Die von der Kran­ken­kas­se fik­tiv geneh­mig­te Haut­straf­fung in der Tür­kei

Ent­schei­det eine Kran­ken­kas­se nicht zeit­ge­recht über einen Antrag auf Haut­straf­fungs­ope­ra­ti­on und lehnt sie es ab, dem Leis­tungs­be­rech­tig­ten die des­we­gen fik­tiv geneh­mig­te Leis­tung als Natu­ral­leis­tung zur Ver­fü­gung zu stel­len, hat sie dem Leis­tungs­be­rech­tig­ten die hier­durch ent­stan­de­nen Kos­ten zu erstat­ten, auch wenn er sich eine ent­spre­chen­de Leis­tung im Aus­land selbst beschafft.

Die von der Kran­ken­kas­se fik­tiv geneh­mig­te Haut­straf­fung in der Tür­kei

In dem hier vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall bean­trag­te der bei der beklag­ten Kran­ken­kas­se ver­si­cher­te Klä­ger, ihn nach mas­si­ver Gewichts­ab­nah­me mit einer Haut­straf­fungs­ope­ra­ti­on an Brust und Bauch zu ver­sor­gen. Die Kran­ken­kas­se ent­schied nicht zeit­ge­recht und ver­wei­ger­te die Leis­tung. Der Klä­ger ließ sich dar­auf­hin pri­vat in einer Kli­nik in der Tür­kei ope­rie­ren und zahl­te hier­für 4200 €.

Das Sozi­al­ge­richt Gie­ßen hat sei­ne auf Kos­ten­er­stat­tung gerich­te­te Kla­ge abge­wie­sen, da der Anspruch des Klä­gers wäh­rend des Auf­ent­hal­tes in der Tür­kei geruht habe. Das Hes­si­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt hat die Beru­fung des Klä­gers zurück­ge­wie­sen. Zu Unrecht, wie nun das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schied:

Der Klä­ger durf­te sich die bean­trag­te Ope­ra­ti­on pri­vat­ärzt­lich selbst ver­schaf­fen, weil die beklag­te Kran­ken­kas­se unter Miss­ach­tung der fin­gier­ten Geneh­mi­gung deren Gewäh­rung abge­lehnt hat­te. Dabei war er weder ver­pflich­tet, sich die geneh­mig­te Leis­tung ledig­lich im Inland zu ver­schaf­fen noch bei einer Selbst­ver­schaf­fung im Aus­land die Bedin­gun­gen einer Aus­lands­ver­sor­gung zu Las­ten der GKV ein­zu­hal­ten. Es fehlt bei einer rechts­wid­ri­gen Leis­tungs­ab­leh­nung ein inne­rer Grund, den Kreis der Leis­tungs­er­brin­ger ent­spre­chend ein­zu­schrän­ken. Auch im Aus­land prak­ti­zie­ren­de Ärz­te unter­lie­gen Sorg­falts- und gege­be­nen­falls Scha­dens­er­satz­pflich­ten. Sie bie­ten grund­sätz­lich die Gewähr für eine ord­nungs­ge­mä­ße Leis­tungs­er­fül­lung.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 11. Sep­tem­ber 2018 – B 1 KR 1/​18 R