Kostenerstattung durch Krankenversicherung bei Diagnosefehler

Ist für die Behandlung einer objektiv vorliegenden Erkrankung von Anbeginn der Einsatz von speziellen Leistungen zugelassen und medizinisch indiziert gewesen, kann die Krankenkasse die Kostenerstattung nicht mit Hinweis auf Diagnosefehler verweigern.

Kostenerstattung durch Krankenversicherung bei Diagnosefehler

Mit dieser Begründung hat das Hessische Landessozialgericht in dem hier vorliegenden Fall die Krankenkasse verpflichtet, die Kosten für eine Immunglobulin-Therapie zu erstatten. Geklagt hatte ein 66-jähriger Versicherter, der an einer multimodalen Sensibilitätsstörung der unteren Extremitäten leidet. Zunächst wurde eine Ganglionitis diagnostiziert, die mittels Immunglobulinen im Rahmen eines „Off-label-use“ (Einsatz von Medikamenten außerhalb des arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsbereichs) behandelt werden sollte. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme hierfür ab, weil die Voraussetzungen für einen Off-label-use nicht vorlägen.

Daraufhin ließ der Versicherte sich auf eigene Kosten entsprechend behandeln und klagte auf Kostenerstattung. Medizinische Gutachten ergaben, dass keine Ganglionitis, sondern eine autoimmun bedingte Entzündung der Spinalhinterwurzel vorliege. Zur Behandlung dieser Erkrankung seien die verabreichten Immunglobulinen zugelassen. Die Krankenkasse berief sich jedoch darauf, dass zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung noch eine andere Diagnose erstellt worden sei. Daher habe sie die beantragte Kostenübernahme nicht zu Unrecht abgelehnt.

In seiner Urteilsbegründung hat das Hessische Landessozialgericht deutlich erklärt, dass für die Behandlung der objektiv vorliegenden Erkrankung von Anbeginn der Einsatz von Immunglobulinen zugelassen und medizinisch indiziert gewesen sei. Damit sei die Leistung zu Unrecht abgelehnt worden.

Nach Auffassung des Hessischen Landessozialgerichts könne sich die Krankenkasse insoweit nicht erfolgreich auf Diagnosefehler von Ärzten berufen. Denn dies würde den Verantwortungszusammenhang im System der Gesetzlichen Krankenversicherung „auf den Kopf stellen“.

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 10. September 2020 – L 8 KR 687/18

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