Kos­ten­er­stat­tung für eine Hel­mor­the­sen­be­hand­lung

Weil der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (GBA) noch kei­ne posi­ti­ve Emp­feh­lung über den dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Nut­zen der Helm­the­ra­pie abge­ge­ben hat, ist die Kran­ken­kas­se nicht ver­pflich­tet, die Kos­ten für einen indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ten Helm zu über­neh­men, wenn der Schä­del nach der Geburt des Kin­des eine Asym­me­trie auf­weist.

Kos­ten­er­stat­tung für eine Hel­mor­the­sen­be­hand­lung

Mit die­ser Begrün­dung hat das Sozi­al­ge­richt Det­mold in dem hier vor­lie­gen­den Fall die Kla­ge auf Kos­ten­er­stat­tung für eine Kopf­orthe­sen­be­hand­lung (auch: Helm­the­ra­pie oder Hel­mor­the­sen­the­ra­pie) durch die Kran­ken­ver­si­che­rung abge­wie­sen. Der 2012 gebo­re­ne Klä­ger ist bei der Beklag­ten über sei­nen Vater fami­li­en­ver­si­chert. Unter Vor­la­ge einer ärzt­li­chen Ver­ord­nung und eines Kos­ten­vor­anschla­ges bean­trag­ten die Eltern des Klä­gers Anfang Okto­ber 2012 bei der Beklag­ten die Kos­ten­über­nah­me für eine Kopf­orthe­sen­be­hand­lung. Ärzt­lich beschei­nigt wur­de ein aus­ge­präg­ter Brachy- /​Plagio­ze­pha­lus. Mit Bescheid vom 10.10.2012 lehn­te die Beklag­te den Antrag ab. Die The­ra­pie begann am 21.11.2012 und ende­te im April 2013. Hier­für wur­de den Eltern des Klä­gers ein Betrag in Höhe von 1819,00 Euro in Rech­nung gestellt. Mit der Kla­ge begehrt der Klä­ger die Kos­ten­er­stat­tung und macht gel­tend, die Helm­the­ra­pie sei die ein­zig wirk­sa­me Behand­lungs­form. Ihr Erfolg sei mit Abschluss der Behand­lung nach­ge­wie­sen.

Nach Auf­fas­sung des Sozi­al­ge­richts Det­mold hat die Kran­ken­kas­se nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V dem Ver­si­cher­ten Kos­ten einer selbst beschaff­ten Leis­tung zu erstat­ten, die dadurch ent­stan­den sind, dass sie eine unauf­schieb­ba­re Leis­tung ent­we­der nicht recht­zei­tig erbrin­gen konn­te oder eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt hat, soweit die Leis­tung not­wen­dig war.

Nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts müs­sen Ver­si­cher­te sich vor der Selbst­ver­schaf­fung um die Gewäh­rung einer Sach­leis­tung bemü­hen und die Ent­schei­dung der Kran­ken­kas­se abwar­ten [1]. Der Klä­ger hat hier die­sen Beschaf­fungs­weg ein­ge­hal­ten, da mit der strei­ti­gen Behand­lung erst nach Erlass des Beschei­des der Beklag­ten vom 10.10.2012 begon­nen wur­de.

Ein Sach­leis­tungs­an­spruch auf Kos­ten­über­nah­me für eine Helm­the­ra­pie steht dem Klä­ger jedoch nicht zu, so dass die Beklag­te einen sol­chen Anspruch auch nicht zu Unrecht abge­lehnt hat (§ 13 Abs. 3 S. 1 zwei­te Alter­na­ti­ve SGB V). Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten und Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Die ent­spre­chen­de Behand­lungs­me­tho­de muss dabei gemäß § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se ent­spre­chen. Sie muss zu den Behand­lungs­me­tho­den zäh­len, die für eine aus­rei­chen­de, zweck­mä­ßi­ge und wirt­schaft­li­che Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten unter Berück­sich­ti­gung des all­ge­mein aner­kann­ten Stan­des der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se erfor­der­lich sind. Neue ärzt­li­che Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den sind gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V nur dann von der Leis­tungs­pflicht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung umfasst, wenn der GBA in Richt­li­ni­en nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine posi­ti­ve Emp­feh­lung über den dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Nut­zen der Metho­de abge­ge­ben hat. Durch der­ar­ti­ge Richt­li­ni­en wird sowohl gere­gelt, unter wel­chen Vor­aus­set­zun­gen zuge­las­se­ne Leis­tungs­er­brin­ger neue Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den zu Las­ten der Kran­ken­kas­se erbrin­gen und abrech­nen dür­fen als auch der Umfang, der den Ver­si­cher­ten geschul­de­ten ambu­lan­ten Leis­tun­gen ver­bind­lich fest­ge­legt [2]. Ärzt­li­che Behand­lungs­me­tho­den im Sin­ne der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung sind medi­zi­ni­sche Vor­ge­hens­wei­sen, denen ein eige­nes theo­re­tisch-wis­sen­schaft­li­ches Kon­zept zu Grun­de liegt, das sie von ande­ren The­ra­pie­ver­fah­ren unter­schei­det und das ihre sys­te­ma­ti­sche Anwen­dung in der Behand­lung bestimm­ter Krank­hei­ten recht­fer­ti­gen soll [3]. Neu ist eine Metho­de, wenn sie zum Zeit­punkt der Leis­tungs­er­brin­gung nicht als abrech­nungs­fä­hi­ge ärzt­li­che Leis­tung im Ein­heit­li­chen Bewer­tungs­maß­stab für ärzt­li­che Leis­tun­gen (EBM‑Ä) ent­hal­ten ist [4].

Offen blei­ben kann, ob die beim Klä­ger seit sei­ner Geburt vor­lie­gen­de Schä­del­asym­me­trie eine Krank­heit im Sin­ne des § 27 SGB V dar­stellt. Ein Leis­tungs­an­spruch des Klä­gers schei­tert vor­lie­gend dar­an, dass der GBA kei­ne posi­ti­ve Emp­feh­lung für die Helm­the­ra­pie abge­ge­ben hat. Die Hel­mor­the­sen­be­hand­lung stellt zur Über­zeu­gung des Sozi­al­ge­richts eine neue Behand­lungs­me­tho­de im Sin­ne des § 135 Abs. 1 SGB V dar. Hier geht es kon­kret um die Ein­fluss­nah­me auf das Wachs­tum des Kop­fes. Die Behand­lung erschöpft sich nicht in der Zur­ver­fü­gung­stel­lung eines Medi­zin­pro­duk­tes. Es erfol­gen, bedingt durch das Kopf­wachs­tum des Kin­des, regel­mä­ßi­ge Kon­trol­len und Anpas­sun­gen der Orthe­se im Sin­ne einer Hel­mor­the­sen­be­hand­lung. Eine Abrech­nungs­mög­lich­keit für die­se The­ra­pie sieht der EBM‑Ä (noch) nicht vor. Eine Emp­feh­lung des GBA über den dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Nut­zen der Metho­de fehlt.

Ein Aus­nah­me­fall, in dem es kei­ner Emp­feh­lung des GBA bedarf, liegt im Fal­le des Klä­gers nicht vor. Die bei ihm nach der Geburt dia­gnos­ti­zier­te Schä­del­asym­me­trie ist kein soge­nann­ter Sel­ten­heits­fall, bei dem eine Aus­nah­me von die­sem Erfor­der­nis erwo­gen wer­den könn­te. Ein Sel­ten­heits­fall liegt nach der Recht­spre­chung nur dann vor, wenn es sich um eine sehr sel­te­ne Erkran­kung han­delt, die sich wegen ihrer Sel­ten­heit der sys­te­ma­ti­schen wis­sen­schaft­li­chen Unter­su­chung ent­zieht und für die des­halb kei­ne wis­sen­schaft­lich auf ihre Wir­kung über­prüf­te Behand­lungs­me­tho­de zur Ver­fü­gung steht. Dies gilt ins­be­son­de­re bei Erkran­kun­gen, die welt­weit nur extrem sel­ten auf­tre­ten und die des­halb weder sys­te­ma­tisch erforscht noch sys­te­ma­tisch behan­delt wer­den kön­nen [5]. Ange­sichts der Viel­zahl der bei dem erken­nen­den Sozi­al­ge­richt anhän­gi­ger gleich­ar­ti­ger Fäl­le ist hier­von nicht aus­zu­ge­hen.

Ein Leis­tungs­an­spruch ergibt sich auch nicht aus einem soge­nann­ten Sys­tem­ver­sa­gen. Unge­ach­tet des in § 135 Abs. 1 SGB V sta­tu­ier­ten Ver­bots mit Erlaub­nis­vor­be­halt kann nach der Recht­spre­chung des BSG eine Leis­tungs­pflicht der Kran­ken­kas­se aus­nahms­wei­se dann bestehen, wenn die feh­len­de Aner­ken­nung einer neu­en Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­de dar­auf zurück­zu­füh­ren ist, dass das Ver­fah­ren vor dem GBA trotz Erfül­lung der für die Über­prü­fung not­wen­di­gen for­ma­len und inhalt­li­chen Vor­aus­set­zun­gen nicht oder nicht zeit­ge­recht durch­ge­führt wur­de (Sys­tem­ver­sa­gen). Die­se Durch­bre­chung beruht dar­auf, dass in sol­chen Fäl­len die in § 135 Abs. 1 SGB V vor­aus­ge­setz­te Aktua­li­sie­rung der Richt­li­ni­en rechts­wid­rig unter­blie­ben ist und des­halb die Mög­lich­keit bestehen muss, dass Anwen­dungs­ver­bot erfor­der­li­chen­falls auf ande­re Wei­se zu über­win­den [4]. Ein sol­cher Sys­tem­man­gel liegt nur vor, wenn das Ver­fah­ren vor dem GBA von den antrags­be­rech­tig­ten Stel­len bzw. dem GBA selbst über­haupt nicht, nicht zeit­ge­recht oder nicht ord­nungs­ge­mäß durch­ge­führt wur­de. Anhalts­punk­te dafür, dass sich der GBA sys­tem­wid­rig nicht mit der Helm­the­ra­pie befasst hat, lie­gen nach Auf­fas­sung der Kam­mer nicht vor. Evi­denz­ba­sier­te Leit­li­ni­en­emp­feh­lun­gen der Arbeits­ge­mein­schaft der Wis­sen­schaft­li­chen Medi­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten (AWMF) oder ande­rer wis­sen­schaft­li­cher Fach­ge­sell­schaf­ten aus Deutsch­land zum Ein­satz der strei­ti­gen The­ra­pie bei Schä­del­asym­me­trien gibt es nicht. Ein Über­prü­fungs­an­trag beim GBA wur­de daher bis­her fol­ge­rich­tig nicht gestellt. Ein Sys­tem­ver­sa­gen ist ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Klä­gers dar­in nicht zu erken­nen.

Ein Leis­tungs­an­spruch ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs. 1 a S. 1 SGB V in der ab der 1. Janu­ar 2012 gel­ten­den Fas­sung [6]. Nach die­ser Vor­schrift kön­nen Ver­si­cher­te mit einer lebens­be­droh­li­chen oder regel­mä­ßig töd­li­chen Erkran­kung oder mit einer zu min­des­tens wer­tungs­mä­ßig ver­gleich­ba­ren Erkran­kung, für die eine all­ge­mein aner­kann­te, dem medi­zi­ni­schen Stan­dard ent­spre­chen­de Leis­tung nicht zur Ver­fü­gung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V abwei­chen­de Leis­tung bean­spru­chen, wenn eine nicht ganz ent­fernt lie­gen­de Aus­sicht auf Hei­lung oder spür­ba­re posi­ti­ve Ein­wir­kung auf den Krank­heits­ver­lauf besteht. Nach der Geset­zes­be­grün­dung [7] stell­te die­se Norm eine Klar­stel­lung zum Gel­tungs­be­reich des Beschlus­ses des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts [8] vom 6. Dezem­ber 2005 für das Leis­tungs­recht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung dar. Das Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt hat in die­ser Ent­schei­dung eine Aus­nah­me von dem Grund­satz, dass aus dem Grund­ge­setz kei­ne kon­kre­ten kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­li­chen Leis­tungs­an­sprü­che her­ge­lei­tet wer­den kön­nen, nur für lebens­be­droh­li­che oder regel­mä­ßig töd­lich ver­lau­fen­de Erkran­kun­gen gemacht, für die eine all­ge­mein aner­kann­te, medi­zi­ni­schen Stan­dard ent­spre­chen­de Behand­lung nicht zur Ver­fü­gung steht. Eine Schä­del­asym­me­trie stellt kei­ne der­art schwer­wie­gen­de Erkran­kung dar.

Ein Sach­leis­tungs­an­spruch ergibt sich auch nicht aus § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Nach die­ser Rege­lung haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln, die im Ein­zel­fall erfor­der­lich sind, um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen, soweit die Hilfs­mit­tel nicht als all­ge­mei­ne Gebrauchs­ge­gen­stän­de des täg­li­chen Lebens anzu­se­hen oder nach § 34 SGB V aus­ge­schlos­sen sind. Eine Kopf­orthe­se ist ein Hilfs­mit­tel im Sin­ne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Sie ist jedoch untrenn­bar mit der Helm­the­ra­pie ver­bun­den. Denn nur unter Berück­sich­ti­gung des eige­nen theo­re­tisch-wis­sen­schaft­li­chen Kon­zep­tes der Beein­flus­sung des Kopf­wachs­tums durch eine geziel­te Anwen­dung der Kopf­orthe­se und Anpas­sung der­sel­ben, kann es letzt­lich zum Ein­satz der Kopf­orthe­se kom­men. Soll ein Hilfs­mit­tel im Rah­men der Kran­ken­be­hand­lung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V) deren „Erfolg sichern“ (§ 33 Abs. 1 SGB V) ist sei­ne Ver­wen­dung nicht von dem zu Grun­de lie­gen­den Behand­lungs­kon­zept und den dafür gel­ten­den Anfor­de­run­gen nach §§ 2 Abs. 1 S. 3, 12 Abs. 1 SGB V i. V. m. § 135 Abs. 1 SGB V zu tren­nen. Inso­weit erfasst die Sperr­wir­kung des in § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V begrün­de­ten Leis­tungs­ver­bots mit Erlaub­nis­vor­be­halt jeg­li­che Maß­nah­me im Rah­men einer bei einem bestimm­ten Krank­heits­bild sys­te­ma­tisch ange­wand­ten „Metho­de“ und dem­ge­mäß auch den Ein­satz eines ent­spre­chen­den Hilfs­mit­tels [9].

Das Sozi­al­ge­richt Det­mold schließt sich der über­wie­gen­den Recht­spre­chung an, wonach eine Hel­mor­the­sen­the­ra­pie nicht zum Leis­tungs­ka­ta­log der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung gehört [10].

Die Eltern haben die Kos­ten von 1.819 Euro für die Helm­the­ra­pie selbst zu tra­gen.

Sozi­al­ge­richt Det­mold, Urteil vom 16. Janu­ar 2014 – S 3 KR 130/​13

  1. vgl. BSG SozR 4–2500 § 13 Nr. 20[]
  2. vgl. BSG SozR 4–2500 § 27 Nr. 8[]
  3. vgl. BSG SozR 4–2500 § 13 Nr. 9[]
  4. vgl. BSG SozR 3–2500 § 135 Nr. 4[][]
  5. vgl. BSG SozR 4–2500 § 27 Nr. 1[]
  6. Bun­des­ge­setz­blatt 2011 I S. 2983[]
  7. Bun­des­rats­druck­sa­che 456/​11, S. 83[]
  8. BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/​98[]
  9. vgl. BSG SozR 4–2500 § 139 Nr. 4[]
  10. vgl. LSG Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 17.12.2013 – L 11 KR 2555/​12; Lan­des­so­zi­al­ge­richt Sach­sen-Anhalt, Beschluss vom 11.03.2013 – L 4 KR 52/​12 B; LSG Ber­lin-Bran­den­burg, Urteil vom 19.10.2012 – L 1 KR 140/​12; LSG Nord­rhein-West­fa­len, Beschluss vom 09.05.2012 – L 11 KR 14/​12 B ER; LSG Nie­der­sach­sen-Bre­men, Urteil vom 25.01.2012 – L 1 KR 342/​10; Hes­si­sches LSG, Urteil vom 14.09.2011 – L 1 KR 178/​10; ande­re Auf­fas­sung: SG Dres­den, Urteil vom 08.06.2011 – S 15 KR 286/​10[]