Die quo­tier­te Ver­gü­tung von frei­en Leis­tun­gen der Ver­trags­ärz­te

Die auf­grund des Beschlus­ses des Bewer­tungs­aus­schus­ses vom 22. Sep­tem­ber 2009 und der Hono­rar­ver­tei­lungs- und Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­rung für den Bereich der KV Baden-Würt­tem­berg für das Jahr 2010 fest­ge­leg­te Quo­tie­rung der Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen im Sin­ne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V ist mit höher­ran­gi­gem Recht ver­ein­bar.

Die quo­tier­te Ver­gü­tung von frei­en Leis­tun­gen der Ver­trags­ärz­te

So die Ent­schei­dung des Sozi­al­ge­richts Stutt­gart in dem hier vor­lie­gen­den Fall eines Streits über die Höhe des ver­trags­ärzt­li­chen Hono­rars für das Quar­tal 2/​2010. Der Klä­ger ist als Fach­arzt für All­ge­mein­me­di­zin mit Sitz in K. zur ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung zuge­las­sen. Mit Hono­rar­be­scheid vom 15.10.2010 setz­te die Beklag­te das ver­trags­ärzt­li­che Hono­rar des Klä­gers in Höhe von ins­ge­samt 63.097,77 Euro fest. Dabei wur­den freie Leis­tun­gen zu einem Bruch­teil des im ein­heit­li­chen Bewer­tungs­maß­stab für ärzt­li­che Leis­tun­gen (EBM‑Ä) ange­ge­be­nen Wer­tes ver­gü­tet. Nach­dem das Wider­spruchs­ver­fah­ren erfolg­los geblie­ben ist, hat der Klä­ger Kla­ge vor dem Sozi­al­ge­richt Stutt­gart erho­ben. Zur Begrün­dung führt er aus, dass die Unzu­läs­sig­keit einer Kür­zung der Ver­gü­tung für freie Leis­tun­gen aus § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V fol­ge. Dem­nach könn­ten wei­te­re ver­trags­ärzt­li­che Leis­tun­gen außer­halb der RLV ver­gü­tet wer­den, wenn sie beson­ders geför­dert wer­den sol­len. Die Ver­gü­tung sol­cher frei­er Leis­tun­gen zu einem Bruch­teil des übli­chen Prei­ses wider­spre­che der beson­de­ren För­de­rung die­ser Leis­tun­gen, da sie von der ers­ten frei­en Leis­tung an schlech­ter bezahlt wür­den als ver­gleich­ba­re unter das RLV fal­len­de Leis­tun­gen. Die unter das RLV fal­len­den Leis­tun­gen wür­den näm­lich inner­halb des RLV zu den Prei­sen der Euro-Gebüh­ren­ord­nung ver­gü­tet. Mit sei­ner Kla­ge begehrt der Klä­ger ver­trags­ärzt­li­ches Hono­rar für das Quar­tal 2/​2010 in Höhe von wei­te­ren 1.542,12 Euro.

In sei­ner Urteils­be­grün­dung führt das Sozi­al­ge­richt Stutt­gart aus, dass die Rechts­grund­la­ge für die Quo­tie­rung der sog. frei­en Leis­tun­gen im Quar­tal 2/​2010 der Beschluss des Bewer­tungs­aus­schus­ses in sei­ner 199. Sit­zung am 22.9.2009 zur Berech­nung und zur Anpas­sung von arzt- und pra­xis­be­zo­ge­nen Regel­leis­tungs­vo­lu­men mit Wir­kung zum 1.1.2010 ist. Nach Teil F, Zif­fer II.1 die­ses Beschlus­ses kön­nen Leis­tun­gen der mor­bi­di­täts­be­ding­ten Gesamt­ver­gü­tung, die außer­halb der arzt- und pra­xis­be­zo­ge­nen Regel­leis­tungs­vo­lu­men ver­gü­tet wer­den, einer Steue­rung unter­zo­gen wer­den, um einer nach­tei­li­gen Aus­wir­kung auf die mor­bi­di­täts­be­ding­te Gesamt­ver­gü­tung zu Las­ten ande­rer Ärz­te oder Arzt­grup­pen (z. B. durch Men­gen­ent­wick­lung) ent­ge­gen­zu­wir­ken. Dies gilt auch für Leis­tun­gen der mor­bi­di­täts­be­ding­ten Gesamt­ver­gü­tung, wel­che von Arzt­grup­pen erbracht wer­den, die nicht dem Regel­leis­tungs­vo­lu­men unter­lie­gen. Nach Teil F, Zif­fer II.9 des Beschlus­ses schreibt die­se Rege­lung den gleich­lau­ten­den, für die Zeit vom 1.7.2009 bis 31.12.2009 gel­ten­den Teil B des Beschlus­ses des Bewer­tungs­aus­schus­ses in sei­ner 180. Sit­zung am 20.4.2009 fort und ersetzt die­sen mit Wir­kung ab 1.1.2010.

Auf die­ser Grund­la­ge wird gemäß Teil B, § 3 Abs. 3 in Ver­bin­dung mit Anla­ge 4, Zif­fer 2.1 und 2.2, zu Teil B der vom 1.1.2010 bis 30.6.2010 gel­ten­den Hono­rar­ver­tei­lungs- und Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­rung für den Bereich der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung Baden-Würt­tem­berg das RLV-Ver­gü­tungs­vo­lu­men des haus­ärzt­li­chen und des fach­ärzt­li­chen Ver­sor­gungs­be­reichs je Quar­tal aus dem jewei­li­gen vor­läu­fi­gen RLV-Ver­gü­tungs­vo­lu­men unter Abzug der zu erwar­ten­den Zah­lun­gen unter ande­rem für Leis­tun­gen der beson­de­ren Inan­spruch­nah­me (GOP 01100 bis 01102 EBM‑Ä), drin­gen­der Besu­che (GOP 01411, 01412, 01415 EBM‑Ä) und Leis­tun­gen der Aku­punk­tur nach Abschnitt 30.7.3 EBM‑Ä (GOP 30790 und 30791 EBM‑Ä) ermit­telt. Für die­se Leis­tungs­be­rei­che, die gemäß Teil B, § 3 Abs. 13 der Hono­rar­ver­tei­lungs- und Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­rung nicht dem Regel­leis­tungs­vo­lu­men unter­lie­gen, wird jeweils ein sepa­ra­tes Hono­rar­vo­lu­men auf der Basis der Abrech­nungs­er­geb­nis­se der jewei­li­gen Quar­ta­le des Jah­res 2008 gebil­det. Die­ses Hono­rar­vo­lu­men wird durch die abge­rech­ne­ten und aner­kann­ten Hono­rar­for­de­run­gen im jewei­li­gen Abrech­nungs­quar­tal geteilt. Hier­aus ergibt sich die jewei­li­ge Quo­tie­rung für die­se Leis­tun­gen.

Die­se Vor­schrif­ten ver­sto­ßen nicht gegen höher­ran­gi­ges Recht. Der Bewer­tungs­aus­schuss hat die Gren­zen sei­nes Gestal­tungs­spiel­raums nicht über­schrit­ten, da die Rege­lun­gen über die quo­tier­te Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen weder ein­fach­ge­setz­li­che Vor­ga­ben noch grund­recht­li­che Gewähr­leis­tun­gen ver­let­zen.

Dem (Erwei­ter­ten) Bewer­tungs­aus­schuss kommt bei der ihm durch § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V über­tra­ge­nen Auf­ga­be der Aus­ge­stal­tung der Vor­ga­ben für die Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen nach § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V ein wei­ter Gestal­tungs­spiel­raum zu 1. Da die Beschlüs­se des Bewer­tungs­aus­schus­ses als Norm­set­zung durch Ver­trag zu qua­li­fi­zie­ren sind 2, ist der für jeden Norm­ge­ber kenn­zeich­nen­de Gestal­tungs­spiel­raum des Bewer­tungs­aus­schus­ses bei der Beschluss­fas­sung auch von der Recht­spre­chung zu beach­ten. Gleich­wohl unter­liegt der Bewer­tungs­aus­schuss als unter­ge­setz­li­cher Norm­ge­ber gericht­li­cher Kon­trol­le; er ist an die ein­fach­ge­setz­li­chen Vor­ga­ben eben­so wie an die grund­recht­li­chen Gewähr­leis­tun­gen in Art. 3 Abs. 1 und Art. 12 Abs. 1 GG gebun­den 3. Die rich­ter­li­che Kon­trol­le unter­ge­setz­li­cher Nor­men beschränkt sich jedoch dar­auf, ob die äußers­ten recht­li­chen Gren­zen der Rechts­set­zungs­be­fug­nis durch den Norm­ge­ber über­schrit­ten wur­den. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getrof­fe­ne Rege­lung in einem „gro­ben Miss­ver­hält­nis“ zu den mit ihr ver­folg­ten legi­ti­men Zwe­cken steht 4, mit­hin in Anbe­tracht des Zwecks der Ermäch­ti­gung schlech­ter­dings unver­tret­bar oder unver­hält­nis­mä­ßig ist 5. Die gericht­li­che Kon­trol­le von Ent­schei­dun­gen des Bewer­tungs­aus­schus­ses ist somit im Wesent­li­chen auf die Prü­fung beschränkt, ob sich die unter­ge­setz­li­che Norm auf eine aus­rei­chen­de Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge stüt­zen kann und ob die Gren­zen des Gestal­tungs­spiel­raums ein­ge­hal­ten sind. Der Bewer­tungs­aus­schuss über­schrei­tet den ihm eröff­ne­ten Gestal­tungs­spiel­raum, wenn sich zwei­fels­frei fest­stel­len lässt, dass sei­ne Ent­schei­dun­gen von sach­frem­den Erwä­gun­gen getra­gen sind – etwa weil eine Grup­pe von Leis­tungs­er­brin­gern bei der Hono­rie­rung bewusst benach­tei­ligt wird – oder dass es im Lich­te von Art. 3 Abs. 1 GG kei­ner­lei ver­nünf­ti­ge Grün­de für die Gleich­be­hand­lung von wesent­lich Unglei­chem bzw. für die unglei­che Behand­lung von im Wesent­li­chen gleich gela­ger­ten Sach­ver­hal­ten gibt 6.

Die quo­tier­te Ver­gü­tung der sog. frei­en Leis­tun­gen steht im Ein­klang mit den Vor­ga­ben des § 87b SGB V in der ab 1.7.2008 gül­ti­gen Fas­sung von Art. 1 Nr. 57b des Geset­zes zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vom 26.3.2007 7.

Ver­trags­ärzt­li­che Leis­tun­gen wer­den ab dem 1.1.2009 von der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung auf der Grund­la­ge der regio­nal gel­ten­den Euro-Gebüh­ren­ord­nung ver­gü­tet (§ 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V). Zur Ver­hin­de­rung einer über­mä­ßi­gen Aus­deh­nung der Tätig­keit des Arz­tes und der Arzt­pra­xis sind arzt- und pra­xis­be­zo­ge­ne Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na fest­zu­le­gen (§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V). Ein Regel­leis­tungs­vo­lu­men beschreibt die von einem Arzt oder der Arzt­pra­xis in einem bestimm­ten Zeit­raum abre­chen­ba­re Men­ge der ver­trags­ärzt­li­chen Leis­tun­gen, die mit den in der Euro-Gebüh­ren­ord­nung ent­hal­te­nen und für den Arzt oder die Arzt­pra­xis gel­ten­den Prei­sen zu ver­gü­ten ist (§ 87b Abs. 2 Satz 2 SGB V). Abwei­chend von § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V ist die das Regel­leis­tungs­vo­lu­men über­schrei­ten­de Leis­tungs­men­ge mit abge­staf­fel­ten Prei­sen zu ver­gü­ten (§ 87b Abs. 2 Satz 3 Halb­satz 1 SGB V). Wei­te­re ver­trags­ärzt­li­che Leis­tun­gen kön­nen außer­halb der Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na ver­gü­tet wer­den, wenn sie beson­ders geför­dert wer­den sol­len oder soweit dies medi­zi­nisch oder auf Grund von Beson­der­hei­ten bei Ver­an­las­sung und Aus­füh­rung der Leis­tungs­er­brin­gung erfor­der­lich ist (§ 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V). Der Bewer­tungs­aus­schuss bestimmt erst­ma­lig bis zum 31.8.2008 Vor­ga­ben zur Umset­zung von § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V (§ 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V). Die Mit­tei­lung der Leis­tun­gen, die außer­halb des Regel­leis­tungs­vo­lu­mens ver­gü­tet wer­den, sowie die Mit­tei­lung der jeweils gel­ten­den regio­na­len Prei­se obliegt der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung (§ 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V).

Die Vor­schrif­ten des § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V in Ver­bin­dung mit § 87b Abs. 2 Satz 3 Halb­satz 1 SGB V ver­mit­teln dem Ver­trags­arzt nur einen gesetz­li­chen Anspruch dar­auf, dass die Leis­tun­gen, die der Men­gen­steue­rung durch Regel­leis­tungs­vo­lu­men unter­fal­len, bis zum Errei­chen die­ser Gren­ze mit den in der Euro-Gebüh­ren­ord­nung ent­hal­te­nen Prei­sen ver­gü­tet wer­den. Dar­über hin­aus ent­hal­ten jene Rege­lun­gen aber kein Gebot, dass die Ver­gü­tung ärzt­li­cher Leis­tun­gen zu den Prei­sen der Euro-Gebüh­ren­ord­nung allein und aus­schließ­lich bei einer Über­schrei­tung des Regel­leis­tungs­vo­lu­mens gekürzt wer­den darf und des­halb auch die der Men­gen­steue­rung durch Regel­leis­tungs­vo­lu­men ent­zo­ge­nen beson­ders för­de­rungs­wür­di­gen Leis­tun­gen im Sin­ne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V stets zu den Prei­sen der Euro-Gebüh­ren­ord­nung ver­gü­tet wer­den müs­sen. Soweit Leis­tun­gen gemäß § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V vom Regel­leis­tungs­vo­lu­men aus­ge­nom­men wer­den kön­nen, bedeu­tet dies nicht, dass das Gesetz Steue­rungs­maß­nah­men neben der Gel­tung von Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na aus­ge­schlos­sen hät­te 8.

Aus dem Wort­laut der §§ 87b Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 3 Halb­satz 1 SGB V lässt sich kein Ver­bot der quo­tier­ten Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen im Sin­ne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V ablei­ten. Die gesetz­li­che Vor­ga­be, ver­trags­ärzt­li­che Leis­tun­gen „auf der Grund­la­ge“ der Euro-Gebüh­ren­ord­nung zu ver­gü­ten, fixiert ledig­lich den Aus­gangs­punkt der Hono­rar­ver­tei­lung, nor­miert aber nicht deren Ergeb­nis 9. Eine sol­che For­mu­lie­rung des Geset­zes­tex­tes steht Anpas­sun­gen oder Ein­schrän­kun­gen der Ver­gü­tung zu den Prei­sen der Euro-Gebüh­ren­ord­nung bei der kon­kre­ten Aus­ge­stal­tung der Hono­rar­ver­tei­lung nicht ent­ge­gen. Dies ver­deut­licht gera­de die Rege­lung des § 87b Abs. 2 Satz 3 Halb­satz 1 SGB V zur abge­staf­fel­ten Ver­gü­tung der das Regel­leis­tungs­vo­lu­men über­schrei­ten­den Leis­tungs­men­ge. Der Wort­laut jener Vor­schrift ent­hält sei­ner­seits kei­nen Anhalts­punkt für eine abschlie­ßen­de Aus­nah­me­re­ge­lung, so dass auch hier­aus kein gesetz­li­ches Ver­bot her­ge­lei­tet wer­den kann, die von der Steue­rung durch Regel­leis­tungs­vo­lu­men nicht erfass­ten (frei­en) Leis­tun­gen ledig­lich quo­tiert zu ver­gü­ten.

Dass eine Men­gen­steue­rung nicht aus­schließ­lich durch Regel­leis­tungs­vo­lu­men zu erfol­gen hat, legt auch der Gang des Gesetz­ge­bungs­ver­fah­rens nahe. Die Bestim­mun­gen über die Men­gen­steue­rung durch Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na waren von Anfang an Gegen­stand des in den Bun­des­tag ein­ge­brach­ten Geset­zes­ent­wurfs vom 24.10.2006 10. Nach dem Wil­len des Gesetz­ge­bers soll­te die damit ein­her­ge­hen­de Abstaf­fe­lung der Ver­gü­tung den Arzt davon abhal­ten, Leis­tun­gen zu erbrin­gen, die medi­zi­nisch nicht erfor­der­lich sind. Soweit mög­lich soll­te dage­gen ver­hin­dert wer­den, dass ein Arzt, der medi­zi­nisch erfor­der­li­che Leis­tun­gen erbringt, in die Abstaf­fe­lung rutscht 11. Die in § 87b Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V ent­hal­te­nen Aus­nah­men von der Men­gen­steue­rung durch Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na wur­den dem­ge­gen­über erst im wei­te­ren Ver­lauf des Gesetz­ge­bungs­ver­fah­rens 12 mit der Begrün­dung ein­ge­fügt, dass zeit­ge­bun­de­ne und vor­ab von den Kran­ken­kas­sen zu geneh­mi­gen­de psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Leis­tun­gen bereits men­gen­be­grenzt sei­en und des­halb kei­ne Ein­be­zie­hung in die Steue­rung über Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na erfor­der­lich sei (zu § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V) bzw. dass es auch mög­lich sein müs­se, bestimm­te Leis­tun­gen, die beson­ders geför­dert wer­den sol­len oder für die es medi­zi­nisch oder auf Grund von Beson­der­hei­ten bei der Leis­tungs­er­brin­gung erfor­der­lich ist, nicht in die Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na ein­zu­be­zie­hen (zu § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V). Die Bestim­mun­gen, ein­zel­ne ärzt­li­che Leis­tun­gen außer­halb des Regel­leis­tungs­vo­lu­mens zu hono­rie­ren, sol­len dem­nach nicht jede ande­re Art der Men­gen­be­gren­zung aus­schlie­ßen, son­dern fin­den dar­in, wie die Begrün­dung zu § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V zeigt, gera­de ihre Recht­fer­ti­gung.

Der Wil­le des Gesetz­ge­bers – zu ver­hin­dern, dass ein Arzt, der beson­ders geför­der­te oder medi­zi­nisch erfor­der­li­che Leis­tun­gen erbringt, in die mit Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na ein­her­ge­hen­de Abstaf­fe­lung rutscht – wird im vor­lie­gen­den Fall durch die quo­tier­te Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen im Sin­ne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V nicht kon­ter­ka­riert. Wäh­rend die das Regel­leis­tungs­vo­lu­men über­schrei­ten­den Leis­tungs­men­gen gemäß Teil B, § 3 Abs. 7 der vom 1.1.2010 bis 30.6.2010 gel­ten­den Hono­rar­ver­tei­lungs- und Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­rung mit einem abge­staf­fel­ten Preis ver­gü­tet wer­den, der dem Wert des Quo­ti­en­ten aus zwei Pro­zent des vor­läu­fi­gen RLV-Ver­gü­tungs­vo­lu­mens in Euro und der Sum­me aller RLV-Über­schrei­tun­gen in Euro ent­spricht und somit kei­ne abso­lu­te Unter­gren­ze kennt, wer­den im Bereich der frei­en Leis­tun­gen nach Maß­ga­be der Pro­to­koll­no­tiz vom 24.3.2010 abwei­chend von Anla­ge 4, Zif­fer 2.1 und 2.2, zu Teil B der Hono­rar­ver­tei­lungs- und Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­rung die Schwer­punkt­leis­tun­gen oder gar sämt­li­che Leis­tun­gen einer Fach­grup­pe mit einer Min­dest­quo­te von 80 vom Hun­dert ver­gü­tet. Dabei wer­den die Quo­ten für arzt­grup­pen- und ver­sor­gungs­be­reichs­über­grei­fen­de Leis­tun­gen der ambu­lan­ten pra­xis­kli­ni­schen Betreu­ung und Nach­sor­ge (GOP 01510 bis 01531 EBM‑Ä) sowie der drin­gen­den Besu­che (GOP 01411, 01412, 01415 EBM‑Ä) jeweils ver­sor­gungs­be­reichs­über­grei­fend ermit­telt. Die Garan­tie einer Min­dest­quo­te von 80 Pro­zent des jewei­li­gen Prei­ses der Euro-Gebüh­ren­ord­nung für jede erbrach­te und abge­rech­ne­te freie Leis­tung ermög­licht es, „die För­de­rung von Leis­tun­gen durch die beson­de­re Bewer­tung im Ein­heit­li­chen Bewer­tungs­maß­stab durch die Nicht-Ein­be­zie­hung die­ser Leis­tun­gen in die Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na fort­wir­ken zu las­sen“ 13.

Dass § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V kei­nen Anspruch auf die unge­kürz­te Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen zu den Prei­sen der Euro-Gebüh­ren­ord­nung begrün­det, ergibt sich schließ­lich auch aus einem sys­te­ma­ti­schen Ver­gleich mit der Rege­lung des § 87a Abs. 3 Satz 5 Halb­satz 2 SGB V in der vom 1.7.2008 bis 31.12.2011 gel­ten­den Fas­sung des Art. 1 Nr. 57a des Geset­zes zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung vom 26.3.2007 14. Dem­nach kann in den Ver­ein­ba­run­gen zwi­schen der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung und den Lan­des­ver­bän­den der Kran­ken­kas­sen und die Ersatz­kas­sen über die von den Kran­ken­kas­sen mit befrei­en­der Wir­kung an die jewei­li­ge Kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung zu zah­len­den mor­bi­di­täts­be­ding­ten Gesamt­ver­gü­tun­gen für die gesam­te ver­trags­ärzt­li­che Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten mit Wohn­ort im Bezirk der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung auch gere­gelt wer­den, dass wei­te­re ver­trags­ärzt­li­che Leis­tun­gen außer­halb der ver­ein­bar­ten Gesamt­ver­gü­tun­gen mit den Prei­sen der Euro-Gebüh­ren­ord­nung ver­gü­tet wer­den, wenn sie beson­ders geför­dert wer­den sol­len oder soweit dies medi­zi­nisch oder auf Grund von Beson­der­hei­ten bei Ver­an­las­sung und Aus­füh­rung der Leis­tungs­er­brin­gung erfor­der­lich ist. Der Wort­laut des § 87a Abs. 3 Satz 5 Halb­satz 2 SGB V sieht im Unter­schied zu § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V aus­drück­lich die Ver­gü­tung von beson­ders geför­der­ten oder medi­zi­nisch erfor­der­li­chen Leis­tun­gen zu den Prei­sen der Euro-Gebüh­ren­ord­nung vor. Die­se Wer­tung des § 87a Abs. 3 Satz 5 Halb­satz 2 SGB V kann jedoch nicht auf die Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen nach § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V über­tra­gen wer­den, da die Nor­men unter­schied­li­che Sach­ver­hal­te regeln. Wäh­rend § 87a Abs. 3 SGB V die „Hono­rar­be­schaf­fung“ im Ver­hält­nis zwi­schen der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung und den Kran­ken­kas­sen betrifft und die in § 87a Abs. 3 Satz 5 SGB V genann­ten beson­ders geför­der­ten Leis­tun­gen außer­halb der mor­bi­di­täts­be­ding­ten Gesamt­ver­gü­tung ver­gü­tet wer­den, regelt § 87b Abs. 2 SGB V die „Hono­rar­ver­tei­lung“ im Ver­hält­nis zwi­schen der Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gung und den Ver­trags­ärz­ten. Wel­che ver­trags­ärzt­li­chen Leis­tun­gen beson­ders geför­dert wer­den sol­len oder wie­weit bestimm­te Leis­tun­gen medi­zi­nisch oder auf Grund von Beson­der­hei­ten bei Ver­an­las­sung und Aus­füh­rung der Leis­tungs­er­brin­gung erfor­der­lich sind, kann in den jewei­li­gen Rechts­be­zie­hun­gen unter­schied­lich beur­teilt wer­den. Es ist des­halb nicht aus­zu­schlie­ßen, dass die frei­en Leis­tun­gen im Sin­ne des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V zumin­dest antei­lig auch aus Mit­teln – und damit gleich­sam „inner­halb“ – der mor­bi­di­täts­be­ding­ten Gesamt­ver­gü­tung finan­ziert wer­den müs­sen. Hier­von geht auch Teil F, Zif­fer II.1 des Beschlus­ses des Bewer­tungs­aus­schus­ses in sei­ner 199. Sit­zung am 22.9.2009 aus.

Schließ­lich ist auch die Quo­tie­rung der Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen auf Grund­la­ge der Abrech­nungs­er­geb­nis­se der jewei­li­gen Quar­ta­le des Jah­res 2008 recht­lich nicht zu bean­stan­den. Sach­lich han­delt es sich dabei um die Bil­dung einer Hono­rar­grup­pe, für die ein bestimm­tes, auf dem Vor­jah­res­quar­tal bzw. Vor­vor­jah­res­quar­tal beru­hen­des Hono­rar­vo­lu­men zur Ver­fü­gung gestellt wird 8. Reicht das zur Ver­fü­gung gestell­te Hono­rar­vo­lu­men nicht aus, erfolgt nur eine ent­spre­chend quo­tier­te Ver­gü­tung. Sol­che „Hono­rar­töp­fe“ sind bis­her von der Recht­spre­chung als zuläs­sig ange­se­hen wor­den 15.Für die Berech­nung die­ser Men­gen­be­gren­zungs­maß­nah­me darf ins­be­son­de­re auf die tat­säch­li­chen Abrech­nungs­wer­te in der Ver­gan­gen­heit zurück­ge­grif­fen wer­den 16. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat auch soge­nann­te Indi­vi­du­al­bud­gets für rech­tens erklärt, die nach Abrech­nungs­er­geb­nis­sen des jewei­li­gen Arz­tes aus ver­gan­ge­nen Zeit­räu­men bemes­sen wur­den und des­sen gesam­tes Leis­tungs­vo­lu­men umfass­ten 17. Des­halb ist auch gegen die Ermitt­lung des sepa­ra­ten Hono­rar­vo­lu­mens für die frei­en Leis­tun­gen auf der Basis der Abrech­nungs­er­geb­nis­se der jewei­li­gen Quar­ta­le des Jah­res 2008 gemäß Anla­ge 4, Zif­fer 2.1 und 2.2, zu Teil B der vom 1.1.2010 bis 30.6.2010 gel­ten­den Hono­rar­ver­tei­lungs- und Ver­gü­tungs­ver­ein­ba­rung nichts zu erin­nern.

Die quo­tier­te Ver­gü­tung der sog. frei­en Leis­tun­gen ist auch ver­fas­sungs­recht­lich nicht zu bean­stan­den.

Aus der in Art. 12 Abs. 1 GG und Art. 3 Abs. 1 GG ver­or­te­ten Hono­rar­ver­tei­lungs­ge­rech­tig­keit lässt sich kein sub­jek­ti­ver Rechts­an­spruch des ein­zel­nen Arz­tes auf Ver­gü­tung jeder ein­zel­nen Leis­tung in einer bestimm­ten Höhe ablei­ten 18. Der Ver­trags­arzt hat grund­sätz­lich kei­nen Anspruch auf eine kos­ten­de­cken­de Ver­gü­tung jeder ein­zel­nen Leis­tung, son­dern auf einen ange­mes­se­nen Anteil an der Gesamt­ver­gü­tung 19. Ein sub­jek­ti­ves Recht auf höhe­res Hono­rar aus § 72 Abs. 2 SGB V in Ver­bin­dung mit Art. 12 Abs. 1 GG kann erst dann in Betracht kom­men, wenn durch eine zu nied­ri­ge Ver­gü­tung ärzt­li­cher Leis­tun­gen das ver­trags­ärzt­li­che Ver­sor­gungs­sys­tem als Gan­zes oder zumin­dest in Teil­be­rei­chen, etwa in einer Arzt­grup­pe, und als Fol­ge davon auch die beruf­li­che Exis­tenz der an dem Ver­sor­gungs­sys­tem teil­neh­men­den Ver­trags­ärz­te gefähr­det wird 20. Anzei­chen hier­für sind vom Klä­ger nicht vor­ge­tra­gen wor­den und auch sonst nicht ersicht­lich.

Durch die gemäß den vor­ste­hend dar­ge­leg­ten Rechts­grund­la­gen und unter Berück­sich­ti­gung der Pro­to­koll­no­tiz vom 24.3.2010 arzt­grup­pen- und ver­sor­gungs­be­reichs­über­grei­fend ermit­tel­te Quo­tie­rung ein­zel­ner frei­er Leis­tun­gen wird die grund­recht­li­che Hono­rar­ver­tei­lungs­ge­rech­tig­keit nicht ver­letzt, son­dern ver­wirk­licht. Dass als beson­ders för­de­rungs­wür­dig ange­se­he­ne Leis­tun­gen durch einen Fest­be­trag vor­ab ver­gü­tet wer­den, ist grund­sätz­lich nicht zu bean­stan­den. Für Men­gen­ent­wick­lun­gen in die­sem Bereich muss jedoch zur Wah­rung des Grund­sat­zes der Hono­rar­ver­tei­lungs­ge­rech­tig­keit ein Mecha­nis­mus eta­bliert wer­den, der eine unbe­grenz­te Men­gen­ent­wick­lung im Bereich des Vor­weg­ab­zu­ges nicht zulässt 21. Die vom Erwei­ter­ten Bewer­tungs­aus­schuss gewähl­te Sys­te­ma­tik der Berech­nung der Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na 22 führt grund­sätz­lich dazu, dass eine Leis­tungs­men­gen­be­gren­zung inner­halb der Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na durch den Vor­weg­ab­zug von beson­ders för­de­rungs­wür­di­gen Leis­tun­gen erfolgt. Damit steht das für die beson­ders för­de­rungs­wür­di­gen Leis­tun­gen vor­ab in Abzug gebrach­te Geld jeweils nicht mehr für die Bil­dung der Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na zur Ver­fü­gung. Men­gen­aus­wei­tun­gen im Bereich der vor­weg ver­gü­te­ten Leis­tun­gen wir­ken sich also zu Las­ten der Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na für alle Fach­grup­pen aus 23. Es kön­nen indes nicht alle Fach­grup­pen von ihrem Leis­tungs­spek­trum aus betrach­tet glei­cher­ma­ßen vor­weg abzieh­ba­re Leis­tun­gen erbrin­gen und abrech­nen. So erhal­ten die­je­ni­gen Fach­grup­pen mit einem hohen Anteil vor­weg abzieh­ba­rer Leis­tun­gen unmit­tel­bar zu Las­ten ande­rer Fach­grup­pen eine höhe­re Ver­gü­tung. Dies wür­de im Ergeb­nis nicht zu der ange­streb­ten flä­chen­de­cken­den Leis­tungs­men­gen­be­gren­zung, son­dern nur zu einer Begren­zung inner­halb der Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na füh­ren. Durch die quo­tier­te Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen wird eine unbe­grenz­te Men­gen­ent­wick­lung im Bereich des Vor­weg­ab­zu­ges zu Las­ten ande­rer Ärz­te, ins­be­son­de­re sol­cher Arzt­grup­pen, die nur wenig oder gar nicht von der Erbrin­gung frei­er Leis­tun­gen pro­fi­tie­ren, ver­hin­dert. Inso­weit geht es bei der quo­tier­ten Ver­gü­tung frei­er Leis­tun­gen auch nicht allein um eine Men­gen­steue­rung, son­dern es soll vor allem ver­hin­dert wer­den, dass der Hono­rar­an­teil für nicht bud­ge­tier­te Leis­tungs­be­rei­che zu Las­ten des Hono­rar­an­teils für durch die Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na bud­ge­tier­te Leis­tungs­be­rei­che ver­grö­ßert wird 8. Die damit ver­bun­de­ne Sta­bi­li­sie­rung der Regel­leis­tungs­vo­lu­mi­na dient also letzt­lich auch der – schon für den Gesetz­ge­ber des § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V maß­geb­li­chen 24Gewähr­leis­tung einer aus­rei­chen­den Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten mit allen ver­trags­ärzt­li­chen Leis­tun­gen.

Die Aus­le­gung und Anwen­dung der vor­ste­hen­den Rechts­grund­la­gen auf den vor­lie­gen­den Fall ist nicht zu bean­stan­den. Die quo­tier­te Ver­gü­tung der frei­en Leis­tun­gen für die unvor­her­ge­se­he­ne Inan­spruch­nah­me (GOP 01100 EBM‑Ä) mit 90,15 Pro­zent, der drin­gen­den Besu­che (GOP 01411 und 01412 EBM‑Ä) mit 92,94 Pro­zent, der Ein­gangs­dia­gnos­tik und Abschluss­un­ter­su­chung zur Kör­per­aku­punk­tur (GOP 30790 EBM‑Ä) und der Durch­füh­rung der Kör­per­aku­punk­tur (GOP 30791 EBM‑Ä) mit jeweils 89,42 Pro­zent liegt über der durch die Pro­to­koll­no­tiz vom 24.3.2010 garan­tier­ten Min­dest­ver­gü­tung von 80 Pro­zent des in der Euro-Gebüh­ren­ord­nung aus­ge­wie­se­nen Prei­ses. Dass die streit­ge­gen­ständ­li­chen Quo­ten für die Ver­gü­tung ein­zel­ner frei­er Leis­tun­gen rech­ne­risch unzu­tref­fend ermit­telt wor­den sind, ist weder vom Klä­ger vor­ge­tra­gen wor­den noch sonst ersicht­lich. Die Kla­ge war des­halb abzu­wei­sen.

Sozi­al­ge­richt Stutt­gart, Urteil vom 25. April 2012 – S 20 KA 4919/​11

  1. vgl. BSG, Urteil vom 17.03.2010 – B 6 KA 43/​08 R; BSG, Urteil vom 03.02.2009 – B 6 KA 31/​08 R[]
  2. vgl. BSG, Urteil vom 10.12.2008 – B 6 KA 37/​08 B[]
  3. vgl. BSG, Urteil vom 17.03.2010 – B 6 KA 41/​08 R[]
  4. vgl. BVerfG, Urteil vom 19.03.2003 – 2 BvL 9/​98, 2 BvL 10/​98, 2 BvL 11/​98, 2 BvL 12/​98[]
  5. vgl. BVerwG, Urteil vom 26.04.2006 – 6 C 19/​05; BSG, Urteil vom 28.05.2008 – B 6 KA 49/​07 R[]
  6. vgl. BSG, Urteil vom 28.05.2008 – B 6 KA 49/​07 R[]
  7. BGBl. I, S. 378, 400 f.[]
  8. vgl. SG Mar­burg, Urteil vom 18.04.2012 – S 12 KA 780/​10, S 12 KA 781/​10, S 12 KA 158/​11[][][]
  9. eben­so Teil F Zif­fer 1.1 des Beschlus­ses des Erwei­ter­ten Bewer­tungs­aus­schus­ses in sei­ner 7. Sit­zung vom 27./28.8.2008: „Die Ver­gü­tung der Ärz­te erfolgt grund­sätz­lich auf der Basis der … Euro-Gebüh­ren­ord­nung“[]
  10. BT-Drucks. 16/​3100, S. 19, zu § 85b des Geset­zes­ent­wurfs[]
  11. BT-Drucks. 16/​3100, S. 124, zu § 85a Abs. 2 des Geset­zes­ent­wurfs[]
  12. Bericht des Aus­schus­ses für Gesund­heit vom 01.02.2007, BT-Drucks. 16/​4247, S. 42[]
  13. BT-Drucks. 16/​4247, S. 42[]
  14. BGBl. I S. 378, 398[]
  15. vgl. BSG, Urteil vom 29.09.1993 – 6 RKa 65/​91; BSG, Urteil vom 07.02.1996 – 6 RKa 68/​94; BSG, Urteil vom 03.03.1999 – B 6 KA 51/​97 R[]
  16. vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2011 – B 6 KA 6/​10 R[]
  17. vgl. BSG, Urteil vom 19.07.2006 – B 6 KA 8/​05 R; BSG, Urteil vom 08.02.2006 – B 6 KA 25/​05 R[]
  18. vgl. BSG, Beschluss 11.03.2009 – B 6 KA 31/​08 B[]
  19. vgl. BSG, Urteil vom 14.03.2001 – B 6 KA 54/​00 R[]
  20. vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004 – B 6 KA 44/​03 R; BSG, Urteil vom 08.12.2010 – B 6 KA 42/​09 R[]
  21. vgl. SG Mar­burg, Urteil vom 06.10.2010 – S 11 KA 340/​09 []
  22. vgl. Zif­fer 2 der Anla­ge 2 zu Teil F des Beschlus­ses des Erwei­ter­ten Bewer­tungs­aus­schus­ses in sei­ner 7. Sit­zung vom 27./28.08.2008[]
  23. vgl. SG Mar­burg, Urteil vom 06.10.2010 – S 11 KA 340/​09[]
  24. vgl. BT-Drucks. 16/​4247, S. 42[]