Erstattungsanspruch und Verjährung

Die Ausschlussfrist des § 111 SGB X gilt nicht für den Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die Übernehme der Krankenbehandlungen von Sozialhilfeempfängern aufgrund gesetzlichen Auftrags (§264 SGB V).

Erstattungsanspruch und Verjährung

Eine Verjährung gem. § 113 SGB X für einen Erstattungsanspruch aus § 264 Abs. 7 SGB V erfolgt vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über dessen Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat.

So die Entscheidung des Sozialgerichts Hamburg in dem hier vorliegenden Fall einer Klägerin, die eine Erstattung von erbrachten Leistungen zuzüglich Verwaltungskosten in Höhe von 5.256,07 € begehrt. Die Klägerin führt im Auftragsverhältnis für die Beklagte nach § 264 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) die Krankenbehandlung von Leistungsempfängern nach dem dritten bis neunten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII), von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) sowie von nicht versicherten Krankenhilfeleistungsempfängern nach dem Sozialgesetzbuch Achten Buch (SGB VIII) durch. In der auf den 23. Oktober 2009 datierten Abrechnung für das dritte Quartal 2009 machte die Klägerin unter anderem Leistungsaufwendungen für Sprechstundenbedarf aus dem Jahr 2005 geltend. Mit Schreiben vom 6. November 2009 lehnte die Beklagte die Erstattung für die im Jahr 2005 erbrachten Leistungen ab. Da die Klägerin Kosten aus dem Jahr 2005 geltend mache, sei der Anspruch bereits mit Ende des Jahres 2008 verjährt gewesen. Deshalb habe die Beklagte die Rechnungen vom 23. Oktober 2009 um einen Betrag in Höhe von insgesamt 5.256,07 € gekürzt. Daraufhin hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht erhoben.

Nach Auffassung des Sozialgerichts Hamburg ergibt sich der Anspruch aus § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V. Danach werden den Krankenkassen die ihnen durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach § 264 Abs. 2 SGB V entstehenden Aufwendungen von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe oder den öffentlichen Jugendhilfestellen vierteljährlich erstattet.

Gemäß § 264 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem dritten bis neunten Kapitel des SGB XII, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII, die nicht versichert sind, von der Krankenkasse übernommen. Eine Sozialleistung im Sinne von § 11 SGB I stellt dies nicht dar1. Vielmehr wird ein gesetzliches Auftragsverhältnis im Sinne des § 93 SGB X begründet2.

Auf den aus § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V folgenden Erstattungsanspruch finden die Regelungen der §§ 106 ff. SGB X nur eingeschränkt Anwendung3. Hingegen wird eine ergänzende Anwendbarkeit der §§ 88 ff. SGB X und damit auch der §§ 93 SGB X befürwortet. Die Vorschrift des §§ 91 Abs. 1 SGB X gilt gemäß § 93 SGB X entsprechend, wenn ein Leistungsträger aufgrund gesetzlichen Auftrags für einen anderen handelt. Nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist ein Auftraggeber zur Erstattung verpflichtet, wenn ein Beauftragter Sozialleistungen für ihn erbringt. Sach-und Dienstleistungen sind gemäß § 91 Abs. 1 Satz 2 SGB X in Geld zu erstatten.

Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch ist entstanden und fällig. Zahlungspflichtige Sozialhilfeträger haben den sich aus der Abrechnung ergebenden Betrag innerhalb von sieben Tagen nach Eingang der Abrechnung zu erstatten4. Die Klägerin hat die Leistungen zu Gunsten der Leistungsempfänger erbracht und die daraufhin erstellten Abrechnungen mit Datum vom 23. Oktober 2009 an die Beklagte übersandt.

Der Anspruch der Klägerin ist auch nicht erloschen. Dem hier geltend gemachten Zahlungsanspruch steht nicht entgegen, dass die Klägerin ihren Erstattungsanspruch nicht gemäß der Vorschrift des § 111 Satz 1 SGB X spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung erbracht wurde, gegenüber der Beklagten geltend gemacht hat. Denn diese Vorschrift ist auf den Aufwendungsersatzanspruch aus § 264 Abs. 7 SGB V nicht anwendbar. Zum Teil wird zwar die Anwendbarkeit auf Erstattungsansprüche auf gesetzliche Auftragsverhältnisse im Sinne von §§ 91, 93 SGB X – wozu auch das durch § 264 Abs. 2 SGB V begründete Auftragsverhältnis zu zählen ist – angenommen5. Überwiegend wird jedoch eine Anwendbarkeit des § 111 SGB X auf (gesetzliche) Auftragsverhältnisse im Sinne der §§ 88 ff. SGB X und insbesondere auch § 264 Abs. 7 SGB V abgelehnt6. Letzterer Auffassung ist zuzustimmen. Denn zum einen stellt § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V mit den dort detailliert geregelten Durchführungsvorschriften eine gegenüber § 111 SGB X spezielle und damit vorgängige Regelung dar7. Zum anderen besteht zwischen den Erstattungsansprüchen nach §§ 102 ff. SGB X, in deren Abschnitt auch § 111 SGB X steht, und dem Erstattungsanspruch nach §§ 93, 91 Abs. 1 SGB X bzw. § 264 Abs. 7 SGB V ein struktureller Unterschied wenigstens insoweit, als die Trägerschaft für den jeweiligen Sozialleistungsanspruch bei §§ 102 ff. SGB X zunächst unklar ist8, bei dem aus einem Auftragsverhältnis folgenden Erstattungsanspruch hingegen von Anfang an bestimmt ist, wer Schuldner der Forderung ist. Auch Sinn und Zweck des § 111 SGB X sprechen gegen eine Anwendbarkeit des § 111 SGB X auf (gesetzliche) Auftragsverhältnisse. Mit dieser Vorschrift ist die zügige Herstellung von Rechtssicherheit zwischen den beteiligten Trägern über die Trägerschaft hinsichtlich der in Rede stehenden Sozialleistung beabsichtigt9. Dessen bedarf es im Rahmen der Anwendung der §§ 93, 91 Abs. 1 SGB X wie auch des § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V aufgrund der vorgegebenen Zuständigkeit aber nicht.

Der geltend gemachte Zahlungsanspruch ist auch nicht verjährt. Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten richtet sich die Verjährung nicht nach §§ 195, 199 BGB, sondern nach § 113 SGB X10. Gemäß § 113 Abs. 1 Satz 1 SGB X verjähren Erstattungsansprüche in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über dessen Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat.

Mit der Einführung des § 113 SGB X in das Zehnte Buch Sozialgesetzbuch sollte nach dem Willen des Gesetzgebers eine einheitliche Verjährungsfrist von vier Jahren in den Bereichen des Sozialgesetzbuchs erreicht werden11. Dies zeigen auch die Parallelnormen in § 45 SGB I, §§ 25, 27 SGB IV, § 50 Abs. 4 SGB X, § 111 SGB XII und § 21 Bundesversorgungsgesetz (BVG). Von § 113 Abs. 1 SGB X erfasst werden nicht nur die Erstattungsansprüche nach §§ 102 ff. SGB X, sondern sämtliche gesetzlich geregelten Aufwendungs- und Erstattungsansprüche, die im Sozialgesetzbuch wurzeln und den Erstattungsansprüchen nach §§ 102 ff. SGB X ihrer Funktion nach vergleichbar sind, soweit nicht abweichende Regelungen im Sinne des § 37 SGB I bestehen12. Dazu zählen auch die Aufwendungsersatzansprüche nach §§ 93, 91 Abs. 1 SGB X bzw. der hier geltend gemachte § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V. Es würde der Zielsetzung des Gesetzes zuwiderlaufen, wenn für gesetzliche Auftragsverhältnisse ein anderes Verjährungsregime – etwa nach den Regeln des BGB – eingreifen würde, ohne dass hierfür eine sachliche Rechtsfertigung bestünde. Besonderheiten, die eine andere Regelung als die des SGB X erfordern, sind hier indes nicht erkennbar.

Die Verjährungsfrist war bei Geltendmachung des Zahlungsanspruchs durch die Klägerin noch nicht abgelaufen. Die Berechnung dieser Frist richtet sich nach § 26 SGB X in Verbindung mit §§ 187 ff. BGB. Praktisch fristauslösend ist regelmäßig der Eingang der Mitteilung des Erstattungsberechtigten über die erbrachte Leistung13. Die Frist begann damit am 1. Januar 2006 zu laufen und endete am 31. Dezember 2009. Die Klägerin hat ihren Anspruch bereits am 23. Oktober 2009 durch Übersendung der Abrechnungen gegenüber der Beklagten angemeldet.

Dass der Aufwendungsersatzanspruch nach den auch im öffentlichen Recht anwendbaren Grundsätzen von Treu und Glauben (analog § 242 BGB) verwirkt sein könnte, ist hier nicht ersichtlich.

Der Anspruch der Klägerin ist auch der Höhe nach berechtigt. Insbesondere ist die Geltendmachung von Verwaltungskosten gemäß § 264 Abs. 7 Satz 2 SGB V im Umfang von 5 % angemessen. Als angemessene Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand für den Personenkreis nach § 264 Abs. 2 SGB V werden bis zu 5 % der abgerechneten Leistungsaufwendungen festgelegt (§ 264 Abs. 7 Satz 2 SGB V). Die den Krankenkassen entstehenden Verwaltungskosten liegen praktisch regelmäßig nicht darunter, ein entsprechender Betrag kann daher grundsätzlich gefordert werden14. Es ergeben sich hier auch weder aus dem Vortrag der Beklagten noch sonst Anhaltspunkte dafür, dass die Leistungserbringung durch die Klägerin unwirtschaftlich im Sinne des § 264 Abs. 7 Satz 3 SGB V gewesen wäre.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO. Sie folgt dem Ergebnis in der Hauptsache.

Da eine mögliche Beschwer der Beklagten den nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG maßgeblichen Wert von 10.000 € nicht überschreitet, bedarf es einer Entscheidung über die Zulassung der Berufung. Die Berufung wird gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. In der Rechtsprechung und Literatur ist – wie bereits ausgeführt – nicht abschließend geklärt, ob § 111 SGB X auf gesetzliche Auftragsverhältnisse Anwendung findet oder nicht. Die Antwort auf diese Frage ist hier entscheidungserheblich. Sie ergibt sich auch nicht unmittelbar aus dem Gesetz. Zudem hat die hier zu beurteilenden Fallkonstellation aufgrund ihrer Häufigkeit große praktische Bedeutung für die am Auftragsverhältnis nach § 264 Abs. 2 SGB V beteiligten Träger.

Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit schriftlich erklärt haben.

Sozialgericht Hamburg, Urteil vom 25. Mai 2012 – S 49 KR 902/10

  1. BSG, Urteil vom 28.10.2008 – B 8 SO 23/07 R, SozR 4-2500 § 264 Nr. 2[]
  2. BSG, Urteil vom 17.06.2008 – B 1 KR 30/07 R, BSGE 101, 42; aus der Literatur z. B. Baierl, in: Schlegel/Voelzke [Hrsg.], SGB V, 2. Aufl. 2012, § 264 Rdnr. 32; Huck, in: Hauck/Noftz [Hrsg.], SGB V, § 264 Rdnr. 14 [2005][]
  3. Böttiger, in: Krauskopf [Hrsg.], Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 264 SGB V Rdnr. 97 [2010][]
  4. Baierl, in: Schlegel/Voelzke [Hrsg.], SGB V, 2. Aufl. 2012, § 264 Rdnr. 63[]
  5. bejahend z. B. Breitkreuz, in: Diering/Timme/Waschull [Hrsg.], SGB X, 3. Aufl. 2011, § 91 Rdnr. 2; unklar LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.1994 – L 4 Kr 656/92, HVBG-Info 1994, 1743[]
  6. Böttiger, in: Krauskopf [Hrsg.], Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 264 SGB V Rdnr. 97 [2010]; vgl. Roller, in: v. Wulffen, [Hrsg.], SGB X, 7. Aufl. 2010, § 111 Rdnr. 4[]
  7. Flint, in: Grube/Wahrendorf [Hrsg.], SGB XII, 3. Aufl. 2010, § 48 Rdnr. 50; Böttiger, in: Krauskopf [Hrsg.], Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 264 SGB V Rdnr. 97 [2010][]
  8. Dankelmann, in: Fichte/Plagemann/Waschull [Hrsg.], Sozialverwaltungsverfahrensrecht, 2008, Kap. 7 Rdnr. 101[]
  9. Böttiger, in: Diering/Timme/Waschull [Hrsg.], SGB X, 3. Aufl. 2011, § 111 Rdnr. 1[]
  10. so auch Böttiger, in: Krauskopf [Hrsg.], Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 264 SGB V Rdnr. 97 [2010][]
  11. BT-Drucks. 9/95, S. 27[]
  12. vgl. BSG, Urteil vom 17.11.1999 – B 6 KA 14/99 R, SozR 3-2500 § 75 Nr. 11; Roller, in: v. Wulffen [Hrsg.], SGB X, 7. Aufl. 2010, § 113 Rdnr. 4 f.; Kater, in: Leitherer [Hrsg.], Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 113 SGB X Rdnr. 3 [2012][]
  13. Störmann, in: Jahn [Hrsg.], SGB X, § 113 Rdnr. 4[]
  14. Baierl, in: Schlegel/Voelzke [Hrsg.], SGB V, 2. Aufl. 2012, § 264 Rdnr. 64[]

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