Erstat­tungs­an­spruch und Ver­jäh­rung

Die Aus­schluss­frist des § 111 SGB X gilt nicht für den Anspruch auf Erstat­tung der Auf­wen­dun­gen für die Über­neh­me der Kran­ken­be­hand­lun­gen von Sozi­al­hil­fe­emp­fän­gern auf­grund gesetz­li­chen Auf­trags (§264 SGB V).

Erstat­tungs­an­spruch und Ver­jäh­rung

Eine Ver­jäh­rung gem. § 113 SGB X für einen Erstat­tungs­an­spruch aus § 264 Abs. 7 SGB V erfolgt vier Jah­ren nach Ablauf des Kalen­der­jah­res, in dem der erstat­tungs­be­rech­tig­te Leis­tungs­trä­ger von der Ent­schei­dung des erstat­tungs­pflich­ti­gen Leis­tungs­trä­gers über des­sen Leis­tungs­pflicht Kennt­nis erlangt hat.

So die Ent­schei­dung des Sozi­al­ge­richts Ham­burg in dem hier vor­lie­gen­den Fall einer Klä­ge­rin, die eine Erstat­tung von erbrach­ten Leis­tun­gen zuzüg­lich Ver­wal­tungs­kos­ten in Höhe von 5.256,07 € begehrt. Die Klä­ge­rin führt im Auf­trags­ver­hält­nis für die Beklag­te nach § 264 Abs. 2 Sozi­al­ge­setz­buch Fünf­tes Buch (SGB V) die Kran­ken­be­hand­lung von Leis­tungs­emp­fän­gern nach dem drit­ten bis neun­ten Kapi­tel des Zwölf­ten Buches Sozi­al­ge­setz­buch (SGB XII), von Emp­fän­gern lau­fen­der Leis­tun­gen nach § 2 Asyl­be­wer­ber­leis­tungs­ge­setz (Asyl­bLG) sowie von nicht ver­si­cher­ten Kran­ken­hil­fe­leis­tungs­emp­fän­gern nach dem Sozi­al­ge­setz­buch Ach­ten Buch (SGB VIII) durch. In der auf den 23. Okto­ber 2009 datier­ten Abrech­nung für das drit­te Quar­tal 2009 mach­te die Klä­ge­rin unter ande­rem Leis­tungs­auf­wen­dun­gen für Sprech­stun­den­be­darf aus dem Jahr 2005 gel­tend. Mit Schrei­ben vom 6. Novem­ber 2009 lehn­te die Beklag­te die Erstat­tung für die im Jahr 2005 erbrach­ten Leis­tun­gen ab. Da die Klä­ge­rin Kos­ten aus dem Jahr 2005 gel­tend mache, sei der Anspruch bereits mit Ende des Jah­res 2008 ver­jährt gewe­sen. Des­halb habe die Beklag­te die Rech­nun­gen vom 23. Okto­ber 2009 um einen Betrag in Höhe von ins­ge­samt 5.256,07 € gekürzt. Dar­auf­hin hat die Klä­ge­rin Kla­ge vor dem Sozi­al­ge­richt erho­ben.

Nach Auf­fas­sung des Sozi­al­ge­richts Ham­burg ergibt sich der Anspruch aus § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V. Danach wer­den den Kran­ken­kas­sen die ihnen durch die Über­nah­me der Kran­ken­be­hand­lung nach § 264 Abs. 2 SGB V ent­ste­hen­den Auf­wen­dun­gen von den für die Hil­fe zustän­di­gen Trä­gern der Sozi­al­hil­fe oder den öffent­li­chen Jugend­hil­fe­stel­len vier­tel­jähr­lich erstat­tet.

Gemäß § 264 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird die Kran­ken­be­hand­lung von Emp­fän­gern von Leis­tun­gen nach dem drit­ten bis neun­ten Kapi­tel des SGB XII, von Emp­fän­gern lau­fen­der Leis­tun­gen nach § 2 Asyl­bLG und von Emp­fän­gern von Kran­ken­hil­fe­leis­tun­gen nach dem SGB VIII, die nicht ver­si­chert sind, von der Kran­ken­kas­se über­nom­men. Eine Sozi­al­leis­tung im Sin­ne von § 11 SGB I stellt dies nicht dar 1. Viel­mehr wird ein gesetz­li­ches Auf­trags­ver­hält­nis im Sin­ne des § 93 SGB X begrün­det 2.

Auf den aus § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V fol­gen­den Erstat­tungs­an­spruch fin­den die Rege­lun­gen der §§ 106 ff. SGB X nur ein­ge­schränkt Anwen­dung 3. Hin­ge­gen wird eine ergän­zen­de Anwend­bar­keit der §§ 88 ff. SGB X und damit auch der §§ 93 SGB X befür­wor­tet. Die Vor­schrift des §§ 91 Abs. 1 SGB X gilt gemäß § 93 SGB X ent­spre­chend, wenn ein Leis­tungs­trä­ger auf­grund gesetz­li­chen Auf­trags für einen ande­ren han­delt. Nach § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist ein Auf­trag­ge­ber zur Erstat­tung ver­pflich­tet, wenn ein Beauf­trag­ter Sozi­al­leis­tun­gen für ihn erbringt. Sach-und Dienst­leis­tun­gen sind gemäß § 91 Abs. 1 Satz 2 SGB X in Geld zu erstat­ten.

Der von der Klä­ge­rin gel­tend gemach­te Anspruch ist ent­stan­den und fäl­lig. Zah­lungs­pflich­ti­ge Sozi­al­hil­fe­trä­ger haben den sich aus der Abrech­nung erge­ben­den Betrag inner­halb von sie­ben Tagen nach Ein­gang der Abrech­nung zu erstat­ten 4. Die Klä­ge­rin hat die Leis­tun­gen zu Guns­ten der Leis­tungs­emp­fän­ger erbracht und die dar­auf­hin erstell­ten Abrech­nun­gen mit Datum vom 23. Okto­ber 2009 an die Beklag­te über­sandt.

Der Anspruch der Klä­ge­rin ist auch nicht erlo­schen. Dem hier gel­tend gemach­ten Zah­lungs­an­spruch steht nicht ent­ge­gen, dass die Klä­ge­rin ihren Erstat­tungs­an­spruch nicht gemäß der Vor­schrift des § 111 Satz 1 SGB X spä­tes­tens zwölf Mona­te nach Ablauf des letz­ten Tages, für den die Leis­tung erbracht wur­de, gegen­über der Beklag­ten gel­tend gemacht hat. Denn die­se Vor­schrift ist auf den Auf­wen­dungs­er­satz­an­spruch aus § 264 Abs. 7 SGB V nicht anwend­bar. Zum Teil wird zwar die Anwend­bar­keit auf Erstat­tungs­an­sprü­che auf gesetz­li­che Auf­trags­ver­hält­nis­se im Sin­ne von §§ 91, 93 SGB X – wozu auch das durch § 264 Abs. 2 SGB V begrün­de­te Auf­trags­ver­hält­nis zu zäh­len ist – ange­nom­men 5. Über­wie­gend wird jedoch eine Anwend­bar­keit des § 111 SGB X auf (gesetz­li­che) Auf­trags­ver­hält­nis­se im Sin­ne der §§ 88 ff. SGB X und ins­be­son­de­re auch § 264 Abs. 7 SGB V abge­lehnt 6. Letz­te­rer Auf­fas­sung ist zuzu­stim­men. Denn zum einen stellt § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V mit den dort detail­liert gere­gel­ten Durch­füh­rungs­vor­schrif­ten eine gegen­über § 111 SGB X spe­zi­el­le und damit vor­gän­gi­ge Rege­lung dar 7. Zum ande­ren besteht zwi­schen den Erstat­tungs­an­sprü­chen nach §§ 102 ff. SGB X, in deren Abschnitt auch § 111 SGB X steht, und dem Erstat­tungs­an­spruch nach §§ 93, 91 Abs. 1 SGB X bzw. § 264 Abs. 7 SGB V ein struk­tu­rel­ler Unter­schied wenigs­tens inso­weit, als die Trä­ger­schaft für den jewei­li­gen Sozi­al­leis­tungs­an­spruch bei §§ 102 ff. SGB X zunächst unklar ist 8, bei dem aus einem Auf­trags­ver­hält­nis fol­gen­den Erstat­tungs­an­spruch hin­ge­gen von Anfang an bestimmt ist, wer Schuld­ner der For­de­rung ist. Auch Sinn und Zweck des § 111 SGB X spre­chen gegen eine Anwend­bar­keit des § 111 SGB X auf (gesetz­li­che) Auf­trags­ver­hält­nis­se. Mit die­ser Vor­schrift ist die zügi­ge Her­stel­lung von Rechts­si­cher­heit zwi­schen den betei­lig­ten Trä­gern über die Trä­ger­schaft hin­sicht­lich der in Rede ste­hen­den Sozi­al­leis­tung beab­sich­tigt 9. Des­sen bedarf es im Rah­men der Anwen­dung der §§ 93, 91 Abs. 1 SGB X wie auch des § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V auf­grund der vor­ge­ge­be­nen Zustän­dig­keit aber nicht.

Der gel­tend gemach­te Zah­lungs­an­spruch ist auch nicht ver­jährt. Ent­ge­gen der Rechts­auf­fas­sung der Beklag­ten rich­tet sich die Ver­jäh­rung nicht nach §§ 195, 199 BGB, son­dern nach § 113 SGB X 10. Gemäß § 113 Abs. 1 Satz 1 SGB X ver­jäh­ren Erstat­tungs­an­sprü­che in vier Jah­ren nach Ablauf des Kalen­der­jah­res, in dem der erstat­tungs­be­rech­tig­te Leis­tungs­trä­ger von der Ent­schei­dung des erstat­tungs­pflich­ti­gen Leis­tungs­trä­gers über des­sen Leis­tungs­pflicht Kennt­nis erlangt hat.

Mit der Ein­füh­rung des § 113 SGB X in das Zehn­te Buch Sozi­al­ge­setz­buch soll­te nach dem Wil­len des Gesetz­ge­bers eine ein­heit­li­che Ver­jäh­rungs­frist von vier Jah­ren in den Berei­chen des Sozi­al­ge­setz­buchs erreicht wer­den 11. Dies zei­gen auch die Par­al­lel­nor­men in § 45 SGB I, §§ 25, 27 SGB IV, § 50 Abs. 4 SGB X, § 111 SGB XII und § 21 Bun­des­ver­sor­gungs­ge­setz (BVG). Von § 113 Abs. 1 SGB X erfasst wer­den nicht nur die Erstat­tungs­an­sprü­che nach §§ 102 ff. SGB X, son­dern sämt­li­che gesetz­lich gere­gel­ten Auf­wen­dungs- und Erstat­tungs­an­sprü­che, die im Sozi­al­ge­setz­buch wur­zeln und den Erstat­tungs­an­sprü­chen nach §§ 102 ff. SGB X ihrer Funk­ti­on nach ver­gleich­bar sind, soweit nicht abwei­chen­de Rege­lun­gen im Sin­ne des § 37 SGB I bestehen 12. Dazu zäh­len auch die Auf­wen­dungs­er­satz­an­sprü­che nach §§ 93, 91 Abs. 1 SGB X bzw. der hier gel­tend gemach­te § 264 Abs. 7 Satz 1 SGB V. Es wür­de der Ziel­set­zung des Geset­zes zuwi­der­lau­fen, wenn für gesetz­li­che Auf­trags­ver­hält­nis­se ein ande­res Ver­jäh­rungs­re­gime – etwa nach den Regeln des BGB – ein­grei­fen wür­de, ohne dass hier­für eine sach­li­che Rechts­fer­ti­gung bestün­de. Beson­der­hei­ten, die eine ande­re Rege­lung als die des SGB X erfor­dern, sind hier indes nicht erkenn­bar.

Die Ver­jäh­rungs­frist war bei Gel­tend­ma­chung des Zah­lungs­an­spruchs durch die Klä­ge­rin noch nicht abge­lau­fen. Die Berech­nung die­ser Frist rich­tet sich nach § 26 SGB X in Ver­bin­dung mit §§ 187 ff. BGB. Prak­tisch frist­aus­lö­send ist regel­mä­ßig der Ein­gang der Mit­tei­lung des Erstat­tungs­be­rech­tig­ten über die erbrach­te Leis­tung 13. Die Frist begann damit am 1. Janu­ar 2006 zu lau­fen und ende­te am 31. Dezem­ber 2009. Die Klä­ge­rin hat ihren Anspruch bereits am 23. Okto­ber 2009 durch Über­sen­dung der Abrech­nun­gen gegen­über der Beklag­ten ange­mel­det.

Dass der Auf­wen­dungs­er­satz­an­spruch nach den auch im öffent­li­chen Recht anwend­ba­ren Grund­sät­zen von Treu und Glau­ben (ana­log § 242 BGB) ver­wirkt sein könn­te, ist hier nicht ersicht­lich.

Der Anspruch der Klä­ge­rin ist auch der Höhe nach berech­tigt. Ins­be­son­de­re ist die Gel­tend­ma­chung von Ver­wal­tungs­kos­ten gemäß § 264 Abs. 7 Satz 2 SGB V im Umfang von 5 % ange­mes­sen. Als ange­mes­se­ne Ver­wal­tungs­kos­ten ein­schließ­lich Per­so­nal­auf­wand für den Per­so­nen­kreis nach § 264 Abs. 2 SGB V wer­den bis zu 5 % der abge­rech­ne­ten Leis­tungs­auf­wen­dun­gen fest­ge­legt (§ 264 Abs. 7 Satz 2 SGB V). Die den Kran­ken­kas­sen ent­ste­hen­den Ver­wal­tungs­kos­ten lie­gen prak­tisch regel­mä­ßig nicht dar­un­ter, ein ent­spre­chen­der Betrag kann daher grund­sätz­lich gefor­dert wer­den 14. Es erge­ben sich hier auch weder aus dem Vor­trag der Beklag­ten noch sonst Anhalts­punk­te dafür, dass die Leis­tungs­er­brin­gung durch die Klä­ge­rin unwirt­schaft­lich im Sin­ne des § 264 Abs. 7 Satz 3 SGB V gewe­sen wäre.

Die Kos­ten­ent­schei­dung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGG in Ver­bin­dung mit § 154 Abs. 1 VwGO. Sie folgt dem Ergeb­nis in der Haupt­sa­che.

Da eine mög­li­che Beschwer der Beklag­ten den nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG maß­geb­li­chen Wert von 10.000 € nicht über­schrei­tet, bedarf es einer Ent­schei­dung über die Zulas­sung der Beru­fung. Die Beru­fung wird gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuge­las­sen, da die Rechts­sa­che grund­sätz­li­che Bedeu­tung hat. In der Recht­spre­chung und Lite­ra­tur ist – wie bereits aus­ge­führt – nicht abschlie­ßend geklärt, ob § 111 SGB X auf gesetz­li­che Auf­trags­ver­hält­nis­se Anwen­dung fin­det oder nicht. Die Ant­wort auf die­se Fra­ge ist hier ent­schei­dungs­er­heb­lich. Sie ergibt sich auch nicht unmit­tel­bar aus dem Gesetz. Zudem hat die hier zu beur­tei­len­den Fall­kon­stel­la­ti­on auf­grund ihrer Häu­fig­keit gro­ße prak­ti­sche Bedeu­tung für die am Auf­trags­ver­hält­nis nach § 264 Abs. 2 SGB V betei­lig­ten Trä­ger.

Das Gericht konn­te gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne münd­li­che Ver­hand­lung ent­schei­den, weil die Betei­lig­ten ihr Ein­ver­ständ­nis hier­mit schrift­lich erklärt haben.

Sozi­al­ge­richt Ham­burg, Urteil vom 25. Mai 2012 – S 49 KR 902/​10

  1. BSG, Urteil vom 28.10.2008 – B 8 SO 23/​07 R, SozR 4 – 2500 § 264 Nr. 2[]
  2. BSG, Urteil vom 17.06.2008 – B 1 KR 30/​07 R, BSGE 101, 42; aus der Lite­ra­tur z. B. Baierl, in: Schlegel/​Voelzke [Hrsg.], SGB V, 2. Aufl. 2012, § 264 Rdnr. 32; Huck, in: Hauck/​Noftz [Hrsg.], SGB V, § 264 Rdnr. 14 [2005][]
  3. Böt­ti­ger, in: Kraus­kopf [Hrsg.], Sozia­le Krankenversicherung/​Pflegeversicherung, § 264 SGB V Rdnr. 97 [2010][]
  4. Baierl, in: Schlegel/​Voelzke [Hrsg.], SGB V, 2. Aufl. 2012, § 264 Rdnr. 63[]
  5. beja­hend z. B. Breit­kreuz, in: Diering/​Timme/​Waschull [Hrsg.], SGB X, 3. Aufl. 2011, § 91 Rdnr. 2; unklar LSG Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 18.03.1994 – L 4 Kr 656/​92, HVBG-Info 1994, 1743[]
  6. Böt­ti­ger, in: Kraus­kopf [Hrsg.], Sozia­le Krankenversicherung/​Pflegeversicherung, § 264 SGB V Rdnr. 97 [2010]; vgl. Rol­ler, in: v. Wulffen, [Hrsg.], SGB X, 7. Aufl. 2010, § 111 Rdnr. 4[]
  7. Flint, in: Grube/​Wahrendorf [Hrsg.], SGB XII, 3. Aufl. 2010, § 48 Rdnr. 50; Böt­ti­ger, in: Kraus­kopf [Hrsg.], Sozia­le Krankenversicherung/​Pflegeversicherung, § 264 SGB V Rdnr. 97 [2010][]
  8. Dan­kel­mann, in: Fichte/​Plagemann/​Waschull [Hrsg.], Sozi­al­ver­wal­tungs­ver­fah­rens­recht, 2008, Kap. 7 Rdnr. 101[]
  9. Böt­ti­ger, in: Diering/​Timme/​Waschull [Hrsg.], SGB X, 3. Aufl. 2011, § 111 Rdnr. 1[]
  10. so auch Böt­ti­ger, in: Kraus­kopf [Hrsg.], Sozia­le Krankenversicherung/​Pflegeversicherung, § 264 SGB V Rdnr. 97 [2010][]
  11. BT-Drucks. 9/​95, S. 27[]
  12. vgl. BSG, Urteil vom 17.11.1999 – B 6 KA 14/​99 R, SozR 3 – 2500 § 75 Nr. 11; Rol­ler, in: v. Wulffen [Hrsg.], SGB X, 7. Aufl. 2010, § 113 Rdnr. 4 f.; Kater, in: Leit­he­rer [Hrsg.], Kas­se­ler Kom­men­tar Sozi­al­ver­si­che­rungs­recht, § 113 SGB X Rdnr. 3 [2012][]
  13. Stör­mann, in: Jahn [Hrsg.], SGB X, § 113 Rdnr. 4[]
  14. Baierl, in: Schlegel/​Voelzke [Hrsg.], SGB V, 2. Aufl. 2012, § 264 Rdnr. 64[]