Die Kos­ten für ein höher­wer­ti­ges Hör­ge­rät

Soweit eine Kran­ken­kas­se aus Grün­den der Wirt­schaft­lich­keit die Sach­leis­tung „Ver­sor­gung mit Hör­hil­fen” (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) auf der Grund­la­ge einer Fest­be­trags­re­ge­lung (§ 36 SGB V) zu erbrin­gen hat, erfüllt sie zwar im Regel­fall ihre Leis­tungs­pflicht mit dem Fest­be­trag (§ 12 Abs. 2 SGB V). Dann muss aber eine sach­ge­rech­te Ver­sor­gung des Ver­si­cher­ten zu den fest­ge­setz­ten Fest­be­trä­gen mög­lich sein. Der für ein Hilfs­mit­tel fest­ge­setz­te Fest­be­trag begrenzt die Leis­tungs­pflicht der Kran­ken­kas­se näm­lich dann nicht, wenn er für den Aus­gleich der kon­kret vor­lie­gen­den Behin­de­rung objek­tiv nicht aus­reicht.

Die Kos­ten für ein höher­wer­ti­ges Hör­ge­rät

Mit die­ser Begrün­dung hat das Hes­si­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt in dem hier vor­lie­gen­den Fall die Kran­ken­kas­se ver­pflich­tet, dem Klä­ger 3.715,24 € für die Beschaf­fung von Hör­ge­rä­ten zu erstat­ten. Gleich­zei­tig ist das Urteil des Sozi­al­ge­richts Wies­ba­den1 auf­ge­ho­ben wor­den. Der 1962 gebo­re­ne Klä­ger ist bei der Beklag­ten kran­ken­ver­si­chert. Bei ihm besteht seit Jah­ren eine beid­sei­ti­ge Schall­emp­fin­dungs­schwer­hö­rig­keit, die einer Taub­heit ent­spricht sowie ein beid­sei­ti­ger Tin­ni­tus. Der Klä­ger trägt seit den 90er Jah­ren Hör­ge­rä­te. Da die alten Gerä­te defekt und eine Repa­ra­tur unwirt­schaft­lich war. Der Klä­ger tes­te­te beim Hör­ge­rä­te­akus­ti­ker ver­schie­de­ne Hör­ge­rä­te. Trotz Emp­feh­lung eines teu­re­ren Gerä­tes über­nahm sei­ne Kran­ken­kas­se ledig­lich den Fest­be­trag von rund 1.200 Euro. Der Hör­ge­schä­dig­te hat sich für das teu­re Hör­ge­rät ent­schie­den und begehr­te die Erstat­tung des Dif­fe­renz­be­tra­ges von ca. 3.700 Euro von sei­ner Kran­ken­kas­se, was die­se ablehn­te. Nach­dem die Kla­ge vor dem Sozi­al­ge­richt Wies­ba­den kei­nen Erfolg hat­te, ist vor dem Hes­si­schen Lan­des­so­zi­al­ge­richt Beru­fung ein­ge­legt wor­den.

In sei­ner Urteils­be­grün­dung hat das Hes­si­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt aus­ge­führt, dass Rechts­grund­la­ge des hier gel­tend gemach­ten Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruchs § 13 Abs. 3 Satz 1 Alter­na­ti­ve 2 SGB V ist. Danach gilt: Hat die Kran­ken­kas­se eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt und sind dadurch Ver­si­cher­ten für die selbst beschaff­te Leis­tung Kos­ten ent­stan­den, sind die­se von der Kran­ken­kas­se in der ent­stan­de­nen Höhe zu erstat­ten, soweit die Leis­tung not­wen­dig war. Der Erstat­tungs­an­spruch reicht, wie in der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts geklärt ist, nicht wei­ter als ein ent­spre­chen­der – pri­mä­rer – Sach­leis­tungs­an­spruch; er setzt daher vor­aus, dass die selbst beschaff­te Leis­tung zu den Leis­tun­gen gehört, wel­che die Kran­ken­kas­sen all­ge­mein in Natur als Sach- oder Dienst­leis­tung zu erbrin­gen haben2. Der Anspruch ist dem­ge­mäß gege­ben, wenn die Kran­ken­kas­se die Erfül­lung eines Natu­ral­leis­tungs­an­spruchs rechts­wid­rig abge­lehnt und der Ver­si­cher­te sich die Leis­tung selbst beschafft hat, wenn wei­ter­hin ein Ursa­chen­zu­sam­men­hang zwi­schen Leis­tungs­ab­leh­nung und Selbst­be­schaf­fung besteht, die selbst beschaff­te Leis­tung not­wen­dig ist und die Selbst­be­schaf­fung eine recht­lich wirk­sa­me Kos­ten­be­las­tung des Ver­si­cher­ten aus­ge­löst hat3.

So liegt es hier. Die Beklag­te hat ihre Leis­tungs­pflicht zu Unrecht auf den Fest­be­trag begrenzt und die voll­stän­di­ge Erfül­lung des gege­be­nen Leis­tungs­an­spruchs rechts­wid­rig abge­lehnt. Hier­auf hat sich der Klä­ger die geschul­de­te Leis­tung selbst beschafft und hier­bei die Gren­zen des Not­wen­di­gen gewahrt.

Ent­ge­gen der Ent­schei­dung des Gerichts ers­ter Instanz schei­tert der Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch nicht an der feh­len­den Kau­sa­li­tät zwi­schen Leis­tungs­ab­leh­nung und Kos­ten­be­las­tung. Ansprü­che nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V sind zwar nur gege­ben, wenn die Kran­ken­kas­se eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt hat und dem Ver­si­cher­ten „dadurch” Kos­ten für die selbst beschaff­te Leis­tung ent­stan­den sind. Dazu muss die Kos­ten­be­las­tung des Ver­si­cher­ten der stän­di­gen Recht­spre­chung des BSG zufol­ge wesent­lich auf der Leis­tungs­ver­sa­gung der Kran­ken­kas­se beru­hen4. Hier­an fehlt es, wenn die­se vor Inan­spruch­nah­me der Ver­sor­gung mit dem Leis­tungs­be­geh­ren nicht befasst wor­den ist, obwohl dies mög­lich gewe­sen wäre oder wenn der Ver­si­cher­te auf eine bestimm­te Ver­sor­gung von vorn­her­ein fest­ge­legt war5. Dies ist hier nicht der Fall.

Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung wer­den auf Antrag erbracht, soweit sich aus den Vor­schrif­ten für die ein­zel­nen Ver­si­che­rungs­zwei­ge nichts Abwei­chen­des ergibt (§ 19 Satz 1 Vier­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch [SGB IV]). Der Anspruch eines Ver­si­cher­ten auf Kran­ken­be­hand­lung umfasst u.a. die Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V), und zwar nach Maß­ga­be des § 33 SGB V. Die­ser Anspruch ist von der Kran­ken­kas­se grund­sätz­lich in Form einer Sach­leis­tung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) zu erbrin­gen, wobei sie ihre Leis­tungs­pflicht gemäß § 12 Abs. 2 SGB V mit dem Fest­be­trag erfüllt, wenn für die Leis­tung ein Fest­be­trag fest­ge­setzt ist6. Über die Erbrin­gung der Sach- und Dienst­leis­tun­gen schlie­ßen die Kran­ken­kas­sen nach den Vor­schrif­ten des Vier­ten Kapi­tels des SGB V Ver­trä­ge mit den Leis­tungs­er­brin­gern (§ 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Im vor­lie­gen­den Fall maß­geb­lich ist der zwi­schen der Bun­des­in­nung der Hör­ge­rä­te­akus­ti­ker und dem dama­li­gen VdAK/​AEV für die Zeit ab 1. Febru­ar 2007 geschlos­se­ne Ver­trag nach §§ 126, 127 SGB V zur Kom­plett­ver­sor­gung mit Hör­sys­te­men. Danach erfolgt die Abga­be von Hör­hil­fen auf der Grund­la­ge einer ärzt­li­chen Ver­ord­nung oder einer Bewil­li­gung der Ersatz­kas­sen (§ 4 Nr. 1 Satz 1 des Ver­trags). Wei­ter heißt es in die­sem Abschnitt: Nach Vor­la­ge der Ver­ord­nung durch den Ver­si­cher­ten erstat­tet der Leis­tungs­er­brin­ger eine Ver­sor­gungs­an­zei­ge (Anla­ge 2) gegen­über der leis­tungs­pflich­ti­gen Ersatz­kas­se. Der Leis­tungs­er­brin­ger erhält nach Prü­fung der leis­tungs­recht­li­chen Vor­aus­set­zun­gen die Zustim­mung der Ersatz­kas­se. Die Ersatz­kas­se kann auf die Vor­la­ge der Ver­sor­gungs­an­zei­ge und/​oder der Zustim­mung ver­zich­ten. Nach Erhalt der Zustim­mung der Ersatz­kas­se infor­miert der Hör­ge­rä­te­akus­ti­ker den Ver­si­cher­ten abschlie­ßend über die Leis­tung der Ersatz­kas­se (Anla­ge 31, Anla­ge 3b). Die Ver­sor­gung kann abge­rech­net wer­den, wenn die zur Ver­sor­gung geeig­ne­ten Hör­hil­fen nach der Anpas­sung an den Ver­si­cher­ten aus­ge­lie­fert sind und der HNO-Arzt eine aus­rei­chen­de Hör­ver­bes­se­rung und die Zweck­mä­ßig­keit der Hör­hil­fe bestä­tigt hat (§ 4 Nr. 1 des Ver­trags).

Wie der 3. Senat des Bun­des­so­zi­al­ge­richts in sei­nem Urteil vom 24. Janu­ar 20137 über­zeu­gend dar­ge­tan hat, ist jeden­falls in der Ver­sor­gungs­an­zei­ge des Hör­ge­rä­te­akus­ti­kers ein Leis­tungs­an­trag des Ver­si­cher­ten im Sin­ne des § 19 Satz 1 SGB IV zu sehen und kein blo­ßer Akt einer Innen­kom­mu­ni­ka­ti­on zwi­schen Leis­tungs­er­brin­ger und Kran­ken­kas­se. Wei­ter hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt her­vor­ge­ho­ben, dass ein Antrag eines Ver­si­cher­ten auf eine Hör­ge­rä­te­ver­sor­gung einen Antrag auf Teil­ha­be­leis­tun­gen im Sin­ne von § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX dar­stellt. Dabei geht es nach der Aus­le­gungs­re­gel des § 2 Abs. 2 SGB I um eine umfas­sen­de, nach Maß­ga­be des Leis­tungs­rechts des Sozi­al­ge­setz­bu­ches best­mög­li­che Ver­sor­gung mit einem neu­en Hör­ge­rät. Eine sol­che Aus­le­gung des Leis­tungs­be­geh­rens schließt die Auf­spal­tung des Begeh­rens des Ver­si­cher­ten in zwei sepa­ra­te Leis­tungs­an­trä­ge, näm­lich in einem Antrag auf Bewil­li­gung eines Fest­be­tra­ges („Nor­mal­ver­sor­gung”, § 12 Abs. 2 SGB V) und einen wei­te­ren Antrag auf Bewil­li­gung einer über den Fest­be­trag hin­aus­ge­hen­den, tech­nisch anspruchs­vol­le­ren und teu­re­ren Ver­sor­gung („Pre­mi­um­ver­sor­gung”), von vorn­her­ein aus7.

Es ist also im Fal­le des Klä­gers von einem ein­heit­li­chen, spä­tes­tens mit Ein­gang der Ver­sor­gungs­an­zei­ge des Bei­gela­de­nen bei der Beklag­ten gestell­ten Leis­tungs­an­trag aus­zu­ge­hen. Die­sem gab die Beklag­te mit ihrer Bewil­li­gungs­ent­schei­dung vom 13. Febru­ar 2007 nur hin­sicht­lich der Gewäh­rung der Fest­be­trags­pau­scha­le statt und lehn­te damit inci­den­ter die Kos­ten­über­nah­me für eine dar­über hin­aus­ge­hen­de höher­wer­ti­ge Hör­ge­rä­te­ver­sor­gung des Klä­gers, der unter einer an Taub­heit gren­zen­den Schwer­hö­rig­keit litt, ab. Erst danach ent­schied sich der Klä­ger für den Erwerb der streit­ge­gen­ständ­li­chen Hör­ge­rä­te. Somit kann ihm nicht vor­ge­hal­ten wer­den, er habe der Beklag­ten kei­ne Gele­gen­heit gege­ben, sei­nen Antrag auf Kom­plett­ver­sor­gung zu prü­fen. Der Beschaf­fungs­weg ist somit ein­ge­hal­ten wor­den.

Rechts­grund­la­ge des pri­mär ver­folg­ten Leis­tungs­an­spruchs ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Hier­nach haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Ver­sor­gung mit Hör­hil­fen, Kör­per­er­satz­stü­cken, ortho­pä­di­schen und ande­ren Hilfs­mit­teln, die im Ein­zel­fall erfor­der­lich sind, um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen, soweit die Hilfs­mit­tel nicht als all­ge­mei­ne Gebrauchs­ge­gen­stän­de des täg­li­chen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der Ver­sor­gung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung aus­ge­schlos­sen sind. Dem­ge­mäß besteht nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ein Anspruch auf Hör­hil­fen, die kein Gebrauchs­ge­gen­stand des täg­li­chen Lebens und nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der Ver­sor­gung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung aus­ge­schlos­sen sind und weder der Kran­ken­be­hand­lung noch der Vor­beu­gung einer Behin­de­rung die­nen, soweit sie im Rah­men des Not­wen­di­gen und Wirt­schaft­li­chen (§ 12 Abs. 1 SGB V) für den von der Kran­ken­kas­se geschul­de­ten Behin­de­rungs­aus­gleich erfor­der­lich sind8.

Bei dem in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V als 3. Vari­an­te genann­ten Zweck des Behin­de­rungs­aus­gleichs (vgl. jetzt auch § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX) steht im Vor­der­grund, die aus­ge­fal­le­nen oder beein­träch­tig­ten Kör­per­funk­tio­nen selbst aus­zu­glei­chen (so genann­ter unmit­tel­ba­re­rer Behin­de­rungs­aus­gleich). Dane­ben kön­nen Hilfs­mit­tel den Zweck haben, die direk­ten und indi­rek­ten Fol­gen der Behin­de­rung aus­zu­glei­chen (so genann­ter mit­tel­ba­rer Behin­de­rungs­aus­gleich)9. Im Bereich des unmit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleichs ist die Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung grund­sätz­lich von dem Ziel eines voll­stän­di­gen funk­tio­nel­len Aus­gleichs gelei­tet. Im Vor­der­grund steht dabei der unmit­tel­ba­re Aus­gleich der aus­ge­fal­le­nen oder beein­träch­tig­ten Kör­per­funk­ti­on. Davon ist aus­zu­ge­hen, wenn das Hilfs­mit­tel die Aus­übung der beein­träch­tig­ten Kör­per­funk­ti­on – hier das Hören – selbst ermög­licht, ersetzt oder erleich­tert. Die Ver­sor­gung mit Hör­ge­rä­ten dient dem unmit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleich10. Für die­sen unmit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleich gilt das Gebot eines mög­lichst weit­ge­hen­den Aus­gleichs des Funk­ti­ons­de­fi­zits, und zwar unter Berück­sich­ti­gung des aktu­el­len Stands des medi­zi­ni­schen und tech­ni­schen Fort­schritts (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Dies dient in aller Regel ohne geson­der­te wei­te­re Prü­fung der Befrie­di­gung eines Grund­be­dürf­nis­ses des täg­li­chen Lebens im Sin­ne von § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, weil die Erhal­tung bzw. Wie­der­her­stel­lung einer Kör­per­funk­ti­on als sol­che schon ein Grund­be­dürf­nis in die­sem Sin­ne ist. Des­halb kann auch die Ver­sor­gung mit einem fort­schritt­li­chen, tech­nisch wei­ter ent­wi­ckel­ten Hilfs­mit­tel nicht mit der Begrün­dung abge­lehnt wer­den, der bis­her erreich­te Ver­sor­gungs­stan­dard sei aus­rei­chend, solan­ge ein Aus­gleich der Behin­de­rung nicht voll­stän­dig im Sin­ne des Gleich­zie­hens mit einem gesun­den Men­schen erreicht ist. Das Maß der not­wen­di­gen Ver­sor­gung wür­de des­halb ver­kannt, wenn die Kran­ken­kas­sen ihren Ver­si­cher­ten Hör­ge­rä­te unge­ach­tet hör­ge­rä­te­tech­ni­scher Ver­bes­se­run­gen nur „zur Ver­stän­di­gung beim Ein­zel­ge­spräch unter direk­ter Anspra­che” zur Ver­fü­gung stel­len müss­ten. Teil des von den Kran­ken­kas­sen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschul­de­ten – mög­lichst voll­stän­di­gen – Behin­de­rungs­aus­gleichs ist es viel­mehr, hör­be­hin­der­ten Men­schen im Rah­men des Mög­li­chen auch das Hören und Ver­ste­hen in grö­ße­ren Räu­men und bei stö­ren­den Umge­bungs­ge­räu­schen zu eröff­nen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hör­ge­rä­te­tech­nik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erfor­der­li­chen Gerä­te zur Ver­fü­gung zu stel­len. Dies schließt je nach Not­wen­dig­keit auch die Ver­sor­gung mit digi­ta­len Hör­ge­rä­ten ein11.

Begrenzt ist der so umris­se­ne Anspruch aller­dings durch das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot des § 12 Abs. 1 SGB V. Die Leis­tun­gen müs­sen danach „aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sein” und dür­fen „das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­ten”; Leis­tun­gen, die nicht not­wen­dig oder unwirt­schaft­lich sind, kön­nen Ver­si­cher­te nicht bean­spru­chen, dür­fen die Leis­tungs­er­brin­ger nicht bewir­ken und die Kran­ken­kas­sen nicht bewil­li­gen. Dem­zu­fol­ge ver­pflich­tet auch § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Ver­si­cher­ten jede gewünsch­te, von ihnen für opti­mal gehal­te­ne Ver­sor­gung zur Ver­fü­gung zu stel­len. Aus­ge­schlos­sen sind danach Ansprü­che auf teu­re Hilfs­mit­tel, wenn eine kos­ten­güns­ti­ge­re Ver­sor­gung für den ange­streb­ten Nach­teils­aus­gleich funk­tio­nell eben­falls geeig­net ist; Mehr­kos­ten sind andern­falls selbst zu tra­gen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Ein­ge­schlos­sen in den Ver­sor­gungs­auf­trag der GKV ist eine kos­ten­auf­wän­di­ge Ver­sor­gung dage­gen dann, wenn durch sie eine Ver­bes­se­rung bedingt ist, die einen wesent­li­chen Gebrauchs­vor­teil gegen­über einer kos­ten­güns­ti­ge­ren Alter­na­ti­ve bie­tet. Das gilt bei Hilfs­mit­teln zum unmit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleich für grund­sätz­lich jede Inno­va­ti­on, die dem Ver­si­cher­ten nach ärzt­li­cher Ein­schät­zung in sei­nem All­tags­le­ben deut­li­che Gebrauchs­vor­tei­le bie­tet. Kei­ne Leis­tungs­pflicht besteht dage­gen für sol­che Inno­va­tio­nen, die nicht die Funk­tio­na­li­tät betref­fen, son­dern in ers­ter Linie die Bequem­lich­keit und den Kom­fort bei der Nut­zung des Hilfs­mit­tels. Das­sel­be gilt für ledig­lich ästhe­ti­sche Vor­tei­le. Des­glei­chen kann eine Leis­tungs­be­gren­zung zu erwä­gen sein, wenn die funk­tio­na­len Vor­tei­le eines Hilfs­mit­tels aus­schließ­lich in bestimm­ten Lebens­be­rei­chen zum Tra­gen kom­men. Wei­te­re Gren­zen der Leis­tungs­pflicht kön­nen schließ­lich berührt sein, wenn einer nur gering­fü­gi­gen Ver­bes­se­rung des Gebrauchs­nut­zens ein als unver­hält­nis­mä­ßig ein­zu­schät­zen­der Mehr­auf­wand gegen­über­steht12.

Soweit die Kran­ken­kas­se aus Grün­den der Wirt­schaft­lich­keit die Sach­leis­tung „Ver­sor­gung mit Hör­hil­fen” (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) auf der Grund­la­ge einer Fest­be­trags­re­ge­lung (§ 36 SGB V) zu erbrin­gen hat, also unter Zuzah­lungs­pflicht des Ver­si­cher­ten hin­sicht­lich des den Fest­be­trag über­stei­gen­den Teils des Kauf­prei­ses, erfüllt sie zwar im Regel­fall ihre Leis­tungs­pflicht mit dem Fest­be­trag (§ 12 Abs. 2 SGB V). Dies ist grund­sätz­lich ver­fas­sungs­ge­mäß, gilt jedoch in die­ser Form nur, wenn eine sach­ge­rech­te Ver­sor­gung des Ver­si­cher­ten zu den fest­ge­setz­ten Fest­be­trä­gen mög­lich ist. Der für ein Hilfs­mit­tel fest­ge­setz­te Fest­be­trag begrenzt die Leis­tungs­pflicht der Kran­ken­kas­se näm­lich dann nicht, wenn er für den Aus­gleich der kon­kret vor­lie­gen­den Behin­de­rung objek­tiv nicht aus­reicht13.

Der Klä­ger lei­det an einer beid­sei­ti­gen an Taub­heit gren­zen­den Schwer­hö­rig­keit und ist auf die Ver­sor­gung mit Hör­ge­rä­ten ange­wie­sen. Den Grad der Schwer­hö­rig­keit und die sich dar­aus erge­ben­den Anfor­de­run­gen an die Leis­tungs­fä­hig­keit und Funk­tio­nen der zum Behin­de­rungs­aus­gleich benö­tig­ten Hör­ge­rä­te hat die Beklag­te indes­sen im Ver­wal­tungs­ver­fah­ren kei­ner eigen­stän­di­gen Prü­fung und Fest­stel­lung zuge­führt. Sie hat weder durch die Her­an­zie­hung eige­ner fach­kun­di­ger Stel­len und oder von Sach­ver­stän­di­gen des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­ver­si­che­rung (MDK) abklä­ren las­sen, wel­che Hör­hil­fen der Klä­ger benö­tigt. Dies ist bis­lang kei­ne blo­ße feh­ler­haf­te Vor­ge­hens­wei­se in einem Ein­zel­fall, son­dern durch­gän­gi­ge Pra­xis. Obwohl eine erheb­li­che Zahl von Ver­si­cher­ten ver­gleich­bar nach­hal­tig im Hör­ver­mö­gen beein­träch­tigt ist wie der Klä­ger, hal­ten die Kran­ken­kas­sen und auch die wei­ter als Reha­bi­li­ta­ti­ons­trä­ger in Betracht kom­men­den Ren­ten­ver­si­che­rungs­trä­ger bis­lang nicht die erfor­der­li­chen Bera­tungs- und Begut­ach­tungs­struk­tu­ren vor, um eine den gesetz­li­chen Vor­ga­ben ent­spre­chen­de Ermitt­lung des Ver­sor­gungs- und Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­dar­fes zu ermög­li­chen. Die Sozi­al­leis­tungs­trä­ger bie­ten den hör­ge­schä­dig­ten Ver­si­cher­ten kei­nen Zugang zu unab­hän­gi­gen Bera­tungs- und Begut­ach­tungs­stel­len, die los­ge­löst von eige­nen Gewinn­erwar­tun­gen eine neu­tra­le Unter­su­chung und Bera­tung – was eine aus­gie­bi­ge Erpro­bung und Anpas­sung der in Betracht kom­men­den Hör­ge­rä­te beinhal­ten müss­te – über die (unter Beach­tung des Gebo­tes der Wirt­schaft­lich­keit im vor­ste­hend erläu­ter­ten Sin­ne) best­mög­li­che Hör­ge­rä­te­ver­sor­gung gewähr­leis­ten14. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat sich im Zusam­men­hang mit der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung bei hör­ge­schä­dig­ten Ver­si­cher­ten zu der Fest­stel­lung ver­an­lasst gese­hen, dass sich die zustän­di­gen Reha­bi­li­ta­ti­ons­trä­ger ihrer leis­tungs­recht­li­chen Ver­ant­wor­tung durch sog. „Ver­trä­ge zur Kom­plett­ver­sor­gung” jeden­falls viel­fach nahe­zu voll­stän­dig ent­zie­hen und dem Leis­tungs­er­brin­ger qua­si die Ent­schei­dung dar­über über­las­sen, ob dem Ver­si­cher­ten eine Teil­ha­be­leis­tung (wenn auch unmit­tel­bar zunächst nur zum Fest­be­trag) zu Teil wird. Es hat her­vor­ge­ho­ben, dass die betrof­fe­nen Trä­ger damit weder ihrer Pflicht zur ord­nungs­ge­mä­ßen Ein­zel­fall­prü­fung nach § 33 SGB V genü­gen noch die Grund­sät­ze der Wirt­schaft­lich­keit und Spar­sam­keit beach­ten (§ 12 Abs. 1 und § 70 Abs. 1 S. 2 SGB V)15. Ein ent­spre­chen­des „Out­sour­cing” hat für Fall­ge­stal­tun­gen der vor­lie­gen­den Art über­dies zur Fol­ge, dass sich die Ver­si­cher­ten man­gels eige­ner Bera­tungs- und Unter­su­chungs­stel­len der Sozi­al­leis­tungs­trä­ger zur best­mög­li­chen Hör­ge­rä­te­ver­sor­gung auch bezüg­lich der Fra­ge, inwie­weit sich mit höher­wer­ti­gen als den sog. Fest­be­trags­ge­rä­ten greif­ba­re bes­se­re Hör­erfol­ge erzie­len las­sen, in wei­ten Tei­len auf das fach­kun­di­ge (wenn auch nicht immer von vorn­her­ein unei­gen­nüt­zi­ge) Urteil des bera­ten­den Hör­ge­rä­te­akus­ti­kers ver­las­sen müs­sen.

Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt ver­mag nicht fest­zu­stel­len, dass die von dem Klä­ger selbst beschaff­ten Hör­ge­rä­te E. die Gren­zen des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots über­schrei­ten, weil auch mit ande­ren von Hör­ge­rä­te­akus­ti­kern eigen­an­teils­frei bereit­ge­stell­ten Hör­ge­rä­ten eine ver­gleichs­wei­se ähn­lich gute Hör­ver­bes­se­rung zu erzie­len wäre. Fest steht als Ergeb­nis der Beweis­auf­nah­me durch Ein­ho­lung des gericht­li­chen Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­tens der HNO-Ärz­tin Dr. M., dass der Klä­ger mit dem aus­ge­wähl­ten Hör­sys­tem E. trotz Taub­heit nach den zur Ermitt­lung des Hör­ver­lus­tes ein­schlä­gi­gen Hör­ver­lust­ta­bel­len noch in der Lage ist, hin­rei­chend laut­sprach­lich zu kom­mu­ni­zie­ren und auch Tele­fon­ge­sprä­che zu füh­ren. Ob ein sol­cher bemer­kens­wer­ter Erfolg auch mit den nach Anga­ben des Bei­gela­de­nen ange­pass­ten und getes­te­ten bei­den zuzah­lungs­frei­en Hör­ge­rä­te­ty­pen erreich­bar ist, konn­te die Sach­ver­stän­di­ge nicht klä­ren. Sie wies aller­dings dar­auf hin, dass die­se Fra­ge unter Zugrun­de­le­gung der in dem Anpas­sungs­be­richt des Bei­gela­de­nen ange­ge­be­nen Wer­te zum Dis­kri­mi­na­ti­ons­ver­lust zu ver­nei­nen sei.

Ob nur die von dem Klä­ger selbst beschaff­ten Hör­ge­rä­te einen mög­lichst weit­ge­hen­den Aus­gleich sei­ner Funk­ti­ons­de­fi­zi­te beim Hören gewähr­leis­ten, lässt sich somit nicht ver­läss­lich klä­ren. Die Beklag­te führt aller­dings selbst aus, die dem Klä­ger ange­bo­te­nen zuzah­lungs­frei­en Gerä­te hät­ten die ver­trag­li­chen Vor­aus­set­zun­gen zum ange­mes­se­nen Aus­gleich des Hör­ver­lus­tes bei allen Schwer­hö­rig­keits­gra­den nicht erfüllt, ist ande­rer­seits aber auch nicht bereit, ein Aner­kennt­nis abzu­ge­ben. Somit bedarf es einer gericht­li­chen Ent­schei­dung, die auch von der Beur­tei­lung der Wirt­schaft­lich­keit der vom Klä­ger gewähl­ten Hör­ge­rä­te­ver­sor­gung abhängt. Dass sich die­ses Anspruchs­kri­te­ri­um nicht mehr hin­rei­chend ver­läss­lich beur­tei­len lässt, kann nicht zu Las­ten des Klä­gers gehen. Der Umstand, dass die Kran­ken­kas­sen und ande­re Sozi­al­leis­tungs­trä­ger ent­ge­gen § 4 Sozi­al­ge­setz­buch – Neun­tes Buch – Reha­bi­li­ta­ti­on und Teil­ha­be behin­der­ter Men­schen (SGB IX) sys­te­ma­tisch und somit letzt­lich im Rah­men eines sog. Sys­tem­ver­sa­gens kei­ne eigen­stän­di­ge Unter­su­chung und Bera­tung der Ver­si­cher­ten bei der Hör­ge­rä­te­aus­wahl mit dem Ziel eines wei­test mög­li­chen Behin­de­rungs­aus­gleichs anbie­ten, kann die Gerich­te nicht von ihrer Ver­pflich­tung ent­bin­den, eine effek­ti­ve Durch­set­zung der Hilfs­mit­tel­an­sprü­che der Ver­si­cher­ten zu bewir­ken. Mit der Beauf­tra­gung der gewerb­li­chen Hör­ge­rä­te­akus­ti­ker haben ins­be­son­de­re die Kran­ken­kas­sen im Ergeb­nis zum Aus­druck gebracht, dass sie die­sen die erfor­der­li­che Fach­kun­de und Beur­tei­lungs­kom­pe­tenz in den Fra­gen der Hör­ge­rä­te­ver­sor­gung zuer­ken­nen und die Erwar­tung für berech­tigt erach­ten, dass die Qua­li­tät der Bera­tung durch die Hör­ge­rä­te­akus­ti­ker nicht durch eigen­wirt­schaft­li­che Inter­es­sen der her­an­ge­zo­ge­nen Akus­ti­ker­be­trie­be ernst­haft beein­träch­tigt wird. Die Kran­ken­kas­sen haben sich somit von der Erwar­tung lei­ten las­sen, die Her­an­zie­hung der gewerb­li­chen Hör­ge­rä­te­akus­ti­ker wer­de jeden­falls im Regel­fall zu einer im Rah­men der sog. Fest­be­trags­ge­rä­te opti­mier­ten Ver­sor­gung füh­ren. An die­ser eige­nen Ein­schät­zung müs­sen sich die Kran­ken­kas­sen und auch an ihrer Stel­le nach § 14 SGB IX zustän­di­ge ande­re Leis­tungs­trä­ger fest­hal­ten las­sen, soweit sie nicht im jewei­li­gen Ein­zel­fall ander­wei­tig ver­läss­li­che Fest­stel­lun­gen hin­sicht­lich des Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­darfs gewähr­leis­ten. Unter Berück­sich­ti­gung des auf­ge­zeig­ten Sys­tem­ver­sa­gens ist die­se Zuwei­sung der erfor­der­li­chen Fach­kun­de und Beur­tei­lungs­kom­pe­tenz an die gewerb­li­chen Hör­ge­rä­te­akus­ti­ker im Rah­men der gebo­te­nen Gesamt­wer­tung auch bei der Beur­tei­lung der Fra­ge zu berück­sich­ti­gen, ob im Ein­zel­fall – ins­be­son­de­re auf­grund einer beson­ders schwer wie­gen­den Hör­schä­di­gung – eine auf­wän­di­ge­re als eine zum Fest­be­trag erfor­der­li­che Ver­sor­gung im vor­ste­hend erläu­ter­ten Sin­ne zum wei­test mög­li­chen Aus­gleich der Behin­de­rung erfor­der­lich ist16.

Dar­über, ob der Bei­gela­de­ne auf Grund sei­ner Bin­dung an den biha-VdAK/A­EV – Ver­trag ver­pflich­tet war, dem Klä­ger eigen­an­teils­frei das Hör­sys­tem E. zur Ver­fü­gung zu stel­len, muss­te der Senat nicht ent­schei­den. Die­se Fra­ge betrifft nur das Innen­ver­hält­nis von Kran­ken­kas­se und Leis­tungs­er­brin­ger und hat kei­ne Aus­wir­kung auf den strei­ti­gen Hilfs­mit­tel­an­spruch des Ver­si­cher­ten. Das Erstat­tungs­be­geh­ren des Klä­gers ist somit in Höhe von 3.715,24 € begrün­det.

Hes­si­sches Lan­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 24. Juli 2014 – L 8 KR 352/​11

  1. SG Wies­ba­den, Urteil vom 10.10.2011 – S 2 KR 133/​09
  2. stän­di­ge Recht­spre­chung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/​08 R
  3. vgl. z.B. BSG, Urteil vom 17.12.2009, a.a.O.
  4. vgl. z.B. BSG, Urteil vom 17.12.2009 a.a.O., m.w.N.
  5. vgl. hier­zu wei­ter BSG, Urteil vom 17.12.2009 a.a.O., m.w.N.
  6. BSG, Urteil vom 06.09.2007 – B 3 KR 20/​06 R
  7. BSG, Urteil vom 24.01.2013 – B 3 KR 5/​12 R
  8. BSG, Urtei­le vom 17.12.2009 a.a.O. und 24.01.2013 a.a.O.
  9. z.B. BSG, Urtei­le vom 29.04.2010 – B 3 KR 5/​09 R; 18.05.2011 – B 3 KR 12/​10 R und Urteil vom 24.01.2013 a.a.O.
  10. BSG, Urteil vom 17.12.2009 a.a.O.
  11. so BSG, Urtei­le vom 17.12.2009 und 24. Janu­ar 2013 a.a.O.
  12. BSG, Urt. vom 17.12.2009 – a.a.O. m.w.N.
  13. BSG, Urteil vom 21.08.2008 – B 13 R 33/​07 R, BSGE 101, 207 m.w.N. ins­be­son­de­re zur Recht­spre­chung des BVerfG und des BSG
  14. so zutref­fend LSG Nie­der­sach­sen-Bre­men, Beschluss vom 04.11.2013 – L 2 R 438/​13 ER; LSG Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 15.11.2013 – L 4 KR 85/​12
  15. vgl. BSG, Urteil vom 24.01.2013, a.a.O., vgl. auch den dor­ti­gen Hin­weis: Es mute zudem „aben­teu­er­lich” an, dass die Reha­bi­li­ta­ti­ons­trä­ger die Ver­sor­gung mit bestimm­ten Hilfs­mit­teln – hier: Hör­ge­rä­te – prak­tisch nicht mehr selbst vor­neh­men, son­dern in die Hän­de der Leis­tungs­er­brin­ger „out­ge­sour­ced” haben
  16. vgl. LSG Nie­der­sach­sen-Bre­men, Beschluss vom 04.11.2013 – L 2 R 438/​13 ER; im Ergeb­nis ähn­lich LSG Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 15.11.2013 – L 4 KR 85/​12