Kas­sen­bril­len für Erwach­se­ne

Die Rege­lung des § 33 Abs. 2 SGB V, nach der Anspruch auf Seh­hil­fen für voll­jäh­ri­ge Ver­si­cher­te nur dann besteht, wenn sie auf Grund ihrer Seh­schwä­che oder Blind­heit, ent­spre­chend der von der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on emp­foh­le­nen Klas­si­fi­ka­ti­on des Schwe­re­gra­des der Seh­be­ein­träch­ti­gung, auf bei­den Augen eine schwe­re Seh­be­ein­träch­ti­gung min­des­tens der Stu­fe 1 auf­wei­sen, begeg­net nach Ansicht des Sozi­al­ge­richts Ham­burg kei­nen ver­fas­sungs­recht­li­chen Beden­ken.

Kas­sen­bril­len für Erwach­se­ne

Die gesetz­li­che Rege­lung

Als Anspruchs­grund­la­ge für einen Anspruch auf eine – teil­wei­se – Kos­ten­er­stat­tung kommt ledig­lich § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Danach sind einem Ver­si­cher­ten die Kos­ten für eine selbst beschaff­te Leis­tung zu erstat­ten, wenn die Kran­ken­kas­se eine unauf­schieb­ba­re Leis­tung nicht recht­zei­tig erbrin­gen konn­te oder die Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt hat und sich der Ver­si­cher­te die Leis­tung des­halb selbst beschaf­fen muss­te. Unab­hän­gig davon, ob der Klä­ger vor­lie­gend den Ver­sor­gungs­weg ein­ge­hal­ten bzw. die Ent­schei­dung der Kran­ken­kas­se abge­war­tet hat, hat die Beklag­te die Leis­tung jeden­falls nicht zu Unrecht abge­lehnt.

Gemäß § 33 Abs. 1 SGB V in der ab dem 1. Janu­ar 2004 gel­ten­den Fas­sung haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Ver­sor­gung mit Hör­hil­fen, Kör­per­er­satz­stü­cken, ortho­pä­di­schen und ande­ren Hilfs­mit­teln, die im Ein­zel­fall erfor­der­lich sind, um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen, soweit die Hilfs­mit­tel nicht als all­ge­mei­ne Gebrauchs­ge­gen­stän­de des täg­li­chen Lebens anzu­se­hen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V aus­ge­schlos­sen sind. Nach § 33 Abs. 2 SGB V haben Ver­si­cher­te bis zur Voll­endung des 18. Lebens­jah­res Anspruch auf Ver­sor­gung mit Seh­hil­fen ent­spre­chend den Vor­aus­set­zun­gen nach Absatz 01. Für Ver­si­cher­te, die das 18. Lebens­jahr voll­endet haben, besteht nach Abs. 2 S. 2 der Vor­schrift Anspruch auf Seh­hil­fen, wenn sie auf­grund ihrer Seh­schwä­che oder Blind­heit ent­spre­chend der von der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on emp­foh­le­nen Klas­si­fi­ka­ti­on des Schwe­re­gra­des der Seh­be­ein­träch­ti­gung auf bei­den Augen eine schwe­re Seh­be­ein­träch­ti­gung min­des­tens der Stu­fe 1 auf­wei­sen; Anspruch auf the­ra­peu­ti­sche Seh­hil­fen besteht, wenn die­se der Behand­lung von Augen­ver­let­zun­gen oder Augen­er­kran­kun­gen die­nen. Nach Abs. 2 S. 3 der Vor­schrift bestimmt der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss in Richt­li­ni­en nach § 92 SGB V, bei wel­chen Indi­ka­tio­nen the­ra­peu­ti­sche Seh­hil­fen ver­ord­net wer­den. Auf die Vor­aus­set­zun­gen einer Seh­be­ein­träch­ti­gung nach Stu­fe 1 der Klas­si­fi­ka­ti­on der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on sowie auf die Vor­aus­set­zun­gen des Anspruchs auf the­ra­peu­ti­sche Seh­hil­fe ist nicht näher ein­zu­ge­hen, nach­dem weder der in den Akten befind­li­che Sach­ver­halt noch der Vor­trag der Betei­lig­ten Anhalts­punk­te dafür bie­ten, dass danach ein Anspruch auf eine ent­spre­chen­de Ver­sor­gung hät­te bestehen kön­nen. Inso­weit wird daher auf die Grün­de des Wider­spruchs­be­schei­des Bezug genom­men, § 136 Abs. 3 SGG.

Das Sozi­al­staats­prin­zip

Der wei­test­ge­hen­de Aus­schluss der Ver­sor­gung mit Seh­hil­fen aus dem Leis­tungs­ka­ta­log der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­stößt nach Ansicht des Sozi­al­ge­richts Ham­burg nicht gegen Ver­fas­sungs­recht. Vor­ran­gi­ger Maß­stab für die ver­fas­sungs­recht­li­che Prü­fung ist Art. 2 Abs. 1 GG in Ver­bin­dung mit dem grund­ge­setz­li­chen Sozi­al­staats­prin­zip. Der in einem Sys­tem der Sozi­al­ver­si­che­rung Pflicht­ver­si­cher­te hat typi­scher­wei­se kei­nen unmit­tel­ba­ren Ein­fluss auf die Höhe sei­nes Bei­trags und auf Art und Aus­maß der ihm im Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis geschul­de­ten Leis­tun­gen. In einer sol­chen Kon­stel­la­ti­on der ein­sei­ti­gen Gestal­tung der Rech­te und Pflich­ten der am Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis Betei­lig­ten durch Gesetz (vgl. § 31 SGB I) und durch die auf ihm beru­hen­den Rechts­ak­te der Leis­tungs­kon­kre­ti­sie­rung, schützt das Grund­recht aus Art. 2 Abs. 1 GG den bei­trags­pflich­ti­gen Ver­si­cher­ten vor einer Unver­hält­nis­mä­ßig­keit von Bei­trag und Leis­tung. Dar­aus lässt sich in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung zwar kein ver­fas­sungs­recht­li­cher Anspruch auf bestimm­te Leis­tun­gen der Kran­ken­be­hand­lung ablei­ten. Jedoch sind gesetz­li­che oder auf Gesetz beru­hen­de Leis­tungs­aus­schlüs­se und Leis­tungs­be­gren­zun­gen dar­auf­hin zu prü­fen, ob sie im Rah­men des Art. 2 Abs. 1 GG gerecht­fer­tigt sind. Maß­stab für die Beur­tei­lung der Ver­fas­sungs­mä­ßig­keit des Leis­tungs­rechts der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung und sei­ner fach­ge­richt­li­chen Aus­le­gung und Anwen­dung im Ein­zel­fall sind dar­über hin­aus auch die Grund­rech­te auf Leben und kör­per­li­che Unver­sehrt­heit aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG. Zwar folgt aus die­sen Grund­rech­ten regel­mä­ßig kein ver­fas­sungs­recht­li­cher Anspruch gegen die Kran­ken­kas­sen auf Bereit­stel­lung bestimm­ter und ins­be­son­de­re spe­zi­el­ler Gesund­heits­leis­tun­gen. Die Gestal­tung des Leis­tungs­rechts der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung hat sich jedoch an der objek­tiv-recht­li­chen Pflicht des Staa­tes zu ori­en­tie­ren, sich schüt­zend und för­dernd vor die Rechts­gü­ter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stel­len. Inso­fern kön­nen die­se Grund­rech­te in beson­ders gela­ger­ten Fäl­len die Gerich­te zu einer grund­rechts­ori­en­tier­ten Aus­le­gung der maß­geb­li­chen Vor­schrif­ten des Kran­ken­ver­si­che­rungs­rechts ver­pflich­ten1.

Leis­tungs­ka­ta­lo­ge und Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot

Danach ist es ver­fas­sungs­recht­lich nicht zu bean­stan­den, dass die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung den Ver­si­cher­ten Leis­tun­gen nach Maß­ga­be eines all­ge­mei­nen Leis­tungs­ka­ta­logs (§ 11 SGB V) nur unter Beach­tung des Wirt­schaft­lich­keits­ge­bots (§ 12 SGB V) zur Ver­fü­gung stellt, soweit die­se Leis­tun­gen nicht der Eigen­ver­ant­wor­tung der Ver­si­cher­ten zuge­rech­net wer­den (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Der Leis­tungs­ka­ta­log der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung darf auch von finanz­wirt­schaft­li­chen Erwä­gun­gen mit­be­stimmt sein. Gera­de im Gesund­heits­we­sen hat der Kos­ten­as­pekt für gesetz­ge­be­ri­sche Ent­schei­dun­gen erheb­li­ches Gewicht. Dem Gesetz­ge­ber ist es im Rah­men sei­nes Gestal­tungs­spiel­raums grund­sätz­lich erlaubt, den Ver­si­cher­ten über den Bei­trag hin­aus zur Ent­las­tung der Kran­ken­kas­sen und zur Stär­kung des Kos­ten­be­wusst­seins in der Form von Zuzah­lun­gen zu bestimm­ten Leis­tun­gen zu betei­li­gen, jeden­falls, soweit dies dem Ein­zel­nen finan­zi­ell zuge­mu­tet wer­den kann. Die gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen sind nicht von Ver­fas­sungs­we­gen gehal­ten, alles zu leis­ten, was an Mit­teln zur Erhal­tung oder Wie­der­her­stel­lung der Gesund­heit ver­füg­bar ist2. Das in § 12 Abs. 1 SGB V ent­hal­te­nen Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot mar­kiert die finan­zi­el­len Gren­zen, die der Leis­tungs­pflicht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung von der Belast­bar­keit der Bei­trags­zah­ler und der Leis­tungs­fä­hig­keit der Volks­wirt­schaft gezo­gen wird3.

Weit­ge­hen­der Aus­schluss der Seh­hil­fen

Vor die­sem Hin­ter­grund ist die Begren­zung des Leis­tungs­an­spruchs bei der Ver­sor­gung mit Seh­hil­fen auf Kin­der und Jugend­li­che sowie auf beson­ders schwer seh­be­ein­träch­tig­te Ver­si­cher­te ver­fas­sungs­recht­lich nicht zu bean­stan­den. In der Geset­zes­be­grün­dung4 ist inso­weit aus­ge­führt, auf der Grund­la­ge des bis dahin gel­ten­den Rechts habe der Sach­leis­tungs­an­teil der Kran­ken­kas­sen bei der Ver­sor­gung mit Seh­hil­fen im Durch­schnitt rd. 50 € betra­gen. Obwohl die­ser Betrag eine medi­zi­nisch not­wen­di­ge Ver­sor­gung­fi­nan­zi­ell voll­stän­dig abde­cke, sei­en Ver­si­cher­te im Durch­schnitt bereit, dar­über hin­aus schät­zungs­wei­se rd. 150 € für medi­zi­nisch nicht not­wen­di­ge Leis­tun­gen (z.B. Ent­spie­ge­lung und/​oder Tönung der Glä­ser) aus­zu­ge­ben. Sie trü­gen damit aus nicht medi­zi­ni­schen Grün­den schät­zungs­wei­se 70% bis 80% der Gesamt­kos­ten einer Seh­hil­fen­ver­sor­gung. Vor die­sem Hin­ter­grund sei davon aus­zu­ge­hen, dass die Leis­tungs­aus­gren­zung erwach­se­ne Ver­si­cher­te grund­sätz­lich finan­zi­ell nicht über­for­de­re.

Die­se Erwä­gun­gen sind sach­ge­recht und spie­geln nach Auf­fas­sung des Sozi­al­ge­richts die Sach­la­ge zutref­fend wider. Das Sozi­al­ge­richt Ham­burg hält es dabei für all­ge­mein­kun­dig, dass vor der Geset­zes­än­de­rung durch das GKV-Moder­ni­sie­rungs­ge­setz (GMG) der Fest­be­trag für Seh­hil­fen von den Ver­si­cher­ten – wie es auch der Klä­ger bean­tragt hat – als „Zuschuss“ gese­hen wur­de und aus Grün­den der Optik oder des Kom­forts oft­mals ein Viel­fa­ches die­ses Fest­be­tra­ges tat­säch­lich für die Seh­hil­fe inves­tiert wur­de, wobei der Umfang des selbst finan­zier­ten Betra­ges von den finan­zi­el­len Mög­lich­kei­ten des jewei­li­gen Ver­si­cher­ten abhing.

Vor die­sem Hin­ter­grund ist die Ent­schei­dung des Gesetz­ge­bers, die Ver­sor­gung mit Seh­hil­fen – von den im Gesetz nor­mier­ten Aus­nah­men:

  • Kin­der und Jugend­li­che,
  • beson­ders schwer beein­träch­tig­te Ver­si­cher­te und
  • the­ra­peu­ti­sche Seh­hil­fen

abge­se­hen – ganz in die Eigen­ver­ant­wor­tung des Ver­si­cher­ten zu ver­la­gern, nicht zu bean­stan­den. Dies gilt umso mehr, als sich die Ein­schät­zung, der Wett­be­werb auf dem Markt für Seh­hil­fen wer­de sich durch die vor­ge­nom­me­ne Aus­gren­zung zum Vor­teil der Kon­su­men­ten inten­si­vie­ren4, offen­sicht­lich bewahr­hei­tet hat, denn eine Inter­net-Recher­che ergab, dass es gegen­wär­tig mög­lich ist, für deut­lich unter 50 € eine kom­plet­te Bril­le mit Gestell und Kunst­stoff­glä­sern in der eige­nen Stär­ke zu erwer­ben. Das preis­güns­tigs­te Ange­bot lag bei 19 €.

Gleich­be­hand­lungs­grund­satz

Auch ein Ver­stoß gegen Art. 3 GG ist in der Begren­zung des Leis­tungs­an­spruchs auf Kin­der und Jugend­li­che nicht zu sehen. Art. 3 Abs. 1 GG ver­langt nicht, unter allen Umstän­den Unglei­ches ungleich zu behan­deln. Der all­ge­mei­ne Gleich­heits­satz ist nicht schon dann ver­letzt, wenn der Gesetz­ge­ber Dif­fe­ren­zie­run­gen, die er vor­neh­men darf, nicht vor­nimmt. Es bleibt grund­sätz­lich ihm über­las­sen, die­je­ni­gen Sach­ver­hal­te aus­zu­wäh­len, an die er die­sel­be Rechts­fol­ge knüpft, die er also im Rechts­sinn als gleich anse­hen will. Aller­dings muss er die Aus­wahl sach­ge­recht tref­fen. Der nor­ma­ti­ve Gehalt der Gleich­heits­bin­dung erfährt auch inso­weit sei­ne Prä­zi­sie­rung jeweils im Hin­blick auf die Eigen­art des zu regeln­den Sach­be­reichs. Art. 3 Abs. 1 GG ist danach dann ver­letzt, wenn für die glei­che Behand­lung ver­schie­de­ner Sach­ver­hal­te – bezo­gen auf den in Rede ste­hen­den Sach­be­reich und sei­ne Eigen­art – ein ver­nünf­ti­ger, ein­leuch­ten­der Grund fehlt5. Nach die­sen Grund­sät­zen ist die getrof­fe­ne Rege­lung nicht zu bean­stan­den. Sie gewähr­leis­tet, dass Kin­dern und Jugend­li­chen, unab­hän­gig von dem Ver­mö­gen und dem Wohl­wol­len ihrer Eltern, ein Leis­tungs­an­spruch auf eine Seh­hil­fe erhal­ten bleibt. Die Rege­lung trägt dem Umstand Rech­nung, dass Seh­feh­ler, die in der frü­hen Kind­heit nicht kor­ri­giert wer­den, spä­ter auch hin­sicht­lich der Fol­ge­schä­den meist nur noch unvoll­stän­dig beheb­bar sind. Ein nor­ma­les Sehen ist für die Gesamt­ent­wick­lung im Kin­des- und Jugend­al­ter von gro­ßer Bedeu­tung6. Setzt die Behand­lung von Seh­feh­lern bei Kin­dern zu spät ein, so ist mit lebens­lan­ger irrever­si­bler Schwach­sich­tig­keit zu rech­nen. Eben­so ist ein gutes Seh­ver­mö­gen Vor­aus­set­zung für die Ent­wick­lung der visu­el­len Intel­li­genz. Kann die­se nicht aus­ge­bil­det wer­den, so sind Stö­run­gen der Intel­li­genz und der Per­sön­lich­keits­ent­wick­lung zu befürch­ten.

Die Pri­vi­le­gie­rung beson­ders schwer betrof­fe­ner Ver­si­cher­ter, die auch bei opti­ma­ler Ver­sor­gung noch eine erheb­li­che Seh­schwä­che auf­wei­sen und damit nur noch eine Min­de­rung die­ser Seh­schwä­che zur Auf­recht­erhal­tung einer gewis­sen All­tags­kom­pe­tenz errei­chen kön­nen, ist sach­ge­recht und nicht zu bean­stan­den. Glei­ches gilt für die Pri­vi­le­gie­rung the­ra­peu­ti­scher Seh­hil­fen, also der­je­ni­gen Hilfs­mit­tel, die ent­we­der tat­säch­lich eine dau­er­haf­te Ver­bes­se­rung des Zustan­des in dem Sin­ne in Aus­sicht stel­len, dass künf­tig auf eine Seh­hil­fe ganz ver­zich­tet wer­den kann oder aber dafür sor­gen, dass Fol­ge­er­kran­kun­gen unter­blei­ben.

Ein Ver­gleich mit Ver­si­cher­ten, die eine Ver­sor­gung mit ande­ren Hilfs­mit­teln benö­ti­gen, ist schon im Hin­blick auf die obi­gen Aus­füh­run­gen zu Art. 2 GG nicht ange­bracht. Dem Gericht ist kein ande­res Hilfs­mit­tel bekannt, wel­ches in medi­zi­nisch not­wen­di­gem Umfang für einen rela­tiv nied­ri­gen Preis erwor­ben wer­den kann, regel­mä­ßig jedoch von den Ver­si­cher­ten ohne medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit, son­dern aus­schließ­lich wegen des damit ver­bun­de­nen Tra­ge­kom­forts und der bes­se­ren Optik zu einem Viel­fa­chen die­ses Prei­ses tat­säch­lich erwor­ben wird.

Sozi­al­ge­richt Ham­burg, Urteil vom 14. Janu­ar 2011 – S 48 KR 905/​09

  1. stän­di­ge Recht­spre­chung des BVerfG, vgl. nur BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/​98
  2. vgl. nur BVerfG a.a.O.
  3. BVerfG, Beschluss vom 05.03.1997 – 1 BvR 1071/​95
  4. BT-Drs 15/​1525, S. 85
  5. stän­di­ge Recht­spre­chung des BVerfG, vgl. BVerfG, Beschlüs­se vom 30.09.1987 – 2 BvR 933/​82; vom 23.03.1994 – 1 BvL 8/​85; und vom 17.02.1997 – 1 BvR 1903/​96
  6. BT-Drs. 15/​1525, S. 85