Kos­ten­er­stat­tung durch Kran­ken­ver­si­che­rung bei Diagnosefehler

Ist für die Behand­lung einer objek­tiv vor­lie­gen­den Erkran­kung von Anbe­ginn der Ein­satz von spe­zi­el­len Leis­tun­gen zuge­las­sen und medi­zi­nisch indi­ziert gewe­sen, kann die Kran­ken­kas­se die Kos­ten­er­stat­tung nicht mit Hin­weis auf Dia­gno­se­feh­ler verweigern.

Kos­ten­er­stat­tung durch Kran­ken­ver­si­che­rung bei Diagnosefehler

Mit die­ser Begrün­dung hat das Hes­si­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt in dem hier vor­lie­gen­den Fall die Kran­ken­kas­se ver­pflich­tet, die Kos­ten für eine Immun­glo­bu­lin-The­ra­pie zu erstat­ten. Geklagt hat­te ein 66-jäh­ri­ger Ver­si­cher­ter, der an einer mul­ti­moda­len Sen­si­bi­li­täts­stö­rung der unte­ren Extre­mi­tä­ten lei­det. Zunächst wur­de eine Gan­glio­ni­tis dia­gnos­ti­ziert, die mit­tels Immun­glo­bu­li­nen im Rah­men eines „Off-label-use“ (Ein­satz von Medi­ka­men­ten außer­halb des arz­nei­mit­tel­recht­lich zuge­las­se­nen Anwen­dungs­be­reichs) behan­delt wer­den soll­te. Die Kran­ken­kas­se lehn­te die Kos­ten­über­nah­me hier­für ab, weil die Vor­aus­set­zun­gen für einen Off-label-use nicht vorlägen.

Dar­auf­hin ließ der Ver­si­cher­te sich auf eige­ne Kos­ten ent­spre­chend behan­deln und klag­te auf Kos­ten­er­stat­tung. Medi­zi­ni­sche Gut­ach­ten erga­ben, dass kei­ne Gan­glio­ni­tis, son­dern eine auto­im­mun beding­te Ent­zün­dung der Spi­nal­hin­ter­wur­zel vor­lie­ge. Zur Behand­lung die­ser Erkran­kung sei­en die ver­ab­reich­ten Immun­glo­bu­li­nen zuge­las­sen. Die Kran­ken­kas­se berief sich jedoch dar­auf, dass zum Zeit­punkt ihrer Ent­schei­dung noch eine ande­re Dia­gno­se erstellt wor­den sei. Daher habe sie die bean­trag­te Kos­ten­über­nah­me nicht zu Unrecht abgelehnt.

In sei­ner Urteils­be­grün­dung hat das Hes­si­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt deut­lich erklärt, dass für die Behand­lung der objek­tiv vor­lie­gen­den Erkran­kung von Anbe­ginn der Ein­satz von Immun­glo­bu­li­nen zuge­las­sen und medi­zi­nisch indi­ziert gewe­sen sei. Damit sei die Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt worden.

Nach Auf­fas­sung des Hes­si­schen Lan­des­so­zi­al­ge­richts kön­ne sich die Kran­ken­kas­se inso­weit nicht erfolg­reich auf Dia­gno­se­feh­ler von Ärz­ten beru­fen. Denn dies wür­de den Ver­ant­wor­tungs­zu­sam­men­hang im Sys­tem der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung „auf den Kopf stellen“.

Hes­si­sches Lan­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 10. Sep­tem­ber 2020 – L 8 KR 687/​18

Kostenerstattung durch Krankenversicherung bei Diagnosefehler