Kran­ken­geld bei wie­der­keh­ren­den Krank­heits­be­schwer­den

Auch nach dem Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vom 8 Novem­ber 2005 1 ist nach Ansicht des Sozi­al­ge­richts Ham­burg dar­an fest­zu­hal­ten, dass "die­sel­be Krank­heit" i.S.d. § 48 SGB V dann vor­liegt, wenn es sich um ein im ursäch­li­chen Sin­ne ein­heit­li­ches Krank­heits­ge­sche­hen han­delt. Das ist der Fall, solan­ge die Krank­heit nicht aus­ge­heilt ist und immer wie­der zu behand­lungs­be­dürf­ti­gen und/​oder Arbeits­un­fä­hig­keit bedin­gen­den Krank­heits­er­schei­nun­gen bzw. Krank­heits­be­schwer­den führt.

Kran­ken­geld bei wie­der­keh­ren­den Krank­heits­be­schwer­den

Dem­ge­gen­über liegt nicht bereits dann "im Rechts­sin­ne" die­sel­be Krank­heit vor, wenn ein Ver­si­cher­ter an meh­re­ren Krank­hei­ten lei­det, die unab­hän­gig von­ein­an­der bestehen, jedoch inner­halb sich über­schnei­den­der Zeit­räu­me auf­tre­ten und jede die­ser Krank­hei­ten für sich unab­hän­gig von den ande­ren Arbeits­un­fä­hig­keit bedingt. Die dies­be­züg­li­che Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts betrifft – über den dort ent­schie­de­nen Fall des zeit­glei­chen Vor­lie­gens meh­re­rer Erkran­kun­gen am Tag des Ein­tritts der Arbeits­un­fä­hig­keit hin­aus – allen­falls die vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ange­führ­ten Fäl­le eines Unfall­ereig­nis­ses oder der Mul­ti­mor­bi­di­tät.

Nach § 48 Abs. 1 SGB V erhal­ten Ver­si­cher­te Kran­ken­geld ohne zeit­li­che Begren­zung, für den Fall der Arbeits­un­fä­hig­keit "wegen der­sel­ben Krank­heit" jedoch für längs­tens 78 Wochen inner­halb von je drei Jah­ren, gerech­net vom Tage des Beginns der Arbeits­un­fä­hig­keit an. Tritt wäh­rend der Arbeits­un­fä­hig­keit eine wei­te­re Krank­heit hin­zu, wird die Leis­tungs­dau­er nach Abs. 1 Satz 2 der Rege­lung nicht ver­län­gert. Für Ver­si­cher­te, die im letz­ten Drei­jah­res­zeit­raum wegen der­sel­ben Krank­heit für 78 Wochen Kran­ken­geld bezo­gen haben, besteht gemäß § 48 Abs. 2 SGB V nach Beginn eines neu­en Drei­jah­res­zeit­raums ein neu­er Anspruch auf Kran­ken­geld "wegen der­sel­ben Krank­heit" nur dann, wenn sie bei Ein­tritt der erneu­ten Arbeits­un­fä­hig­keit mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert sind (Nr. 1) und in der Zwi­schen­zeit min­des­tens sechs Mona­te nicht wegen die­ser Krank­heit arbeits­un­fä­hig waren und erwerbs­tä­tig waren oder der Arbeits­ver­mitt­lung zur Ver­fü­gung stan­den (Nr. 2).

Die­sel­be Krank­heit liegt vor, wenn es sich um ein im ursäch­li­chen Sin­ne ein­heit­li­ches Krank­heits­ge­sche­hen han­delt. Das ist der Fall, solan­ge die Krank­heit nicht aus­ge­heilt ist und immer wie­der zu behand­lungs­be­dürf­ti­gen und/​oder Arbeits­un­fä­hig­keit bedin­gen­den Krank­heits­er­schei­nun­gen bzw. Krank­heits­be­schwer­den führt. Es kommt dage­gen nicht dar­auf an, ob die Krank­heits­er­schei­nun­gen stets in glei­cher Wei­se und ohne zeit­li­che Unter­bre­chung fort­be­stehen. Die­sel­be Krank­heit kann auch dann noch fort­be­stehen, wenn Arbeits­un­fä­hig­keit und/​oder Behand­lungs­be­dürf­tig­keit (vor­über­ge­hend) ent­fal­len sind, also der ursprüng­li­che Leis­tungs­fall bereits abge­schlos­sen ist. Für die Fra­ge, ob die erneu­te Arbeits­un­fä­hig­keit auf der­sel­ben Krank­heit wie die vor­an­ge­gan­ge­ne Arbeits­un­fä­hig­keit beruht, kommt es daher allein auf das Krank­heits­ge­sche­hen selbst an 2. Erfor­der­lich ist aller­dings, dass eine iden­ti­sche Krank­heits­ur­sa­che vor­liegt. Dass die glei­che oder eine gleich­ar­ti­ge Krank­heit nach ihrer Aus­hei­lung spä­ter erneut auf­tritt (z.B. grip­pa­ler Infekt, Angi­na), reicht dage­gen nicht aus. Hier bestehen kei­ne Zwei­fel dar­an, dass die depres­si­ve Erkran­kung und das Band­schei­ben­lei­den des Klä­gers nicht eine iden­ti­sche Krank­heits­ur­sa­che haben. Die Beklag­te macht dies auch nicht gel­tend. Sie ist viel­mehr der Auf­fas­sung nach der neue­ren Recht­spre­chung des BSG lie­ge „im Rechts­sin­ne“ auch dann die­sel­be Krank­heit vor, wenn ein Ver­si­cher­ter zeit­gleich an meh­re­ren Krank­hei­ten lei­de und jede die­ser Krank­hei­ten für sich unab­hän­gig von den ande­ren Arbeits­un­fä­hig­keit bedin­ge.

Die­ser Auf­fas­sung kann so nicht gefolgt wer­den. Für die Fra­ge, ob ein Anspruch auf Kran­ken­geld ver­län­gert wird, bedarf es die­ser Aus­deh­nung des Begrif­fes der­sel­ben Krank­heit ohne­hin nicht, da § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V aus­drück­lich bestimmt, dass eine hin­zu­ge­tre­te­ne Erkran­kung die Anspruchs­dau­er nicht ver­län­gert. Die Auf­fas­sung der Beklag­ten führt aber im Gegen­teil de fac­to zu einer Ver­kür­zung des Anspruchs auf Kran­ken­geld durch eine hin­zu­ge­tre­te­ne Erkran­kung, näm­lich dann, wenn wie im vor­lie­gen­den Fall, auf­grund der nun­mehr hin­zu­ge­tre­te­nen Erkran­kung bereits zuvor inner­halb der Block­frist für die die Arbeits­un­fä­hig­keit aktu­ell begrün­den­de Erkran­kung Kran­ken­geld gezahlt wor­den ist. Eine der­ar­ti­ge Aus­le­gung ver­stößt sowohl gegen den ein­deu­ti­gen Wort­laut als auch gegen den Sinn und Zweck des Geset­zes. Denn der Geset­zes­grund­satz ist die Gewäh­rung von Kran­ken­geld ohne zeit­li­che Begren­zung, vgl. § 48 Abs. 1 Satz 1. Halb­satz, der zwei­te Halb­satz, also die Beschrän­kung auf 78 Wochen inner­halb von je drei Jah­ren, stellt gewis­ser­ma­ßen schon eine Aus­nah­me von die­sem Grund­satz dar und dient aus­schließ­lich der finan­zi­el­len Ent­las­tung der Kran­ken­kas­sen bei Dau­er­lei­den, die zutref­fen­der dem Risi­ko­be­reich der Ren­ten­ver­si­che­rung zuzu­ord­nen sind 3.

Folg­te man die­ser Auf­fas­sung, so wäre dar­über hin­aus die Vor­schrift des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V obso­let, da eine hin­zu­tre­ten­de Erkran­kung aus­nahms­los in jedem Fall mit der bereits bestehen­den „die­sel­be Krank­heit“ bil­den wür­de und sich eine Begren­zung auf eine Leis­tungs­dau­er von 78 Wochen bereits aus § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V erge­ben wür­de. Schließ­lich führ­te die Auf­fas­sung der Beklag­ten zu erheb­li­chen Rechts­un­si­cher­hei­ten, weil der Berech­tig­te stets fürch­ten müss­te, dass eine ander­wei­ti­ge frü­he­re Erkran­kung erneut auf­tritt und den Anspruch durch die nun­mehr vor­ge­nom­me­ne Anrech­nung frü­he­rer Kran­ken­geld­be­zugs­zei­ten kurz­fris­tig been­det. Sogar eine rück­wir­ken­de Besei­ti­gung des Anspruchs wäre in die­sem Fall denk­bar.

Dies ist wie dar­ge­legt weder mit dem Geset­zes­wort­laut noch mit dem Sinn und Zweck der Rege­lung ver­ein­bar und wird nach Auf­fas­sung der Kam­mer auch vom BSG so nicht ver­tre­ten. Zwar führt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt 4 aus, dass ein "Hin­zu­tre­ten wäh­rend der Arbeits­un­fä­hig­keit" im Sin­ne von § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V unter Berück­sich­ti­gung von Wort­laut, Sys­te­ma­tik sowie nach Sinn und Zweck der Rege­lung auch dann vor­liegt, wenn zeit­gleich mit dem Vor­lie­gen oder Wie­der­vor­lie­gen einer zur Arbeits­un­fä­hig­keit füh­ren­den ers­ten Erkran­kung unab­hän­gig von die­ser Krank­heit zugleich eine wei­te­re Krank­heit die Arbeits­un­fä­hig­keit des Ver­si­cher­ten bedingt. Es reicht inso­weit aus, dass die Krank­hei­ten zumin­dest an einem Tag zeit­gleich neben­ein­an­der bestan­den haben 5. Das Ein­grei­fen des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V erfor­dert es dem­ge­gen­über nicht, dass zwei Krank­hei­ten bei dem Ver­si­cher­ten im Fal­le bestehen­der Arbeits­un­fä­hig­keit in der Wei­se auf­ein­an­der tref­fen, dass eine zwei­te Krank­heit einer schon zuvor ein­ge­tre­te­nen und fort­be­stehen­den ers­ten Krank­heit zeit­lich nach­folgt.

Die­se Aus­füh­run­gen des Bun­des­so­zi­al­ge­richts bezie­hen sich jedoch auf die dem dor­ti­gen Urteil zugrun­de lie­gen­de Fall­kon­struk­ti­on, dass bei­de Erkran­kun­gen am sel­ben Tag auf­tre­ten. Dies war hier unstrei­tig nicht der Fall. Zwar führt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt in der­sel­ben Ent­schei­dung wei­ter aus, Sinn und Zweck des § 48 Abs. 1 SGB V gebö­ten vor die­sem Hin­ter­grund die oben dar­ge­stell­te Aus­le­gung, wie auch ein Ver­gleich sei­ner Rege­lungs­al­ter­na­ti­ven zei­ge. So kann es für den häu­fig anzu­tref­fen­den Fall, dass ein Ver­si­cher­ter zeit­gleich an meh­re­ren Krank­hei­ten lei­det und jede Krank­heit für sich unab­hän­gig von den ande­ren, noch dane­ben bestehen­den Lei­den Arbeits­un­fä­hig­keit bedingt, kei­nem Zwei­fel unter­lie­gen, dass die Gesamt­heit die­ser Lei­den trotz ihrer Ver­schie­den­heit im Ein­zel­nen gleich­wohl im Rechts­sin­ne als "eine" ein­heit­lich zu beur­tei­len­de Krank­heit anzu­se­hen ist; allein das zeit­glei­che Bestehen meh­re­rer erst­mals und dann erneut Arbeits­un­fä­hig­keit bedin­gen­der Krank­hei­ten bewirkt näm­lich nicht, dass es sich in einem sol­chen Fall bei einer Betrach­tung im Zeit­ab­lauf nicht mehr um "dieselbe(n)" Krankheit(en) im Sin­ne von § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V han­deln wür­de und statt­des­sen eine Leis­tungs­er­wei­te­rung Platz grif­fe.

Bei die­sen Aus­füh­run­gen des Bun­des­so­zi­al­ge­richts han­delt es sich zum einen um ein obiter dic­tum, wel­ches weder die Ent­schei­dung trägt, noch eine Ent­schei­dungs­hil­fe für kon­kre­te ande­re Fall­ge­stal­tun­gen bie­tet. Zum ande­ren prä­zi­siert das Bun­des­so­zi­al­ge­richt unmit­tel­bar im Anschluss an die­se Pas­sa­ge, um wel­che Fäl­le es sich nach Auf­fas­sung des Senats han­delt: Erlei­det ein Ver­si­cher­ter etwa bei einem schwe­ren, sich in einem Sekun­den­bruch­teil rea­li­sie­ren­den Unfall­ereig­nis zusam­men­hang­los Gesund­heits­schä­den in meh­re­ren Kör­per­re­gio­nen, sind die Vor­aus­set­zun­gen für die Leis­tungs­dau­er des Kran­ken­gel­des daher nicht geson­dert anhand jedes ein­zel­nen gesund­heit­li­chen Defi­zits zu ermit­teln, son­dern es kommt auf eine Gesamt­wür­di­gung der Beein­träch­ti­gun­gen an, sodass es auch hier ins­ge­samt bei der Anspruchs­höchst­dau­er von 78 Wochen inner­halb einer Block­frist von drei Jah­ren ver­bleibt. Glei­ches gilt bei Ver­si­cher­ten, bei denen wegen des Neben­ein­an­ders ver­schie­de­ner gra­vie­ren­der aku­ter oder chro­ni­scher Lei­den von Anfang an eine Mul­ti- oder Poly­mor­bi­di­tät bzw. Poly­pa­thie besteht 6; denn in Bezug auf die Anspruchs­dau­er des Kran­ken­gel­des behan­delt das Gesetz den Ver­si­cher­ten, der von vorn­her­ein an meh­re­ren Krank­hei­ten lei­det und der des­halb arbeits­un­fä­hig ist, nicht anders als den­je­ni­gen, bei dem "nur" ein ein­zi­ges Lei­den die Arbeits­un­fä­hig­keit aus­löst.

Hier­aus erhellt, dass „eine Krank­heit im Rechts­sin­ne“ dann vor­lie­gen soll, wenn ein trau­ma­ti­sches (Unfall-) Gesche­hen eine Viel­zahl auch medi­zi­nisch kaum von­ein­an­der zu tren­nen­den und Gesund­heits­schä­den ver­ur­sacht oder wenn der­ar­ti­ge viel­fäl­ti­ge Gesund­heits­schä­den ohne äuße­res Ereig­nis akut oder chro­nisch im Sin­ne einer Poly­mor­bi­di­tät von Anfang an neben­ein­an­der bestehen. Ein sol­cher Fall liegt hier unzwei­fel­haft nicht vor. Bei den Erkran­kun­gen des Klä­gers han­delt es sich um zwei von­ein­an­der unab­hän­gi­ge Grund­er­kran­kun­gen, die ohne wei­te­res medi­zi­nisch und zeit­lich gegen­ein­an­der abgrenz­bar sind.

Sozi­al­ge­richt Ham­burg, Urteil vom 18. Febru­ar 2011 – S 48 KR 835/​10

  1. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 27/​04 R[]
  2. BSG, Urteil vom 12.10.1988 – 3/​8 RK 28/​87[]
  3. Mey­er­hoff in: juris­PK SGB V, § 48 Rn. 9[]
  4. in BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 27/​04 R []
  5. so im Ergeb­nis auch: LSG NRW, Urteil vom 15.05.2001 – L 5 KR 77/​00 = EzS 90/​258; vgl. fer­ner z.B.: Schmidt in: H. Peters, Hand­buch der Kran­ken­ver­si­che­rung Bd. 2, § 48 SGB V Rdnr. 46; Schulz, WzS 1985, 36, 38; Berch­told, Kran­ken­geld, 2004, S 173 Rdnr 622; offen las­send: Just in: Wan­nagat, SGB V, § 48 Rdnr 9[]
  6. vgl. zu die­ser Fall-Pro­ble­ma­tik beson­ders: Vogl, Die Leis­tun­gen 1982, 289, 293 f.[]