Die Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse

Eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V stellt keinen Verwaltungsakt mit einer Regelung zur Versicherungspflicht in der GKV dar.

Schon in der Vergangenheit hat das Bundessozialgericht bezüglich Bescheinigungen über die Zugehörigkeit zur Ersatzkasse nach § 517 Abs 2 RVO entschieden, dass diese keine Regelung über die Versicherungspflicht enthalten1; vielmehr bestätigten diese lediglich die Mitgliedschaft bei der Ersatzkasse und konnten auch schon ausgestellt werden, wenn (noch) keine Versicherungspflicht bestand2. Ebenso hat das Bundessozialgericht in sog Begrüßungsschreiben, mit denen der (vermeintliche) Beginn einer Krankenkassenmitgliedschaft mitgeteilt wurde, keinen Verwaltungsakt gesehen, mit dem die Versicherungspflicht festgestellt wurde, da die Aufnahme als Mitglied bei einer Ersatzkasse häufig vor Eintritt in eine versicherungspflichtige Beschäftigung beantragt wurde. In der Regel bestätigte die Ersatzkasse daraufhin schriftlich die Mitgliedschaft, ohne den Zeitpunkt des Eintritts in die Beschäftigung abzuwarten oder gar zu überprüfen, ob die Voraussetzungen der Versicherungspflicht tatsächlich erfüllt wurden. Das BSG hat dahinstehen lassen, ob in einem solchen Schreiben eine Ersatzkassen bindende Bestätigung über die Zugehörigkeit des Betreffenden zum aufnahmeberechtigten Personenkreis gesehen werden kann. Jedenfalls lag darin – auch aus der Sicht des die Mitgliedschaft Beantragenden – kein Verwaltungsakt über das Vorliegen der Versicherungspflicht, wenn es zur Aufnahme der vorgesehenen Beschäftigung nicht kam und die Kasse hiervon bei Abfassung des Schreibens keine Kenntnis hatte3. Dementsprechend hat das BSG auch ein ähnliches Schreiben bei freiwilliger Weiterversicherung in der Krankenversicherung nicht als Verwaltungsakt gewertet, weil im Zeitpunkt der Erklärung der Behörde noch völlig offen war, ob das Versicherungsverhältnis überhaupt zur Entstehung gelangen würde4.

Die in der vorstehend dargestellten Rechtsprechung entwickelten Grundsätze sind auch auf die Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V5 anzuwenden. Diese Bescheinigung ist aus Anlass der Ausübung des Krankenkassenwahlrechts von der gewählten Krankenkasse auszustellen6: Gemäß § 173 Abs 1 SGB V7 sind Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte Mitglied der von ihnen gewählten Krankenkasse, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist. Bei Eintritt der Versicherungspflicht hat der Betroffene grundsätzlich ein Wahlrecht, jedenfalls dann, wenn innerhalb der letzten 18 Monate vor Beginn der Versicherungspflicht eine Mitgliedschaft in der GKV bei einer anderen Krankenkasse nicht bestand (vgl § 175 Abs 2 S 2 SGB V8). Nach § 175 Abs 1 S 1 SGB V ist die Ausübung des Wahlrechts gegenüber der gewählten Krankenkasse zu erklären, die nach § 175 Abs 2 SGB V nach Ausübung des Wahlrechts – auch bei Eintritt einer Versicherungspflicht – unverzüglich eine Mitgliedsbescheinigung auszustellen hat. Der Versicherungspflichtige hat diese unverzüglich der zur Meldung verpflichteten Stelle vorzulegen (§ 175 Abs 3 S 1 SGB V). Wird diese Bescheinigung nicht spätestens zwei Wochen nach Eintritt der Versicherungspflicht vorgelegt, so hat die zur Meldung verpflichtete Stelle den Versicherungspflichtigen ab Eintritt der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse anzumelden, bei der zuletzt eine Versicherungspflicht bestand; bestand vor Eintritt der Versicherungspflicht keine Versicherung, hat die zur Meldung verpflichtete Stelle den Versicherungspflichtigen ab Eintritt der Versicherungspflicht bei einer nach § 173 SGB V wählbaren Krankenkasse anzumelden und den Versicherungspflichtigen unverzüglich über die gewählte Krankenkasse zu unterrichten (§ 175 Abs 3 S 2 SGB V). Für die Fälle, in denen eine Mitgliedsbescheinigung nicht vorgelegt wird und keine Meldung erfolgt, legen die Spitzenverbände der Orts, Betriebs, Innungs- und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Regeln über die Zuständigkeit fest (§ 175 Abs 3 S 3 SGB V9). Zudem haben die Spitzenverbände nach § 175 Abs 6 SGB V ua einen Vordruck für die Mitgliedsbescheinigungen festzulegen10. Bei diesem einfachen Verfahren bleibt es stets, wenn überhaupt erstmals eine Krankenkasse zu wählen ist oder die frühere Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse mehr als 18 Monate vor Beginn der Versicherungspflicht geendet hat. Will demgegenüber ein Versicherungspflichtiger bei unverändertem Fortbestehen des schon bisher Versicherungspflicht begründenden Sachverhalts an Stelle der bisherigen einer anderen Krankenkasse beitreten, ist dies nur im Rahmen eines mehrgliedrigen Verfahrens möglich, das die Begründung der neuen Mitgliedschaft mit der Lösung der unmittelbar vorangehenden bei einer anderen Krankenkasse verzahnt11. § 175 Abs 4 SGB V erfordert hierzu zunächst die Kündigung der Mitgliedschaft (Satz 2), woraufhin die bisherige Krankenkasse unverzüglich eine Kündigungsbestätigung auszustellen hat (Satz 3). Erst nach deren Vorlage kann die gewählte neue Krankenkasse ihrer Pflicht zur unverzüglichen Ausstellung einer Mitgliedsbescheinigung nachkommen (Abs 2 S 2). Schließlich wird die Kündigung erst dann wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei der neuen Krankenkasse durch diese Mitgliedsbescheinigung nachweist (Abs 4 S 4)12.

Das Bundessozialgericht braucht im vorliegenden Fall nicht zu entscheiden, ob einer Bescheinigung nach § 175 SGB V generell keine Verwaltungsaktqualität zukommt. Denn bereits nach ihrem typischen, auch vorliegend verwendeten Wortlaut stellt eine solche Bescheinigung allenfalls die getroffene Krankenkassenwahl fest, nicht jedoch die – vorliegend allein streitgegenständliche – Versicherungspflicht13. Entscheidend ist insoweit, ob mit der Mitgliedsbescheinigung im Sinne von § 31 S 1 SGB X eine Regelung mit Rechtswirkung nach außen bezüglich der Versicherungspflicht in der GKV getroffen wird. Dabei ist für die Auslegung der Bescheinigung maßgebend, wie der Empfänger sie ihrem objektiven Sinngehalt nach verstehen durfte. Auszugehen ist vom Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, welche die Behörde erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat14.

Nach diesem Maßstab stellt eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V in der durch die Spitzenverbände der Krankenkassen festgelegten Form15 keinen Verwaltungsakt zur Frage der Versicherungspflicht in der GKV dar. Schon deren Wortlaut enthält keine Erklärung zum versicherungsrechtlichen Status, vielmehr wird unter der Überschrift „Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V“ die Formulierung „Herr/Frau … ist ab/seit dem … Mitglied der (Name der Krankenkasse)“ verwendet, was eine Krankenkassenmitgliedschaft nach §§ 173 ff SGB V meint und nicht kongruent ist mit einer versicherungsrechtlichen Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger in der GKV, deren Beginn und Ende in §§ 186 ff SGB V geregelt ist16. Entsprechend hat das Bundessozialgericht bereits zu einer Bescheinigung nach § 517 Abs 2 RVO zwischen der Frage der Versicherungspflicht und Krankenkassenmitgliedschaft unterschieden17. Diese Unterscheidung ist im Rahmen des § 175 SGB V bereits deshalb geboten, weil das Krankenkassenwahlrecht nach § 173 Abs 1 SGB V sowohl Versicherungspflichtigen als auch Versicherungsberechtigten – also nach § 9 SGB V zur freiwilligen Versicherung Berechtigten – zusteht. Auch freiwillig Versicherten ist, wie sich unzweideutig aus § 175 Abs 2 S 2 SGB V ergibt, unverzüglich nach der Ausübung des Wahlrechts eine Mitgliedsbescheinigung auszustellen (§ 175 Abs 2 S 1 SGB V).

Die bereits im Wortlaut der Bescheinigung zum Ausdruck kommende inhaltliche Beschränkung auf eine Aussage zur Krankenkassenmitgliedschaft und nicht zur Versicherungspflicht, ergibt sich – aus Sicht eines verständigen Empfängers – zugleich aus den regelmäßig mit der Ausstellung der Mitgliedsbescheinigung verbundenen Umständen, insbesondere aus deren Funktion im Verfahren des Krankenkassenwechsels oder der erstmaligen Krankenkassenwahl, die auf den Nachweis der ausgeübten Wahl beschränkt ist. So regelt § 175 SGB V schon der Überschrift nach die „Ausübung des Wahlrechts“18 und nicht die Versicherungspflicht, wofür andere Verfahren mit speziellen Zuständigkeiten zur Verfügung stehen (vgl § 7a und § 28h Abs 2 SGB IV; siehe auch § 28p Abs 1 SGB IV). In diesem Zusammenhang zielt das in § 175 SGB V geregelte formalisierte Verfahren beim Krankenkassenwechsel unter unverändertem Fortbestand des die Versicherungspflicht begründenden Sachverhalts darauf ab, die Mitwirkungshandlungen aller Beteiligten zu koordinieren und Klarheit darüber zu schaffen, zu welchem Zeitpunkt ein Wechsel der Mitgliedschaft eingetreten ist. Hierzu dienen die Erklärungs- und Nachweispflichten der gekündigten bisherigen Krankenkasse, der gewählten neuen Krankenkasse – also die Mitgliedsbescheinigung – und des Versicherten19. Demgegenüber dient die Mitgliedsbescheinigung im hier vorliegenden vereinfachten Verfahren dem „Zweck der Vorlage bei der zur Meldung verpflichteten Stelle“ (§ 175 Abs 2 S 3, Abs 3 S 1 SGB V), also in erster Linie der Information dieser Stelle über die ausgeübte Krankenkassenwahl, damit diese die Meldung bei der richtigen (der gewählten) Krankenkasse vornehmen und den Gesamtsozialversicherungsbeitrag an diese abführen kann.

Dass die Mitgliedsbescheinigung gerade bei erstmaliger Krankenkassenwahl keine Entscheidung über die Versicherungspflicht enthält, kann ein verständiger Empfänger auch daraus entnehmen, dass diese schon vor Beginn der Versicherungspflicht ausgestellt werden kann, wenn das Wahlrecht zulässigerweise20 bereits vor Eintritt in eine versicherungspflichtige Beschäftigung ausgeübt wird. Der Annahme einer Prüfung auch der Versicherungspflicht widerspricht zugleich die Verpflichtung der angegangenen Krankenkasse, die Mitgliedsbescheinigung „unverzüglich“ auszustellen (§ 175 Abs 2 S 1 SGB V). Selbst wenn dies die Durchführung von Ermittlungen der Krankenkasse zu den Voraussetzungen des Wahlrechts nicht auszuschließen vermag21, so ergibt doch bereits der durch § 175 Abs 3 S 1 und S 2 SGB V gesetzte enge Zeitrahmen, dass eine abschließende Klärung auch der Versicherungspflicht regelmäßig nicht erfolgen kann. Dieser Zeitrahmen stellt sicher, dass selbst bei Eintritt der Versicherungspflicht die kraft Wahl zuständige Krankenkasse innerhalb von zwei Wochen nach Eintritt der Versicherungspflicht feststeht22. Sähe man in der Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V als solcher einen Verwaltungsakt über das Vorliegen von Versicherungspflicht, wären die Krankenkassen erst nach verwaltungsaufwändigen, länger dauernden Verfahren zur Bestätigung einer ausgeübten Krankenkassenwahl in der Lage23. Dem angestrebten Zweck, kurzfristig die zuständige Krankenkasse festzulegen, liefe dies zuwider.

Auch im vorliegenden Einzelfall ist die von der Beklagten ausgestellte Mitgliedsbescheinigung nicht als Verwaltungsakt mit einer Regelung zur Versicherungspflicht Frau K. in der GKV auszulegen. Insoweit bringt schon der vom LSG festgestellte Wortlaut durch die Überschrift „Zur Vorlage beim neuen Arbeitgeber oder der Arbeitsagentur“ und dem weiteren Text „Frau K. … ist Mitglied der AOK Hessen gemäß § 175 SGB V seit 07.01.2007“ deutlicher noch als eine Bescheinigung in der von den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegten Form zum Ausdruck, dass es sich um eine Bestätigung über die Krankenkassenwahl „gemäß § 175 SGB V“ handelt, die unabhängig von einem konkreten Versicherungspflichttatbestand (Versicherungspflicht aufgrund einer Beschäftigung oder als Leistungsempfänger) ausgestellt worden ist. Unterstrichen wird dieses zusätzlich durch das dem Kläger zu 1. ausgehändigte Begleitschreiben, wonach die ausgefüllte Mitgliedsbescheinigung der reibungslosen Anmeldung durch „das Arbeitsamt“ dienen sollte. Danach fehlte erkennbar ein Regelungswille der Beklagten hinsichtlich der Feststellung der Versicherungspflicht Frau K. in der zum 7.01.2008 angestrebten Beschäftigung.

Die Mitgliedsbescheinigung kann auch nicht als Verwaltungsakt mit dem Inhalt ausgelegt werden, dass Frau K.“die Aufnahme als Pflichtmitglied zugesagt wird, sobald eine Meldung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses durch einen Arbeitgeber eingeht“. Ein solcher auf Durchführung einer Krankenkassenmitgliedschaft gerichteter Verwaltungsakt würde bereits den mit der vom LSG zurückgewiesenen Berufung angefochtenen Ausspruch des SG, das die Versicherungspflicht Frau K. zur Kranken- und Pflegeversicherung seit dem 9.07.2008 festgestellt hat, nicht tragen. Bezogen auf die deshalb in der Revision allein streitige Frage der Versicherungspflicht könnte der der Mitgliedsbescheinigung vom LSG beigelegte Inhalt allenfalls als aufschiebend bedingter Verwaltungsakt über die Feststellung der Versicherungspflicht verstanden werden. Der hierfür erforderliche Regelungswille gerade in Bezug auf die Feststellung von Versicherungspflicht kann jedoch – wie gezeigt – auf Grundlage der tatsächlichen Feststellungen des LSG nicht angenommen werden. Aus diesem Grunde stellt die streitige Mitgliedsbescheinigung auch keine Zusicherung (§ 34 SGB X) auf Erlass eines die Versicherungspflicht feststellenden Verwaltungsakts für den Fall jedweder künftiger Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung dar, wobei offenbleiben kann, ob hierauf die erfolgte gerichtliche Feststellung der Versicherungspflicht überhaupt gestützt werden könnte.

Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 12 KR 11/10 R

  1. BSG Urteil vom 22.06.1966 – 3 RK 103/63 – Breithaupt 1967, 1, 2, insoweit in SozR Nr 4 zu § 2 AVG nicht abgedruckt
  2. BSG SozR 2200 § 517 Nr 9 S 26; vgl auch BSGE 19, 178 = SozR Nr 1 zu § 518 RVO; BSGE 24, 256 = SozR Nr 2 zu § 518 RVO; vgl auch F. Kirchhof, VSSR 1992, 165, 170 f
  3. BSG SozR 32200 § 306 Nr 2 S 7; vgl auch BSG Urteil vom 16.10.1968 – 3 RK 8/65 – SGb 1969, 176, 178, insoweit in SozR Nr 61 zu § 165 RVO nicht abgedruckt; zu einem Begrüßungsschreiben bei freiwilligem Beitritt zur Unfallversicherung vgl BSGE 23, 248, 251 = SozR Nr 2 zu § 539 RVO aF
  4. BSGE 14, 104, 106 f = SozR Nr 3 zu § 313a RVO
  5. in der hier anwendbaren Fassung durch das GKVWSG vom 26.03.2007, BGBl I 378
  6. zum Folgenden BSG Urteil vom 21.12.2011 – B 12 KR 21/10 R – RdNr 19, zur Veröffentlichung in SozR 42500 § 175 Nr 3 vorgesehen
  7. idF des Gesetzes zur Reform der Arbeitsförderung vom 24.03.1997, BGBl I 594
  8. vgl auch BSG SozR 42500 § 175 Nr 2 RdNr 20
  9. s Ziff 5.4 der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Krankenkassenwahlrecht vom 06.03.2007
  10. für den Ausstellungszeitpunkt der hier streitigen Bescheinigung siehe Anlage 1 der Gemeinsamen Verlautbarung vom 06.03.2007
  11. vgl BSG SozR 42500 § 175 Nr 2 RdNr 20 f
  12. hierzu BSG Urteil vom 09.11.2011 – B 12 KR 3/10 R
  13. so auch LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 01.03.2011 – L 11 KR 2278/09; sowie vom 28.02.2003 – L 4 KR 4661/01; wohl auch Blöcher in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 175 RdNr 28, wonach der Regelungsgehalt der Bescheinigung sich auf die Abgabe einer wirksamen Wahlrechtserklärung durch den Wählenden beziehen soll; einen Verwaltungsakt ablehnend Kokemoor, SGb 2003, 433, 439; Aufschiebend bedingter Verwaltungsakt oder Inhalt auf die Aussage zur Wählbarkeit der angegangenen Krankenkasse beschränkt: K. Peters in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung April 2012, § 175 SGB V RdNr 22; im Einzelfall aA zu einem Begrüßungsschreiben LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.01.2007 – L 16 KR 227/06; zu einer „Bescheinigung“ LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 10.02.2004 – L 1 ER 4/04 KRNZS 2005, 167; die Mitgliedschaft feststellender Verwaltungsakt: Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 4/2012, K § 175 RdNr 22
  14. BSGE 108, 86 = SozR 41500 § 54 Nr 21, RdNr 18 mwN; Engelmann in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 31 RdNr 26 mwN
  15. Anlage 1 der Gemeinsamen Verlautbarung vom 06.03.2007
  16. siehe auch K. Peters, aaO, § 175 SGB V RdNr 3; Blöcher, aaO, § 173 RdNr 8, 18
  17. BSG SozR 2200 § 517 Nr 9 S 25 f
  18. siehe auch Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und FDP zum GesundheitsStrukturgesetz vom 05.11.1992, BT-Drucks 12/3608 S 113 zu § 175
  19. BSG Urteil vom 09.11.2011 – B 12 KR 3/10 R; vgl auch BSG SozR 42500 § 175 Nr 2 RdNr 21; BSG SozR 42500 § 175 Nr 1 RdNr 18 f
  20. vgl dazu auch Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf des GesundheitsStrukturgesetzes vom 08.12.1992, BT-Drucks 12/3937 S 17 zu Art 1 Nr 99 < § 175> und Beschlussempfehlung des Ausschusses vom 07.12.1992, BT-Drucks 12/3930 S 63; Kokemoor, SGb 2003, 433, 434
  21. vgl Blöcher, aaO, § 175 RdNr 29
  22. BSG SozR 42500 § 175 Nr 1 RdNr 19
  23. vgl zu einem Begrüßungsschreiben bereits BSG SozR 32200 § 306 Nr 2 S 7