Nur wenn die Krankenkasse die Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit einer Behandlung im Krankenhaus durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet hat, darf sie die Bezahlung einer nicht notwendigen Behandlung im Krankenhaus verweigern.
Nach einem Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen kann die Klägerin in dem hier vorliegenden Fall von der Beklagten die Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten in der Zeit vom 5. bis 7. September 2007 in Höhe von 830, 35 € beanspruchen.
Die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist [1]. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass die Krankenkasse auch dann gegenüber dem Krankenhausträger verpflichtet ist, die Kosten für eine Krankenhausbehandlung zu tragen, wenn die Behandlung des Versicherten medizinisch nicht erforderlich war. Die Krankenkasse kann dies nur verhindern, wenn sie innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen mit der Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit beauftragt hat. Eine kurze Nachfrage im Rahmen des Datenträgeraustausches reicht nicht.
Das Gericht hat hervorgehoben, dass eine versäumte oder nicht rechtzeitige Einschaltung des Medizinischen Dienst der Krankenkassen durch die Krankenkasse auch nicht durch das Sozialgericht nachgeholt werden kann. Die fehlende Erforderlichkeit der stationären Behandlung kann dann auch im Gerichtsverfahren nicht mehr eingewandt werden. Es verbleibt bei der Zahlungspflicht der Krankenkasse. Die Frist dient dem Bürokratieabbau und soll ungerechtfertigte Außenstände und damit finanzielle Probleme der Krankenhäuser verhindern. Das Datenträgeraustauschverfahren ist für medizinische Einwendungen nicht vorgesehen. Die Krankenkasse hat zur Prüfung den MDK einzuschalten.
Ob die Ausschlussfrist auch dann gilt, wenn offensichtlich unrichtige Abrechnungen vorliegen, hat das Gericht offen gelassen. Ein solcher Fall lag nicht vor.
Ein Arzt hatte seiner Patientin eine Krankenhausbehandlung verordnet, da diese an schlafbezogenen Atmungsstörungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom) litt. Im Rahmen der Krankenhausbehandlung sollten die Körperfunktionen der gesetzlich Krankenversicherten im Schlaf untersucht werden (kardiorespiratorische Polysomnographie).
Zwischen dem Krankenhausträger und der beklagten Krankenkasse gab es einen jahrelangen Streit, ob die Schlaflabordiagnostik ambulant durchgeführt werden kann oder ob dazu eine stationäre Behandlung im Krankenhaus notwendig sei. Die Krankenhausbehandlung ist grundsätzlich nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel auch ambulant erreicht werden kann. Im vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse nach Erhalt der Rechnung lediglich im Rahmen des Datenträgeraustausches Zweifel an der medizinischen Erforderlichkeit angemerkt. Den Medizinischen Dienst der Krankenkassen hatte sie nicht eingeschaltet.
Das Landessozialgericht hat ausgeführt, dass bei einer erforderlichen Krankenhausbehandlung unmittelbar mit der Behandlung des Versicherten der Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse entsteht. Die Krankenhausärzte müssen zu Beginn prüfen, ob eine Behandlung mit den Mitteln des Krankenhauses auch wirklich notwendig ist. Letztendlich entscheidet aber die Krankenkasse, ob die durchgeführte Behandlung erforderlich war. Die Behandlung im Krankenhaus war im konkreten Fall nicht erforderlich. Allerdings muss die Krankenkasse spätestens 6 Wochen nach Eingang der Rechnung die Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen einleiten. Das Krankenhaus muss bei der Prüfung mitwirken. Werden bei der Prüfung keine Fehler entdeckt, muss die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale bezahlen. Die kurze Frist von 6 Wochen soll den personellen und finanziellen Aufwand, der den Krankenhäusern durch die Prüfung entsteht, eingrenzen. Außerdem sollen nicht gerechtfertigte Außenstände und finanzielle Probleme des Krankenhauses vermieden werden. Die eingeführte 6‑Wochenfrist soll Verzögerungen verhindern. Daher ist nach der Auffassung des Landessozialgerichts auch später das Sozialgericht gehindert, die medizinische Erforderlichkeit zu prüfen. Andernfalls würde sich die zeitliche Verzögerung vergrößern.
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Juli 2011 – L 1 KR 501/10 (Krankenhausbehandlung)
- st. Rechtsprechung, vgl. BSGE 89, 104, 105 = SozR 3 – 2500 § 112 Nr. 2; BSG SozR 4 – 2500 § 112 Nr 2 Rdnr. 7; BSG SozR‑4 – 2500 § 39 Nr. 15 Rdnr. 12 ff[↩]
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