Kran­ken­geld trotz feh­len­der AU-Beschei­ni­gung

Ein Anspruch auf Kran­ken­geld besteht auch dann, wenn wegen einer Fehl­ein­schät­zung des die Arbeits­un­fä­hig­keit nach­träg­lich beschei­ni­gen­den Ver­trags­arzts eine ärzt­li­cher Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit fehlt.

Kran­ken­geld trotz feh­len­der AU-Beschei­ni­gung

Nach 44 Abs. 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Kran­ken­geld, wenn – abge­se­hen von den hier nicht gege­be­nen Fäl­len sta­tio­nä­rer Behand­lung – die Krank­heit sie arbeits­un­fä­hig macht.

Das bei Ent­ste­hen eines Anspruchs auf Kran­ken­geld bestehen­de Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis bestimmt, wer in wel­chem Umfang als „Ver­si­cher­ter“ Anspruch auf Kran­ken­geld hat 1.

Der Anspruch auf Kran­ken­geld ent­steht nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in ande­ren Fäl­len als bei Kran­ken­haus­be­hand­lung oder Behand­lung in einer Vor­sor­ge- oder Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung von dem Tag an, der auf den Tag der ärzt­li­chen Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit folgt. Das Ent­ste­hen des Anspruchs auf Kran­ken­geld setzt damit – abge­se­hen vom hier nicht gege­be­nen Fall einer sta­tio­nä­ren Behand­lung – vor­aus, dass die Arbeits­un­fä­hig­keit ver­trags­ärzt­lich fest­ge­stellt wird. Abzu­stel­len ist grund­sätz­lich auf den Tag, der dem Tag nach Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit folgt 2. Die ärzt­li­che Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit ist kei­ne rei­ne For­ma­li­tät, son­dern Vor­aus­set­zung der Ent­ste­hung des Anspruchs auf Kran­ken­geld. Mit dem Erfor­der­nis vor­ge­schal­te­ter ärzt­lich fest­zu­stel­len­der Arbeits­un­fä­hig­keit sol­len beim Kran­ken­geld Miss­brauch und prak­ti­sche Schwie­rig­kei­ten ver­mie­den wer­den, zu denen die nach­träg­li­che Behaup­tung der Arbeits­un­fä­hig­keit und deren rück­wir­ken­de Beschei­ni­gung bei­tra­gen könn­ten. Als Regel­fall geht das Gesetz davon aus, dass der in sei­ner Arbeits­fä­hig­keit beein­träch­tig­te Ver­si­cher­te selbst die not­wen­di­gen Schrit­te unter­nimmt, um die mög­li­che Arbeits­un­fä­hig­keit fest­stel­len zu las­sen und sei­ne Ansprü­che zu wah­ren. Die Kran­ken­kas­se soll durch die Aus­schluss­re­ge­lung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V davon frei­ge­stellt wer­den, die Vor­aus­set­zun­gen eines ver­spä­tet gemach­ten Kran­ken­geld­an­spruchs im Nach­hin­ein auf­klä­ren zu müs­sen und so die Mög­lich­keit erhal­ten, die Arbeits­un­fä­hig­keit zeit­nah durch den MDK über­prü­fen zu las­sen, um Leis­tungs­miss­bräu­chen ent­ge­gen tre­ten und Maß­nah­men zur Wie­der­her­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit ein­lei­ten zu kön­nen 3, bie­tet das Gesetz kei­nen Anhalt, wie sich bereits aus dem Begriff der „Anspruchs­ent­ste­hung“ ergibt 4. Mit Blick dar­auf muss die Arbeits­un­fä­hig­keit nach der stän­di­gen Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts der Kran­ken­kas­se vor jeder erneu­ten Inan­spruch­nah­me des Kran­ken­gel­des auch dann ange­zeigt wer­den, wenn sie seit ihrem Beginn unun­ter­bro­chen bestan­den hat. Auch dann muss der Ver­si­cher­te die Fort­dau­er der Arbeits­un­fä­hig­keit grund­sätz­lich recht­zei­tig vor Ablauf der Befris­tung der bis­he­ri­gen Attes­tie­rung der Arbeits­un­fä­hig­keit ärzt­lich fest­stel­len las­sen und sei­ner Kran­ken­kas­se mel­den, wenn er das Erlö­schen oder Ruhen des Leis­tungs­an­spruchs ver­mei­den will. Sowohl bei der ärzt­li­chen Fest­stel­lung als auch der Mel­dung der Arbeits­un­fä­hig­keit han­delt es sich um eine Oblie­gen­heit des Ver­si­cher­ten; die Fol­gen einer unter­blie­be­nen oder nicht recht­zei­ti­gen Fest­stel­lung oder Mel­dung sind des­halb grund­sätz­lich von ihm zu tra­gen. Regel­mä­ßig ist danach die Rege­lung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V strikt zu hand­ha­ben 5.

Die strik­te Hand­ha­bung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V kann ungüns­ti­ge Aus­wir­kun­gen auf den Anspruch auf Kran­ken­geld des Ver­si­cher­ten haben, wovon auch das Bun­des­so­zi­al­ge­richt aus­geht. Gleich­wohl lässt der ein­deu­ti­ge Wort­laut des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V kei­ne ande­re Aus­le­gung zu.

Der Grund­satz der Ver­hält­nis­mä­ßig­keit erfor­dert kei­ne ande­re Beur­tei­lung. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V hat die glei­chen Aus­wir­kun­gen wie Fris­ten­re­ge­lun­gen oder Stich­tags­re­ge­lun­gen. Auch bei jenen Rege­lun­gen kann die Über­schrei­tung von einem Tag zu einem Anspruchs­ver­lust füh­ren, ohne dass dies ver­fas­sungs­recht­lich zu bean­stan­den ist. Dem Grund­satz der Ver­hält­nis­mä­ßig­keit wird durch die in der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vor­ge­se­he­nen Aus­nah­men von der wort­ge­treu­en Aus­le­gung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V 6Rech­nung getra­gen.

Schließ­lich lässt sich auch aus dem Gesichts­punkt, dass § 5 Abs. 3 Satz 2 Arbeits­un­fä­hig­keits-Richt­li­nie aus­nahms­wei­se die Rück­da­tie­rung der Arbeits­un­fä­hig­keit um bis zu zwei Tage zulässt, nichts Abwei­chen­des her­lei­ten 7.

Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg lässt offen, ob Arbeits­un­fä­hig­keit im hier ent­schie­de­nen Fall auch für den 25.10.2010 ärzt­lich fest­ge­stellt ist und sich etwas ande­res des­halb ergibt, weil Ärz­tin M.-W. an die­sem Tag eine Beschei­ni­gung für die Kran­ken­geld­zah­lung (so genann­ter Aus­zahl­schein) und nicht nur eine Arbeits­un­fä­hig­keits­be­schei­ni­gung aus­stell­te. Für die ärzt­li­che Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit reich­te die Beschei­ni­gung für die Kran­ken­geld­zah­lung aus. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Arbeits­un­fä­hig­keits-Richt­li­nie ist nach Ablauf der Ent­gelt­fort­zah­lung bzw. der Fort­zah­lung von Ent­gel­ter­satz­leis­tun­gen ein Fort­be­stehen der Arbeits­un­fä­hig­keit vom Ver­trags­arzt auf der Beschei­ni­gung für die Kran­ken­geld­zah­lung (Mus­ter Nr. 17) – dem soge­nann­ten Aus­zahl­schein – zu attes­tie­ren. Es ist damit nicht mehr erfor­der­lich, Arbeits­un­fä­hig­keit mit dem dafür vor­ge­se­he­nen Vor­druck (Mus­ter Nr. 1) zu beschei­ni­gen. Eine Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit mit dem Vor­druck Mus­ter Nr. 1 war nicht mehr erfor­der­lich, weil der Zeit­raum der Fort­zah­lung der Ent­gel­ter­satz­leis­tung mit der Been­di­gung des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses zum 30.09.2010 abge­lau­fen war. Die Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit der Klä­ge­rin konn­te mit­hin mit der Beschei­ni­gung für die Kran­ken­geld­zah­lung erfol­gen. Mit der Beschei­ni­gung für die Kran­ken­geld­zah­lung wird Arbeits­un­fä­hig­keit immer rück­wir­kend fest­ge­stellt, näm­lich seit dem Ende des letz­ten Zeit­raums der Arbeits­un­fä­hig­keit bis zum Zeit­punkt der Aus­stel­lung der Beschei­ni­gung für die Kran­ken­geld­zah­lung. Für die­sen Zeit­raum zah­len die Kran­ken­kas­sen regel­mä­ßig dann auch Kran­ken­geld.

Aber auch wenn für den 25.10.2010 Arbeits­un­fä­hig­keit nicht ver­trags­ärzt­lich nicht fest­ge­stellt war, weil Ärz­tin M.-W. die wei­te­re Arbeits­un­fä­hig­keit erst an die­sem Tag beschei­nig­te, so dass – bei Vor­lie­gen der wei­te­ren Anspruchs­vor­aus­set­zun­gen – der Anspruch auf Kran­ken­geld erst am 26.10.2010 ent­ste­hen konn­te, bestand ein Anspruch der Klä­ge­rin auf Kran­ken­geld. Zu die­sem Zeit­punkt hät­te dann zwar eine Ver­si­che­rung mit Anspruch auf Kran­ken­geld durch den Bezug von Arbeits­lo­sen­geld bestan­den, wobei das Arbeits­lo­sen­geld für die Zeit der Arbeits­un­fä­hig­keit mit einer Dau­er von bis zu sechs Wochen fort­zu­be­zah­len gewe­sen wäre (§ 126 SGB III in der bis 31.03.2012 gel­ten­den Fas­sung) und der Anspruch auf Kran­ken­geld geruht hät­te (§ 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V). Es liegt hier aber ein Aus­nah­me­fall, in dem die unter­blie­be­ne ärzt­li­che Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit aus­nahms­wei­se – rück­wir­kend – nach­ge­holt wer­den kann, vor. Denn dann, wenn der Ver­si­cher­te alles in sei­ner Macht ste­hen­de und ihm Zumut­ba­re getan hat, um sei­ne Ansprü­che zu wah­ren, er dar­an aber durch eine von der Kran­ken­kas­se zu ver­tre­ten­de Fehl­ent­schei­dung gehin­dert (bei­spiels­wei­se durch die Fehl­ein­schät­zung der Arbeits­un­fä­hig­keit des Ver­trags­arz­tes und des MDK) und er zusätz­lich sei­ne Rech­te bei der Kas­se unver­züg­lich (spä­tes­tens inner­halb der zeit­li­chen Gren­zen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nach Erlan­gung der Kennt­nis von dem Feh­ler gel­tend macht, kann er sich auf den Man­gel der zeit­na­hen ärzt­li­chen Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit auch zu einem spä­te­ren Zeit­punkt beru­fen 8.

Nach Auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Baden-Würt­tem­berg liegt im vor­lie­gen­den Fall auf­grund der Umstän­de des Ein­zel­falls eine Fehl­ein­schät­zung der an der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung teil­neh­men­den Ärz­tin M.-W. hin­sicht­lich der Fest­stel­lung der Arbeits­un­fä­hig­keit vor. Die gesetz­li­che Rege­lung, dass nach dem Ende der ver­trags­ärzt­lich fest­ge­stell­ten Arbeits­un­fä­hig­keit auch bei der erfor­der­li­chen erneu­ten ver­trags­ärzt­li­chen Fest­stel­lung der wei­te­ren Arbeits­un­fä­hig­keit der Anspruch auf Kran­ken­geld erst am Tag nach der erneu­ten ver­trags­ärzt­li­chen Fest­stel­lung ent­steht, ist für Ver­si­cher­te nicht ohne wei­te­res erkenn­bar. Bei unver­än­der­ter Erkran­kung gehen die Ver­si­cher­ten ohne wei­te­res davon aus, dass die erneu­te ver­trags­ärzt­li­che Fest­stel­lung nur eine For­ma­lie ist. Dem­ge­mäß wäre es an sich Sache der Kran­ken­kas­sen, die Ver­si­cher­ten recht­zei­tig auf die beson­de­re gesetz­li­che Rege­lung und deren im Regel­fall gra­vie­ren­de Fol­gen hin­zu­wei­sen. Zumin­dest die Ver­trags­ärz­te, die für die Beklag­te die Arbeits­un­fä­hig­keit fest­stel­len, müs­sen bei län­ger andau­ern­der Arbeits­un­fä­hig­keit die Ver­si­cher­ten dar­auf auf­merk­sam machen, recht­zei­tig vor dem Ende der zuletzt beschei­nig­ten Arbeits­un­fä­hig­keit erneut vor­zu­spre­chen, damit ggf. die Fort­dau­er der Arbeits­un­fä­hig­keit fest­ge­stellt und beschei­nigt wer­den kann. Letz­te­res ist hier durch Ärz­tin M.-W. nicht erfolgt. Die Klä­ge­rin such­te am 28.09.2010 Ärz­tin M.-W. auf. Die­se beschei­nig­te an die­sem Tag Arbeits­un­fä­hig­keit bis zum Sonn­tag 24.10.2010. Nach ihren Anga­ben in ihrer Aus­kunft vom 05.06.2012 beschei­nig­te sie (Ärz­tin M.-W.) Arbeits­un­fä­hig­keit des­halb (nur) bis zum Ende ihres Pra­xis­ur­laubs am 24.10.2010, weil sie davon aus­ging, bei einer Krank­schrei­bung, die einen Zeit­raum von unter sechs Wochen umfas­se, sich die Fra­ge des Kran­ken­gel­des nicht stel­len wür­de. Dar­aus schließt der Senat, dass Ärz­tin M.-W. von einem bestehen­den Anspruch der Klä­ge­rin auf Lohn­fort­zah­lung aus­ging. Die Fra­ge, ob ein Anspruch auf Lohn­fort­zah­lung oder ein Anspruch auf Kran­ken­geld besteht, ist aber kein maß­geb­li­ches Kri­te­ri­um für die Dau­er der Arbeits­un­fä­hig­keit. Davon, dass die seit 28.09.2010 bestehen­de Arbeits­un­fä­hig­keit mit dem 24.10.2010 been­det sein wür­de, ging Ärz­tin M.-Wulf nicht zwangs­läu­fig aus. In ihrer Aus­kunft vom 30.04.2012 gab sie inso­weit an, dass sie davon aus­ge­gan­gen sei, dass die Klä­ge­rin im Fal­le einer Bes­se­rung evtl. ihre Arbeit am 25.10.2010 wie­der auf­neh­men kön­ne bzw. sich arbeit­su­chend mel­den kön­ne und bei Fort­be­stehen der Erkran­kung bei Bedarf eine wei­te­re Krank­schrei­bung erfol­gen wür­de. Ergän­zend führ­te sie in ihrer Aus­kunft vom 05.06.2012 aus, dass es kei­ner­lei Grün­de dafür gege­be­nen habe von einer vor­über­ge­hen­den Gesun­dung der Klä­ge­rin aus­zu­ge­hen. Ärz­tin M.-W. hät­te des­halb eigent­lich bereits am 28.09.2010 nicht nur bis zum 24. Okto­ber, son­dern bis zum 25.10.2010, dem ers­ten Tag ihrer Pra­xistä­tig­keit nach dem Pra­xis­ur­laub, Arbeits­un­fä­hig­keit beschei­ni­gen müs­sen.

Die am 25.10.2010 fest­ge­stell­te Arbeits­un­fä­hig­keit mel­de­te die Klä­ge­rin bei der Beklag­ten recht­zei­tig. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Kran­ken­geld, solan­ge die Arbeits­un­fä­hig­keit der Kran­ken­kas­se nicht gemel­det wird; dies gilt nicht, wenn die Mel­dung inner­halb einer Woche nach Beginn der Arbeits­un­fä­hig­keit erfolgt. Aus der von der Beklag­ten vor­ge­leg­ten Ver­wal­tungs­ak­te ergibt sich zwar nicht, wann genau der Beklag­ten der Aus­zahl­schein vom 25.10.2010 zuging. Dies muss aller­dings ent­we­der am 25. oder 26.10.2010 erfolgt sein. Denn bereits mit Bescheid vom 26.10.2010 lehn­te es die Beklag­te ab, Kran­ken­geld über den 24.10.2010 hin­aus zu zah­len mit der Begrün­dung, dass am 26.10.2010 kei­ne Ver­si­che­rung mit Anspruch auf Kran­ken­geld mehr bestan­den habe. Expli­zit nahm sie auch auf die am 25.10.2010 fest­ge­stell­te wei­te­re Arbeits­un­fä­hig­keit Bezug.

Die Arbeits­un­fä­hig­keit war für die Zeit vom 25.10.bis 29.11.2010 durch­ge­hend ärzt­lich fest­ge­stellt. Denn Ärz­tin M.-W. beschei­nig­te in der am 25.10.2010 aus­ge­stell­ten Beschei­ni­gung für die Kran­ken­geld­zah­lung Arbeits­un­fä­hig­keit „bis auf wei­te­res“, also ohne einen End­zeit­punkt zu nen­nen. Des Wei­te­ren hat Ärz­tin M.-W. für die Zeit bis zum 29.11.2010 wei­te­re Beschei­ni­gun­gen für die Kran­ken­geld­zah­lung aus­ge­stellt. Die ent­spre­chen­den Anga­ben der Ärz­tin M.-W. in ihrer Aus­kunft als sach­ver­stän­di­ge Zeu­gin vom 05.06.2012 hat die Beklag­te nicht bestrit­ten, eben­so wenig dass ihr die­se wei­te­ren Beschei­ni­gun­gen unver­züg­lich zuge­gan­gen sind, wes­halb der Senat die­se Anga­ben Ärz­tin M.-W. sei­ner Ent­schei­dung zugrun­de­legt.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Urteil vom 31. August 2012 – L 4 KR 284/​12
[nicht rechts­kräf­tig, Nicht­zu­las­sungs­be­schwer­de zum Bun­des­so­zi­al­ge­richt- B 1 KR 107/​12 B]

  1. stän­di­ge Recht­spre­chung, vgl. z.B. BSG, Urtei­le vom 26.06.2007 – B 1 KR 37/​06 R, SozR 4 – 2500 § 46 Nr. 2; und vom 05.05.2009 – B 1 KR 20/​08 R, SozR 4 – 2500 § 192 Nr. 4; zuletzt BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 19/​11 R; jeweils m.w.N.[]
  2. BSG, Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 37/​06 R, a.a.O.; zuletzt BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 19/​11 R[]
  3. vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/​04 R, a.a.O. m.w.N. Für das Ver­ständ­nis von § 46 SGB V als Vor­schrift über den Zah­lungs­an­spruch, wäh­rend der „Grund­an­spruch“ bereits durch den Ein­tritt der Arbeits­un­fä­hig­keit ent­ste­he ((so noch LSG Bad.-Würt., Urteil vom 12.12.1997 – L 4 KR 1128/​95[]
  4. BSG, Urtei­le vom 19.09.2002 – B 1 KR 11/​02 R, SozR 3 – 2500 § 44 Nr. 10; sowie 26.06.2007 – B 1 KR 8/​07 R, SozR 4 – 2500 § 44 Nr. 12; und – B 1 KR 37/​06 R, a.a.O.[]
  5. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/​04, a.a.O.; zum Gan­zen vgl. zuletzt auch BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 20/​11 R[]
  6. vgl. dazu zusam­men­fas­send BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/​04 R, a.a.O., Randnr. 18 ff[]
  7. BSG, Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 37/​06 R, a.a.O.; zu § 5 Abs. 4 Arbeits­un­fä­hig­keits-Richt­li­nie: BSG, Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 8/​07 R, a.a.O.[]
  8. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/​04 R, a.a.0.[]