Heil­mit­tel­re­greß – und die Hem­mung der Aus­schluss­frist

In der Zeit bis zur Über­mitt­lung erfor­der­li­cher Ver­ord­nungs­da­ten durch die Kran­ken­kas­sen ist der Lauf der Aus­schluss­frist für die Durch­füh­rung der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung (hier: Heil­mit­tel­re­gress) nicht gehemmt.

Heil­mit­tel­re­greß – und die Hem­mung der Aus­schluss­frist

Rechts­grund­la­ge für einen Ver­ord­nungs­re­gress ist § 106 Abs 2 SGB V (hier zugrun­de zu legen idF des Geset­zes zur Reform der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesund­heits­re­form­ge­setz 2000) vom 22.12.1999, BGBl I 2626, mit den Ände­run­gen und Ergän­zun­gen durch das Gesetz zur Ablö­sung des Arz­nei- und Heil­mit­tel­bud­gets – ABAG vom 19.12.2001, BGBl I 3773). Danach wird die Wirt­schaft­lich­keit der Ver­sor­gung unter ande­rem durch arzt­be­zo­ge­ne Prü­fun­gen der ärzt­li­chen und ärzt­lich ver­ord­ne­ten Leis­tun­gen, ent­we­der nach Durch­schnitts­wer­ten oder am Maß­stab von Richt­grö­ßen­vo­lu­mi­na (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) und/​oder anhand von Stich­pro­ben (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V), geprüft. Bei der Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten wird der Auf­wand des geprüf­ten Arz­tes je Fall mit dem durch­schnitt­li­chen Auf­wand der Ver­gleichs­grup­pe – im Regel­fall der Arzt­grup­pe, der der Arzt ange­hört – ver­gli­chen. Dem liegt die Annah­me zugrun­de, dass die Ver­gleichs­grup­pe im Durch­schnitt ins­ge­samt wirt­schaft­lich han­delt 1. Ent­ge­gen der nicht näher begrün­de­ten Auf­fas­sung des Klä­gers wird die­se Annah­me durch Rege­lun­gen zur Bud­ge­tie­rung des ärzt­li­chen Hono­rars nicht in Fra­ge gestellt und auch ein Gut­ach­ten kann in die­sem Zusam­men­hang kei­ne rele­van­ten Erkennt­nis­se lie­fern. Ergibt die Prü­fung, dass der Behand­lungs- oder Ver­ord­nungs­auf­wand des geprüf­ten Arz­tes – beim Gesamt­fall­wert, bei Spar­ten- oder bei Ein­zel­leis­tungs­wer­ten – in offen­sicht­li­chem Miss­ver­hält­nis zum durch­schnitt­li­chen Auf­wand der Ver­gleichs­grup­pe steht, die­sen näm­lich in einem Aus­maß über­schrei­tet, das sich nicht mehr durch Unter­schie­de in der Pra­xis­struk­tur wie Pra­xis­be­son­der­hei­ten und/​oder sog kom­pen­sie­ren­de Ein­spa­run­gen erklä­ren lässt, so kann von der Unwirt­schaft­lich­keit aus­ge­gan­gen wer­den 2. Dabei obliegt die Dar­le­gungs- und Fest­stel­lungs­last für beson­de­re, einen höhe­ren Behand­lungs­auf­wand recht­fer­ti­gen­de aty­pi­sche Umstän­de wie Pra­xis­be­son­der­hei­ten und kom­pen­sie­ren­de Ein­spa­run­gen dem Arzt 3. Die Prüf­gre­mi­en sind aller­dings zu Ermitt­lun­gen von Amts wegen hin­sicht­lich sol­cher Umstän­de ver­pflich­tet, die typi­scher­wei­se inner­halb der Fach­grup­pe unter­schied­lich und daher augen­fäl­lig sind 4. Bei den erfor­der­li­chen Bewer­tun­gen haben die Prüf­gre­mi­en einen Beur­tei­lungs­spiel­raum, sodass deren Ein­schät­zun­gen von den Gerich­ten nur in begrenz­tem Umfang über­prüft und ggf bean­stan­det wer­den kön­nen 5.

Nach stän­di­ger Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts 6 beträgt die Aus­schluss­frist für Regress­be­schei­de auf der Grund­la­ge des § 106 SGB V in Anleh­nung an die in den Büchern des Sozi­al­ge­setz­buchs für die Ver­jäh­rung fest­ge­setz­te Frist grund­sätz­lich vier Jah­re. Für den Beginn der Aus­schluss­frist ist der Ablauf des Quar­tals maß­ge­bend, dem die in Regress genom­me­nen Ver­ord­nun­gen kos­ten­mä­ßig zuzu­ord­nen sind 7. Dies gilt nicht nur für den Arz­nei­mit­tel­re­gress, son­dern in glei­cher Wei­se für den Heil­mit­tel­re­gress 8.

In ent­spre­chen­der Anwen­dung des § 204 Abs 1 Nr 12 BGB sowie des § 45 Abs 3 SGB I kön­nen Prüf­an­trä­ge der Kran­ken­kas­sen eine Hem­mung der Aus­schluss­frist bewir­ken 9. Vor­aus­set­zung ist, dass der Ver­trags­arzt von dem gestell­ten Prüf­an­trag Kennt­nis erlangt hat 10. Im vor­lie­gen­den Fall gibt es weder Anhalts­punk­te dafür, dass dem Heil­mit­tel­re­gress ein Antrag einer Kran­ken­kas­se zugrun­de gele­gen hat, noch für eine ent­spre­chen­de Mit­tei­lung an den Klä­ger. In dem Schrei­ben des PA vom 03.02.2005 wird dem Klä­ger ledig­lich mit­ge­teilt, dass eine Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung "ein­ge­lei­tet" wor­den sei. Bereits aus die­sem Grund kann die Aus­schluss­frist nicht durch einen Prüf­an­trag gehemmt sein. Zudem hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in zwei Ent­schei­dun­gen vom 15.08.2012 11 klar­ge­stellt, dass nicht jeder Prüf­an­trag einer Kran­ken­kas­se geeig­net ist, die Aus­schluss­frist zu hem­men. Vor­aus­set­zung ist viel­mehr, dass der Prüf­an­trag unver­zicht­ba­re Vor­aus­set­zung für die Durch­füh­rung der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung ist. Mit der Ände­rung des GKV-Gesund­heits­re­form­ge­set­zes 2000 vom 22.12.1999 12 ist das antrags­ge­bun­de­ne Prüf­ver­fah­ren jeden­falls im Bereich der Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten und der Richt­grö­ßen­prü­fung durch ein grund­sätz­lich von Amts wegen durch­zu­füh­ren­des Prüf­ver­fah­ren ersetzt wor­den. Ein in die­sem Bereich gleich­wohl gestell­ter Prüf­an­trag der Kran­ken­kas­sen bewirkt kei­ne Hem­mung der Aus­schluss­frist. Auch die blo­ße Mit­tei­lung, dass ein Prüf­ver­fah­ren beab­sich­tigt oder bereits ein­ge­lei­tet wor­den ist, hat kei­ne Hem­mung der Aus­schluss­frist zur Fol­ge 13.

Nach dem Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vom 15.08.2012 14 kann die Aus­schluss­frist gehemmt sein, wenn die Prü­fung aus Rechts­grün­den zunächst nicht durch­ge­führt wer­den kann und der in Regress genom­me­ne Arzt über den Hem­mungs­grund recht­zei­tig und hin­rei­chend prä­zi­se infor­miert wor­den ist. Dabei hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt im Hin­blick auf die erfor­der­li­che Eini­gung der Gesamt­ver­trags­part­ner zum Inhalt der Richt­grö­ßen­ver­ein­ba­rung den Rechts­ge­dan­ken des § 203 BGB her­an­ge­zo­gen, der die Hem­mung der Ver­jäh­rung vor­sieht, solan­ge Schuld­ner und Gläu­bi­ger über den Anspruch ver­han­deln. Mit Hin­weis dar­auf ist das Bun­des­so­zi­al­ge­richt von der Hem­mung der Aus­schluss­frist in einem Fall aus­ge­gan­gen, in dem unklar war, ob eine gem § 106 Abs 2 Satz 6 SGB V aF vor­ran­gig durch­zu­füh­ren­de Richt­grö­ßen­prü­fung umsetz­bar sein wür­de. Der unmit­tel­ba­ren Durch­füh­rung der Richt­grö­ßen­prü­fung stand ent­ge­gen, dass die Ver­hand­lun­gen zum Abschluss der erfor­der­li­chen Richt­grö­ßen­ver­ein­ba­rung noch nicht erfolg­reich abge­schlos­sen wer­den konn­ten. In die­ser Kon­stel­la­ti­on ist das Bun­des­so­zi­al­ge­richt davon aus­ge­gan­gen, dass die Prüf­gre­mi­en aus Rechts­grün­den auch an der Durch­füh­rung der – gegen­über der Richt­grö­ßen­prü­fung nach­ran­gi­gen – Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten gehin­dert sind und dass die Aus­schluss­frist auch für die­se Prü­fung gehemmt ist.

Die vor­lie­gen­de Fall­ge­stal­tung ist damit nicht ver­gleich­bar. Dies gilt unab­hän­gig davon, ob in dem hier maß­ge­ben­den Prüf­zeit­raum des Jah­res 2003 über­haupt ein Vor­rang der Richt­grö­ßen­prü­fung vor der Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten galt oder ob nicht viel­mehr auf­grund der in Art 3 § 2 Satz 3 ABAG für die Jah­re 2002 und 2003 getrof­fe­nen Über­gangs­re­ge­lung 15 Ver­fah­ren nach bei­den Prüf­me­tho­den par­al­lel durch­ge­führt wer­den konn­ten. Selbst wenn die Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten gegen­über der Richt­grö­ßen­prü­fung hier nach­ran­gig wäre, könn­te die Hem­mung nicht unab­hän­gig von den Grün­den ein­tre­ten, die der Durch­füh­rung der Richt­grö­ßen­prü­fung ent­ge­gen­ge­stan­den haben. Der der og Ent­schei­dung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vom 15.08.2012 zugrun­de lie­gen­de Sach­ver­halt war dadurch gekenn­zeich­net, dass die Richt­grö­ßen­prü­fung in Erman­ge­lung der erfor­der­li­chen nor­ma­ti­ven Grund­la­ge in Gestalt der Richt­grö­ßen­ver­ein­ba­rung nach § 84 SGB V 16 nicht durch­ge­führt wer­den konn­te. Nur vor die­sem Hin­ter­grund hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt die hem­men­de Wir­kung auch auf die Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten über­tra­gen, weil die Unge­wiss­heit bezo­gen auf die Durch­führ­bar­keit der Richt­grö­ßen­prü­fung zur Fol­ge hat, dass es auch an der erfor­der­li­chen rechts­si­che­ren nor­ma­ti­ven Grund­la­ge für die nach­ran­gi­ge Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten fehlt und dass die Prüf­gre­mi­en des­halb aus Rechts­grün­den an der Durch­füh­rung der Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten gehin­dert sind.

Dem­ge­gen­über stand der Durch­füh­rung der Richt­grö­ßen­prü­fung vor­lie­gend nicht das Feh­len der nor­ma­ti­ven Grund­la­ge ent­ge­gen, son­dern die Unge­wiss­heit hat­te ihre Ursa­chen im tat­säch­li­chen Bereich. Der PA hat die Undurch­führ­bar­keit einer Richt­grö­ßen­prü­fung mit Schrei­ben vom 03.02.2005 gegen­über dem Klä­ger damit begrün­det, dass ihm die erfor­der­li­chen Ver­ord­nungs­da­ten noch nicht vor­lä­gen. Da der PA dem Klä­ger kei­ne wei­te­ren Hin­der­nis­se, die der Durch­füh­rung der Richt­grö­ßen­prü­fung ent­ge­gen­ge­stan­den haben könn­ten, mit­ge­teilt hat, kommt für die Hem­mung der Aus­schluss­frist allein die­ser mit­ge­teil­te Grund in Betracht, selbst wenn tat­säch­lich auch ande­re Grün­de von Bedeu­tung gewe­sen sein soll­ten 17. Für die hier zu beur­tei­len­de Fra­ge einer mög­li­chen Hem­mung der Aus­schluss­frist ist des­halb nach dem Inhalt des genann­ten Schrei­bens davon aus­zu­ge­hen, dass der Durch­füh­rung der Richt­grö­ßen­prü­fung allein die noch nicht abge­schlos­se­ne Ermitt­lung des ent­schei­dungs­er­heb­li­chen Sach­ver­halts ent­ge­gen­stand.

Zur Ermitt­lung des ent­schei­dungs­er­heb­li­chen Sach­ver­halts ist die Behör­de gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 SGB X von Amts wegen ver­pflich­tet. Die Sach­ver­halts­er­mitt­lung ist Bestand­teil des Ver­wal­tungs­ver­fah­rens. Allein die Durch­füh­rung des Ver­wal­tungs­ver­fah­rens kann die Hem­mung der Aus­schluss­frist nicht bewir­ken. Einer ent­spre­chen­den Anwen­dung des § 203 BGB stün­de bereits ent­ge­gen, dass das dem Ver­trags­arzt "auf­ge­zwun­ge­ne" Ver­fah­ren vor den Prüf­gre­mi­en nicht einer Ver­hand­lung zwi­schen Schuld­ner und Gläu­bi­ger gleich­ge­stellt wer­den kann 18. Dar­über hin­aus ist zu berück­sich­ti­gen, dass die Not­wen­dig­keit einer zeit­li­chen Begren­zung des Prüf­ver­fah­rens aus dem rechts­staat­li­chen Prin­zip der Rechts­si­cher­heit (Art 20 Abs 3 GG) folgt 19. Den Schutz des Arz­tes vor einer zeit­lich unbe­grenz­ten Inan­spruch­nah­me durch ein "ewi­ges Prüf­ver­fah­ren" soll die Aus­schluss­frist gewähr­leis­ten 20. Die Frist lie­fe jedoch weit­ge­hend leer, wenn sie über eine ana­lo­ge Anwen­dung der zivil­recht­li­chen Hem­mungs­vor­schrif­ten auf alle Hin­der­nis­se, die einer zügi­gen Durch­füh­rung des Ver­fah­rens der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung ent­ge­gen­ste­hen, ohne fes­te zeit­li­che Gren­ze ver­län­gert wer­den könn­te. Schließ­lich wer­den die inter­nen Ver­wal­tungs­ab­läu­fe wesent­lich von der Behör­de gesteu­ert und kön­nen regel­mä­ßig nicht von dem Arzt, der der Regress­for­de­rung aus­ge­setzt ist, beein­flusst oder nach­voll­zo­gen wer­den.

Eine ande­re Beur­tei­lung folgt auch nicht aus dem Umstand, dass die Prüf­gre­mi­en zur Wahr­neh­mung ihrer Auf­ga­ben auf Daten der zu 1. bei­gela­de­nen KÄV und – bezo­gen auf Ver­ord­nungs­da­ten – der Kran­ken­kas­sen ange­wie­sen sind. Dass der Zeit­raum, der für die Ermitt­lung des Sach­ver­halts benö­tigt wird, nicht allein von der den Regress­be­scheid erlas­sen­den Behör­de, son­dern auch von der Zusam­men­ar­beit mit ande­ren Behör­den und der Mit­wir­kung Drit­ter abhängt, ist kei­ne Beson­der­heit des Ver­fah­rens der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung. Wel­cher der Betei­lig­ten für Ver­zö­ge­run­gen des Ver­wal­tungs­ver­fah­rens in wel­chem Maße ver­ant­wort­lich ist, wird regel­mä­ßig nicht zuver­läs­sig und mit ver­tret­ba­rem Auf­wand zu ermit­teln sein. Bereits aus die­sem Grund wäre es pro­ble­ma­tisch, den Ein­tritt der Hem­mung der Aus­schluss­frist von der Ver­ant­wort­lich­keit der betei­lig­ten Behör­den für ein­ge­tre­te­ne Ver­zö­ge­run­gen bei der Durch­füh­rung des Ver­fah­rens der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung abhän­gig zu machen. Bezo­gen auf die hier maß­ge­ben­de Zusam­men­ar­beit mit den Kran­ken­kas­sen ist dar­über hin­aus zu berück­sich­ti­gen, dass die­se gemäß § 106 Abs 1 Satz 1 SGB V gemein­sam mit den Kas­sen­ärzt­li­chen Ver­ei­ni­gun­gen für die Prü­fung der Wirt­schaft­lich­keit ver­ant­wort­lich sind. Die Lan­des­ver­bän­de der Kran­ken­kas­sen und die Ersatz­kas­sen sind gemäß § 106 Abs 4a Satz 3 SGB V auch in die Ent­schei­dung über die Errich­tung der Prü­fungs­stel­le ein­ge­bun­den. Damit sind sie in beson­de­rem Maße zur Zusam­men­ar­beit mit den Prüf­gre­mi­en ver­pflich­tet. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat kei­ne Zwei­fel dar­an, dass den Prüf­gre­mi­en die erfor­der­li­chen Daten bei einer die­sen Anfor­de­run­gen ent­spre­chen­den Zusam­men­ar­beit regel­mä­ßig recht­zei­tig vor Ablauf der Aus­schluss­frist von vier Jah­ren zur Ver­fü­gung gestellt wer­den kön­nen. Dies wird auch durch die – den vor­lie­gen­den Prüf­zeit­raum noch nicht betref­fen­de – Ent­schei­dung des Gesetz­ge­bers bestä­tigt, den Zeit­raum bis zur Fest­set­zung eines Richt­grö­ßen­re­gres­ses mWv 1.01.2008 auf zwei Jah­re gerech­net ab dem Ende des geprüf­ten Ver­ord­nungs­zeit­raums zu redu­zie­ren (§ 106 Abs 2 Satz 7 SGB V idF des Geset­zes zur Stär­kung des Wett­be­werbs in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­setz – GKV-WSG) vom 26.03.2007, BGBl I 378). Daher besteht auch unter Berück­sich­ti­gung der Ziel­set­zung, ein effek­ti­ves Prüf­ver­fah­ren zu gewähr­leis­ten, kein Anlass, die Aus­schluss­frist um den Zeit­raum bis zur Über­mitt­lung der Ver­ord­nungs­da­ten durch die Kran­ken­kas­sen zu ver­län­gern. Da das Feh­len der erfor­der­li­chen Ver­ord­nungs­da­ten für sich genom­men den Ablauf der Aus­schluss­frist für eine Richt­grö­ßen­prü­fung nicht hemmt, kann für die­sen Zeit­raum auch nicht mit­tel­bar eine Hem­mung der Aus­schluss­frist für die Durch­füh­rung einer – unter­stellt nach­ran­gi­gen – Prü­fung nach Durch­schnitts­wer­ten bewirkt wer­den.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 14. Mai 2014 – B 6 KA 13/​13 R

  1. BSG SozR 3 – 2500 § 106 Nr 54 S 303; BSG SozR 3 – 2500 § 106 Nr 55 S 307 f; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 2 RdNr 14 f; SozR 4 – 2500 § 106 Nr 3 RdNr 14; BSGE 101, 130, SozR 4 – 2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 23 RdNr 13[]
  2. stRspr, s dazu zB BSG SozR 3 – 2500 § 106 Nr 57 S 319; BSG SozR 4 – 1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130, SozR 4 – 2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 23 RdNr 13[]
  3. BSG SozR 3 – 2500 § 106 Nr 54 S 298 f mwN; BSG SozR 3 – 2500 § 106 Nr 57 S 325; BSGE 101, 130, SozR 4 – 2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 23 RdNr 13; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 29 RdNr 30 mwN[]
  4. vgl zB auch BSG SozR 3 – 2500 § 106 Nr 51 S 277; BSG SozR 3 – 2500 § 106 Nr 53 S 295[]
  5. vgl BSGE 95, 199, SozR 4 – 2500 § 106 Nr 11, RdNr 36 mwN; BSG SozR 4 – 1500 § 141 Nr 1 RdNr 20; BSGE 101, 130, SozR 4 – 2500 § 106 Nr 19, RdNr 22; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 33 RdNr 16 ff; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 34 RdNr 18[]
  6. BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37 RdNr 16; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 28 mwN[]
  7. BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 36 RdNr 13; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37 RdNr 17; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 29 RdNr 28, 33 mwN[]
  8. BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37 RdNr 16[]
  9. BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 40 ff; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 29 RdNr 39 f; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37 RdNr 20[]
  10. BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 46[]
  11. BSG, SozR 4 – 2500 § 106 Nr 36 RdNr 22; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37 RdNr 23 ff[]
  12. BGBl I 2626[]
  13. BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37 RdNr 21 f, 27; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 36 RdNr 21[]
  14. BSG, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 27/​11 R, SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37[]
  15. zu Art 3 § 2 Satz 4 ABAG vgl BSG, Beschluss vom 29.08.2011 – B 6 KA 18/​11 R, SozR 4 – 1500 § 86a Nr 2 RdNr 3, 12[]
  16. zur Eigen­schaft der Richt­grö­ßen­ver­ein­ba­rung als Norm­set­zungs­ver­trag vgl BSG SozR 4 – 2500 § 84 Nr 2 RdNr 18[]
  17. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 36 RdNr 27; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37 RdNr 28[]
  18. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 39[]
  19. BSGE 72, 271, 275 ff, SozR 3 – 2500 § 106 Nr 19 S 109 ff; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 28[]
  20. vgl BSGE 72, 271, 275 ff, SozR 3 – 2500 § 106 Nr 19 S 109 ff; SozR 4 – 2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 36 RdNr 21; BSG SozR 4 – 2500 § 106 Nr 37 RdNr 22[]