chen Beschrän­kung des Anspruchs auf Ver­sor­gung mit kie­fer­or­tho­pä­di­schen Leis­tun­gen auf Kin­der und Jugend­li­che (vgl § 28 Abs 2 Satz 6 SGB V zum – grund­sätz­li­chen – Aus­schluss des Anspruchs auf kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung für voll­jäh­ri­ge Ver­si­cher­te) nahe­zu aus­schließ­lich aus die­sem Per­so­nen­kreis. Die Annah­me, gera­de ein Kie­fer­or­tho­pä­de, der sein eigent­li­ches Leis­tungs­an­ge­bot erwach­se­nen Ver­si­cher­ten im Rah­men ver­trags­zahn­ärzt­li­cher Behand­lun­gen über­haupt nicht zur Ver­fü­gung stel­len kann, wür­de Ver­si­cher­te im vier­ten und fünf­ten Lebens­jahr­zehnt, in dem ein Bedarf an pro­the­ti­scher Ver­sor­gung typi­scher­wei­se auf­tritt, mit Zahn­ersatz ver­sor­gen, liegt so fern, dass der Gesetz­ge­ber dem nicht Rech­nung tra­gen muss­te.

Die Son­der­rol­le der Kie­fer­or­tho­pä­den wird – wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits dar­ge­legt hat [28] – auch dadurch bestä­tigt, dass für die­se eine geson­der­te Bedarfs­pla­nung erfolgt. Nach Abschnitt D.1. der sei­ner­zeit maß­geb­li­chen, auf­grund der Ermäch­ti­gung des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 SGB V erlas­se­nen „Richt­li­ni­en des Bun­des­aus­schus­ses der Zahn­ärz­te und Kran­ken­kas­sen über die Bedarfs­pla­nung in der ver­trags­zahn­ärzt­li­chen Ver­sor­gung“ wur­den die Ver­hält­nis­zah­len, von denen bei der Ermitt­lung des all­ge­mei­nen bedarfs­ge­rech­ten Ver­sor­gungs­gra­des aus­zu­ge­hen ist, getrennt für die zahn­ärzt­li­che und die kie­fer­or­tho­pä­di­sche Ver­sor­gung fest­ge­legt (§ 92 Abs. 1 Satz 1 und 2 SDB V). Hier­an hat sich auch durch die Auf­he­bung von Zulas­sungs­be­schrän­kun­gen im ver­trags­zahn­ärzt­li­chen Bereich nichts geän­dert [29].

Eine eben­sol­che Lage ist indes­sen – wie bereits dar­ge­legt – bei der Grup­pe der Oral­chir­ur­gen nicht gege­ben.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 13. Okto­ber 2010 – B 6 KA 35/​09 R

  1. grund­le­gend BSGE 80, 223 = SozR 3–2500 § 85 Nr 22; sowie dazu BVerfG, NJW 2000, 3413 und NVwZ-RR 2002, 802; BSG, SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 11; zuletzt BSG, Urteil vom 05.05.2010 – B 6 KA 21/​09 R, RdNr 17, mwN[]
  2. Gesetz zur Moder­ni­sie­rung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV-Moder­ni­sie­rungs­ge­setz – GMG) vom 14.11.2003, BGBl I 2190[]
  3. BSG, SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 13 f, 25; Urtei­le vom 16.12.2009 – B 6 KA 10/​09 R, SozR 4–2500 § 85 Nr 48 RdNr 13; sowie – B 6 KA 39/​08 R, BSGE 105, 117 = SozR 4–2500 § 85 Nr 49; Urteil vom 05.05.2010 – B 6 KA 21/​09 R – RdNr 18[]
  4. zu den Ein­zel­hei­ten sie­he BSG, SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 15; und BSG, Urteil vom 16.12.2009 – B 6 KA 10/​09 R, SozR 4–2500 § 85 Nr 48 RdNr 16[]
  5. BSG, SozR 4–2500 § 85 Nr 27[]
  6. stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4–2500 § 266 Nr 8 RdNr 83; vgl auch BVerfGE 98, 365, 385; BVerfGE 112, 368, 404 = SozR 4–2600 § 307a Nr 3 RdNr 62[]
  7. sie­he z.B. BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4–8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO[]
  8. BVerfGE 98, 365, 385; BVerfGE 112, 368, 404 = SozR aaO[]
  9. BSGE 100, 144 = SozR 4–2500 § 85 Nr 41, RdNr 28[]
  10. vgl. zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; eben­so zB BSG SozR 4–2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4–2500 § 85 Nr 41, RdNr 28[]
  11. vgl. BVerfGE 84, 348, 360; BVerfGE 87, 234, 255 f.[]
  12. BVerfGE 63, 119, 128; BVerfGE 98, 365, 385; BVerfG Beschluss vom 06.07.2010 – 1 BvL 9/​06[]
  13. vgl BVerfG, Beschluss vom 21.07.2010 – 1 BvR 2530/​05; unter Hin­weis auf BVerfGE 17, 210, 216, BVerfGE 77, 84, 106 und BVerfGE 81, 156, 205[]
  14. BSG SozR 4–2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 ff, ins­be­son­de­re auch RdNr 24 mwN[]
  15. vgl BSGE 97, 158 = SozR 4–2500 § 135 Nr 10, RdNr 20, mwN; BSG SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 16[]
  16. BSG, SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 17[][]
  17. sie­he hier­zu Art 2 Nr 7c iVm Art 37 Abs 8 GMG[]
  18. vgl. Gesetz­ent­wurf der Frak­tio­nen der SPD, CDU/​CSU, und BÜNDNIS 90/​DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drs. 15/​1525 S 153 „Zu Num­mer 7“ „Zu Buch­sta­be c“[]
  19. vgl. dazu BT-Drs. 15/​2710 S 42[]
  20. vgl auch Ant­wort der Bun­des­re­gie­rung auf eine Klei­ne Anfra­ge, BT-Drs. 15/​2710 S 42[]
  21. BSG, SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 17 iVm RdNr 21[]
  22. vgl BSG SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 23 mwN[]
  23. vgl. z.B. BSGE 97, 170 = SozR 4–2500 § 87 Nr 13, RdNr 50 – Labor­ärz­te; BSG SozR 3–2500 § 85 Nr 24 S 164 – Labor­ärz­te; zuletzt BSG, Urteil vom 28.01.2009 – B 6 KA 5/​08 R, SozR 4–2500 § 85 Nr 45 RdNr 18 – Anäs­the­sis­ten[]
  24. BSG SozR 4–2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4–2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4–2500 § 85 Nr 12, RdNr 15 und RdNr 30; BSG SozR 3–2500 § 85 Nr 48 S 409; zuletzt BSG, Urteil vom 28.01.2009 – B 6 KA 5/​08 RSozR 4–2500 § 85 Nr 45 RdNr 18[]
  25. BSG SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 21[]
  26. vgl BSG SozR 4–2500 § 106 Nr 12 RdNr 19[]
  27. sie­he Frak­ti­ons­ent­wurf-GMG, BT-Drs. 15/​1525 S 153 zu Art 2 Nr 7c; vgl auch Ant­wort der Bun­des­re­gie­rung, BT-Drs. 15/​2710 S 42[]
  28. vgl. BSG SozR 4–2500 § 85 Nr 27 RdNr 21[]
  29. vgl hier­zu § 4 Abs 2 und § 5 Abs 1 Satz 2 Bedarfs­pla­nungs­RL-ZÄ vom 14.8.2007[]