Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch bei The­ra­pie­ab­bruch

An der für einen Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V not­wen­di­gen Kau­sa­li­tät fehlt es, wenn die Ver­si­cher­te unab­hän­gig vom Ver­hal­ten der Kran­ken­kas­se end­gül­tig auf eine bestimm­te Behand­lungs­art fest­ge­legt war 1.

Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch bei The­ra­pie­ab­bruch

Ein Anspruch auf Behand­lung mit den­dri­ti­schen Zel­len bei Mam­ma­kar­zi­nom besteht jeden­falls dann nicht, wenn eine ärzt­lich emp­foh­le­ne Che­mo­the­ra­pie aus eige­nem Ent­schluss der Ver­si­cher­ten abge­bro­chen wird und der Nach­weis einer Unver­träg­lich­keit der Che­mo­the­ra­pie nicht erbracht wer­den kann. Eine Kos­ten­er­stat­tung für die von der Klä­ge­rin in der Zeit vom 14. März 2008 bis 12. Mai 2009 selbst beschaff­te und finan­zier­te adju­van­te Immun­the­ra­pie mit den­dri­ti­schen Zel­len sowie die Behand­lung mit kosti­mu­la­to­ri­schen Hit­ze­s­chock­pro­te­inen und inak­ti­vier­ten onko­ly­ti­schen Viren in Höhe von 23.588,59 EUR schei­det aus. Auch besteht kein Anspruch auf Über­nah­me künf­tig ent­ste­hen­der Kos­ten für wei­te­re Behand­lun­gen.

Die Klä­ge­rin in dem hier vom Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg ent­schie­de­nen Fall ist Mit­glied der beklag­ten Kran­ken­kas­se. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Nach § 13 Abs 1 SGB V darf die Kran­ken­kas­se anstel­le der Sach- oder Dienst­leis­tung nach § 2 Abs 2 SGB V Kos­ten nur erstat­ten, soweit es das SGB V oder das SGB IX – im vor­lie­gen­den Fall nicht ein­schlä­gig, weil kei­ne Leis­tun­gen zur Teil­ha­be strei­tig sind – vor­sieht. Da die Klä­ge­rin nicht nach § 13 Abs 2 SGB V anstel­le der Sach- oder Dienst­leis­tun­gen Kos­ten­er­stat­tung gewählt hat, kommt als Anspruchs­grund­la­ge für einen Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch nur § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V in Betracht.

Nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V gilt: Konn­te die Kran­ken­kas­se eine unauf­schieb­ba­re Leis­tung nicht recht­zei­tig erbrin­gen oder hat sie eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt und sind dadurch Ver­si­cher­ten für die selbst beschaff­te Leis­tung Kos­ten ent­stan­den, sind die­se von der Kran­ken­kas­se in der ent­stan­de­nen Höhe zu erstat­ten, soweit die Leis­tung not­wen­dig war. Der danach in Betracht kom­men­de Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch reicht nach stän­di­ger Recht­spre­chung des BSG nicht wei­ter als ein ent­spre­chen­der Sach­leis­tungs­an­spruch; er setzt daher vor­aus, dass die selbst beschaff­te Behand­lung zu den Leis­tun­gen gehört, wel­che die Kran­ken­kas­sen all­ge­mein in Natur als Sach- oder Dienst­leis­tung zu erbrin­gen haben 2. Der Anspruch ist dem­ge­mäß gege­ben, wenn die Kran­ken­kas­se die Erfül­lung eines Natu­ral­leis­tungs­an­spruchs rechts­wid­rig abge­lehnt und der Ver­si­cher­te sich die Leis­tung selbst beschafft hat, wenn wei­ter­hin ein Ursa­chen­zu­sam­men­hang zwi­schen Leis­tungs­ab­leh­nung und Selbst­be­schaf­fung besteht, die selbst beschaff­te Leis­tung not­wen­dig ist und die Selbst­be­schaf­fung eine recht­lich wirk­sa­me Kos­ten­be­las­tung des Ver­si­cher­ten aus­ge­löst hat 3. Ist das Tat­be­stands­merk­mal der rechts­wid­ri­gen Ableh­nung der begehr­ten Leis­tung zu ver­nei­nen, bedarf es kei­ner Ent­schei­dung, ob der Aus­schluss der Leis­tung aus mate­ri­el­len Grün­den rechts­wid­rig oder auch ver­fas­sungs­wid­rig ist.

Hier schei­tert der Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch nach Mei­nung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts bereits an der feh­len­den Kau­sa­li­tät zwi­schen Leis­tungs­ab­leh­nung und Kos­ten­be­las­tung. Ansprü­che nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V sind nur gege­ben, wenn die Kran­ken­kas­se eine Leis­tung zu Unrecht abge­lehnt hat und dem Ver­si­cher­ten "dadurch" Kos­ten für die selbst beschaff­te Leis­tung ent­stan­den sind. Dazu muss die Kos­ten­be­las­tung des Ver­si­cher­ten der stän­di­gen Recht­spre­chung des BSG zufol­ge wesent­lich auf der Leis­tungs­ver­sa­gung der Kran­ken­kas­se beru­hen. Hier­an fehlt es, wenn die­se vor Inan­spruch­nah­me der Ver­sor­gung mit dem Leis­tungs­be­geh­ren nicht befasst wor­den ist, obwohl dies mög­lich gewe­sen wäre oder wenn der Ver­si­cher­te auf eine bestimm­te Ver­sor­gung von vorn­her­ein fest­ge­legt war 4. Das ist hier der Fall.

Ein Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch besteht für den gesam­ten hier strei­ti­gen Zeit­raum, das heißt vom 14. März 2008 bis 16. Novem­ber 2010 (Zeit­punkt Ent­schei­dung durch das Beru­fungs­ge­richt) auch des­halb nicht, weil die selbst beschaff­te Behand­lung nicht zu den Leis­tun­gen gehört, wel­che die Kran­ken­kas­sen all­ge­mein in Natur als Sach- oder Dienst­leis­tung zu erbrin­gen haben.

Dies ergibt sich hin­sicht­lich der von All­ge­mein­me­di­zi­ner T. durch­ge­führ­ten Hyper­ther­mie-Behand­lung und Aku­punk­tur dar­aus, dass das Ver­fah­ren vom GBA nach der Richt­li­nie Metho­den ver­trags­ärzt­li­cher Ver­sor­gung Anla­ge II, Nr 42 (Beschluss vom 14. Mai 2005, ver­öf­fent­licht im Bun­des­an­zei­ger 2005, Nr 1, S 5 in Kraft getre­ten am 15. Mai 2005) und Nr 31, bei letz­te­rer mit Aus­nah­me der hier nicht ein­schlä­gi­gen Indi­ka­tio­nen chro­ni­scher Kopf­schmer­zen, chro­ni­scher LWS-Schmer­zen und chro­ni­scher osteo­ar­thri­ti­scher Schmer­zen (Beschluss vom 16. Okto­ber 2000, ver­öf­fent­licht im Bun­des­an­zei­ger 2001, Nr 12, in Kraft getre­ten am 19. Janu­ar 2001), von der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung aus­ge­schlos­sen wur­de (vgl Richt­li­nie des GBA zu Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung ‑Richt­li­nie Metho­den ver­trags­ärzt­li­che Ver­sor­gung. Die inso­weit zur Anwen­dung gelang­ten The­ra­pi­en zäh­len daher unstrei­tig nicht zum Leis­tungs­ka­ta­log der GKV.

Hin­sicht­lich der wei­te­ren The­ra­pie­mo­du­le, näm­lich Behand­lung mit den­dri­ti­schen Zel­len, kosti­mu­la­to­ri­schen Hit­ze­s­chock­pro­te­inen und inak­ti­vier­ten onko­ly­ti­schen Viren, fehlt es, wor­auf bereits das SG zutref­fend ver­wie­sen hat, an der nach § 135 SGB V not­wen­di­gen Aner­ken­nung durch den GBA. Denn der Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung umfasst nur sol­che Leis­tun­gen, die zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sind und deren Qua­li­tät und Wirk­sam­keit dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand der medi­zi­ni­schen Erkennt­nis­se ent­spre­chen. Dies ist bei neu­en Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der GBA in Richt­li­ni­en nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine posi­ti­ve Emp­feh­lung über den dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Nut­zen der Metho­de abge­ge­ben hat. Durch Richt­li­ni­en nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 iVm § 135 Abs 1 SGB V wird näm­lich nicht nur gere­gelt, unter wel­chen Vor­aus­set­zun­gen die zur ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung zuge­las­se­nen Leis­tungs­er­brin­ger (Ärz­te, Zahn­ärz­te usw.) neue Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den zu Las­ten der Kran­ken­kas­sen erbrin­gen und abrech­nen dür­fen. Viel­mehr wird durch die­se Richt­li­ni­en auch der Umfang der den Ver­si­cher­ten von den Kran­ken­kas­sen geschul­de­ten ambu­lan­ten Leis­tun­gen ver­bind­lich fest­ge­legt. "Neu" ist eine Metho­de, wenn sie nicht als abrech­nungs­fä­hi­ge ärzt­li­che Leis­tung im Ein­heit­li­chen Bewer­tungs­maß­stab für ver­trags­ärzt­li­che Leis­tun­gen (EBM) ent­hal­ten ist 5. Gemes­sen dar­an ist die "adju­van­ten Immun­the­ra­pie" neu und als bis­lang nicht vom GBA emp­foh­le­ne Metho­de zur Behand­lung des Mam­ma­car­ci­noms damit grund­sätz­lich kein Leis­tungs­ge­gen­stand der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung.

Ein Aus­nah­me­fall, in dem es kei­ner Emp­feh­lung des GBA bedarf, liegt nicht vor. Weder erge­ben sich ange­sichts der erheb­li­chen Ver­brei­tung des Krank­heits­bil­des Anhalts­punk­te für einen Sel­ten­heits­fall 6 noch für ein Sys­tem­ver­sa­gen. Unge­ach­tet des in § 135 Abs 1 SGB V auf­ge­stell­ten Ver­bots mit Erlaub­nis­vor­be­halt kann nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts eine Leis­tungs­pflicht der Kran­ken­kas­se aus­nahms­wei­se dann bestehen, wenn die feh­len­de Aner­ken­nung einer neu­en Unter­su­chungs- oder Behand­lungs­me­tho­de dar­auf zurück­zu­füh­ren ist, dass das Ver­fah­ren vor dem Bun­des­aus­schuss trotz Erfül­lung der für eine Über­prü­fung not­wen­di­gen for­ma­len und inhalt­li­chen Vor­aus­set­zun­gen nicht oder nicht zeit­ge­recht durch­ge­führt wur­de (sog. Sys­tem­ver­sa­gen). Die­se Durch­bre­chung beruht dar­auf, dass in sol­chen Fäl­len die in § 135 Abs 1 SGB V vor­aus­ge­setz­te Aktua­li­sie­rung der Richt­li­ni­en rechts­wid­rig unter­blie­ben ist und des­halb die Mög­lich­keit bestehen muss, das Anwen­dungs­ver­bot erfor­der­li­chen­falls auf ande­re Wei­se zu über­win­den 7. Ein sol­cher Fall des Sys­tem­ver­sa­gens liegt schon des­halb nicht vor, weil das Ver­fah­ren vor dem Bun­des­aus­schuss antrags­ab­hän­gig ist und ein ent­spre­chen­der Antrag beim Bun­des­aus­schuss nicht gestellt wor­den (und offen­sicht­lich auch nicht beab­sich­tigt) ist.

Schließ­lich lie­gen kei­ne Anhalts­punk­te für eine gebo­te­ne grund­rechts­ori­en­tier­te Aus­le­gung vor 8. Eine sol­che erfor­dert das Vor­lie­gen einer lebens­be­droh­li­chen Krank­heit, das Feh­len einer anwend­ba­ren Stan­dard­the­ra­pie und das Bestehen von mehr als bloß ganz ent­fernt lie­gen­den Aus­sich­ten auf eine spür­bar posi­ti­ve Ein­wir­kung auf den Krank­heits­ver­lauf durch die strei­ti­ge The­ra­pie.

Die Klä­ge­rin hat zwar unzwei­fel­haft an einer lebens­be­droh­li­chen Erkran­kung gelit­ten, näm­lich einer fort­ge­schrit­te­nen Mam­ma­car­ci­nom. Zu deren Behand­lung stand aber die emp­foh­le­ne und zunächst durch­ge­führ­te prä­ope­ra­ti­ve Che­mo­the­ra­pie als Stan­dart­the­ra­pie zur Ver­fü­gung. Die Klä­ge­rin hat die­se bereits begon­ne­ne The­ra­pie aus eige­nem Ent­schluss abge­bro­chen, wobei es bereits an jeg­li­chem Nach­weis dafür fehlt, dass sie die Che­mo­the­ra­pie nicht ver­tra­gen hat. Gegen­über dem Arzt hat sie noch den Behand­lungs­ab­bruch damit begrün­det, sie habe sich für eine ande­re Behand­lungs­me­tho­de ent­schie­den. Soweit All­ge­mein­me­di­zi­ner T. einen Befund vom 6. März 2008, näm­lich schlech­te Ver­träg­lich­keit bei exzes­si­ver Übel­keit mit Sui­zid­ge­dan­ken, wie­der­ge­ge­ben hat, besagt das nichts ande­res. Denn er hat damals die Klä­ge­rin noch gar nicht behan­delt, konn­te somit aus eige­ner Anschau­ung nichts über den Gesund­heits­zu­stand aus­sa­gen.

Es ist wei­ter unbe­acht­lich, dass All­ge­mein­me­di­zi­ner T. als auch die Klä­ge­rin selbst bestä­tigt haben, dass es zu einer deut­li­chen Bes­se­rung des Gesund­heits­zu­stan­des unter der strei­ti­gen The­ra­pie gekom­men ist. Wür­de man die­se Auf­fas­sung unge­prüft zugrun­de legen, so wür­de man sich in unzu­läs­si­ger Wei­se ledig­lich auf nicht schul­me­di­zi­ni­sche Erfah­run­gen bzw Beur­tei­lun­gen stüt­zen.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 16. Novem­ber 2010, L 11 KR 1871/​10

  1. Anschluss an LSG Nord­rhein-West­fa­len, 25.03.2010 – L 16/​11 KR 42/​08[]
  2. vgl BSGE 79, 125 = SozR 3 – 2500 § 13 Nr 11; BSGE 97, 190 = SozR 4 – 2500 § 13 Nr 12; BSGE 98, 26 = SozR 4 – 2500 § 27 Nr 12[]
  3. BSG, Urteil vom 17. 12. 2009 – B 3 KR 20/​08 R; Breit­haupt 2010, 914 []
  4. vgl BSG, Urteil vom 17. 12. 2009 – B 3 KR 20/​08 R []
  5. BSG, Urteil vom 05. 05. 2009 – B 1 KR 15/​08 R, SozR 4 – 2500 § 27 Nr 16 mwN[]
  6. BSG, Urteil vom 19. 10. 2004, B 1 KR 27/​02 R, SozR 4 – 2500 § 27 Nr 1 mwN[]
  7. BSG, Urteil vom 7. 11. 2006, B 1 KR 24/​06 R, SozR 4 – 2500 § 27 Nr 12 mwN[]
  8. BVerfG, SozR 4 – 2500 § 27 Nr 5; BSG SozR 4 – 2500 § 27 Nr 12[]
  9. vgl. BVerfGE 7, 75, 76; 85, 109, 113[]