Kos­ten­über­nah­me einer Fett­ab­sau­gung

Es ist als Sys­tem­feh­ler zu bewer­ten, wenn trotz vom Sach­ver­stän­di­gen emp­foh­le­ner Behand­lung bei feh­len­der gesi­cher­ter kon­ven­tio­nel­ler Behand­lungs­me­tho­de kei­ne Kos­ten­über­nah­me durch die gesetz­li­che Kran­ken­kas­se mög­lich ist. Die­se Sys­tem­stö­rung im Leis­tungs­ka­ta­log der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­pflich­tet die Kran­ken­kas­se zur Über­nah­me der Behand­lungs­kos­ten, auch wenn die­se Behand­lungs­form nicht zum Leis­tungs­um­fang der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen gehört.

Kos­ten­über­nah­me einer Fett­ab­sau­gung

So die Ent­schei­dung des Sozi­al­ge­richts Chem­nitz in dem hier vor­lie­gen­den Fall einer 34-jäh­ri­gen, die von ihrer Karan­ken­kas­se die Kos­ten für eine Fett­ab­sau­gung (Lipo­suk­ti­on) im Bereich bei­der Ober­schen­kel begehrt. Nach Begut­ach­tung durch den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­se lehn­te die­se die Kos­ten­über­nah­me für eine Lipo­suk­ti­on ab. Zwar bestehe ein Lipö­dem („Rei­ter­ho­sen­syn­drom“) beid­seits im Sta­di­um I. Zu emp­feh­len sei eine kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie mit Kom­pres­si­ons­strumpf­ho­sen. Dage­gen sei die Lipo­suk­ti­on ein Ver­fah­ren der kos­me­ti­schen Chir­ur­gie, das nicht Bestand­teil des Leis­tungs­um­fangs der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung sei. Die dazu erfor­der­li­che posi­ti­ve Emp­feh­lung des Gemein­sa­men Bun­des­sauschus­ses lie­ge nicht vor. Der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss, das obers­te Beschluss­gre­mi­um der gemein­sa­men Selbst­ver­wal­tung der Ärz­te, Zahn­ärz­te, Psy­cho­the­ra­peu­ten, Kran­ken­häu­ser und Kran­ken­kas­sen in Deutsch­land, bestimmt in Form von Richt­li­ni­en den Leis­tungs­ka­ta­log der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung für mehr als 70 Mil­lio­nen Ver­si­cher­te und legt damit fest, wel­che Leis­tun­gen der medi­zi­ni­schen Ver­sor­gung von der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung über­nom­men wer­den.

Gegen die Ableh­nung der Kos­ten­über­nah­me hat die 34-jäh­ri­ge Kla­ge vor dem Sozi­al­ge­richt Chem­nitz erho­ben. Im Kla­ge­ver­fah­ren hol­te das Gericht ein Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten ein. Der Sach­ver­stän­di­ge kam zu der Ein­schät­zung, dass das Lipö­dem der Klä­ge­rin an den Ober­schen­keln bereits das Sta­di­um II erreicht habe. Eine Reduk­ti­on des krank­haft ver­mehr­ten Fett­ge­we­bes sei durch eine Kon­ser­va­tiv­be­hand­lung nicht mög­lich. Eine Fett­ab­sau­gung (Lipo­suk­ti­on) bei­der Ober­schen­kel sei zu emp­feh­len.

Das Sozi­al­ge­richt Chem­nitz schloss sich der Ein­schät­zung des Gerichts­sach­ver­stän­di­gen an. Es sei als Sys­tem­feh­ler zu bewer­ten, wenn trotz vom Sach­ver­stän­di­gen emp­foh­le­ner Behand­lung bei feh­len­der gesi­cher­ter kon­ven­tio­nel­ler Behand­lungs­me­tho­de kei­ne Kos­ten­über­nah­me mög­lich sei. Die Lipo­suk­ti­on gel­te heut­zu­ta­ge als siche­re und effek­ti­ve The­ra­pie­al­ter­na­ti­ve, wenn bestimm­te Vor­aus­set­zun­gen erfüllt sei­en. Die Fest­stel­lung einer Sys­tem­stö­rung im Leis­tungs­ka­ta­log der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ver­pflich­tet die Kran­ken­kas­se zur Über­nah­me der Behand­lungs­kos­ten, auch wenn die­se Behand­lungs­form nicht zum Leis­tungs­um­fang der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen gehört.

Sozi­al­ge­richt Chem­nitz, Urteil vom 1. März 2012 – S 10 KR 189/​10