Häus­li­che Kran­ken­pfle­ge – und der Ver­bands­wech­sel

In die Leis­tungs­zu­stän­dig­keit der Kran­ken­kas­sen bei der häus­li­chen Behand­lungs­si­che­rungs­pfle­ge fällt auch das zur Kör­per­pfle­ge und zum An- und Aus­klei­den erfor­der­li­che An- und Able­gen eines zur Siche­rung des Ziels der ärzt­li­chen Behand­lung bei Arm- und Schul­ter­ver­let­zun­gen getra­ge­nen Gilchrist­ver­bands.

Häus­li­che Kran­ken­pfle­ge – und der Ver­bands­wech­sel

Im Rah­men der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge ist daher die Kran­ken­kas­se ver­pflich­tet, ihrem Mit­glied die ver­trags­ärzt­lich ver­ord­ne­ten Hil­fe­stel­lun­gen der Mit­ar­bei­ter des Pfle­ge­diens­tes beim An- und Able­gen des Gilchrist­ver­ban­des als Sach­leis­tung der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge (§ 37 Abs 2 SGB V) zur Ver­fü­gung zu stel­len.

Zwar ist das An- und Able­gen des Gilchrist­ver­ban­des mor­gens und abends im Zusam­men­hang mit dem An- und Aus­klei­den sowie der Kör­per­pfle­ge, also Ver­rich­tun­gen der Grund­pfle­ge, erfor­der­lich. Zweck der Ver­ord­nung des Gilchrist­ver­ban­des ist jedoch die Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung durch Ruhig­stel­lung des ver­letz­ten Armes für einen gewis­sen Zeit­raum. Die­se Ruhig­stel­lung ist in den vom Arzt ange­ord­ne­ten zeit­li­chen Umfang sicher­zu­stel­len, und damit kommt dem An- und Able­gen des Ver­ban­des auch die Funk­ti­on einer medi­zi­ni­schen Kran­ken­pfle­ge­maß­nah­me zu, die in den Zustän­dig­keits­be­reich der Kran­ken­kas­sen fällt, weil ohne das An- und Able­gen des Gilchrist­ver­ban­des ele­men­ta­re Grund­be­dürf­nis­se nicht befrie­digt wer­den kön­nen. Die Nen­nung die­ser Maß­nah­me in der Lis­te der Hil­fen zur Grund­pfle­ge, die der Richt­li­nie zur häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge bei­gefügt ist, steht der Ein­stu­fung als Maß­nah­me der Behand­lungs­si­che­rungs­pfle­ge nach § 37 Abs 2 SGB V nicht ent­ge­gen. Mit Ein­füh­rung des SGB XI im Jah­re 1994 sind die Leis­tungs­pflich­ten der Kran­ken­kas­sen nach dem SGB V unver­än­dert geblie­ben, also nicht etwa ein­ge­schränkt, son­dern durch die Vor­schrif­ten des SGB XI nur ergänzt wor­den.

Rechts­grund­la­ge des Anspruchs auf Kos­ten­er­stat­tung ist für die in Anspruch genom­me­ne häus­li­che Kran­ken­pfle­ge zum An- und Able­gen des Gilchrist­ver­ban­des, § 37 Abs 4 SGB V (der durch das Gesetz zur Struk­tur­re­form im Gesund­heits­we­sen (GRG) 1 geschaf­fen wor­den und seit dem Inkraft­tre­ten am 1.01.1989 unver­än­dert geblie­ben ist) iVm § 6 Abs 6 HKP-RL bzw. gemäß § 13 Abs 3 S 1 SGB V (eben­falls in der unver­än­dert geblie­be­nen Fas­sung des GRG). Von die­sen Beträ­gen ist die von der Pati­en­tin nach § 37 Abs 5 SGB V iVm § 61 S 3 SGB V zu leis­ten­de Zuzah­lung abzu­zie­hen.

Nach § 37 Abs 4 SGB V sind den Ver­si­cher­ten die Kos­ten für eine selbst­be­schaff­te Kraft in ange­mes­se­ner Höhe zu erstat­ten, wenn die Kran­ken­kas­se kei­ne Kraft stel­len kann oder Grund besteht, davon abzu­se­hen. Nach § 6 Abs 6 HKP-RL über­nimmt die Kran­ken­kas­se bis zur Ent­schei­dung über die Geneh­mi­gung die Kos­ten für die ver­trags­ärzt­lich ver­ord­ne­ten; und vom Pfle­ge­dienst erbrach­ten Leis­tun­gen ent­spre­chend der ver­ein­bar­ten Ver­gü­tung nach § 132a Abs 2 SGB V, wenn die Ver­ord­nung spä­tes­tens an dem drit­ten der Aus­stel­lung fol­gen­den Arbeits­tag der Kran­ken­kas­se vor­ge­legt wird.

Der Anspruch auf Kos­ten­er­stat­tung setzt grund­sätz­lich vor­aus, dass in dem­sel­ben Umfang ein Sach­leis­tungs­an­spruch auf häus­li­che Kran­ken­pfle­ge bestand. Die Kran­ken­kas­se konn­te für die häus­li­che Kran­ken­pfle­ge der Pati­en­tin in der Zeit vom 24.09.2007 bis 26.09.2007 kei­ne Kraft stel­len und die Kos­ten für die von der Pati­en­tin selbst­be­schaff­te Kraft sind ange­mes­sen.

Nach § 37 Abs 2 S 1 SGB V 2 erhal­ten Ver­si­cher­te in ihrem Haus­halt, ihrer Fami­lie oder sonst an einem geeig­ne­ten Ort, ins­be­son­de­re in betreu­ten Wohn­for­men, Schu­len und Kin­der­gär­ten, bei beson­ders hohem Pfle­ge­be­darf auch in Werk­stät­ten für behin­der­te Men­schen als häus­li­che Kran­ken­pfle­ge Behand­lungs­pfle­ge, wenn die­se zur Siche­rung des Ziels der ärzt­li­chen Behand­lung erfor­der­lich ist. Der Anspruch umfasst ver­rich­tungs­be­zo­ge­ne krank­heits­spe­zi­fi­sche Pfle­ge­maß­nah­men auch in den Fäl­len, in denen die­ser Hil­fe­be­darf bei der Fest­stel­lung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit nach §§ 14 und 15 des SGB XI zu berück­sich­ti­gen ist.

Die Pati­en­tin führt einen eige­nen Haus­halt, in dem die häus­li­che Kran­ken­pfle­ge erbracht wer­den kann. Sie ist allein­ste­hend, sodass die Pfle­ge nicht von einer in ihrem Haus­halt leben­den Per­son geleis­tet wer­den kann (§ 37 Abs 3 SGB V).

Das Tra­gen des Gilchrist­ver­ban­des ist zur Siche­rung des Ziels der ärzt­li­chen Behand­lung erfor­der­lich. Das im Rah­men der Kör­per­pfle­ge und beim An- und Aus­klei­den erfor­der­li­che An- und Able­gen des Gilchrist­ver­ban­des ist eine ver­rich­tungs­be­zo­ge­ne krank­heits­spe­zi­fi­sche Pfle­ge­maß­nah­me, zu deren Leis­tung in ers­ter Linie die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) ver­pflich­tet ist. Die Leis­tung war in dem ärzt­lich ver­ord­ne­ten und von der Pati­en­tin in Anspruch genom­me­nen Umfang erfor­der­lich.

Der Begriff der ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen krank­heits­spe­zi­fi­schen Pfle­ge­maß­nah­men ist von der Recht­spre­chung ent­wi­ckelt; und vom Gesetz­ge­ber auf­ge­grif­fen wor­den. Danach sind krank­heits­spe­zi­fi­sche Pfle­ge­maß­nah­men sol­che, die durch eine bestimm­te Krank­heit ver­ur­sacht wer­den, spe­zi­ell auf den Krank­heits­zu­stand des Ver­si­cher­ten aus­ge­rich­tet sind und dazu bei­tra­gen, die Krank­heit zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu ver­hin­dern oder zu lin­dern, wobei die­se Maß­nah­men typi­scher­wei­se nicht von einem Arzt, son­dern von Ver­tre­tern medi­zi­ni­scher Heil­be­ru­fe oder auch von Lai­en erbracht wer­den 3. Ver­rich­tungs­be­zo­gen sind sol­che krank­heits­spe­zi­fi­schen Pfle­ge­maß­nah­men, wenn sie untrenn­ba­rer Bestand­teil einer der in § 14 Abs 4 SGB XI auf­ge­führ­ten Ver­rich­tun­gen sind oder mit einer sol­chen Ver­rich­tung objek­tiv not­wen­dig in untrenn­ba­rem zeit­li­chen und sach­li­chen Zusam­men­hang durch­zu­füh­ren sind 4.

Das BSG hat den Begriff der ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen krank­heits­spe­zi­fi­schen Pfle­ge­maß­nah­me in einem Fall geprägt, in dem es um das An- und Aus­zie­hen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen ging 5. Es hat die hier­bei erfor­der­li­che Hil­fe zunächst in die aus­schließ­li­che Zustän­dig­keit der Pfle­ge­ver­si­che­rung ver­wie­sen. Dar­auf­hin füg­te der Gesetz­ge­ber durch das Gesetz zur Moder­ni­sie­rung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung 6 dem § 37 Abs 2 S 1 SGB V den Halb­satz hin­zu: "Der Anspruch umfasst das Anzie­hen und Aus­zie­hen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen ab Kom­pres­si­ons­klas­se 2 auch in den Fäl­len, in denen die­ser Hil­fe­be­darf bei der Fest­stel­lung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berück­sich­ti­gen ist." Damit hat der Gesetz­ge­ber die­se ver­rich­tungs­be­zo­ge­ne krank­heits­spe­zi­fi­sche Pfle­ge­maß­nah­me in Abkehr von der dama­li­gen Recht­spre­chung aus­drück­lich der Leis­tungs­pflicht der GKV im Rah­men der Behand­lungs­si­che­rungs­pfle­ge unter­wor­fen. Um auf­grund die­ser dop­pel­ten Zustän­dig­keit für die­sel­ben Leis­tun­gen Dop­pel­leis­tun­gen zu ver­mei­den, hat die Recht­spre­chung anschlie­ßend den Ver­si­cher­ten ein Wahl­recht zuge­stan­den, ob sie die Maß­nah­me als Leis­tung der GKV im Rah­men der Behand­lungs­si­che­rungs­pfle­ge (§ 37 Abs 2 SGB V) bean­spru­chen oder eine Berück­sich­ti­gung im Rah­men von Leis­tun­gen der Pfle­ge­ver­si­che­rung vor­zie­hen. Die Recht­spre­chung hat die­ses Wahl­recht den Ver­si­cher­ten nicht nur im Hin­blick auf das An- und Aus­zie­hen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen, son­dern bei allen ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen krank­heits­spe­zi­fi­schen Pfle­ge­maß­nah­men zuer­kannt 7. Das Wahl­recht der Ver­si­cher­ten hat der Gesetz­ge­ber zum 1.04.2007 durch das GKV-WSG 8 wie­der besei­tigt, die zu den Kom­pres­si­ons­strümp­fen getrof­fe­ne Rege­lung gleich­zei­tig aber ent­spre­chend der Recht­spre­chung auf sämt­li­che ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen Maß­nah­men der Behand­lungs­pfle­ge aus­ge­wei­tet 9. Zugleich hat er eine damit kor­re­spon­die­ren­de Rege­lung in § 15 Abs 3 S 2 SGB XI geschaf­fen: "Bei der Fest­stel­lung des Zeit­auf­wan­des ist ein Zeit­auf­wand für erfor­der­li­che ver­rich­tungs­be­zo­ge­ne krank­heits­spe­zi­fi­sche Pfle­ge­maß­nah­men zu berück­sich­ti­gen; dies gilt auch dann, wenn der Hil­fe­be­darf zu Leis­tun­gen nach dem SGB V führt." Die Defi­ni­ti­on der "ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen krank­heits­spe­zi­fi­schen Pfle­ge­maß­nah­men" ent­spricht der oben beschrie­be­nen lang­jäh­ri­gen Recht­spre­chung des erken­nen­das Bun­des­so­zi­al­ge­richts; sie fin­det sich seit dem 1.04.2007 – inso­weit nur als Klar­stel­lung gedacht – in § 15 Abs 3 S 3 SGB XI. Dem GBA wur­de die Auf­ga­be über­tra­gen, in Richt­li­ni­en nach § 92 SGB V das Nähe­re über Art und Inhalt der ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen krank­heits­spe­zi­fi­schen Pfle­ge­maß­nah­men nach § 37 Abs 2 S 1 SGB V zu bestim­men (§ 37 Abs 6 S 2 SGB V).

Damit hat der Gesetz­ge­ber für alle ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen Maß­nah­men der Behand­lungs­si­che­rungs­pfle­ge eine Dop­pel­zu­stän­dig­keit von Kran­ken­kas­sen und Pfle­ge­kas­sen geschaf­fen. Die­se Rechts­ent­wick­lung lässt erken­nen, dass der Gesetz­ge­ber den Anspruch aus § 37 Abs 2 S 1 SGB V sogar bei gleich­zei­ti­ger Inan­spruch­nah­me von Leis­tun­gen nach dem SGB XI mög­lichst unge­schmä­lert erhal­ten wis­sen will. Dies ent­spricht zum einen dem in § 31 SGB XI nie­der­ge­leg­ten Grund­satz, dass die medi­zi­ni­sche Reha­bi­li­ta­ti­on gegen­über der Pfle­ge Vor­rang hat, und zum ande­ren dem Zweck der Rege­lun­gen der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung, die Leis­tun­gen der GKV zu ergän­zen, sie aber prin­zi­pi­ell nicht – ganz oder teil­wei­se – zu ver­drän­gen. Dies hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt für den Bereich der Hilfs­mit­tel (§ 33 SGB V) und Pfle­ge­hilfs­mit­tel (§ 40 SGB XI) bereits grund­le­gend aus­ge­führt 10. Die Par­al­le­li­tät und Gleich­ran­gig­keit der Ansprü­che gegen die Kran­ken­kas­se und die Pfle­ge­kas­se kommt auch in der Vor­schrift des § 13 Abs 2 SGB XI zum Aus­druck, wonach die Leis­tun­gen der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge nach § 37 SGB V unbe­rührt blei­ben.

Klar­stel­lend hat die Recht­spre­chung im Fol­gen­den zur Abgren­zung von krank­heits­spe­zi­fi­schen ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen Pfle­ge­maß­nah­men den Begriff der "rei­nen Grund­pfle­ge" geprägt. Die "rei­ne Grund­pfle­ge", bei der kei­ne ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen krank­heits­spe­zi­fi­schen Leis­tun­gen erbracht wer­den, obliegt der Pfle­ge­kas­se 11.

Das An- und Able­gen des Gilchrist­ver­ban­des ist eine krank­heits­spe­zi­fi­sche ver­rich­tungs­be­zo­ge­ne Pfle­ge­maß­nah­me, die im Rah­men der Behand­lungs­si­che­rungs­pfle­ge von den Kran­ken­kas­sen zu leis­ten ist. Die Pati­en­tin erhielt den Gilchrist­ver­band nach ihrer sta­tio­nä­ren Behand­lung wegen einer Luxa­ti­on ihres rech­ten Schul­ter­ge­len­kes. Das Tra­gen des Ver­ban­des beruht mit­hin ursäch­lich auf die­ser Krank­heit, soll dazu bei­tra­gen, die Krank­heit zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten und Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern und ist zur Siche­rung des Ziels der ärzt­li­chen Behand­lung erfor­der­lich. Das An- und Able­gen des Gilchrist­ver­ban­des ist untrenn­ba­rer Bestand­teil sowohl der Kör­per­pfle­ge beim Waschen/​Baden/​Duschen als auch im Bereich der Mobi­li­tät beim An- und Aus­klei­den. Bei län­ge­rem Tra­gen ist das regel­mä­ßi­ge Able­gen des Ver­ban­des zur ange­mes­se­nen Kör­per­pfle­ge erfor­der­lich. Da der Gilchrist­ver­band regel­mä­ßig zumin­dest teil­wei­se über der Klei­dung getra­gen wird, ist er auch für das An- und Aus­klei­den jeweils zu ent­fer­nen und danach wie­der anzu­le­gen.

Uner­heb­lich ist, ob der Ver­band auch aus medi­zi­ni­schen Grün­den regel­mä­ßig an- und abzu­le­gen ist und daher schon der Vor­gang des An- und Able­gens selbst der Kran­ken­be­hand­lung dient. Denn der Gilchrist­ver­band kann nicht getra­gen wer­den, wenn er nicht zur Durch­füh­rung der genann­ten Ver­rich­tun­genim Sin­ne des § 14 Abs 4 SGB XI an- und abge­legt wird. Das An- und Aus­klei­den sowie eine ele­men­ta­re Kör­per­pfle­ge sind unab­ding­ba­re Grund­be­dürf­nis­se. Der Gilchrist­ver­band kann daher nur getra­gen wer­den, wenn er zur Kör­per­pfle­ge und zum An- und Aus­klei­den an- und abge­legt wer­den kann und nach die­sen Ver­rich­tun­gen ggf ein­ge­tre­te­ne Ver­schie­bun­gen kor­ri­giert wer­den. Des­halb ist das An- und Able­gen untrenn­bar mit dem Tra­gen des Gilchrist­ver­ban­des, das der Behand­lungs­si­che­rung dient, ver­bun­den und kei­ner geson­der­ten Bewer­tung zugäng­lich.

Dem ste­hen die Rege­lun­gen der HKP-RL ein­schließ­lich der das Leis­tungs­ver­zeich­nis beinhal­ten­den Anla­ge nicht ent­ge­gen. Nach § 37 Abs 6 S 2 SGB V bestimmt der GBA in Richt­li­ni­en nach § 92 SGB V das Nähe­re über Art und Inhalt der ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen krank­heits­spe­zi­fi­schen Pfle­ge­maß­nah­men nach § 37 Abs 2 S 1 SGB V. Dem­entspre­chend regelt § 2 Abs 4 der HKP-RL, dass ver­rich­tungs­be­zo­ge­ne krank­heits­spe­zi­fi­sche Pfle­ge­maß­nah­men als Behand­lungs­pfle­ge im Rah­men der Siche­rungs­pfle­ge auch dann ver­ord­net wer­den kön­nen, wenn die­ser Hil­fe­be­darf bei der Fest­stel­lung der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit in der Pfle­ge­ver­si­che­rung bereits berück­sich­tigt wor­den ist. Zudem zählt § 2 Abs 6 HKP-RL bei­spiel­haft eini­ge ver­rich­tungs­be­zo­ge­ne krank­heits­spe­zi­fi­sche Pfle­ge­maß­nah­men auf, wie etwa das Ein­rei­ben mit Der­ma­ti­ka bei der Ver­rich­tung des Waschens/​Duschens/​Badens. Die HKP-RL ent­hält als Anla­ge ein Leis­tungs­ver­zeich­nis mit den ver­ord­nungs­fä­hi­gen Leis­tun­gen. Danach sind alle Leis­tun­gen der Grund­pfle­ge und der haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung des Ver­zeich­nis­ses aus­schließ­lich im Rah­men der Kran­ken­haus­ver­mei­dungs­pfle­ge nach § 37 Abs 1 SGB V oder als Sat­zungs­leis­tung zur Siche­rung des Ziels der ärzt­li­chen Behand­lung nach § 37 Abs 2 SGB V ver­ord­nungs­fä­hig. Die ent­hal­te­nen Aus­sa­gen zur Dau­er der Ver­ord­nung und zur Häu­fig­keit der Ver­rich­tun­gen sind Emp­feh­lun­gen für den Regel­fall, von denen in begrün­de­ten Fäl­len abge­wi­chen wer­den kann. Bei den Leis­tun­gen der Grund­pfle­ge und der haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung ist unter der Nr 4 des Leis­tungs­ver­zeich­nis­ses die Kör­per­pfle­ge auf­ge­führt, die danach ua das An- und/​oder Aus­klei­den ein­schließ­lich konfektionierter/​teilkonfektionierter/​maßgefertigter Ban­da­gen beinhal­tet, ohne Anga­ben zu Dau­er und Häu­fig­keit der Maß­nah­me. Zu den Leis­tun­gen der Behand­lungs­pfle­ge gehört nach Nr 31 des Leis­tungs­ver­zeich­nis­ses ua das Anle­gen von stüt­zen­den und sta­bi­li­sie­ren­den Ver­bän­den zur unter­stüt­zen­den Funk­ti­ons­si­che­rung der Gelen­ke zB bei Dis­tor­si­on, Kon­tu­si­on, Erguss. Zu Dau­er und Häu­fig­keit der Maß­nah­me ist ange­ge­ben: bis zu 2 Wochen jeweils 1 x täg­lich.

Die­se Rege­lun­gen sind nicht so zu ver­ste­hen, dass die bei der Grund­pfle­ge auf­ge­führ­ten Maß­nah­men als Maß­nah­men der Behand­lungs­pfle­ge von vorn­her­ein nicht in Betracht kom­men. Denn eine sol­che Aus­le­gung der HKP-RL wür­de gegen die aus­drück­li­che gesetz­li­che Bestim­mung des § 37 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ver­sto­ßen, mit wel­cher der Gesetz­ge­ber klar­ge­stellt hat, dass ver­rich­tungs­be­zo­ge­ne krank­heits­spe­zi­fi­sche Pfle­ge­maß­nah­men vom Anspruch auf Behand­lungs­si­che­rungs­pfle­ge umfasst sind. Dar­auf nimmt auch § 2 Abs 4 HKP-RL aus­drück­lich Bezug. Bei den grund­pfle­ge­ri­schen Maß­nah­men kann es daher Über­schnei­dungs­be­rei­che geben, wenn die­se zugleich krank­heits­spe­zi­fisch sind und der Behand­lungs­si­che­rung die­nen. Für die Ver­ord­nungs­fä­hig­keit von Maß­nah­men der Behand­lungs­si­che­rungs­pfle­ge sind die die Grund­pfle­ge betref­fen­den Aus­füh­run­gen im Leis­tungs­ver­zeich­nis der HKP-RL uner­heb­lich.

Das An- und Able­gen eines Gilchrist­ver­ban­des lässt sich den unter Nr 31 des Leis­tungs­ver­zeich­nis­ses zur HKP-RL genann­ten Leis­tun­gen der Behand­lungs­pfle­ge zuord­nen, denn der Gilchrist­ver­band ist ein stüt­zen­der und sta­bi­li­sie­ren­der Ver­band zur unter­stüt­zen­den Funk­ti­ons­si­che­rung der Gelen­ke zB bei Dis­tor­si­on, Kon­tu­si­on, Erguss. Uner­heb­lich ist, dass im Leis­tungs­ver­zeich­nis nur das Anle­gen des Ver­ban­des aus­drück­lich genannt wird. Wie oben dar­ge­legt, ist das Tra­gen des Ver­ban­des not­wen­dig damit ver­bun­den, dass er zum An- und Aus­klei­den und zur Kör­per­pfle­ge an- und abge­legt wird. Wird der Ver­band nicht abge­nom­men, erüb­rigt sich auch das Anle­gen, und gera­de das Able­gen des Ver­ban­des ermög­licht die genann­ten Ver­rich­tun­gen der Kör­per­pfle­ge und des An- und Aus­klei­dens. Daher ist das Able­gen des Ver­ban­des nicht anders zu bewer­ten als das Anle­gen.

Zudem stel­len die HKP-RL kei­nen abschlie­ßen­den Leis­tungs­ka­ta­log über die zu erbrin­gen­den Leis­tun­gen im Rah­men der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge dar. Die in § 37 Abs 6 S 2 SGB V nor­mier­te Ermäch­ti­gung des GBA, das Nähe­re über Art und Inhalt der ver­rich­tungs­be­zo­ge­nen krank­heits­spe­zi­fi­schen Pfle­ge­maß­nah­men zu bestim­men, beschränkt sich – wie es dem Wesen von Richt­li­ni­en ent­spricht – im Rah­men der gesetz­li­chen Vor­ga­ben auf die Kon­kre­ti­sie­rung und Inter­pre­ta­ti­on des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots (§ 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V) für die Regel­fäl­le im Hin­blick auf Art und Inhalt ver­rich­tungs­be­zo­ge­ner krank­heits­spe­zi­fi­scher Pfle­ge­maß­nah­men der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge. Für eine Aus­gren­zung not­wen­di­ger Leis­tun­gen aus dem Ver­sor­gungs­auf­trag der Kran­ken­kas­sen, ihre Zuwei­sung zum Auf­ga­ben­be­reich der Pfle­ge­kas­sen oder in die Eigen­ver­ant­wor­tung der Ver­si­cher­ten 12 hat der GBA kei­ne Ermäch­ti­gung. Dem­zu­fol­ge blei­ben Maß­nah­men der Behand­lungs­pfle­ge, die im Ein­zel­fall erfor­der­lich und wirt­schaft­lich sind, auch außer­halb der HKP-RL in der Leis­tungs­ver­pflich­tung der Kran­ken­kas­sen 13.

Die Leis­tung war in dem ärzt­lich ver­ord­ne­ten Umfang zwei­mal täg­lich über den ver­ord­ne­ten Zeit­raum hin­weg not­wen­dig. Dar­an hat auch die Kran­ken­kas­se kei­ne Zwei­fel geäu­ßert. Auf­grund des Alters der Pati­en­tin und ihrer Erkran­kung erge­ben sich auch kei­ne Anhalts­punk­te für ernst­haf­te Zwei­fel an der Not­wen­dig­keit der ärzt­li­chen Ver­ord­nung, die wei­te­re Ermitt­lun­gen erfor­der­lich machen wür­den. Die Emp­feh­lung zur Dau­er und Häu­fig­keit der Maß­nah­me nach der HKP-RL betrifft nur einen nicht näher bezeich­ne­ten Regel­fall. Bezüg­lich der Dau­er der Maß­nah­me kann schon auf­grund des Alters der Pati­en­tin und der damit ver­bun­de­nen Hei­lungs­ver­zö­ge­rung nicht vom Regel­fall aus­ge­gan­gen wer­den. Die Not­wen­dig­keit, den Gilchrist­ver­band zwei­mal täg­lich an- und abzu­le­gen, ergibt sich unmit­tel­bar dar­aus, dass es beim Tra­gen des Ver­ban­des unum­gäng­lich ist, die­sen zur ele­men­ta­ren Kör­per­pfle­ge und zum An- und Aus­klei­den jeweils an- und abzu­le­gen und die­se Ver­rich­tun­gen regel­mä­ßig mor­gens und abends anfal­len.

Die Kran­ken­kas­se konn­te der Pati­en­tin für die Zeit vom 24.09.2007 bis 26.09.2007 kei­ne Kraft stel­len. In Kon­kre­ti­sie­rung die­ser Vor­schrift regelt § 6 Abs 6 HKP-RL die Kos­ten­über­nah­me durch die Kran­ken­kas­se für die ver­trags­ärzt­lich ver­ord­ne­ten; und vom Pfle­ge­dienst erbrach­ten Leis­tun­gen ent­spre­chend der ver­ein­bar­ten Ver­gü­tung nach § 132a Abs 2 SGB V bis zur Ent­schei­dung über die Geneh­mi­gung, wenn die Ver­ord­nung spä­tes­tens an dem drit­ten der Aus­stel­lung fol­gen­den Arbeits­tag der Kran­ken­kas­se vor­ge­legt wird.

Die­se Rege­lung ist ermäch­ti­gungs­kon­form. Nach § 92 Abs 1 S 1 SGB V beschließt der GBA die zur Siche­rung der ärzt­li­chen Ver­sor­gung erfor­der­li­chen Richt­li­ni­en über die Gewähr für eine aus­rei­chen­de, zweck­mä­ßi­ge und wirt­schaft­li­che Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten. Er soll ins­be­son­de­re Richt­li­ni­en beschlie­ßen über ua die Ver­ord­nung von Arz­nei, Ver­band, Heil- und Hilfs­mit­teln, Kran­ken­haus­be­hand­lung, häus­li­cher Kran­ken­pfle­ge und Sozio­the­ra­pie (§ 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V). Nach § 92 Abs 7 S 1 SGB V 14 ist in den Richt­li­ni­en "ins­be­son­de­re" zu regeln die Ver­ord­nung der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge und deren ärzt­li­che Ziel­set­zung, Inhalt und Umfang der Zusam­men­ar­beit des ver­ord­nen­den Ver­trags­arz­tes mit dem jewei­li­gen Leis­tungs­er­brin­ger und dem Kran­ken­haus sowie die Vor­aus­set­zun­gen für die Ver­ord­nung häus­li­cher Kran­ken­pfle­ge und für die Mit­ga­be von Arz­nei­mit­teln im Kran­ken­haus im Anschluss an einen Kran­ken­haus­auf­ent­halt. Danach erstreckt sich der Auf­trag an den GBA dar­auf, in Richt­li­ni­en das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot für die Regel­fäl­le der häus­li­chen Kran­ken­pfle­ge zu inter­pre­tie­ren und zu kon­kre­ti­sie­ren 15. § 6 Abs 6 HKP-RL über­schrei­tet die­sen gesetz­li­chen Auf­trag nicht. Zwar wird häus­li­che Kran­ken­pfle­ge grund­sätz­lich nur auf Antrag gewährt (§ 19 SGB IV, vgl auch BSG SozR 2200 § 185 Nr 4). Sozi­al­recht­lich sind aber Leis­tun­gen für kur­ze Zeit­räu­me vor der Antrag­stel­lung durch­aus bekannt, auch wenn der Anspruch antrags­ab­hän­gig ist 16. Für den Anspruch auf häus­li­che Kran­ken­pfle­ge ist die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit der Leis­tung ent­schei­dend. Häus­li­che Kran­ken­pfle­ge wird im Regel­fall im unmit­tel­ba­ren zeit­li­chen Zusam­men­hang mit der ärzt­li­chen Ver­ord­nung erfor­der­lich, sodass es in der Pra­xis kaum mög­lich wäre, zuvor die Geneh­mi­gung der Kran­ken­kas­se ein­zu­ho­len und auf eine von die­ser gestell­ten Pfle­ge­kraft zu war­ten. Die­sen prak­ti­schen Erfor­der­nis­sen und damit auch dem Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot die­nen die Rege­lun­gen des § 37 Abs 4 SGB V iVm § 6 Abs 6 HKP-RL. Solan­ge die Kran­ken­kas­se noch kei­ne Pfle­ge­kraft stel­len konn­te und kei­ne Ent­schei­dung über die Geneh­mi­gung getrof­fen hat, über­nimmt sie die Kos­ten für eine selbst­be­schaff­te Kraft in ange­mes­se­ner Höhe. Eine nach § 132a Abs 2 SGB V ver­ein­bar­te Ver­gü­tung ist regel­mä­ßig ange­mes­sen.

Die Pati­en­tin hat die ärzt­li­che Ver­ord­nung am nächs­ten Tag bei der Kran­ken­kas­se vor­ge­legt. Die­se konn­te in der Zeit bis zur Ent­schei­dung über die Geneh­mi­gung kei­ne Kraft für die häus­li­che Kran­ken­pfle­ge stel­len.

Die Kos­ten für die von der Pati­en­tin selbst­be­schaff­te Kraft sind mit 9, 75 Euro je Ein­satz in die­sem Sin­ne ange­mes­sen. Dies ist zwi­schen den Betei­lig­ten auch unstrei­tig.

Für die Zeit vom 27.09.2007 bis zum 4.11.2007 hat die Pati­en­tin einen Anspruch auf Kos­ten­er­stat­tung nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V. Danach sind Kos­ten für selbst­be­schaff­te Leis­tun­gen, soweit die Leis­tung not­wen­dig war, in der ent­stan­de­nen Höhe zu erstat­ten, wenn die Kran­ken­kas­se eine unauf­schieb­ba­re Leis­tung nicht recht­zei­tig erbrin­gen konn­te oder sie eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt hat und dadurch dem Ver­si­cher­ten Kos­ten ent­stan­den sind.

Es kann dahin­ge­stellt blei­ben, ob die häus­li­che Kran­ken­pfle­ge in der Zeit, für die eine Kos­ten­er­stat­tung gel­tend gemacht wird, eine unauf­schieb­ba­re Leis­tung war. Dar­an bestehen Zwei­fel, weil die häus­li­che Kran­ken­pfle­ge der Pati­en­tin erst­mals am 24.09.2007, dann aber rück­wir­kend für die Zeit ab 1.07.2007 ver­ord­net wur­de. Dies kann aber offen­blei­ben, weil der Anspruch für die Zeit vom 24.09.2007 bis 26.09.2007 bereits nach § 37 Abs 4 SGB V iVm § 6 Abs 6 HKP-RL gege­ben ist und die Kran­ken­kas­se die Leis­tung für die Zeit ab 27.09.2007 zu Unrecht abge­lehnt hat, denn der Pati­en­tin war ent­spre­chend der ärzt­li­chen Ver­ord­nung häus­li­che Kran­ken­pfle­ge zum An- und Able­gen des Gilchrist­ver­ban­des zu gewäh­ren.

Durch die zu Unrecht erfolg­te Ableh­nung sind der Pati­en­tin Kos­ten für die selbst­be­schaff­te Leis­tung abzüg­lich der Zuzah­lung ent­stan­den. Nach § 37 Abs 5 SGB V iVm § 61 S 3 SGB V hat die Pati­en­tin eine Zuzah­lung zu leis­ten, näm­lich für jede Ver­ord­nung 10 Euro und 10% der Kos­ten für die häus­li­che Kran­ken­pfle­ge.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 16. Juli 2014 – B 3 KR 2/​13 R

  1. vom 20.12.1988, BGBl I 2477[]
  2. idF des am 1.04.2007 in Kraft getre­te­nen GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­set­zes (GKV-WSG) vom 26.03.2007, BGBl I 378[]
  3. BSG SozR 3 – 3300 § 14 Nr 2, 9, 11 und 18[]
  4. BSGE 106, 173, SozR 4 – 2500 § 37 Nr 11[]
  5. BSG SozR 3 – 2500 § 37 Nr 3[]
  6. GKV-Moder­ni­sie­rungs­ge­setz vom 14.11.2003, BGBl I 2190[]
  7. BSGE 94, 192, RdNr 31 ff, SozR 4 – 2500 § 37 Nr 3[]
  8. GKV-WSG vom 26.03.2007, BGBl I S 378[]
  9. vgl dazu BT-Drs. 16/​3100, ins­be­son­de­re zu Nr 22 b, S 104 ff[]
  10. BSGE 99, 197, SozR 4 – 2500 § 33 Nr 16[]
  11. BSGE 106, 173, SozR 4 – 2500 § 37 Nr 11, RdNr 28 ff[]
  12. dh Selbst­be­tei­li­gung; dazu Peters in: Kas­se­ler Kom­men­tar, § 2 SGB V RdNr 3[]
  13. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 37 Nr 7 RdNr 21, zustim­mend Flint in: Hauck/​Noftz, SGB V, K § 37 RdNr 156 ff; vgl auch Nol­te in: Kas­se­ler Kom­men­tar, § 37 SGB V RdNr 20a[]
  14. idF des GKV-WSG vom 26.03.2007, BGBl I S 378[]
  15. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 37 Nr 7 RdNr 21[]
  16. vgl zB Pfle­ge­leis­tun­gen ab Beginn des Monats der Antrag­stel­lung, § 33 Abs 1 S 3 SGB XI[]