Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung und die Kos­ten­er­stat­tung wegen Sys­tem­ver­sa­gens

Die Kos­ten einer not­wen­di­gen ambu­lan­te hyper­ba­re Sauerstoff-(HBO)-Therapie sind für Mit­glie­der der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung bei ischä­mi­schem dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom von der Kran­ken­kas­se zu tra­gen. Für die­se Indi­ka­ti­on bedurf­te die neue Behand­lungs­me­tho­de aus­nahms­wei­se wegen Sys­tem­ver­sa­gens kei­ner posi­ti­ven Emp­feh­lung des Gemein­sa­men Bun­des­aus­schus­ses (GBA) und kei­ner Auf­nah­me in den ein­heit­li­chen Bewer­tungs­maß­stab.

Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung und die Kos­ten­er­stat­tung wegen Sys­tem­ver­sa­gens

Damit gab das Bun­des­so­zi­al­ge­richt einer Klä­ge­rin Recht, bei der die ambu­lan­te ärzt­li­che HBO-The­ra­pie zur Hei­lung ihres dia­be­ti­schen Fuß­syn­droms im Sta­di­um Wag­ner III not­wen­dig war.

Der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss ver­stieß nach Ansicht des Bun­des­so­zi­al­ge­richts gegen höher­ran­gi­ges Recht, weil er objek­tiv will­kür­lich das sek­to­ren­über­grei­fen­de Prüf­ver­fah­ren mit Inkraft­tre­ten der Ände­rung der Richt­li­ni­en Metho­den Kran­ken­haus am 26. Juni 2008 nicht auf eine Emp­feh­lung der Metho­de für die genann­te Indi­ka­ti­on für die ver­trags­ärzt­li­che Ver­sor­gung erstreck­te. Sein recht­mä­ßig zur Kran­ken­haus­be­hand­lung gefass­ter Beschluss besagt, dass die adju­van­te HBO-Anwen­dung im genann­ten Indi­ka­ti­ons­be­reich nach gene­rel­len Kri­te­ri­en dem Qua­li­täts­ge­bot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) genügt. Es gibt kei­ne durch­grei­fen­den medi­zi­ni­schen Grün­de dafür, die HBO-The­ra­pie hier ledig­lich sta­tio­när anzu­wen­den. Ohne eine GBA-Emp­feh­lung droht eine mit dem Qua­li­täts­ge­bot unver­ein­ba­re The­ra­pie­lü­cke.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 7. Mai 2013 – B 1 KR 44/​12 R