Dia­ly­se­ver­ein­ba­rung – und die Rege­lun­gen zur Ver­ga­be von Ver­sor­gungs­auf­trä­gen

Die Rege­lun­gen zur Ver­ga­be von Ver­sor­gungs­auf­trä­gen gemäß der Dia­ly­se­ver­ein­ba­rung sind ver­fas­sungs­recht­lich unbe­denk­lich.

Dia­ly­se­ver­ein­ba­rung – und die Rege­lun­gen zur Ver­ga­be von Ver­sor­gungs­auf­trä­gen

Zum 1.07.2002 ist die Anla­ge 9.1 "Ver­sor­gung chro­nisch nie­ren­in­suf­fi­zi­en­ter Pati­en­ten" des Bun­des­man­tel­ver­trags-Ärz­te ("Dia­ly­se­ver­ein­ba­rung") in Kraft getre­ten. Danach erfolgt die nephrolo­gi­sche Ver­sor­gung chro­nisch nie­ren­in­suf­fi­zi­en­ter Pati­en­ten zur Siche­rung der Ver­sor­gungs­qua­li­tät und der Wirt­schaft­lich­keit der Leis­tungs­er­brin­gung im Rah­men so genann­ter Ver­sor­gungs­auf­trä­ge (vgl. § 2 Abs. 7 BMV‑Ä). Die Über­nah­me eines Ver­sor­gungs­auf­trags durch einen Ver­trags­arzt bedarf nach § 4 Abs. 1 Satz 1 der Anla­ge 9.1 BMV‑Ä der Geneh­mi­gung der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung, die gemäß Abs. 1a Satz 1 der Dia­ly­se­pra­xis erteilt wird. Nach Abs. 1 Satz 2 der Vor­schrift ist die Geneh­mi­gung im Ein­ver­neh­men mit den zustän­di­gen Ver­bän­den der Kran­ken­kas­sen auf Lan­des­ebe­ne zu ertei­len, wenn hin­sicht­lich der Fach­kun­de die Vor­aus­set­zun­gen des § 4 der Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­rung zu den Blut­rei­ni­gungs­ver­fah­ren (arzt­be­zo­ge­ne Vor­aus­set­zun­gen) sowie die wei­te­ren Vor­aus­set­zun­gen der Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­rung erfüllt sind und eine kon­ti­nu­ier­li­che wirt­schaft­li­che Ver­sor­gungs­struk­tur für die Dia­ly­se­pra­xis gewähr­leis­tet ist (betriebs­stät­ten­be­zo­ge­ne Vor­aus­set­zun­gen). Dabei wird die Fest­stel­lung, ob eine wirt­schaft­li­che Ver­sor­gungs­struk­tur kon­ti­nu­ier­lich gewähr­leis­tet ist, gemäß § 6 der Anla­ge 9.1 BMV‑Ä am Aus­las­tungs­grad der im Umkreis der beab­sich­tig­ten Nie­der­las­sung bestehen­den Dia­ly­se­pra­xen gemes­sen. § 4 Abs. 1b der Anla­ge 9.1 BMV‑Ä bestimmt, dass bei gemein­schaft­li­cher Berufs­aus­übung der Ver­sor­gungs­auf­trag in der Dia­ly­se­pra­xis ver­bleibt, wenn ein Arzt aus­schei­det.

In die­sen gesetz­li­chen Bestim­mun­gen liegt im Ergeb­nis kei­ne Ver­let­zung der in Art. 12 Abs. 1 GG geschütz­ten Berufs­frei­heit der hier­von betrof­fe­nen Ärz­te.

In das durch Art. 12 Abs. 1 GG garan­tier­te Grund­recht der Berufs­frei­heit darf nur auf gesetz­li­cher Grund­la­ge und unter Beach­tung des Grund­sat­zes der Ver­hält­nis­mä­ßig­keit ein­ge­grif­fen wer­den 1. Der Geset­zes­vor­be­halt des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG weist dem par­la­men­ta­ri­schen Gesetz­ge­ber die Ent­schei­dung dar­über zu, wel­che Gemein­schafts­in­ter­es­sen so wich­tig sind, dass Frei­heits­rech­te des Ein­zel­nen zurück­tre­ten müs­sen 2. Im Blick auf den jewei­li­gen Sach­be­reich und auf die Eigen­art des betrof­fe­nen Rege­lungs­ge­gen­stan­des, ins­be­son­de­re die Inten­si­tät der Grund­rechts­ein­grif­fe, ist zu beur­tei­len, wie weit die gesetz­li­chen Vor­ga­ben ins Ein­zel­ne gehen müs­sen 3.

Der Par­la­ments­vor­be­halt gewähr­leis­tet aber nicht nur, dass der demo­kra­ti­sche Gesetz­ge­ber die Auf­ga­ben und Rege­lungs­ge­gen­stän­de fest­legt, die zur selbst­ver­ant­wor­te­ten Gestal­tung frei­ge­ge­ben wer­den, die gesetz­li­chen Rege­lun­gen haben auch den ver­fas­sungs­recht­li­chen Anfor­de­run­gen des Demo­kra­tie- und Rechts­staats­prin­zips an die Dele­ga­ti­on von Norm­set­zung an die Trä­ger funk­tio­na­ler Selbst­ver­wal­tung zu genü­gen 4.

Bei Anwen­dung die­ser Vor­ga­ben ist eine Ver­let­zung von Art. 12 Abs. 1 GG im hier ent­schie­de­nen Fall für das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt nicht erkenn­bar. Zwar wer­den die betrof­fe­nen Ärz­te durch die Ent­schei­dung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts 5 in ihrer Berufs­frei­heit beein­träch­tigt, die­ser Ein­griff ist aller­dings gerecht­fer­tigt. Dabei konn­ten sich das Bun­des­so­zi­al­ge­richt zur Begrün­dung des Ein­griffs auf die Rege­lun­gen des § 2 Abs. 7 BMV‑Ä in Ver­bin­dung mit Anla­ge 9.1 BMV‑Ä bezie­hen. Dies begeg­net für das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt hin­sicht­lich der dar­auf gestütz­ten Ent­schei­dun­gen kei­nen ver­fas­sungs­recht­li­chen Beden­ken.

Die strei­ti­gen Rege­lun­gen fin­den in § 72 Abs. 2 in Ver­bin­dung mit § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V inso­weit eine den Anfor­de­run­gen des Demo­kra­tie- und Rechts­staats­prin­zips an die Dele­ga­ti­on von Norm­set­zung an die Trä­ger funk­tio­na­ler Selbst­ver­wal­tung ent­spre­chen­de Grund­la­ge. Beden­ken gegen eine aus­rei­chen­de demo­kra­ti­sche Legi­ti­ma­ti­on der Ver­trags­part­ner sind nicht vor­ge­tra­gen und auch sonst nicht ersicht­lich.

Die Vor­schrif­ten genü­gen auch dem Bestimmt­heits­er­for­der­nis und dem Wesent­lich­keits­grund­satz. Der Gesetz­ge­ber hat sich in § 82 Abs. 1 SGB V und § 72 Abs. 2 SGB V sei­ner Recht­set­zungs­be­fug­nis nicht völ­lig ent­äu­ßert, son­dern regelt die grund­recht­lich wesent­li­chen Fra­gen in hin­rei­chen­dem Maße selbst 6. Nach § 72 SGB V ist die ver­trags­ärzt­li­che Ver­sor­gung im Rah­men der gesetz­li­chen Vor­schrif­ten und der Richt­li­ni­en des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses durch schrift­li­che Ver­trä­ge der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen mit den Ver­bän­den der Kran­ken­kas­sen so zu regeln, dass eine aus­rei­chen­de, zweck­mä­ßi­ge und wirt­schaft­li­che Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten unter Berück­sich­ti­gung des all­ge­mein aner­kann­ten Stan­des der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se gewähr­leis­tet ist und die ärzt­li­chen Leis­tun­gen ange­mes­sen ver­gü­tet wer­den. Die Vor­schrift gewährt den Ver­trags­part­nern kei­ne unbe­grenz­te Gestal­tungs­frei­heit, son­dern ent­hält – auch mit Blick auf die Inten­si­tät der durch sie bewirk­ten Grund­rechts­ein­grif­fe – hin­rei­chend bestimm­te Vor­ga­ben zu den Rege­lungs­zie­len und zur Reich­wei­te des Ermäch­ti­gungs­rah­mens. Hier­ge­gen spricht nicht, dass die Vor­schrift auf aus­le­gungs­be­dürf­ti­ge Begrif­fe zurück­greift 7. Das in § 72 Abs. 2 SGB V genann­te Rege­lungs­ziel einer aus­rei­chen­den, zweck­mä­ßi­gen und wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung steht in unmit­tel­ba­rem Zusam­men­hang mit den in § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V gere­gel­ten leis­tungs­recht­li­chen Vor­ga­ben, wonach die Leis­tun­gen eben­falls aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein müs­sen. Dass der Gesetz­ge­ber das Ver­sor­gungs­ziel der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mit unbe­stimm­ten Rechts­be­grif­fen defi­niert, ist ver­fas­sungs­recht­lich unbe­denk­lich 8 und ergibt sich schon aus der Eigen­art des zu ord­nen­den Sach­be­reichs 9.

Die Rege­lun­gen der Anla­ge 9.1 BMV‑Ä hal­ten sich inner­halb des vor­ge­ge­be­nen Ermäch­ti­gungs­rah­mens. Ins­be­son­de­re tra­gen sie dem vom Gesetz­ge­ber her­vor­ge­ho­be­nen Gemein­schafts­in­ter­es­se einer aus­rei­chen­den, zweck­mä­ßi­gen und wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung hin­rei­chend Rech­nung. Sie sichern eine wohn­ort­na­he Ver­sor­gung aller Ver­si­cher­ten und ver­hin­dern eine Ent­ste­hung von Bal­lungs­ge­bie­ten. Durch die beschränk­te Ertei­lung von Ver­sor­gungs­auf­trä­gen zur Erbrin­gung von Dia­ly­se­leis­tun­gen und dem in ihr gere­gel­ten Mit­nah­me­ver­bot wird dar­über hin­aus die Wirt­schaft­lich­keit sowie die Qua­li­tät der Ver­sor­gung gesi­chert. Denn die Rege­lun­gen ver­hin­dern, dass Dia­ly­se­pra­xen mit gerin­ger Aus­las­tung betrie­ben wer­den und hier­durch aus Kos­ten­grün­den an der Qua­li­tät der Ver­sor­gung gespart wird oder Fehl­an­rei­ze für eine nicht qua­li­täts­ge­si­cher­te Behand­lung von Pati­en­ten ent­ste­hen. Außer­dem för­dern die Rege­lun­gen die gemein­sa­me Berufs­aus­übung, was eben­falls zur Wirt­schaft­lich­keit, vor allem aber zur Qua­li­tät der Leis­tungs­er­brin­gung bei­trägt. Denn Dia­ly­se­pa­ti­en­ten bedür­fen einer umfas­sen­den ärzt­li­chen Betreu­ung. Dies erfor­dert unter ande­rem eine per­ma­nen­te Erreich­bar­keit, wel­che in § 5 Abs. 4 der Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­ein­ba­rung zu den Blut­rei­ni­gungs­ver­fah­ren aus­drück­lich gere­gelt ist und in einer ärzt­li­chen Koope­ra­ti­on bes­ser gewähr­leis­tet wer­den kann.

Die Vor­schrif­ten beach­ten auch den Ver­hält­nis­mä­ßig­keits­grund­satz. Die hier ange­grif­fe­nen Rege­lun­gen der Anla­ge 9.1 BMV‑Ä die­nen – wie bereits dar­ge­legt – der Qua­li­tät der Ver­sor­gung sowie der Wirt­schaft­lich­keit im Inter­es­se der Funk­ti­ons­fä­hig­keit der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung und damit gewich­ti­gen Gemein­wohl­in­ter­es­sen 10. Sie sind ins­be­son­de­re auch erfor­der­lich. Soweit als mil­de­res Mit­tel vor­ge­schla­gen wird, die Geneh­mi­gung zur Über­nah­me eines Ver­sor­gungs­auf­trags nicht der Dia­ly­se­pra­xis, son­dern dem Ver­trags­arzt selbst zu ertei­len sowie die Mit­nah­me des Ver­sor­gungs­auf­trags zu gestat­ten, wenn der Arzt die Pra­xis mit sei­ner ver­trags­ärzt­li­chen Zulas­sung ver­las­se, und zugleich die Geneh­mi­gung zur Über­nah­me des zwei­ten Ver­sor­gungs­auf­trags nur noch bedarfs­ab­hän­gig zu ertei­len, so dass es zu kei­ner Ver­meh­rung von Ver­sor­gungs­auf­trä­gen kom­men kön­ne, ist eine sol­che Rege­lung schon abs­trakt betrach­tet kein gleich geeig­ne­tes Mit­tel. Sie stell­te die beab­sich­tig­te För­de­rung der gemein­sa­men Leis­tungs­er­brin­gung und die Erhal­tung einer wohn­ort­na­hen Ver­sor­gung sowie die damit zusam­men­hän­gen­de Qua­li­tät der Ver­sor­gung nicht in glei­chem Maße sicher.

Die ange­grif­fe­nen Rege­lun­gen der Anla­ge 9.1 BMV‑Ä sind auch ange­mes­sen. Im Rah­men der Abwä­gung ist zu berück­sich­ti­gen, dass das Ver­trags­arzt­recht zwar grund­sätz­lich an das Berufs­recht anknüpft, in sei­nen Anfor­de­run­gen aber mit ihm nicht not­wen­dig deckungs­gleich ist. Viel­mehr kön­nen sich aus dem Sys­tem der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung Beson­der­hei­ten erge­ben, die geeig­net sind, wei­ter­rei­chen­de Ein­schrän­kun­gen zu recht­fer­ti­gen. Leis­tungs­er­brin­ger inner­halb der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung pro­fi­tie­ren einer­seits von den Vor­tei­len des öffent­lich-recht­li­chen Sys­tems des Ver­trags­arzt­rechts, müs­sen im Inter­es­se der Funk­ti­ons­fä­hig­keit und Finan­zier­bar­keit des Sys­tems unter Umstän­den aber auch Ein­schrän­kun­gen hin­neh­men, die ihnen das Berufs­recht nicht abver­langt 11.

Vor­lie­gend ist bei der Abwä­gung zwi­schen der Schwe­re des Ein­griffs und dem Gewicht der ihn recht­fer­ti­gen­den Grün­de die Gren­ze der Zumut­bar­keit nicht über­schrit­ten. Die Qua­li­tät der Ver­sor­gung sowie deren Wirt­schaft­lich­keit im Inter­es­se der Funk­ti­ons­fä­hig­keit der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung über­wie­gen den Ein­griff in die Berufs­frei­heit der betrof­fe­nen Ärz­te. Abge­se­hen davon, dass einem Fach­arzt für Inne­re Medi­zin mit dem Schwer­punkt Nephrolo­gie bezie­hungs­wei­se einem Fach­arzt für Inne­re Medi­zin und Nephrolo­gie auch ohne die Ertei­lung einer Geneh­mi­gung zur Erbrin­gung von Dia­ly­se­leis­tun­gen ein wirt­schaft­lich trag­fä­hi­ges Tätig­keits­feld zur Ver­fü­gung steht und ihm die Mög­lich­keit der pri­va­ten Liqui­da­ti­on von Dia­ly­se­leis­tun­gen ver­bleibt, wird er in sei­nem Tätig­keits­feld nur in Bezug auf die die Metho­den­an­wen­dung der Dia­ly­se und dies auch nur in ört­li­cher Hin­sicht beschränkt. Es han­delt sich daher nicht um einen Ein­griff in den Sta­tus der betrof­fe­nen Ärz­te 12.

Die­ser Ein­schrän­kung in ört­li­cher Hin­sicht ste­hen – auch in Hin­blick auf das bestehen­de Mit­nah­me­ver­bot – Qua­li­tät und Wirt­schaft­lich­keit der Ver­sor­gung, ins­be­son­de­re aber das über­wie­gen­de Inter­es­se der Dia­ly­se­pa­ti­en­ten an einer qua­li­ta­ti­ven und wohn­ort­na­hen Ver­sor­gung mit Dia­ly­se­leis­tun­gen gegen­über. Die­sem Inter­es­se ist beson­de­re Bedeu­tung bei­zu­mes­sen, weil es sich um eine Pati­en­ten­grup­pe han­delt, für die auf­grund ihrer Erkran­kung häu­fig bereits der Weg zum Arzt eine star­ke kör­per­li­che Belas­tung dar­stellt. Zusätz­lich kommt ihm erheb­li­ches Gewicht zu, weil Dia­ly­se­pa­ti­en­ten den Weg zur Dia­ly­se­pra­xis in aller Regel dau­er­haft mehr­mals wöchent­lich zurück­le­gen müs­sen.

Die Aus­le­gung und Anwen­dung der Vor­schrif­ten durch das Bun­des­so­zi­al­ge­richt 5 begeg­net für das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt eben­falls kei­nen ver­fas­sungs­recht­li­chen Beden­ken.

Soweit gel­tend gemacht wird, die von dem Bun­des­so­zi­al­ge­richt vor­ge­nom­me­ne Ver­hält­nis­mä­ßig­keits- und Ange­mes­sen­heits­prü­fung sei defi­zi­tär, weil Grün­de des Ver­trau­ens­schut­zes nicht hin­rei­chend berück­sich­tigt wor­den sei­en, grei­fen die­se Ein­wän­de nicht durch. Neben dem Umstand, dass es an einer Bestands­kraft der im Aus­gangs­ver­fah­ren ange­grif­fe­nen Beschei­de fehlt, war die feh­len­de Mit­nah­me­fä­hig­keit des Ver­sor­gungs­auf­trags auch erkenn­bar.

Im Übri­gen ent­hält Art. 12 Abs. 1 GG kei­ne Bestands­ga­ran­tie für einen ein­mal gewähl­ten Arbeits­platz 13.

Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt, Beschluss vom 15. August 2018 – 1 BvR 1780/​17

  1. stRspr; vgl. nur BVerfGE 135, 90, 111 Rn. 57 m.w.N.[]
  2. vgl. BVerfGE 33, 125, 159[]
  3. vgl. BVerfGE 98, 218, 251; 111, 191, 216 f.[]
  4. vgl. hier­zu im Ein­zel­nen BVerfGE 111, 191, 215 ff.; 146, 164, 210 Rn. 114[]
  5. BSG, Urteil vom 15.03.2017 – B 6 KA 18/​16 R[][]
  6. zu den Anfor­de­run­gen vgl. BVerfGE 141, 143, 170 Rn. 59 m.w.N.[]
  7. vgl. BVerfGE 134, 33, 81 f. Rn. 112 m.w.N.[]
  8. vgl. BVerfGE 115, 25, 45 f.[]
  9. vgl. BVerfGE 106, 275, 308[]
  10. vgl. BVerfGK 17, 381, 386[]
  11. vgl. BVerfG, Beschluss vom 16.07.2004 – 1 BvR 1127/​01 28[]
  12. vgl. BVerfG, Beschluss vom 16.07.2004, a.a.O., Rn. 21[]
  13. vgl. BVerfGE 85, 360, 373; 92, 140, 150; BVerfG, Beschluss vom 26.09.2016 – 1 BvR 1326/​15 45[]