Kassenbrillen für Erwachsene

Die Regelung des § 33 Abs. 2 SGB V, nach der Anspruch auf Sehhilfen für volljährige Versicherte nur dann besteht, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen, begegnet nach Ansicht des Sozialgerichts Hamburg keinen verfassungsrechtlichen Bedenken.

Kassenbrillen für Erwachsene

Die gesetzliche Regelung

Als Anspruchsgrundlage für einen Anspruch auf eine – teilweise – Kostenerstattung kommt lediglich § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Danach sind einem Versicherten die Kosten für eine selbst beschaffte Leistung zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und sich der Versicherte die Leistung deshalb selbst beschaffen musste. Unabhängig davon, ob der Kläger vorliegend den Versorgungsweg eingehalten bzw. die Entscheidung der Krankenkasse abgewartet hat, hat die Beklagte die Leistung jedenfalls nicht zu Unrecht abgelehnt.

Gemäß § 33 Abs. 1 SGB V in der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs. 2 SGB V haben Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 01. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht nach Abs. 2 S. 2 der Vorschrift Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Nach Abs. 2 S. 3 der Vorschrift bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 SGB V, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Auf die Voraussetzungen einer Sehbeeinträchtigung nach Stufe 1 der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation sowie auf die Voraussetzungen des Anspruchs auf therapeutische Sehhilfe ist nicht näher einzugehen, nachdem weder der in den Akten befindliche Sachverhalt noch der Vortrag der Beteiligten Anhaltspunkte dafür bieten, dass danach ein Anspruch auf eine entsprechende Versorgung hätte bestehen können. Insoweit wird daher auf die Gründe des Widerspruchsbescheides Bezug genommen, § 136 Abs. 3 SGG.

Das Sozialstaatsprinzip

Der weitestgehende Ausschluss der Versorgung mit Sehhilfen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung verstößt nach Ansicht des Sozialgerichts Hamburg nicht gegen Verfassungsrecht. Vorrangiger Maßstab für die verfassungsrechtliche Prüfung ist Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip. Der in einem System der Sozialversicherung Pflichtversicherte hat typischerweise keinen unmittelbaren Einfluss auf die Höhe seines Beitrags und auf Art und Ausmaß der ihm im Versicherungsverhältnis geschuldeten Leistungen. In einer solchen Konstellation der einseitigen Gestaltung der Rechte und Pflichten der am Versicherungsverhältnis Beteiligten durch Gesetz (vgl. § 31 SGB I) und durch die auf ihm beruhenden Rechtsakte der Leistungskonkretisierung, schützt das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG den beitragspflichtigen Versicherten vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und Leistung. Daraus lässt sich in der gesetzlichen Krankenversicherung zwar kein verfassungsrechtlicher Anspruch auf bestimmte Leistungen der Krankenbehandlung ableiten. Jedoch sind gesetzliche oder auf Gesetz beruhende Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen daraufhin zu prüfen, ob sie im Rahmen des Art. 2 Abs. 1 GG gerechtfertigt sind. Maßstab für die Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung und seiner fachgerichtlichen Auslegung und Anwendung im Einzelfall sind darüber hinaus auch die Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. Zwar folgt aus diesen Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen. Die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich jedoch an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Insofern können diese Grundrechte in besonders gelagerten Fällen die Gerichte zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten1.

Leistungskataloge und Wirtschaftlichkeitsgebot

Danach ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung den Versicherten Leistungen nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs (§ 11 SGB V) nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung darf auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein. Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht. Dem Gesetzgeber ist es im Rahmen seines Gestaltungsspielraums grundsätzlich erlaubt, den Versicherten über den Beitrag hinaus zur Entlastung der Krankenkassen und zur Stärkung des Kostenbewusstseins in der Form von Zuzahlungen zu bestimmten Leistungen zu beteiligen, jedenfalls, soweit dies dem Einzelnen finanziell zugemutet werden kann. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungswegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist2. Das in § 12 Abs. 1 SGB V enthaltenen Wirtschaftlichkeitsgebot markiert die finanziellen Grenzen, die der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung von der Belastbarkeit der Beitragszahler und der Leistungsfähigkeit der Volkswirtschaft gezogen wird3.

Weitgehender Ausschluss der Sehhilfen

Vor diesem Hintergrund ist die Begrenzung des Leistungsanspruchs bei der Versorgung mit Sehhilfen auf Kinder und Jugendliche sowie auf besonders schwer sehbeeinträchtigte Versicherte verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. In der Gesetzesbegründung4 ist insoweit ausgeführt, auf der Grundlage des bis dahin geltenden Rechts habe der Sachleistungsanteil der Krankenkassen bei der Versorgung mit Sehhilfen im Durchschnitt rd. 50 € betragen. Obwohl dieser Betrag eine medizinisch notwendige Versorgungfinanziell vollständig abdecke, seien Versicherte im Durchschnitt bereit, darüber hinaus schätzungsweise rd. 150 € für medizinisch nicht notwendige Leistungen (z.B. Entspiegelung und/oder Tönung der Gläser) auszugeben. Sie trügen damit aus nicht medizinischen Gründen schätzungsweise 70% bis 80% der Gesamtkosten einer Sehhilfenversorgung. Vor diesem Hintergrund sei davon auszugehen, dass die Leistungsausgrenzung erwachsene Versicherte grundsätzlich finanziell nicht überfordere.

Diese Erwägungen sind sachgerecht und spiegeln nach Auffassung des Sozialgerichts die Sachlage zutreffend wider. Das Sozialgericht Hamburg hält es dabei für allgemeinkundig, dass vor der Gesetzesänderung durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) der Festbetrag für Sehhilfen von den Versicherten – wie es auch der Kläger beantragt hat – als „Zuschuss“ gesehen wurde und aus Gründen der Optik oder des Komforts oftmals ein Vielfaches dieses Festbetrages tatsächlich für die Sehhilfe investiert wurde, wobei der Umfang des selbst finanzierten Betrages von den finanziellen Möglichkeiten des jeweiligen Versicherten abhing.

Vor diesem Hintergrund ist die Entscheidung des Gesetzgebers, die Versorgung mit Sehhilfen – von den im Gesetz normierten Ausnahmen:

  • Kinder und Jugendliche,
  • besonders schwer beeinträchtigte Versicherte und
  • therapeutische Sehhilfen

abgesehen – ganz in die Eigenverantwortung des Versicherten zu verlagern, nicht zu beanstanden. Dies gilt umso mehr, als sich die Einschätzung, der Wettbewerb auf dem Markt für Sehhilfen werde sich durch die vorgenommene Ausgrenzung zum Vorteil der Konsumenten intensivieren5, offensichtlich bewahrheitet hat, denn eine Internet-Recherche ergab, dass es gegenwärtig möglich ist, für deutlich unter 50 € eine komplette Brille mit Gestell und Kunststoffgläsern in der eigenen Stärke zu erwerben. Das preisgünstigste Angebot lag bei 19 €.

Gleichbehandlungsgrundsatz

Auch ein Verstoß gegen Art. 3 GG ist in der Begrenzung des Leistungsanspruchs auf Kinder und Jugendliche nicht zu sehen. Art. 3 Abs. 1 GG verlangt nicht, unter allen Umständen Ungleiches ungleich zu behandeln. Der allgemeine Gleichheitssatz ist nicht schon dann verletzt, wenn der Gesetzgeber Differenzierungen, die er vornehmen darf, nicht vornimmt. Es bleibt grundsätzlich ihm überlassen, diejenigen Sachverhalte auszuwählen, an die er dieselbe Rechtsfolge knüpft, die er also im Rechtssinn als gleich ansehen will. Allerdings muss er die Auswahl sachgerecht treffen. Der normative Gehalt der Gleichheitsbindung erfährt auch insoweit seine Präzisierung jeweils im Hinblick auf die Eigenart des zu regelnden Sachbereichs. Art. 3 Abs. 1 GG ist danach dann verletzt, wenn für die gleiche Behandlung verschiedener Sachverhalte – bezogen auf den in Rede stehenden Sachbereich und seine Eigenart – ein vernünftiger, einleuchtender Grund fehlt6. Nach diesen Grundsätzen ist die getroffene Regelung nicht zu beanstanden. Sie gewährleistet, dass Kindern und Jugendlichen, unabhängig von dem Vermögen und dem Wohlwollen ihrer Eltern, ein Leistungsanspruch auf eine Sehhilfe erhalten bleibt. Die Regelung trägt dem Umstand Rechnung, dass Sehfehler, die in der frühen Kindheit nicht korrigiert werden, später auch hinsichtlich der Folgeschäden meist nur noch unvollständig behebbar sind. Ein normales Sehen ist für die Gesamtentwicklung im Kindes- und Jugendalter von großer Bedeutung7. Setzt die Behandlung von Sehfehlern bei Kindern zu spät ein, so ist mit lebenslanger irreversibler Schwachsichtigkeit zu rechnen. Ebenso ist ein gutes Sehvermögen Voraussetzung für die Entwicklung der visuellen Intelligenz. Kann diese nicht ausgebildet werden, so sind Störungen der Intelligenz und der Persönlichkeitsentwicklung zu befürchten.

Die Privilegierung besonders schwer betroffener Versicherter, die auch bei optimaler Versorgung noch eine erhebliche Sehschwäche aufweisen und damit nur noch eine Minderung dieser Sehschwäche zur Aufrechterhaltung einer gewissen Alltagskompetenz erreichen können, ist sachgerecht und nicht zu beanstanden. Gleiches gilt für die Privilegierung therapeutischer Sehhilfen, also derjenigen Hilfsmittel, die entweder tatsächlich eine dauerhafte Verbesserung des Zustandes in dem Sinne in Aussicht stellen, dass künftig auf eine Sehhilfe ganz verzichtet werden kann oder aber dafür sorgen, dass Folgeerkrankungen unterbleiben.

Ein Vergleich mit Versicherten, die eine Versorgung mit anderen Hilfsmitteln benötigen, ist schon im Hinblick auf die obigen Ausführungen zu Art. 2 GG nicht angebracht. Dem Gericht ist kein anderes Hilfsmittel bekannt, welches in medizinisch notwendigem Umfang für einen relativ niedrigen Preis erworben werden kann, regelmäßig jedoch von den Versicherten ohne medizinische Notwendigkeit, sondern ausschließlich wegen des damit verbundenen Tragekomforts und der besseren Optik zu einem Vielfachen dieses Preises tatsächlich erworben wird.

Sozialgericht Hamburg, Urteil vom 14. Januar 2011 – S 48 KR 905/09

  1. ständige Rechtsprechung des BVerfG, vgl. nur BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 []
  2. vgl. nur BVerfG a.a.O. []
  3. BVerfG, Beschluss vom 05.03.1997 – 1 BvR 1071/95 []
  4. BT-Drs 15/1525, S. 85 []
  5. BT-Drs 15/1525, S. 85 []
  6. ständige Rechtsprechung des BVerfG, vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 30.09.1987 – 2 BvR 933/82; vom 23.03.1994 – 1 BvL 8/85; und vom 17.02.1997 – 1 BvR 1903/96 []
  7. BT-Drs. 15/1525, S. 85 []