Haf­tung einer gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se für Leis­tungs­zu­sa­gen ihrer Mit­ar­bei­ter

Eine gesetz­li­che Kran­ken­kas­se haf­tet für die von ihren Mit­ar­bei­tern erteil­ten Leis­tungs­zu­sa­gen aus § 839 Abs. 1 BGB i.V.m. Art. 34 GG.

Haf­tung einer gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se für Leis­tungs­zu­sa­gen ihrer Mit­ar­bei­ter

Gemäß § 4 Abs. 1 SGB V han­delt es sich bei der Kran­ken­kas­se um eine Kör­per­schaft des öffent­li­chen Rechts, deren Tätig­keit als öffent­li­che Sozi­al­ver­si­che­rung hoheit­li­cher Leis­tungs­ver­wal­tung zuzu­ord­nen ist. Damit gel­ten auch für die Ertei­lung von Aus­künf­ten und die Beschei­dung von Anträ­gen und Anfra­gen auf die­sem Gebiet die all­ge­mei­nen Grund­sät­ze über die Ertei­lung von Aus­künf­ten im hoheit­li­chen Bereich 1.

Der Mit­ar­bei­ter han­del­te in Aus­übung eines öffent­li­chen Amtes.

Ob sich das Han­deln einer Per­son als Aus­übung eines öffent­li­chen Amtes dar­stellt, bestimmt sich danach, ob die eigent­li­che Ziel­set­zung, in deren Sinn der Betref­fen­de tätig wur­de, hoheit­li­cher Tätig­keit zuzu­rech­nen ist und ob zwi­schen die­ser Ziel­set­zung und der schä­di­gen­den Hand­lung ein so enger äuße­rer und inne­rer Zusam­men­hang besteht, dass die Hand­lung eben­falls als noch dem Bereich hoheit­li­cher Betä­ti­gung ange­hö­rend ange­se­hen wer­den muss. Dabei ist nicht auf die Per­son des Han­deln­den, son­dern auf sei­ne Funk­ti­on, das heißt auf die Auf­ga­be, deren Wahr­neh­mung die im kon­kre­ten Fall aus­ge­üb­te Tätig­keit dient, abzu­stel­len 2. Bei Wahr­neh­mung der ihr über­tra­ge­nen Auf­ga­ben im Bereich der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung obliegt der Kran­ken­kas­se bzw. ihren zustän­di­gen Amts­trä­gern – unab­hän­gig davon, ob die­se Beam­ten­sta­tus haben oder in einem sons­ti­gen Anstel­lungs­ver­hält­nis ste­hen und daher (ledig­lich) als Beam­te im haf­tungs­recht­li­chen Sin­ne anzu­se­hen sind 3 – die Ver­pflich­tung zu geset­zes­kon­for­men Ver­wal­tungs­han­deln. Nach § 14 SGB I sind die Sozi­al­leis­tungs­trä­ger zu einer zutref­fen­den Bera­tung der Ver­si­cher­ten über die Rech­te und Pflich­te in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­pflich­tet. Aus­künf­te und Beleh­run­gen sind grund­sätz­lich rich­tig, klar, unmiss­ver­ständ­lich, ein­deu­tig und voll­stän­dig zu ertei­len 4. Die damit im Vor­feld des Wech­sels des Mit­glieds zur Kran­ken­kas­se sowie die danach ent­fal­te­te Bera­tungs­tä­tig­keit des Mit­ar­bei­tern im Rah­men von § 14 SGB I ist als hoheit­li­ches Han­deln anzu­se­hen.

Die Pflicht zu zutref­fen­der Bera­tung besteht auch im Inter­es­se des Mit­glieds als geschütz­te "Drit­te" im Sin­ne von § 839 BGB.

Grund­sätz­lich darf der Bür­ger von der "Recht­mä­ßig­keit der Ver­wal­tung" aus­ge­hen 5. Aller­dings kommt es bei der Haf­tung wegen fal­scher Aus­künf­te auch dar­auf an, ob das nach Erhalt der Aus­kunft ent­fal­te­te Ver­trau­en schutz­wür­dig ist. Es ist des­halb zunächst fest­zu­stel­len, ob die kon­kre­te Aus­kunft über­haupt geeig­net war, eine Ver­trau­ens-/Ver­läss­lich­keits­grund­la­ge für Inves­ti­tio­nen zu bil­den. Dabei sind als Gesichts­punk­te, die einen Ver­trau­ens­schutz aus­schlie­ßen kön­nen, nicht nur objek­ti­ve Umstän­de, son­dern auch sub­jek­ti­ve Kennt­nis­se und sich auf­drän­gen­de Erkennt­nis­mög­lich­kei­ten des Emp­fän­gers der Aus­kunft in Betracht zu zie­hen 6. Nach der Recht­spre­chung des Bun­des­ge­richts­hofs ist die­se Prü­fung nicht erst bei der Fra­ge des mit­wir­ken­den Ver­schul­dens im Sin­ne des § 254 BGB vor­zu­neh­men, son­dern bereits bei der Prü­fung der objek­ti­ven Reich­wei­te des den Betrof­fe­nen durch das Amts­haf­tungs­recht gewähr­ten Ver­mö­gens­schut­zes 7. Eine Ver­läss­lich­keits­grund­la­ge ist dann nicht mehr gege­ben, wenn der Emp­fän­ger die Unrich­tig­keit der Aus­kunft kann­te oder infol­ge gro­ber Fahr­läs­sig­keit nicht kann­te 8.

Gemes­sen an die­sen Grund­sät­zen stell­te die Bera­tung und Aus­kunfts­er­tei­lung durch den Mit­ar­bei­ter eine aus­rei­chen­de Ver­trau­ens­grund­la­ge für die finan­zi­el­len Dis­po­si­tio­nen des Mit­glieds dar.

Auf­grund der Kom­ple­xi­tät des Sozi­al­ver­si­che­rungs­rechts und der Ver­zah­nung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mit ande­ren Sozi­al­ver­si­che­rungs­be­rei­chen (Pfle­ge, Ren­ten­recht, Sozi­al­hil­fe) kann nicht davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass in der Öffent­lich­keit der Leis­tungs­um­fang der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung auch in den Details in der Wei­se bekannt ist, dass sich die Unrich­tig­keit der Aus­künf­te des Mit­ar­bei­tern des Mit­glieds auf­drän­gen muss­te. Zudem sieht auch das gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rungs­recht die Mög­lich­keit einer Kos­ten­er­stat­tung vor, wie sich aus § 13 SGB V ergibt.

Zutref­fend hat das Land­ge­richt auch dar­auf hin­ge­wie­sen, dass nach den Erfah­run­gen der Zeu­gin D., die dem Mit­glieds den Wech­sel zur Kran­ken­kas­se emp­foh­len hat, die Kos­ten­er­stat­tung in dem vom Mit­ar­bei­tern zuge­sag­ten Umfang bean­stan­dungs­los funk­tio­niert hat, was in erheb­li­chem Maße für die Ver­läss­lich­keit der Aus­künf­te gespro­chen hat. Wei­ter­hin hat sich die Klä­ge­rin jeweils tele­fo­nisch beim Mit­ar­bei­tern erkun­digt, ob die Leis­tung von der Kran­ken­kas­se über­nom­men wer­de, der sie zudem in einem Fall auf eine Zusatz­ver­si­che­rung ver­wie­sen hat, so dass ange­sichts die­ses auf den indi­vi­du­el­len Ein­zel­fall abstel­len­den Vor­ge­hens Zwei­fel des Mit­glieds an der Rich­tig­keit der Aus­künf­te des Mit­ar­bei­tern nicht auf­kom­men muss­ten.

An der Schutz­wür­dig­keit des Ver­trau­ens des Mit­glieds ist auch nicht des­halb zu zwei­feln, weil es kei­ne schrift­li­che Zusa­ge hin­sicht­lich des Leis­tungs­um­fan­ges erhal­ten hat. Der Gesetz­ge­ber hat bei Schaf­fung der Bera­tungs­pflicht nach § 14 SGB I ganz bewusst von einer Ver­pflich­tung zur schrift­li­chen Bestä­ti­gung der münd­li­chen Bera­tung abge­se­hen 9. Die ledig­lich münd­li­che Bera­tung ent­spricht daher der Geset­zes­la­ge, so dass das Feh­len einer schrift­li­chen Aus­kunft zum Leis­tungs­um­fang die Ver­läss­lich­keits­grund­la­ge nicht in Fra­ge stellt.

Nach­dem die Kos­ten­er­stat­tung bis 2008 bean­stan­dungs­los funk­tio­nier­te, muss­te das Mit­glied auch aus dem Feh­len von Abrech­nungs­un­ter­la­gen kei­ne die Ver­läss­lich­keit der Aus­künf­te des Mit­ar­bei­tern in Fra­ge stel­len­den Schlüs­se zie­hen.

Bei die­ser Sach­la­ge kann daher nicht davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Klä­ge­rin den Anga­ben des Mit­ar­bei­tern blind ver­trau­te und sich bes­se­ren Erkennt­nis­mög­lich­kei­ten gera­de­zu ver­schlos­sen hat.

Das Sach­leis­tungs­prin­zip nach § 11 SGB I in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, wonach der Ver­si­cher­te Anspruch auf unent­gelt­li­che Inan­spruch­nah­me von Sach- und Dienst­leis­tun­gen hat 10 steht dem Anspruch schon des­halb nicht ent­ge­gen, da die Klä­ge­rin vor­lie­gend einen Scha­dens­er­satz­an­spruch gel­tend macht, der auf Geld gerich­tet ist.

Die Erstat­tungs­pflicht ist auch nicht davon abhän­gig, ob es sich um medi­zi­nisch not­wen­di­ge Kos­ten gehan­delt hat. Unter dem Gesichts­punkt des Schutz­zwecks der Norm ist der Scha­den zu erset­zen, des­sen Ver­hin­de­rung die ver­letz­te Amts­pflicht dient 11. Nach dem Schutz­zweck der ver­letz­ten Amts­pflicht kann die Klä­ge­rin Erstat­tung der Kos­ten ver­lan­gen, die ihr ent­stan­den sind, weil sie nicht zutref­fend über den Leis­tungs­um­fang der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung infor­miert wor­den ist und daher nicht erstat­tungs­fä­hi­ge Leis­tun­gen in Anspruch genom­men hat. Gera­de die Bera­tungs­pflicht nach § 14 SGB I soll Nach­tei­len des Ver­si­cher­ten vor­beu­gen, die ihm dadurch ent­ste­hen kön­nen, dass er sich in Unkennt­nis der Leis­tun­gen des Sozi­al­leis­tungs­trä­gers befin­det.

Die Pflicht­ver­let­zung ist für den Scha­den auch kau­sal gewor­den.

Für die Annah­me eines teil­wei­sen oder zum Anspruchs­aus­schluss füh­ren­den Mit­ver­schul­dens des Mit­glieds ist kein Raum (§ 254 BGB). Inso­weit kann auf die obi­gen Aus­füh­run­gen zur Schutz­wür­dig­keit des Ver­trau­ens ver­wie­sen wer­den, die in glei­cher Wei­se auch im Rah­men des § 254 BGB gel­ten.

Dem Scha­dens­er­satz­an­spruch steht nicht § 839 Abs. 3 BGB ent­ge­gen.

Danach tritt eine Ersatz­pflicht aus Amts­haf­tung nicht ein, wenn es der Ver­letz­te vor­sätz­lich oder fahr­läs­sig unter­las­sen hat, den Scha­den durch Gebrauch eines Rechts­mit­tels abzu­wen­den (Vor­rang des Pri­mär­rechts­schut­zes). Es kann dahin­ge­stellt blei­ben, ob es sich bei dem sozi­al­recht­li­chen Her­stel­lungs­an­spruch um ein Rechts­mit­tel i. S. von § 839 Abs. 3 BGB han­delt 12. Die Vor­aus­set­zun­gen zu des­sen Gel­tend­ma­chung sind vor­lie­gend schon nicht erfüllt. Der sozi­al­recht­li­che Her­stel­lungs­an­spruch ist ein gegen den Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger, der sei­ne Pflich­ten ver­letzt hat, gerich­te­ter Anspruch auf Natu­ral­re­sti­tu­ti­on. Ein sozi­al­recht­li­cher Her­stel­lungs­an­spruch, der kein Ver­schul­den des Leis­tungs­trä­gers vor­aus­setzt, steht dem Ver­si­cher­ten dann zu, wenn ihm der Leis­tungs­trä­ger durch ein pflicht­wid­ri­ges Tun oder Unter­las­sen einen Scha­den in Form des Aus­blei­bens von Leis­tun­gen aus der Sozi­al­ver­si­che­rung zuge­fügt hat 13. Im Streit­fall begehrt die Klä­ge­rin jedoch Kom­pen­sa­ti­on für ihr ent­stan­de­ne Kos­ten, die vom Umfang der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nicht umfasst sind. Der Aus­gleich, um den es des Mit­glieds geht, ist auf gesetz­lich nicht vor­ge­se­he­ne Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung gerich­tet, die nicht zum Gegen­stand eines sozi­al­recht­li­chen Her­stel­lungs­an­spruchs gemacht wer­den kön­nen.

Ober­lan­des­ge­richt Karls­ru­he, Urteil vom 18. Dezem­ber 2012 – 12 U 105/​12

  1. Staudinger/​Wöstmann (2012), BGB, § 839 Rdnr. 785[]
  2. BGH VersR 2006, 1684 ; OLG Hamm, Urteil vom 05.06.2009 – 11 U 193/​08 – RdL 2010, 128[]
  3. Palandt/​Sprau, BGB, 71. Aufl., 2012, § 839 Rdnr. 15[]
  4. BGH NJW 1994, 2087 – juris Tz. 43[]
  5. BGH NJW 1994, 2087; BSGE 44, 114 (121); BGH NJW 2003, 3049[]
  6. OLG Koblenz MDR 2008, 746[]
  7. BGH, Urteil vom 11.04.2002, BGH-Report 2002, 626 ff[]
  8. BGH VersR 2003, 205[]
  9. Mönch-Kali­na in: juris­PK-SGB I, 2. Aufl., 2011, § 14 SGB I Rdnr. 1[]
  10. Mönch-Kali­na in: juris­PK SGB I, 2. Aufl., 2011, § 11 SGB I, Rdnr. 37[]
  11. Palandt-Sprau, BGB, 71. Aufl., 2012, § 839 Rdnr. 77; BGH NJW 2001, 2626; OLG Hamm, Urteil vom05.06.2009 – 11 U 193/​08 – juris Tz. 36[]
  12. so OLG Mün­chen, Urteil vom 24.05.2012 – 1 U 3366/​11[]
  13. OLG Mün­chen, Urteil vom 24.05.2012 – 1 U 3366/​11[]