Prü­fung der Kran­ken­haus­ab­rech­nung – und die unbe­rech­tigt gezahl­ten Aufwandspauschalen

Kran­ken­häu­ser müs­sen Auf­wands­pau­scha­len, die sie von Kran­ken­kas­sen für bean­stan­dungs­los durch­ge­führ­te Prü­fun­gen der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit von Kran­ken­haus­ab­rech­nun­gen vor dem 1. Janu­ar 2015 erhal­ten haben, nicht erstatten.

Prü­fung der Kran­ken­haus­ab­rech­nung – und die unbe­rech­tigt gezahl­ten Aufwandspauschalen

Wenn Kran­ken­kas­sen die Abrech­nung von Kran­ken­häu­sern prü­fen und die Prü­fung nicht zu einer Bean­stan­dung führt, müs­sen die Kran­ken­kas­sen den Kran­ken­häu­sern eine Auf­wands­pau­scha­le zah­len. Erst­mals mit Urteil vom 1. Juni 2014 [1] hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­den, dass das nicht für Prü­fun­gen gilt, die ledig­lich die sach­lich-rech­ne­ri­sche Rich­tig­keit der Abrech­nung betref­fen. Die­se Recht­spre­chung hat das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt aus­drück­lich nicht beanstandet.

Die Kran­ken­häu­ser haben die­se Art von Auf­wands­pau­scha­len somit zu Unrecht erlangt und müs­sen die­se den Kran­ken­kas­sen grund­sätz­lich wie­der erstatten.

Hin­sicht­lich der vor dem 1. Janu­ar 2015 gezahl­ten Auf­wands­pau­scha­len kön­nen sich Kran­ken­häu­ser jedoch auf Ver­trau­ens­schutz beru­fen. Denn sie und die Kran­ken­kas­sen haben bis zu dem Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vom 1. Juli 2014 in ihrer lang­jäh­ri­gen gemein­sa­men Pra­xis nicht zwi­schen Wirt­schaft­lich­keits­prü­fun­gen und Prü­fun­gen der sach­lich-rech­ne­ri­schen Rich­tig­keit unter­schie­den und konn­ten sich dabei auch auf die dama­li­ge Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts stützen.

Ab dem 1. Janu­ar 2015 ist dage­gen davon aus­zu­ge­hen, dass die Ent­schei­dung vom 1. Juli 2014 den Kran­ken­häu­sern bekannt war und von ihnen inhalt­lich bewer­tet wer­den konn­te, so dass ab die­sem Zeit­punkt schutz­wür­di­ges Ver­trau­en nicht mehr anzu­neh­men ist.

Dem Erstat­tungs­an­spruch der Kran­ken­kas­sen steht inso­fern auch nicht ent­ge­gen, dass sie die Zah­lun­gen in Kennt­nis der Nicht­schuld geleis­tet hät­ten. Denn die genaue Abgren­zung der Prü­fungs­ar­ten hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt erst mit dem aus­führ­lich begrün­de­ten Urteil vom 25. Okto­ber 2016 [2] unmiss­ver­ständ­lich konkretisiert.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 16. Juli 2020 – B 1 KR 15/​19 R

  1. BSG, Urteil vom 01.06.2014 – B 1 KR 29/​13 R[]
  2. BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/​16 R[]

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