Kos­ten­tra­gung einer nicht erfor­der­li­chen Behand­lung

Nur wenn die Kran­ken­kas­se die Prü­fung der medi­zi­ni­schen Erfor­der­lich­keit einer Behand­lung im Kran­ken­haus durch den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen inner­halb von 6 Wochen nach Ein­gang der Rech­nung ein­ge­lei­tet hat, darf sie die Bezah­lung einer nicht not­wen­di­gen Behand­lung im Kran­ken­haus ver­wei­gern.

Kos­ten­tra­gung einer nicht erfor­der­li­chen Behand­lung

Nach einem Urteil des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Nie­der­sach­sen-Bre­men kann die Klä­ge­rin in dem hier vor­lie­gen­den Fall von der Beklag­ten die Ver­gü­tung für die sta­tio­nä­re Kran­ken­haus­be­hand­lung des Ver­si­cher­ten in der Zeit vom 5. bis 7. Sep­tem­ber 2007 in Höhe von 830, 35 € bean­spru­chen.

Die Zah­lungs­ver­pflich­tung der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se ent­steht unmit­tel­bar mit der Inan­spruch­nah­me der Leis­tung durch den Ver­si­cher­ten. Die Kran­ken­kas­se ist bei einem zuge­las­se­nen Kran­ken­haus § 108 SGB V als Kor­re­lat zu des­sen Behand­lungs­pflicht auch ohne zusätz­li­che ver­trag­li­che Ver­ein­ba­rung ver­pflich­tet, die Ent­gel­te zu zah­len, sofern die Ver­sor­gung im Kran­ken­haus erfor­der­lich ist 1. Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nie­der­sach­sen-Bre­men hat ent­schie­den, dass die Kran­ken­kas­se auch dann gegen­über dem Kran­ken­haus­trä­ger ver­pflich­tet ist, die Kos­ten für eine Kran­ken­haus­be­hand­lung zu tra­gen, wenn die Behand­lung des Ver­si­cher­ten medi­zi­nisch nicht erfor­der­lich war. Die Kran­ken­kas­se kann dies nur ver­hin­dern, wenn sie inner­halb von 6 Wochen nach Ein­gang der Kran­ken­haus­rech­nung den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen mit der Prü­fung der medi­zi­ni­schen Erfor­der­lich­keit beauf­tragt hat. Eine kur­ze Nach­fra­ge im Rah­men des Daten­trä­ger­aus­tau­sches reicht nicht.

Das Gericht hat her­vor­ge­ho­ben, dass eine ver­säum­te oder nicht recht­zei­ti­ge Ein­schal­tung des Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen durch die Kran­ken­kas­se auch nicht durch das Sozi­al­ge­richt nach­ge­holt wer­den kann. Die feh­len­de Erfor­der­lich­keit der sta­tio­nä­ren Behand­lung kann dann auch im Gerichts­ver­fah­ren nicht mehr ein­ge­wandt wer­den. Es ver­bleibt bei der Zah­lungs­pflicht der Kran­ken­kas­se. Die Frist dient dem Büro­kra­tie­ab­bau und soll unge­recht­fer­tig­te Außen­stän­de und damit finan­zi­el­le Pro­ble­me der Kran­ken­häu­ser ver­hin­dern. Das Daten­trä­ger­aus­tausch­ver­fah­ren ist für medi­zi­ni­sche Ein­wen­dun­gen nicht vor­ge­se­hen. Die Kran­ken­kas­se hat zur Prü­fung den MDK ein­zu­schal­ten.

Ob die Aus­schluss­frist auch dann gilt, wenn offen­sicht­lich unrich­ti­ge Abrech­nun­gen vor­lie­gen, hat das Gericht offen gelas­sen. Ein sol­cher Fall lag nicht vor.

Ein Arzt hat­te sei­ner Pati­en­tin eine Kran­ken­haus­be­hand­lung ver­ord­net, da die­se an schlaf­be­zo­ge­nen Atmungs­stö­run­gen (Schlaf-Apnoe-Syn­drom) litt. Im Rah­men der Kran­ken­haus­be­hand­lung soll­ten die Kör­per­funk­tio­nen der gesetz­lich Kran­ken­ver­si­cher­ten im Schlaf unter­sucht wer­den (kar­dio­re­spi­ra­to­ri­sche Poly­s­om­no­gra­phie).

Zwi­schen dem Kran­ken­haus­trä­ger und der beklag­ten Kran­ken­kas­se gab es einen jah­re­lan­gen Streit, ob die Schlaf­la­bor­dia­gnos­tik ambu­lant durch­ge­führt wer­den kann oder ob dazu eine sta­tio­nä­re Behand­lung im Kran­ken­haus not­wen­dig sei. Die Kran­ken­haus­be­hand­lung ist grund­sätz­lich nicht erfor­der­lich, wenn das Behand­lungs­ziel auch ambu­lant erreicht wer­den kann. Im vor­lie­gen­den Fall hat­te die Kran­ken­kas­se nach Erhalt der Rech­nung ledig­lich im Rah­men des Daten­trä­ger­aus­tau­sches Zwei­fel an der medi­zi­ni­schen Erfor­der­lich­keit ange­merkt. Den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen hat­te sie nicht ein­ge­schal­tet.

Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt hat aus­ge­führt, dass bei einer erfor­der­li­chen Kran­ken­haus­be­hand­lung unmit­tel­bar mit der Behand­lung des Ver­si­cher­ten der Zah­lungs­an­spruch des Kran­ken­hau­ses gegen die Kran­ken­kas­se ent­steht. Die Kran­ken­haus­ärz­te müs­sen zu Beginn prü­fen, ob eine Behand­lung mit den Mit­teln des Kran­ken­hau­ses auch wirk­lich not­wen­dig ist. Letzt­end­lich ent­schei­det aber die Kran­ken­kas­se, ob die durch­ge­führ­te Behand­lung erfor­der­lich war. Die Behand­lung im Kran­ken­haus war im kon­kre­ten Fall nicht erfor­der­lich. Aller­dings muss die Kran­ken­kas­se spä­tes­tens 6 Wochen nach Ein­gang der Rech­nung die Prü­fung durch den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen ein­lei­ten. Das Kran­ken­haus muss bei der Prü­fung mit­wir­ken. Wer­den bei der Prü­fung kei­ne Feh­ler ent­deckt, muss die Kran­ken­kas­se dem Kran­ken­haus eine Auf­wands­pau­scha­le bezah­len. Die kur­ze Frist von 6 Wochen soll den per­so­nel­len und finan­zi­el­len Auf­wand, der den Kran­ken­häu­sern durch die Prü­fung ent­steht, ein­gren­zen. Außer­dem sol­len nicht gerecht­fer­tig­te Außen­stän­de und finan­zi­el­le Pro­ble­me des Kran­ken­hau­ses ver­mie­den wer­den. Die ein­ge­führ­te 6‑Wochenfrist soll Ver­zö­ge­run­gen ver­hin­dern. Daher ist nach der Auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts auch spä­ter das Sozi­al­ge­richt gehin­dert, die medi­zi­ni­sche Erfor­der­lich­keit zu prü­fen. Andern­falls wür­de sich die zeit­li­che Ver­zö­ge­rung ver­grö­ßern.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nie­der­sach­sen-Bre­men, Urteil vom 13. Juli 2011 – L 1 KR 501/​10 (Kran­ken­haus­be­hand­lung)

  1. st. Recht­spre­chung, vgl. BSGE 89, 104, 105 = SozR 3 – 2500 § 112 Nr. 2; BSG SozR 4 – 2500 § 112 Nr 2 Rdnr. 7; BSG SozR‑4 – 2500 § 39 Nr. 15 Rdnr. 12 ff[]