Kos­ten­er­stat­tung für eine selbst beschaff­te Haus­halts­hil­fe

Der Anspruch auf Erstat­tung der Kos­ten für eine selbst beschaff­te Haus­halts­hil­fe setzt vor­aus, dass die­se Leis­tung vor ihrer Inan­spruch­nah­me bei der Kran­ken­kas­se bean­tragt wor­den ist. Dies gilt auch dann, wenn die Kran­ken­kas­se kei­ne Haus­halts­hil­fe – etwa als Ver­trags­kraft – zur Ver­fü­gung stellt.

Kos­ten­er­stat­tung für eine selbst beschaff­te Haus­halts­hil­fe

Aus­nah­men vom Regel­prin­zip der vor­he­ri­gen Bean­tra­gung und Bewil­li­gung einer Leis­tung durch die Kran­ken­kas­sen bestehen nur da, wo Eil­be­dürf­tig­keit gege­ben ist oder gege­ben sein kann.

Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Die Kran­ken­be­hand­lung umfasst gemäß § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 4 Alter­na­ti­ve 2 SGB V auch die Haus­halts­hil­fe.

Die Klä­ge­rin in dem hier vom Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg ent­schie­de­nen Fall hat (auch) in der Zeit vom 20. März bis 13. April 2008 Haus­halts­hil­fe in Anspruch genom­men. Für die­sen Zeit­raum hat sie der Haus­halts­hil­fe K. 1.320 € gezahlt (22 Tage * 8 Stun­den = 176 Stun­den = 1.320 €).

Nach § 13 Abs 1 SGB V darf die Kran­ken­kas­se anstel­le der Sach- oder Dienst­leis­tung (§ 2 Abs 2 SGB V) Kos­ten nur erstat­ten, soweit es das SGB V oder das Neun­te Buch Sozi­al­ge­setz­buch (SGB IX) – im vor­lie­gen­den Fall nicht ein­schlä­gig, weil kei­ne Leis­tun­gen zur Teil­ha­be strei­tig sind – vor­sieht. Da die Klä­ge­rin nicht nach § 13 Abs 2 SGB V anstel­le der Sach- oder Dienst­leis­tun­gen Kos­ten­er­stat­tung gewählt hat, kom­men als Anspruchs­grund­la­ge für einen Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch nur § 13 Abs 3 SGB V und § 199 Satz 2 RVO in Ver­bin­dung mit § 38 Abs 4 Satz 1 SGB V in Betracht.

Nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V gilt: Konn­te die Kran­ken­kas­se eine unauf­schieb­ba­re Leis­tun­gen nicht recht­zei­tig erbrin­gen (Alter­na­ti­ve 1) oder hat sie eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt und sind dadurch dem Ver­si­cher­ten für die selbst beschaff­te Leis­tung Kos­ten ent­stan­den (Alter­na­ti­ve 2), sind die­se von der Kran­ken­kas­se in der ent­stan­de­nen Höhe zu erstat­ten, soweit die Leis­tung not­wen­dig war. Anhalts­punk­te für einen Not­fall (Alter­na­ti­ve 1) sind für das Lan­des­so­zi­al­ge­richt im ent­schie­de­nen Fall nicht ersicht­lich.

Ein Anspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alter­na­ti­ve 2 SGB V ist eben­falls nicht gege­ben. Ein Anspruch auf Kos­ten­er­stat­tung wäre nur gege­ben, wenn fol­gen­de Vor­aus­set­zun­gen erfüllt sind: Bestehen eines Natu­ral­leis­tungs­an­spruchs des Ver­si­cher­ten und des­sen rechts­wid­ri­ge Nicht­er­fül­lung, Ableh­nung der Natu­ral­leis­tung durch die Kran­ken­kas­se, Selbst­be­schaf­fung der ent­spre­chen­den Leis­tung durch den Ver­si­cher­ten, Ursa­chen­zu­sam­men­hang zwi­schen Leis­tungs­ab­leh­nung und Selbst­be­schaf­fung, Not­wen­dig­keit der selbst­be­schaff­ten Leis­tung und (recht­lich wirk­sa­me) Kos­ten­be­las­tung durch die Selbst­be­schaf­fung 1.

Der Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch schei­tert bereits an der feh­len­den Kau­sa­li­tät zwi­schen Leis­tungs­ab­leh­nung und Kos­ten­be­las­tung. Ansprü­che nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alter­na­ti­ve 2 SGB V sind – wie bereits dar­ge­legt – nur gege­ben, wenn die Kran­ken­kas­se eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt hat und dem Ver­si­cher­ten "dadurch" Kos­ten für die selbst beschaff­te Leis­tung ent­stan­den sind. Dazu muss die Kos­ten­be­las­tung des Ver­si­cher­ten der stän­di­gen Recht­spre­chung des BSG zufol­ge wesent­lich auf der Leis­tungs­ver­sa­gung der Kran­ken­kas­se beru­hen. Hier­an fehlt es, wenn die­se vor Inan­spruch­nah­me der Ver­sor­gung mit dem Leis­tungs­be­geh­ren nicht befasst wor­den ist, obwohl dies mög­lich gewe­sen wäre oder wenn der Ver­si­cher­te auf eine bestimm­te Ver­sor­gung von vorn­her­ein fest­ge­legt war 2. Für den noch strei­ti­gen Zeit­raum hat im hier ent­schie­de­nen Fall die Klä­ge­rin bereits vor der Bean­tra­gung und der Ent­schei­dung der Beklag­ten eine Haus­halts­hil­fe in Anspruch genom­men. Damit ist aber die Ableh­nung der beklag­ten Kran­ken­kas­se nicht kau­sal für die ent­stan­de­nen Kos­ten.

Die Klä­ge­rin hat für den noch strei­ti­gen Zeit­raum aber auch kei­nen Anspruch nach § 199 RVO. Nach § 199 Satz 1 RVO erhal­ten Ver­si­cher­te Haus­halts­hil­fe, soweit ihnen wegen Schwan­ger­schaft (Alter­na­ti­ve 1) oder Ent­bin­dung (Alter­na­ti­ve 2) die Wei­ter­füh­rung des Haus­halts nicht mög­lich ist und eine ande­re im Haus­halt leben­de Per­son den Haus­halt nicht wei­ter­füh­ren kann; § 38 Abs 4 SGB V gilt ent­spre­chend (§ 199 Satz 2 RVO).

Nach § 38 Abs 4 Satz 1 SGB V sind Ver­si­cher­ten die Kos­ten für eine selbst­be­schaff­te Haus­halts­hil­fe in ange­mes­se­ner Höhe zu erstat­ten, wenn die Kran­ken­kas­se kei­ne Haus­halts­hil­fe stel­len kann und Grund besteht, davon abzu­se­hen. Die­ser gesetz­lich nor­mier­te Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch setzt vor­aus, dass zunächst ein Sach­leis­tungs­an­spruch des Ver­si­cher­ten auf Gewäh­rung von Haus­halts­hil­fe besteht und er die­se Sach­leis­tung bei der Kran­ken­kas­se bean­tragt hat. Vor­lie­gend schei­tert ein Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch für den Zeit­raum vom 20. März bis 13. April 2008 eben­falls an der feh­len­den vor­he­ri­gen Antrag­stel­lung.

Bei der vor­he­ri­gen Antrag­stel­lung han­delt es sich im Hin­blick auf den Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch nach § 38 Abs 4 Satz 1 SGB V um eine zwin­gen­de Vor­aus­set­zung 3. Dies ergibt sich dar­aus, dass es sich bei der Haus­halts­hil­fe – wie bereits dar­ge­legt – um eine Kran­ken­be­hand­lung im Sin­ne des § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 4 Alter­na­ti­ve 2 SGB V han­delt. Nach § 19 Satz 1 SGB IV wer­den die Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nur auf Antrag erbracht, soweit sich aus dem SGB V nichts ande­res ergibt. Auch im SGB V ist die Fra­ge, ob eine Sach­leis­tung der vor­he­ri­gen Bean­tra­gung und Bewil­li­gung durch die zustän­di­ge Kran­ken­kas­se bedarf, so gere­gelt, dass die vor­he­ri­ge Bean­tra­gung und Bewil­li­gung der Leis­tung die Regel und das Abse­hen hier­von die Aus­nah­me ist. Aus­nah­men vom Regel­prin­zip der vor­he­ri­gen Bean­tra­gung und Bewil­li­gung durch die Kran­ken­kas­se bestehen da, wo Eil­be­dürf­tig­keit gege­ben ist oder gege­ben sein kann 4. Etwas Abwei­chen­des ist in § 38 SGB V nicht gere­gelt. Die Haus­halts­hil­fe ist daher – auch soweit Kos­ten­er­stat­tung gel­tend gemacht wird – stets vor­her zu bean­tra­gen 5.

Dies gilt auch dann, wenn die Kran­ken­kas­se gene­rell kei­ne Haus­halts­hil­fe (zB als Ver­trags­kraft) zur Ver­fü­gung stellt 6. Auch dann han­delt es sich bei der vor­he­ri­gen Antrag­stel­lung nicht um eine blo­ße För­me­lei. Die vor­he­ri­ge Antrag­stel­lung dient viel­mehr der Infor­ma­ti­on der Kran­ken­kas­se, die hier­durch in der Lage ist, zeit­nah die Vor­aus­set­zun­gen des Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruchs in tat­säch­li­cher (zB medi­zi­ni­scher Ermitt­lung) und recht­li­cher Hin­sicht zu über­prü­fen. Dar­über hin­aus dient die vor­he­ri­ge Antrag­stel­lung auch dem Schutz des Ver­si­cher­ten im Hin­blick auf das ent­ste­hen­de Kos­ten­ri­si­ko durch die Selbst­be­schaf­fung einer Haus­halts­hil­fe. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat zwar zum frü­he­ren Recht der Reichs­ver­si­che­rungs­ord­nung die Auf­fas­sung ver­tre­ten, der Ver­si­cher­te brau­che die Leis­tung dann nicht vor­her zu bean­tra­gen, wenn von vorn­her­ein fest­ste­he, dass die Kas­se sie ihm ver­wei­gern wer­de 7. Die­se Recht­spre­chung hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt aber unter Gel­tung des SGB V aus­drück­lich auf­ge­be­ben und dabei zu Recht dar­auf hin­ge­wie­sen, dass ansons­ten schwie­ri­ge Abgren­zungs­pro­ble­me auf­ge­wor­fen wür­den, weil unklar ist und sich kaum abs­trakt fest­le­gen lässt, wel­che Bedin­gun­gen erfüllt sein müs­sen, damit der Ver­si­cher­te von einer als sicher zu erwar­ten­den Ableh­nung aus­ge­hen darf 8.

Wie bereits dar­ge­legt, konn­te sich das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg nicht davon über­zeu­gen, dass die Klä­ge­rin oder ihr Ehe­mann bereits vor dem 14. April 2008 Haus­halts­hil­fe bei der Beklag­ten bean­tragt haben. Damit schei­tert ein Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch für den Zeit­raum vom 20. März bis 13. April 2008 nach § 199 Satz 2 RVO i.V.m. § 38 Abs 4 Satz 1 SGB V jedoch schon an der feh­len­den vor­he­ri­gen Antrag­stel­lung.

An die­sem Ergeb­nis ändert auch der Ein­wand der Klä­ge­rin, sie kön­ne ihren Erstat­tungs­an­spruch auf Ver­trau­ens­schutz stüt­zen, nichts. Denn aus dem Umstand, dass die Beklag­te – nach Anga­ben der Klä­ge­rin – bei Beginn der Schwan­ger­schaft bereits schon ein­mal eine ver­spä­te­te Antrag­stel­lung akzep­tiert hat, kann sie für den vor­lie­gen­den Fall nichts her­lei­ten. Die vor­he­ri­ge Antrag­stel­lung ist – wie bereits dar­ge­legt – zwin­gend erfor­der­lich. Hier­von wird der Ver­si­cher­te auch bei einem etwai­gen frü­he­ren Außer­acht­las­sen der zwin­gen­den Vor­aus­set­zung durch die Kran­ken­kas­se nicht sus­pen­diert.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 1. März 2011 – L 11 KR 1694/​10

  1. vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 2/​08 R = SozR 4 – 2500 § 13 Nr 20 mwN[]
  2. stän­di­ge Recht­spre­chung; vgl BSG, Urtei­le vom 30.06.2009 – B 1 KR 5/​09 R = SozR 4 – 2500 § 31 Nr 15 mwN; und vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/​08 R = Breit­haupt 2010, 914 mwN[]
  3. wie hier BSG, Urteil vom 26.03.1980 – 3 RK 62/​79 = FEVS 31, 173; Nol­te in Kas­se­ler Kom­men­tar, § 38 SGB V Rdnr 34; Stand Okto­ber 2009; Wag­ner in Kraus­kopf, Sozia­le Krankenversicherung/​Pfle­ge­ver­si­che­rung, § 38 SGB V Rdnr 18, Stand Dezem­ber 2006; Ger­lach in Hauck/​Noftz, § 38 SGB V Rdnr 29, Stand Juni 2005; ande­rer Ansicht BSG, Urteil vom 23.11.1995 – 1 RK 11/​95 = SozR 3 – 2500 § 38 Nr 1; dif­fe­ren­zie­rend Padé in juris­PK-SGB V, § 38 Rdnr 40, Stand August 2007[]
  4. BSG, Urteil vom 24.09.2002 – B 3 KR 2/​02 R, SozR 3 – 2500 § 132a Nr 3; vgl all­ge­mein zur vor­he­ri­gen Geneh­mi­gungs­pflicht der Kran­ken­kas­sen als Regel­prin­zip BSG, Urteil vom 28.09.2010 – B 1 KR 3/​10 R; sie­he auch BSG, Beschluss vom 08.12.2009 – L 11 KR 5031/​09 ER‑B = MPR 2010, 132[]
  5. eben­so Rixen in Becker/​Kingreen, Kom­men­tar zum SGB V, § 38 Rdnr 6[]
  6. vgl hier­zu BSG, Urteil vom 01.03.2011 – L 11 KR 4519/​09[]
  7. BSG, Urtei­le vom 14.12.1982 – SozR 2200 § 182 Nr 86; und vom 17.09.1986 – USK 86134 S. 616[]
  8. BSG, Urteil vom 15.04.1997 – 1 BK 31/​96, SozR 3 – 2500 § 13 Nr 15 mwN[]