Kos­ten­er­stat­tung wegen Leis­tungs­ver­wei­ge­rung der Kran­ken­kas­se

Ein Anspruch auf Kos­ten­er­satz besteht im Rah­men der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nur nach § 13 Abs. 3 SGB V. Danach hat die Kran­ken­kas­se ihrem Ver­si­cher­ten Beklag­te die Kos­ten für eine selbst­be­schaff­te Leis­tung zu erstat­ten, wenn sie eine unauf­schieb­ba­re Leis­tung nicht recht­zei­tig erbracht oder eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt hat. Die ers­te Alter­na­ti­ve – unauf­schieb­ba­re Leis­tung – schei­det bei einer Brust­ver­klei­ne­rung wegen Feh­lens einer drin­gen­den Behand­lungs­not­wen­dig­keit aus. Daher kommt als Rechts­grund­la­ge allein § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V in Betracht. Die­se Rechts­norm bestimmt: Hat die Kran­ken­kas­se eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt und sind dadurch Ver­si­cher­ten für die selbst beschaff­te Leis­tung Kos­ten ent­stan­den, sind die­se von der Kran­ken­kas­se in der ent­stan­de­nen Höhe zu erstat­ten, soweit die Leis­tung not­wen­dig war.

Kos­ten­er­stat­tung wegen Leis­tungs­ver­wei­ge­rung der Kran­ken­kas­se

Ein Anspruch auf Kos­ten­er­stat­tung ist dem­nach nur gege­ben, wenn fol­gen­de Vor­aus­set­zun­gen erfüllt sind [1]:

  • Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Ver­si­cher­ten und
  • des­sen rechts­wid­ri­ge Nicht­er­fül­lung, Ableh­nung der Natu­ral­leis­tung durch die Kran­ken­kas­se,
  • Selbst­be­schaf­fung der ent­spre­chen­den Leis­tung durch den Ver­si­cher­ten,
  • Ursa­chen­zu­sam­men­hang zwi­schen Leis­tungs­ab­leh­nung und Selbst­be­schaf­fung,
  • Not­wen­dig­keit der selbst beschaff­ten Leis­tung und
  • (recht­lich wirk­sa­me) Kos­ten­be­las­tung durch die Selbst­be­schaf­fung.

Die Ent­schei­dung der Kran­ken­kas­se, die Kos­ten für eine Ope­ra­ti­on (im ent­schie­de­nen Fall für eine Brust­ver­klei­ne­rung) nicht zu über­neh­men, ist aber dann nicht kau­sal für die der Ver­si­cher­ten durch die Ope­ra­ti­on ent­stan­de­nen Kos­ten, wenn die Ver­si­cher­te vor der Ent­schei­dung der Kran­ken­kas­se mit der Kli­nik bereits einen schrift­li­chen Behand­lungs­ver­trag geschlos­sen hat­te.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 23. Febru­ar 2010 – L 11 KR 4761/​09

  1. vgl zum Gan­zen: BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KR 2/​08 R, SozR 4–2500 § 13 Nr 20[]