Drei­rad von Kran­ken­kas­se

Die Kos­ten für ein Behin­der­ten­drei­rad (The­ra­pie­rad) sind von der Kran­ken­kas­se zu erstat­ten, zwar nicht als Maß­nah­me zur Vor­beu­gung gegen eine dro­hen­de Behin­de­rung (so noch Hess. LSG – L 8 KR 311/​08)), wohl aber zur Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung.

Drei­rad von Kran­ken­kas­se

Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richts hier­zu in einem aktu­el­len Fall ent­schied, ist § 33 Abs 1 SGB V hier nicht erfüllt durch die Vari­an­te der Vor­beu­gung gegen eine dro­hen­de Behin­de­rung, weil es an der erfor­der­li­chen zeit­li­chen Kom­po­nen­te fehlt; es ist nicht ersicht­lich, dass aus dem vor­lie­gen­den Krank­heits­bild bei natür­li­chem Ver­lauf in abseh­ba­rer Zeit mit eini­ger Wahr­schein­lich­keit ein Dau­er­zu­stand in Form einer sonst nicht mehr beheb­ba­ren kon­kre­ten Funk­ti­ons­ein­schrän­kung erwach­sen kann [1].

Es liegt jedoch die Tat­be­stands­va­ri­an­te „Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung“ vor, weil die Klä­ge­rin aus­weis­lich des ein­ge­hol­ten Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­tens zur Ver­bes­se­rung ihrer Mobi­li­tät und zur Unter­stüt­zung der ärzt­lich ver­ord­ne­ten Kran­ken­gym­nas­tik ein sich zyklisch wie­der­ho­len­des Bewe­gungs­trai­ning benö­tigt, das durch ande­re The­ra­pie­me­tho­den – etwa einen Home­trai­ner – nicht oder nur unzu­rei­chend gebo­ten wer­den kann. Bei dem frag­li­chen Hilfs­mit­tel han­delt es sich nicht um einen Gebrauchs­ge­gen­stand des täg­li­chen Lebens, weil das Behin­der­ten­drei­rad spe­zi­ell ange­fer­tigt und auf die Bedürf­nis­se der Klä­ge­rin zuge­schnit­ten ist.

In dem vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall steht damit der Klä­ge­rin grund­sätz­lich der gel­tend gemach­te Erstat­tungs­an­spruch zu, weil sie einen Anspruch gegen die beklag­te Kran­ken­kas­se auf Ver­sor­gung mit einem indi­vi­du­ell ange­pass­ten Behin­der­ten­drei­rad hat­te, denn es han­delt sich um ein Hilfs­mit­tel im Sin­ne des § 33 Abs 1 SGB V, das sei­ner Art und Funk­ti­on nach zur Siche­rung der Kran­ken­be­hand­lung geeig­net und not­wen­dig ist.

Rechts­grund­la­ge des Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruchs ist § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V i.V.m. § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX. Hier­nach ist der Reha­bi­li­ta­ti­ons­trä­ger zur Erstat­tung einer vom Leis­tungs­be­rech­tig­ten selbst beschaff­ten erfor­der­li­chen Leis­tung u.a. dann ver­pflich­tet, wenn er die­se zu Unrecht abge­lehnt hat und zwi­schen der rechts­wid­ri­gen Ableh­nung und der Kos­ten­last des Ver­si­cher­ten ein Ursa­chen­zu­sam­men­hang besteht [2]. Aus­gangs­punkt zur Beant­wor­tung der Fra­ge, ob die begehr­te Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt wur­de, ist pri­mär das für den jewei­li­gen Reha­bi­li­ta­ti­ons­trä­ger gel­ten­de Leis­tungs­recht [3]; vor­lie­gend sind dies die §§ 11 ff SGB V.

Die Kran­ken­kas­se hat die Ver­sor­gung mit dem streit­ge­gen­ständ­li­chen Drei­rad im Sin­ne von § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V, § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX zu Unrecht abge­lehnt. Die Sach­leis­tungs­pflicht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung für die Ver­sor­gung ihrer Ver­si­cher­ten mit Hilfs­mit­teln bestimmt sich nach § 33 SGB V – hier in der ab dem 1.4.2007 gel­ten­den Fas­sung des Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­set­zes der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung [4], da der Ableh­nungs­be­scheid in Gestalt des Wider­spruchs­be­schei­des vom 30.10.2007 datiert, die Klä­ge­rin das Drei­rad im Novem­ber 2007 erwor­ben und ihre Zah­lungs­pflicht damit spä­tes­tens mit Erhalt der Rech­nung vom 9.11.2007 bestan­den hat. Auf den Zeit­punkt der tat­säch­li­chen Beglei­chung der Rech­nung durch die Klä­ge­rin kommt es nicht an, da der Ver­si­cher­te im Rah­men sei­nes Erstat­tungs­an­spru­ches bereits Frei­stel­lung von sei­ner Zah­lungs­pflicht ver­lan­gen kann [5]. Etwas ande­res gilt auch nicht im Rah­men von § 31 SGB IX, denn wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt bereits mehr­fach ent­schie­den hat, gibt der dor­ti­ge Hilfs­mit­tel­be­griff ohne­hin nur den Rege­lungs­ge­halt des § 33 SGB V wie­der, wie er durch die höchst­rich­ter­li­che Recht­spre­chung ent­wi­ckelt wor­den ist [6].

Ver­si­cher­te haben nach § 33 Abs 1 SGB V Anspruch auf Ver­sor­gung mit Hör­hil­fen, Kör­per­er­satz­stü­cken, ortho­pä­di­schen und ande­ren Hilfs­mit­teln, die im Ein­zel­fall erfor­der­lich sind, um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen, soweit die Hilfs­mit­tel nicht als all­ge­mei­ne Gebrauchs­ge­gen­stän­de des täg­li­chen Lebens anzu­se­hen oder nach § 34 SGB V aus­ge­schlos­sen sind. Anspruch auf Ver­sor­gung besteht nur, soweit das begehr­te Hilfs­mit­tel aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich ist und das Maß des Not­wen­di­gen nicht über­schrei­tet; dar­über hin­aus­ge­hen­de Leis­tun­gen darf die Kran­ken­ver­si­che­rung gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewil­li­gen [7]. Nicht ent­schei­dend für den Ver­sor­gungs­an­spruch ist, ob das begehr­te Hilfs­mit­tel im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis (§ 139 SGB V) gelis­tet ist, denn es han­delt sich bei die­sem Ver­zeich­nis nicht um eine abschlie­ßen­de Rege­lung im Sin­ne einer Posi­tiv­lis­te [8]. Hier­von aus­ge­hend durf­te die beklag­te Kran­ken­kas­se die Ver­sor­gung mit dem begehr­ten The­ra­pie­drei­rad nicht ableh­nen, weil es als Hilfs­mit­tel zur Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung erfor­der­lich ist.

Aller­dings hat die Kran­ken­kas­se die Ver­sor­gung nicht bereits des­halb zu Unrecht abge­lehnt, weil es sich um eine sog „Ersatz­be­schaf­fung“ gehan­delt hat. Denn auch bei vor­an­ge­gan­ge­ner Ver­sor­gung mit einem Hilfs­mit­tel müs­sen bei einer erneu­ten Anschaf­fung sämt­li­che Tat­be­stands­vor­aus­set­zun­gen des § 33 SGB V erfüllt sein [9].

Eben­falls ist davon aus­zu­ge­hen, dass die Klä­ge­rin kei­nen Sach­leis­tungs­an­spruch auf Ver­sor­gung mit dem Ziel des Behin­de­rungs­aus­gleichs (§ 33 Abs 1 Satz 1, 3. Alt SGB V) gehabt hat. Denn Auf­ga­be der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung bei der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung ist allein die an Gesund­heit, Organ­funk­ti­on und Behand­lungs­er­folg ori­en­tier­te medi­zi­ni­sche Reha­bi­li­ta­ti­on [10]. Dar­über hin­aus­ge­hen­de sozia­le oder beruf­li­che Reha­bi­li­ta­ti­ons­leis­tun­gen könn­ten allen­falls von ande­ren Sozi­al­leis­tungs­trä­gern erbracht wer­den. Bei GKV-Hilfs­mit­teln, die – wie hier – nicht unmit­tel­bar eine kör­per­li­che Funk­ti­on erset­zen, son­dern ledig­lich die direk­ten oder indi­rek­ten Fol­gen einer Behin­de­rung aus­glei­chen („mit­tel­ba­rer Behin­de­rungs­aus­gleich“), kann von medi­zi­ni­scher Reha­bi­li­ta­ti­on aber nur dann die Rede sein, wenn der Zweck des Hilfs­mit­tel­ein­sat­zes der Befrie­di­gung kör­per­li­cher Grund­funk­tio­nen und in die­sem Sin­ne einem Grund­be­dürf­nis dient [11]. Dies ist der Fall, wenn das Hilfs­mit­tel die Aus­wir­kun­gen einer Behin­de­rung im gesam­ten täg­li­chen Leben besei­tigt oder mil­dert und damit ein Grund­be­dürf­nis des täg­li­chen Lebens betrof­fen ist [12]. Der Gesetz­ge­ber hat die­se stän­di­ge Recht­spre­chung des Bun­des­os­zi­al­ge­richts zur Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung durch die Rege­lung in § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX aus­drück­lich gesetz­lich bestä­tigt.

Soweit die Klä­ge­rin das Drei­rad für die Bewäl­ti­gung von Stre­cken nutzt, die über den Nah­be­reich der Woh­nung hin­aus­ge­hen, ist das Hilfs­mit­tel nicht „zum Behin­de­rungs­aus­gleich“ erfor­der­lich. Denn wegen der allein auf die medi­zi­ni­sche Reha­bi­li­ta­ti­on beschränk­ten Leis­tungs­pflicht der GKV ist die­se im Rah­men des mit­tel­ba­ren Behin­de­rungs­aus­gleichs in Bezug auf Mobi­li­täts­hil­fen nur ver­pflich­tet, Ver­si­cher­ten die Erschlie­ßung eines gewis­sen kör­per­li­chen Frei­raums zu ermög­li­chen [13]. Es sind des­halb nur sol­che Hilfs­mit­tel zur Ver­fü­gung zu stel­len, die dem Grund­be­dürf­nis die­nen, sich in der eige­nen Woh­nung zu bewe­gen und die­se zu ver­las­sen, um bei einem kur­zen Spa­zier­gang „an die fri­sche Luft zu kom­men“ oder um die übli­cher­wei­se im Nah­be­reich der Woh­nung lie­gen­den Stel­len zu errei­chen, an denen All­tags­ge­schäf­te zu erle­di­gen sind [14]. Soweit der Senat in Ein­zel­fäl­len das Grund­be­dürf­nis von Ver­si­cher­ten auf Mobi­li­tät auch für einen dar­über hin­aus­ge­hen­den Radi­us aner­kannt hat, han­del­te es sich um Ein­zel­fäl­le, bei denen ein zusätz­li­ches qua­li­ta­ti­ves Moment – etwa der Schul­be­such eines Schul­pflich­ti­gen – ver­langt wor­den ist [15]. Für ein solch beson­de­res und vom all­ge­mei­nen Grund­be­dürf­nis nach kör­per­li­chem Frei­raum los­ge­lös­tes Bedürf­nis der Klä­ge­rin bestehen im vor­lie­gen­den Fall nach den Fest­stel­lun­gen des LSG kei­ne Anhalts­punk­te.

Soweit die Klä­ge­rin das Drei­rad für kür­ze­re, im Nah­be­reich ihrer Woh­nung lie­gen­de Stre­cken nutzt, schei­tert der Anspruch eben­falls an der Erfor­der­lich­keit der Ver­sor­gung, denn die Klä­ge­rin ist bereits mit hier­für geeig­ne­ten Hil­fen in Form der bei­den vor­han­de­nen Roll­stüh­le aus­rei­chend ver­sorgt. Geh­be­hin­der­te Men­schen kön­nen sich den Nah­be­reich ihrer Woh­nung in aller Regel mit den vor­ge­nann­ten Mobi­li­täts­hil­fen erschlie­ßen [16]. Ein Anspruch ergibt sich auch nicht dar­aus, dass es die Klä­ge­rin etwa wegen des Trai­nings­ef­fekts vor­zieht, abhän­gig von Wit­te­rungs­ver­hält­nis­sen und gesund­heit­li­chem Befin­den das Drei­rad an Stel­le der vor­han­de­nen Roll­stüh­le zu benut­zen. Denn das (Drei-)Radfahren als spe­zi­el­le Art der Fort­be­we­gung mit den damit ver­bun­de­nen Effek­ten hin­sicht­lich Geschwin­dig­keit und sport­li­cher Betä­ti­gung ist vom Senat nicht als Grund­be­dürf­nis des täg­li­chen Lebens aner­kannt wor­den [17].

Auch hat die Klä­ge­rin kei­nen Sach­leis­tungs­an­spruch auf Ver­sor­gung zur Vor­beu­gung einer dro­hen­den Behin­de­rung (§ 33 Abs 1 Satz 1, 2. Alt SGB V). Denn bei Zugrun­de­le­gung der mit Ver­fah­rens­rü­gen nicht ange­grif­fe­nen und daher für den Senat bin­den­den (§ 163 SGG) Fest­stel­lun­gen des LSG ist eine Ver­schlech­te­rung des Gesund­heits­zu­stan­des der Klä­ge­rin ohne den Ein­satz des Drei­ra­des nicht mit der not­wen­di­gen Wahr­schein­lich­keit und im erfor­der­li­chen Aus­maß zu erwar­ten gewe­sen.

Men­schen sind gemäß § 2 Abs 1 Satz 2 SGB IX von Behin­de­rung bedroht, wenn eine Beein­träch­ti­gung iS von Satz 1 der Vor­schrift zu erwar­ten ist. Damit sind nicht nur erst­ma­li­ge beein­träch­ti­gen­de Regel­ab­wei­chun­gen gemeint, son­dern auch sol­che Fäl­le, in denen sich eine bereits bestehen­de Behin­de­rung zu ver­schlim­mern droht. Für den GKV-Ver­sor­gungs­an­spruch reicht es aller­dings nicht aus, dass aus einer vor­han­de­nen Krank­heit irgend­wann in der Zukunft mög­li­cher­wei­se eine Behin­de­rung ent­steht bzw sich ver­schlim­mert [18]. Eine Behin­de­rung „droht“ erst dann, wenn sie – in sach­li­cher Hin­sicht – nach fach­li­cher Erkennt­nis mit hoher Wahr­schein­lich­keit zu erwar­ten ist [19]. Erfor­der­lich ist fer­ner, dass nicht irgend­ei­ne Form der Behin­de­rung vor­stell­bar, son­dern eine ganz kon­kre­te Art der Behin­de­rung zu erwar­ten ist, die bei einer bestimm­ten Erkran­kung typi­scher­wei­se als Fol­ge ein­tre­ten kann [20]. Zudem muss die Behin­de­rung – in zeit­li­cher Hin­sicht – mit Wahr­schein­lich­keit in abseh­ba­rer Zukunft und in Form eines ansons­ten nicht mehr beheb­ba­ren Dau­er­zu­stan­des ein­tre­ten [21].

Im kon­kre­ten Fall der Klä­ge­rin ist nicht fest­stell­bar, dass eine über die bestehen­de Funk­ti­ons­ein­schrän­kung hin­aus­ge­hen­de, nicht mehr beheb­ba­re Ver­schlech­te­rung des Gesund­heits­zu­stan­des bei natür­li­chem Ver­lauf, in abseh­ba­rer Zeit und mit hoher Wahr­schein­lich­keit ein­tre­ten wird. Die bis­her getrof­fe­nen Fest­stel­lun­gen zum für die Zukunft pro­gnos­ti­zier­ten Gesund­heits­zu­stand der Klä­ge­rin bezie­hen sich in ers­ter Linie auf die erwar­te­ten posi­ti­ven, dh gesund­heits­för­dern­den Wir­kun­gen des Drei­rad­trai­nings. Soweit das LSG dar­über hin­aus meint, die Sturz- und Stol­per­ge­fahr wer­de durch das mobi­le Trai­ning gemin­dert, genügt die­ser Effekt zur Aus­fül­lung des Tat­be­stands­merk­mals „Vor­beu­gung einer dro­hen­den Behin­de­rung“ nicht. Denn die mit einem Hilfs­mit­tel bezweck­te Sturz­fol­gen­pro­phy­la­xe bzw Frak­tur­pro­phy­la­xe allein ist nicht aus­rei­chend, um den not­wen­di­gen sach­li­chen und zeit­li­chen Zusam­men­hang zur Ver­schlech­te­rung des Gesund­heits­zu­stan­des zu begrün­den [20]. Dies gilt eben­so für die psy­chisch wir­ken­den Neben­fol­gen einer sol­chen Pro­phy­la­xe in Form ver­rin­ger­ter Angst vor einem Sturz.

Die beklag­te Kran­ken­kas­se hat die Ver­sor­gung aber des­halb zu Unrecht abge­lehnt, weil das The­ra­pie­drei­rad hier „zur Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung“ dient (§ 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V) und eben­so wirk­sa­me, aber wirt­schaft­lich güns­ti­ge­re Alter­na­ti­ven nach den Fest­stel­lun­gen des LSG nicht zur Ver­fü­gung ste­hen, das Trai­ning mit dem Drei­rad also ein im Rah­men der Kran­ken­be­hand­lung erfor­der­li­ches Hilfs­mit­tel zur Mobi­li­sa­ti­on der Klä­ge­rin dar­stellt.

Grund­sätz­lich aller­dings fal­len Maß­nah­men oder Hil­fen zur Bewe­gungs­för­de­rung nur aus­nahms­wei­se in die Leis­tungs­zu­stän­dig­keit der Kran­ken­kas­sen. Jeden­falls zur Kran­ken­be­hand­lung im Sin­ne von §§ 27 Abs 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V gehö­ren regel­mä­ßig nur Maß­nah­men mit Behand­lungs- und The­ra­pie­cha­rak­ter, die einen ein­deu­ti­gen Krank­heits­be­zug auf­wei­sen [22]. Bloß all­ge­mei­ne Maß­nah­men der Erhal­tung und För­de­rung der Gesund­heit genü­gen die­sen Anfor­de­run­gen nach der Recht­spre­chung des BSG dem­ge­gen­über nicht, selbst wenn sie von qua­li­fi­zier­ten Fach­kräf­ten unter ärzt­li­cher Betreu­ung und Über­wa­chung (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) durch­ge­führt wer­den [23]. Dem­ge­mäß fällt Sport – anders als Kran­ken­gym­nas­tik oder phy­si­ka­li­sche The­ra­pie -, der in all­ge­mei­ner Wei­se den kör­per­li­chen und psy­chi­schen Zustand posi­tiv beein­flus­sen soll und bei dem der medi­zi­ni­sche Zweck nicht über­wiegt, nicht unter den kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Behand­lungs­be­griff [24]. Unab­hän­gig von der Art der Behin­de­rung wei­sen behin­der­te oder chro­nisch kran­ke Men­schen eine aus­ge­präg­te kör­per­li­che Inak­ti­vi­tät mit einer Viel­zahl nega­ti­ver Fol­gen auf, die mit dem Behin­der­ten­sport ange­gan­gen wer­den sol­len [25]. Dem­entspre­chend dient ärzt­lich ver­ord­ne­ter Behin­der­ten­sport in Grup­pen nach der Recht­spre­chung des BSG nicht unmit­tel­bar der The­ra­pie einer Krank­heit, son­dern soll wesent­lich dazu bei­tra­gen, die kör­per­li­che Leis­tungs­fä­hig­keit zu ver­bes­sern, Rest­funk­tio­nen zu mobi­li­sie­ren, die Aus­dau­er und Belas­tungs­fä­hig­keit zu erhö­hen und den Betrof­fe­nen bei der psy­chi­schen Bewäl­ti­gung ihrer Krank­heit und Behin­de­rung sowie den Fol­ge­wir­kun­gen zu hel­fen [26].

Gleich­wohl kön­nen beweg­li­che säch­li­che Mit­tel zur För­de­rung oder Ermög­li­chung der Mobi­li­sa­ti­on – wie hier das The­ra­pie­drei­rad – in beson­ders gela­ger­ten Fäl­len Hilfs­mit­tel „zur Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung“ iS von § 33 Abs 1 Satz 1, 1. Alt SGB V sein. Der Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung dient ein beweg­li­ches säch­li­ches Mit­tel nach der Recht­spre­chung des BSG, soweit es spe­zi­fisch im Rah­men der ärzt­lich ver­ant­wor­te­ten Kran­ken­be­hand­lung ein­ge­setzt wird, um zu ihrem Erfolg bei­zu­tra­gen [27]. Eine unmit­tel­ba­re Bedie­nung des Hilfs­mit­tels durch den Arzt selbst ist dabei nicht zwin­gend erfor­der­lich, so dass ein Hilfs­mit­tel nicht schon des­halb nach § 33 Abs 1 SGB V aus­ge­schlos­sen ist, weil die prak­ti­sche Anwen­dung durch den Ver­si­cher­ten selbst erfolgt [28]. Jedoch ist nicht jed­we­de gesund­heits­för­dern­de Betä­ti­gung als „spe­zi­fi­scher Ein­satz im Rah­men der ärzt­lich ver­ant­wor­te­ten Kran­ken­be­hand­lung“ anzu­se­hen. Kei­nen aus­rei­chend engen Bezug zu einer kon­kre­ten Kran­ken­be­hand­lung wei­sen nach den dar­ge­leg­ten Maß­stä­ben dem­ge­mäß die­je­ni­gen gesund­heits­för­der­li­chen Maß­nah­men auf, die (nur) all­ge­mein auf die Ver­bes­se­rung der kör­per­li­chen Leis­tungs­fä­hig­keit, die Mobi­li­sie­rung von Rest­funk­tio­nen des behin­der­ten Men­schen, die Erhö­hung der Aus­dau­er und Belas­tungs­fä­hig­keit sowie die Hil­fe bei der Krank­heits­be­wäl­ti­gung zie­len. Andern­falls bedürf­te es nicht der beson­de­ren Leis­tungs­tat­be­stän­de ua der §§ 20 ff SGB V sowie des § 44 Abs 1 Nr 3 und 4 SGB IX, mit denen die Leis­tungs­pflicht der GKV unter den dort jeweils auf­ge­führ­ten Vor­aus­set­zun­gen über die geziel­te Krank­heits­be­kämp­fung als deren Kern­auf­ga­be hin­aus [29] auf Auf­ga­ben im Rah­men der gesund­heit­li­chen Prä­ven­ti­on und Reha­bi­li­ta­ti­on aus­ge­dehnt wor­den ist [30]. Ein wei­ter­ge­hen­der spe­zi­fi­scher Bezug zur ärzt­lich ver­ant­wor­te­ten Kran­ken­be­hand­lung iS von § 27 Abs 1 SGB V kommt daher nur sol­chen Maß­nah­men zur kör­per­li­chen Mobi­li­sa­ti­on zu, die in einem engen Zusam­men­hang zu einer andau­ern­den, auf einem ärzt­li­chen The­ra­pie­plan beru­hen­den Behand­lung durch ärzt­li­che und ärzt­lich ange­lei­te­te Leis­tungs­er­brin­ger ste­hen und für die geziel­te Ver­sor­gung iS der Behand­lungs­zie­le des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erfor­der­lich anzu­se­hen sind. Davon ist bei einer Hil­fe zur kör­per­li­chen Betä­ti­gung – wie hier mit dem The­ra­pie­drei­rad – dann aus­zu­ge­hen, wenn der Ver­si­cher­te auf­grund der Schwe­re der Erkran­kung dau­er­haft Anspruch auf Maß­nah­men der Phy­si­ka­li­schen The­ra­pie hat, die durch das bean­spruch­te Hilfs­mit­tel unter­stütz­te eige­ne kör­per­li­che Betä­ti­gung die­se The­ra­pie ent­we­der wesent­lich för­dert oder die Behand­lungs­fre­quenz infol­ge der eige­nen Betä­ti­gung gerin­ger aus­fal­len kann und sich des­halb die Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel im Rah­men der Wahl­mög­lich­keit des Ver­si­cher­ten (vgl § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX) als wirt­schaft­lich dar­stellt.

So liegt es hier. Danach ist der Ein­satz des The­ra­pie­drei­ra­des Teil des ärzt­lich ver­ant­wor­te­ten kom­ple­xen the­ra­peu­ti­schen krank­heits­be­zo­ge­nen Vor­ge­hens, in dem das Hilfs­mit­tel neben wei­te­ren the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men wie ins­be­son­de­re einer regel­mä­ßi­gen Kran­ken­gym­nas­tik zum Zwe­cke der Mobi­li­sa­ti­on und Ver­bes­se­rung des Gang­bil­des, zur Min­de­rung von Spas­ti­ken sowie zur För­de­rung des ansons­ten gefähr­de­ten Erhalts der Geh­fä­hig­keit ein­ge­setzt wird und dies von den behan­deln­den Ärz­ten bei der Pla­nung von Inten­si­tät und Häu­fig­keit der Kran­ken­gym­nas­tik als wei­te­res The­ra­pie­ele­ment berück­sich­tigt wird.

Die­se Ver­sor­gung ist zum Zwe­cke der Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung auch erfor­der­lich im Sin­ne von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, denn eben­so wirk­sa­me, aber wirt­schaft­lich güns­ti­ge­re Alter­na­ti­ven als das Trai­ning mit dem Drei­rad ste­hen nach den Fest­stel­lun­gen des LSG nicht zur Ver­fü­gung. Ins­be­son­de­re ist die Klä­ge­rin nicht auf das Trai­ning mit einem – übli­cher­wei­se preis­güns­ti­ge­ren – sog „Heim­trai­ner“ zu ver­wei­sen, denn das Trai­ning mit dem The­ra­pie­drei­rad unter­stützt und för­dert den Gleich­ge­wichts­sinn der Klä­ge­rin ins­be­son­de­re durch die Not­wen­dig­keit zur Koor­di­na­ti­on von gleich­zei­ti­gem Tre­ten und Len­ken in einer Wei­se, wie es durch einen sta­ti­schen Heim­trai­ner nicht erreicht wer­den kann. Soll­te – wovon nach den Fest­stel­lun­gen des LSG aber nicht aus­zu­ge­hen ist – das Trai­ning mit dem Drei­rad durch eine höher fre­quen­tier­te Kran­ken­gym­nas­tik ersetzt wer­den kön­nen, stün­de dies der Erfor­der­lich­keit der Ver­sor­gung mit dem The­ra­pie­drei­rad eben­falls nicht ent­ge­gen. Denn ange­sichts der für das Drei­rad ledig­lich ein­ma­li­gen Anschaf­fungs­kos­ten und vor­aus­sicht­li­cher Nutz­bar­keit von vie­len Jah­ren ist davon aus­zu­ge­hen, dass eine dann zumin­dest not­wen­di­ge wei­te­re wöchent­li­che Kran­ken­gym­nas­tik­stun­de wirt­schaft­lich ungüns­ti­ger wäre als die Anschaf­fung des Hilfs­mit­tels. Selbst wenn die Kos­ten – wofür wenig spricht – in der Sum­mie­rung über Jah­re gleich hoch wären, hät­te dem Wunsch der Klä­ge­rin wegen des ihr nach § 33 SGB I und § 9 Abs 1 SGB IX eröff­ne­ten Wahl­rechts bei glei­cher­ma­ßen geeig­ne­ten und wirt­schaft­li­chen Alter­na­ti­ven ent­spro­chen wer­den müs­sen. Ein gene­rel­ler Vor­rang kran­ken­gym­nas­ti­scher Leis­tun­gen als Heil­mit­tel (§ 32 SGB V) gegen­über der Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln zur Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung besteht nicht [31].

Dem Ver­sor­gungs­an­spruch steht schließ­lich eben­falls nicht ent­ge­gen, dass das The­ra­pie­drei­rad der Klä­ge­rin nicht im Wege einer for­mel­len ver­trags­ärzt­li­chen Ver­ord­nung iS von § 73 Abs 2 Nr 7 SGB V ver­ord­net wur­de. Denn der Sach­leis­tungs­an­spruch gegen­über der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nach § 33 Abs 1 SGB V setzt nicht zwin­gend eine ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nung des Hilfs­mit­tels vor­aus [32].

Das indi­vi­du­ell an die kör­per­li­chen Bedürf­nis­se der Klä­ge­rin ange­pass­te The­ra­pie­drei­rad ist auch nicht als all­ge­mei­ner Gebrauchs­ge­gen­stand des täg­li­chen Lebens (§ 33 Abs 1 Satz 1, letz­ter Halbs SGB V) von der Sach­leis­tungs­pflicht der GKV aus­ge­nom­men. Die Ein­ord­nung als all­ge­mei­ner Gebrauchs­ge­gen­stand des täg­li­chen Lebens hängt davon ab, ob ein Gegen­stand bereits sei­ner Kon­zep­ti­on nach den Zwe­cken des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V die­nen soll oder – falls dies nicht so ist – den Bedürf­nis­sen erkrank­ter oder behin­der­ter Men­schen jeden­falls beson­ders ent­ge­gen­kommt und von kör­per­lich nicht beein­träch­tig­ten Men­schen prak­tisch nicht genutzt wird [33]. Fähr­rä­der in Form eines übli­chen Zwei­ra­des sind zwei­fels­oh­ne all­ge­mei­ne Gebrauchs­ge­gen­stän­de des täg­li­chen Lebens. Zudem hat das Bun­des­so­zi­al­ge­ircht bereits ent­schie­den, dass seri­en­mä­ßig her­ge­stell­te Lie­ge­drei­rä­der – die auch von gesun­den Men­schen genutzt wer­den – als der­ar­ti­ge all­ge­mei­ne Gebrauchs­ge­gen­stän­de anzu­se­hen sind [34]. Mit den vor­ge­nann­ten Fort­be­we­gungs­mit­teln ist das von der Klä­ge­rin bean­trag­te The­ra­pie­drei­rad indes nicht ver­gleich­bar. Denn das Drei­rad der Klä­ge­rin ist – wor­auf sie schon in ihrem Antrag Anfang 2007 hin­ge­wie­sen hat – eine indi­vi­du­ell ange­fer­tig­te Kon­struk­ti­on, bei der an die vor­de­re Hälf­te eines han­dels­üb­li­chen 24-Gang-Damen-Rades statt des Hin­ter­ra­des eine son­der­an­ge­fer­tig­te Drei­rad­ach­se mit zwei Rei­fen und wei­te­rem Zube­hör (Gepäck­trä­ger, Brem­se, Gang­schal­tung) ein­ge­baut wur­de. Der­ar­tig son­der­an­ge­fer­tig­te Drei­rä­der wer­den von gesun­den Men­schen übli­cher­wei­se nicht genutzt [35].

Ob die Klä­ge­rin der Höhe nach einen Erstat­tungs­an­spruch (und in wel­cher Höhe) hat, lässt sich nach den bis­he­ri­gen Fest­stel­lun­gen vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt aller­dings nicht abschlie­ßend beur­tei­len: Zum einen feh­len Fest­stel­lun­gen dazu, ob ein ver­gleich­ba­res Drei­rad auch kos­ten­güns­ti­ger hät­te ange­schafft wer­den kön­nen. Die Sach­leis­tungs­pflicht nach § 33 Abs 1 SGB V beschränkt sich auf die kos­ten­güns­tigs­te Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung, es besteht also kein Anspruch auf Opti­mal­ver­sor­gung, son­dern nur auf aus­rei­chen­de, wirt­schaft­li­che und zweck­mä­ßi­ge Hilfs­mit­tel [36]. Wählt der Ver­si­cher­te etwa aus Kom­fort­grün­den ein teu­re­res Hilfs­mit­tel, hat er die Mehr­kos­ten im Ver­gleich zu dem kos­ten­güns­ti­ge­ren, funk­tio­nell eben­falls geeig­ne­ten Hilfs­mit­tel selbst zu tra­gen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V; § 31 Abs 3 SGB IX). Dies gilt grund­sätz­lich auch für die Höhe des Erstat­tungs­an­spruchs, denn hier erfolgt eine Erstat­tung eben­falls nur für „not­wen­di­ge“ (§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V) bzw „erfor­der­li­che“ (§ 15 Abs 1 Satz 3 SGB IX) Leis­tun­gen. Der Ver­si­cher­te soll wirt­schaft­lich nur so gestellt wer­den, als hät­te die Kran­ken­kas­se die Sach­leis­tung recht­zei­tig zur Ver­fü­gung gestellt [37]. Dar­aus folgt zum einen, dass der Erstat­tungs­an­spruch der Höhe nach nicht auf die­je­ni­gen Kos­ten begrenzt ist, die der Kran­ken­kas­se bei recht­zei­ti­ger Leis­tung ent­stan­den wären [38]. Zum ande­ren kön­nen der Kran­ken­kas­se im Fall der Erstat­tung wegen zu Unrecht abge­lehn­ter Leis­tun­gen auch dann wirt­schaft­lich höhe­re Kos­ten als bei einer Sach­leis­tung ent­ste­hen, wenn sie es wegen der Ver­la­ge­rung des Ver­schaf­fungs­ri­si­kos auf den Ver­si­cher­ten hin­zu­neh­men hat, dass die­ser sei­nen Bedarf mit zwar der Sache nach erfor­der­li­chen, aber – für ihn nicht offen­sicht­lich – kos­ten­mä­ßig unwirt­schaft­li­chen Mit­teln deckt. Der Ver­si­cher­te muss ledig­lich die ihm offen­sicht­li­chen und zumut­ba­ren Mög­lich­kei­ten der Scha­dens­min­de­rung oder ‑begren­zung nut­zen [39]. Das LSG hat kei­ne Fest­stel­lun­gen dazu getrof­fen, ob und zu wel­chem Preis Alter­na­ti­ven zu dem von der Klä­ge­rin ange­schaff­ten Hilfs­mit­tel auf dem Markt ange­bo­ten wur­den, obwohl dies der Klä­ge­rin vor dem Kauf ange­sichts des nicht uner­heb­li­chen Anschaf­fungs­prei­ses von 2300 Euro im Rah­men ihrer Scha­dens­min­de­rungs­pflicht zumut­bar gewe­sen wäre. Soll­ten die nach­zu­ho­len­den Fest­stel­lun­gen erge­ben, dass die Kos­ten für das von der Klä­ge­rin ange­schaff­te Rad wegen offen­sicht­lich güns­ti­ge­rer Ver­gleichs­an­ge­bo­te unwirt­schaft­lich waren, redu­ziert sich ihr Erstat­tungs­an­spruch um die­sen Dif­fe­renz­be­trag.

Zum ande­ren besteht Unklar­heit dar­über, ob die Kos­ten in Höhe von 2300 € allein für die son­der­an­ge­fer­tig­te Hin­ter­rad­ach­se oder für das kom­plet­te The­ra­pie­drei­rad auf­ge­wen­det wur­den, da in dem von der Klä­ge­rin ein­ge­hol­ten Ange­bot des Her­stel­lers vom 30.8.2006 ledig­lich von einer „Drei­rad­ach­se zum Ein­schrau­ben“ die Rede ist. Soll­te sich erge­ben, dass es sich bei den Kos­ten in Höhe von 2300 € um den Kom­plett­preis für das The­ra­pie­drei­rad gehan­delt hat, redu­ziert sich der Erstat­tungs­an­spruch der Klä­ge­rin um die durch­schnitt­li­chen Anschaf­fungs­kos­ten für ein han­dels­üb­li­ches Zwei­rad. Denn das Drei­rad ersetzt ein von Gesun­den als Gebrauchs­ge­gen­stand des täg­li­chen Lebens benutz­tes han­dels­üb­li­ches Zwei­rad. Bei Hilfs­mit­teln, die neben ihrer Zweck­be­stim­mung im Sin­ne von § 33 Abs 1 SGB V einen Gebrauchs­ge­gen­stand des täg­li­chen Lebens erset­zen, haben die Ver­si­cher­ten einen Eigen­an­teil für erspar­te Auf­wen­dun­gen in Höhe des wirt­schaft­li­chen Wer­tes des ersetz­ten Gebrauchs­ge­gen­stan­des selbst zu tra­gen [40]. Wirt­schaft­li­cher Maß­stab hier­für sind im Fall der Klä­ge­rin die durch­schnitt­li­chen Anschaf­fungs­kos­ten für ein han­dels­üb­li­ches Mar­ken­fahr­rad für Damen mit zwei Rädern [41]; die­sen Durch­schnitts­preis wird das LSG zu ermit­teln haben. Nicht abzu­stel­len ist indes auf die Anschaf­fungs­kos­ten eines mitt­ler­wei­le als Seri­en­pro­dukt ange­bo­te­nen und viel­fach als „Senio­ren­fahr­rad“ bezeich­ne­ten Drei­rads. Denn auch sol­che Räder wer­den in der Regel nur von Per­so­nen benutzt, die auf­grund gesund­heit­li­cher Ein­schrän­kun­gen – sei­en sie krank­heits- oder alters­be­dingt – sich nicht mehr in der Lage sehen, ein Rad mit ledig­lich zwei Rädern sicher zu füh­ren. Denn Maß­stab für die Fra­ge, wel­che Anschaf­fung der Ver­si­cher­te sich durch die Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel erspart, ist das­je­ni­ge Pro­dukt, wel­ches gesund­heit­lich nicht ein­ge­schränk­te Per­so­nen übli­cher­wei­se benut­zen.

SG Mar­burg – S 6 KR 101/​07 -
Hes­si­sches LSG – L 8 KR 311/​08 -
Bun­des­so­zi­al­ge­richt – B 3 KR 5/​10 R

  1. vgl BSGE 103, 66 – RdNr 25[]
  2. vgl. zur Kau­sa­li­tät aus­führ­lich: BSG SozR 4–2500 § 43 Nr 1 RdNr 16[]
  3. Hel­big in Schlegel/​Engelmann, juris-PK SGB V, 2008, § 13 RdNr 62[]
  4. GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378[]
  5. BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 29 RdNr 14[]
  6. BSGE 91, 60 RdNr 13 = SozR 4–2500 § 33 Nr 3 RdNr 14; BSGE 98, 213 = SozR 4–2500 § 33 Nr 15, RdNr 16; BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 25 RdNr 26[]
  7. vgl BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 11 RdNr 16[]
  8. BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 16, 20, 27; BSGE 99, 197 = SozR 4–2500 § 33 Nr 16, RdNr 20[]
  9. BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 11 RdNr 17 und Nr 24 RdNr 16; BSGE 98, 213 = SozR 4–2500 § 33 Nr 15, RdNr 19[]
  10. BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 2 RdNr 6[]
  11. BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 29 S 173 f; erst­mals aus­drück­lich: BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 S 30[]
  12. BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 27 RdNr 14, stRspr; vgl zuletzt: BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 30 RdNr 12 ff – Licht­si­gnal­an­la­ge[]
  13. BSGE 93, 176 = SozR 4–2500 § 33 Nr 7, RdNr 12[]
  14. BSGE 102, 90 = SozR 4–2500 § 33 Nr 21, RdNr 14 – Kraft­kno­ten­sys­tem; BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 25 RdNr 19 – Roll­stuhl-Fahr­rad-Kom­bi­na­ti­on; BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 26 RdNr 16 f – GPS-Sys­tem[]
  15. vgl zusam­men­fas­send: BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 2 RdNr 14 – The­ra­pie-Tan­dem; zu den beson­de­ren ent­wick­lungs­be­ding­ten Grund­be­dürf­nis­sen von Kin­dern und Jugend­li­chen: BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 46 S 259 f – Kin­der-Drei­rad[]
  16. BSGE 98, 213 = SozR 4–2500 § 33 Nr 15, RdNr 14[]
  17. BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 12 RdNr 16 – Lie­ge­drei­rad; BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 2 RdNr 11 f – The­ra­pie-Tan­dem[]
  18. BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 47 S 264[]
  19. Götz in Kossens/​von der Heide/​Maaß SGB IX, 3. Aufl 2009, § 2 RdNr 10; Jous­sen in LPK-SGB IX, 3. Aufl 2011, § 2 RdNr 13[]
  20. BSGE 103, 66 = SozR 4–2500 § 33 Nr 22, RdNr 25 – Hüft­pro­tek­to­ren[][]
  21. BSG aaO[]
  22. BSGE 85, 132 , 138 = SozR 3–2500 § 27 Nr 12 S 65 – medi­zi­ni­sche Fuß­pfle­ge[]
  23. BSG SozR 4–2500 § 60 Nr 4 RdNr 23 – Kran­ken­trans­port für Reha-Sport; BSG Urteil vom 22.04.2009 – B 3 KR 5/​08 R – RdNr 23[]
  24. vgl BSG aaO RdNr 21 mwN[]
  25. vgl Schmid/​Huber/​Marschner/​Zimmer, Medi­zi­ni­sche Aspek­te im Behin­der­ten­sport, DÄBl 2004, A‑2177[]
  26. so Bericht der Bun­des­re­gie­rung über die Lage behin­der­ter Men­schen und die Ent­wick­lung ihrer Teil­ha­be, BT-Drucks 15/​4575 S 59 unter 3.27[]
  27. BSGE 98, 213 = SozR 4–2500 § 33 Nr 15, RdNr 11; BSGE 93, 176 = SozR 4–2500 § 33 Nr 7, RdNr 11; But­zer in Becker/​Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 33 RdNr 12[]
  28. BSGE 87, 105, 109 = SozR 3–2500 § 139 Nr 1 S 5 – Magnet­feldthe­ra­pie­ge­rät; BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 39 S 220 – The­ra­pie-Drei­rad[]
  29. BSGE 81, 240, 243 = SozR 3–2500 § 27 Nr 9 – Diät- oder Kran­ken­kost[]
  30. vgl dazu Schüt­ze in Schlegel/​Voelzke, juris-PK-SGB V Stand: 21.1.2008, § 20 SGB V RdNr 9 und § 23 SGB V RdNr 12 f[]
  31. vgl zum Ver­hält­nis eines PC-gestütz­ten Hirn­leis­tungs­trai­nings und zum Trai­ning mit einem Ergo­the­ra­peu­ten BSGE 88, 204 = SozR 3–2500 § 33 Nr 41[]
  32. stRspr; vgl nur BSGE 88, 204, 206 = SozR 3–2500 § 33 Nr 41 S 229 mwN[]
  33. vgl zuletzt: BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 30 RdNr 16 mwN[]
  34. BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 12 RdNr 17[]
  35. vgl allg zu Spe­zi­al­an­fer­ti­gun­gen: BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 32 S 189 f – The­ra­pie-Tan­dem[]
  36. BSG SozR 4–2500 § 33 Nr 19 RdNr 21[]
  37. Hel­big in juris-PK – SGB V aaO, § 13 RdNr 59[]
  38. Kin­green in Becker/​Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 13 RdNr 29[]
  39. BSGE 73, 271, 289 = SozR 3–2500 § 13 Nr 4 S 28 f[]
  40. BSGE 77, 209, 215 = SozR 3–2500 § 33 Nr 19 S 102 – Tele­fax­ge­rät; BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 25 S 146 – Tan­dem-The­ra­pie­fahr­rad[]
  41. vgl allg: BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 27 S 160 – Roll­stuhl-Bike[]