Krankengeld trotz fehlender AU-Bescheinigung

Ein Anspruch auf Krankengeld besteht auch dann, wenn wegen einer Fehleinschätzung des die Arbeitsunfähigkeit nachträglich bescheinigenden Vertragsarzts eine ärztlicher Feststellung der Arbeitsunfähigkeit fehlt.

Krankengeld trotz fehlender AU-Bescheinigung

Nach 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn – abgesehen von den hier nicht gegebenen Fällen stationärer Behandlung – die Krankheit sie arbeitsunfähig macht.

Das bei Entstehen eines Anspruchs auf Krankengeld bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als „Versicherter“ Anspruch auf Krankengeld hat1.

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in anderen Fällen als bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Das Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld setzt damit – abgesehen vom hier nicht gegebenen Fall einer stationären Behandlung – voraus, dass die Arbeitsunfähigkeit vertragsärztlich festgestellt wird. Abzustellen ist grundsätzlich auf den Tag, der dem Tag nach Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt2. Die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist keine reine Formalität, sondern Voraussetzung der Entstehung des Anspruchs auf Krankengeld. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender Arbeitsunfähigkeit sollen beim Krankengeld Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Als Regelfall geht das Gesetz davon aus, dass der in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigte Versicherte selbst die notwendigen Schritte unternimmt, um die mögliche Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen und seine Ansprüche zu wahren. Die Krankenkasse soll durch die Ausschlussregelung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V davon freigestellt werden, die Voraussetzungen eines verspätet gemachten Krankengeldanspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen und so die Möglichkeit erhalten, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegen treten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsunfähigkeit einleiten zu können3, bietet das Gesetz keinen Anhalt, wie sich bereits aus dem Begriff der „Anspruchsentstehung“ ergibt4. Mit Blick darauf muss die Arbeitsunfähigkeit nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengeldes auch dann angezeigt werden, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Auch dann muss der Versicherte die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich rechtzeitig vor Ablauf der Befristung der bisherigen Attestierung der Arbeitsunfähigkeit ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Erlöschen oder Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden will. Sowohl bei der ärztlichen Feststellung als auch der Meldung der Arbeitsunfähigkeit handelt es sich um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Feststellung oder Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen. Regelmäßig ist danach die Regelung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V strikt zu handhaben5.

Die strikte Handhabung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V kann ungünstige Auswirkungen auf den Anspruch auf Krankengeld des Versicherten haben, wovon auch das Bundessozialgericht ausgeht. Gleichwohl lässt der eindeutige Wortlaut des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V keine andere Auslegung zu.

Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit erfordert keine andere Beurteilung. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V hat die gleichen Auswirkungen wie Fristenregelungen oder Stichtagsregelungen. Auch bei jenen Regelungen kann die Überschreitung von einem Tag zu einem Anspruchsverlust führen, ohne dass dies verfassungsrechtlich zu beanstanden ist. Dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit wird durch die in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vorgesehenen Ausnahmen von der wortgetreuen Auslegung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V6 Rechnung getragen.

Schließlich lässt sich auch aus dem Gesichtspunkt, dass § 5 Abs. 3 Satz 2 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie ausnahmsweise die Rückdatierung der Arbeitsunfähigkeit um bis zu zwei Tage zulässt, nichts Abweichendes herleiten7.

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg lässt offen, ob Arbeitsunfähigkeit im hier entschiedenen Fall auch für den 25.10.2010 ärztlich festgestellt ist und sich etwas anderes deshalb ergibt, weil Ärztin M.-W. an diesem Tag eine Bescheinigung für die Krankengeldzahlung (so genannter Auszahlschein) und nicht nur eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellte. Für die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit reichte die Bescheinigung für die Krankengeldzahlung aus. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie ist nach Ablauf der Entgeltfortzahlung bzw. der Fortzahlung von Entgeltersatzleistungen ein Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit vom Vertragsarzt auf der Bescheinigung für die Krankengeldzahlung (Muster Nr. 17) – dem sogenannten Auszahlschein – zu attestieren. Es ist damit nicht mehr erforderlich, Arbeitsunfähigkeit mit dem dafür vorgesehenen Vordruck (Muster Nr. 1) zu bescheinigen. Eine Feststellung der Arbeitsunfähigkeit mit dem Vordruck Muster Nr. 1 war nicht mehr erforderlich, weil der Zeitraum der Fortzahlung der Entgeltersatzleistung mit der Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses zum 30.09.2010 abgelaufen war. Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin konnte mithin mit der Bescheinigung für die Krankengeldzahlung erfolgen. Mit der Bescheinigung für die Krankengeldzahlung wird Arbeitsunfähigkeit immer rückwirkend festgestellt, nämlich seit dem Ende des letzten Zeitraums der Arbeitsunfähigkeit bis zum Zeitpunkt der Ausstellung der Bescheinigung für die Krankengeldzahlung. Für diesen Zeitraum zahlen die Krankenkassen regelmäßig dann auch Krankengeld.

Aber auch wenn für den 25.10.2010 Arbeitsunfähigkeit nicht vertragsärztlich nicht festgestellt war, weil Ärztin M.-W. die weitere Arbeitsunfähigkeit erst an diesem Tag bescheinigte, so dass – bei Vorliegen der weiteren Anspruchsvoraussetzungen – der Anspruch auf Krankengeld erst am 26.10.2010 entstehen konnte, bestand ein Anspruch der Klägerin auf Krankengeld. Zu diesem Zeitpunkt hätte dann zwar eine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld durch den Bezug von Arbeitslosengeld bestanden, wobei das Arbeitslosengeld für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit mit einer Dauer von bis zu sechs Wochen fortzubezahlen gewesen wäre (§ 126 SGB III in der bis 31.03.2012 geltenden Fassung) und der Anspruch auf Krankengeld geruht hätte (§ 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V). Es liegt hier aber ein Ausnahmefall, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ausnahmsweise – rückwirkend – nachgeholt werden kann, vor. Denn dann, wenn der Versicherte alles in seiner Macht stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, er daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (beispielsweise durch die Fehleinschätzung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes und des MDK) und er zusätzlich seine Rechte bei der Kasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht, kann er sich auf den Mangel der zeitnahen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit auch zu einem späteren Zeitpunkt berufen8.

Nach Auffassung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg liegt im vorliegenden Fall aufgrund der Umstände des Einzelfalls eine Fehleinschätzung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztin M.-W. hinsichtlich der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vor. Die gesetzliche Regelung, dass nach dem Ende der vertragsärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit auch bei der erforderlichen erneuten vertragsärztlichen Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit der Anspruch auf Krankengeld erst am Tag nach der erneuten vertragsärztlichen Feststellung entsteht, ist für Versicherte nicht ohne weiteres erkennbar. Bei unveränderter Erkrankung gehen die Versicherten ohne weiteres davon aus, dass die erneute vertragsärztliche Feststellung nur eine Formalie ist. Demgemäß wäre es an sich Sache der Krankenkassen, die Versicherten rechtzeitig auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen. Zumindest die Vertragsärzte, die für die Beklagte die Arbeitsunfähigkeit feststellen, müssen bei länger andauernder Arbeitsunfähigkeit die Versicherten darauf aufmerksam machen, rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeit erneut vorzusprechen, damit ggf. die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit festgestellt und bescheinigt werden kann. Letzteres ist hier durch Ärztin M.-W. nicht erfolgt. Die Klägerin suchte am 28.09.2010 Ärztin M.-W. auf. Diese bescheinigte an diesem Tag Arbeitsunfähigkeit bis zum Sonntag 24.10.2010. Nach ihren Angaben in ihrer Auskunft vom 05.06.2012 bescheinigte sie (Ärztin M.-W.) Arbeitsunfähigkeit deshalb (nur) bis zum Ende ihres Praxisurlaubs am 24.10.2010, weil sie davon ausging, bei einer Krankschreibung, die einen Zeitraum von unter sechs Wochen umfasse, sich die Frage des Krankengeldes nicht stellen würde. Daraus schließt der Senat, dass Ärztin M.-W. von einem bestehenden Anspruch der Klägerin auf Lohnfortzahlung ausging. Die Frage, ob ein Anspruch auf Lohnfortzahlung oder ein Anspruch auf Krankengeld besteht, ist aber kein maßgebliches Kriterium für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Davon, dass die seit 28.09.2010 bestehende Arbeitsunfähigkeit mit dem 24.10.2010 beendet sein würde, ging Ärztin M.-Wulf nicht zwangsläufig aus. In ihrer Auskunft vom 30.04.2012 gab sie insoweit an, dass sie davon ausgegangen sei, dass die Klägerin im Falle einer Besserung evtl. ihre Arbeit am 25.10.2010 wieder aufnehmen könne bzw. sich arbeitsuchend melden könne und bei Fortbestehen der Erkrankung bei Bedarf eine weitere Krankschreibung erfolgen würde. Ergänzend führte sie in ihrer Auskunft vom 05.06.2012 aus, dass es keinerlei Gründe dafür gegebenen habe von einer vorübergehenden Gesundung der Klägerin auszugehen. Ärztin M.-W. hätte deshalb eigentlich bereits am 28.09.2010 nicht nur bis zum 24. Oktober, sondern bis zum 25.10.2010, dem ersten Tag ihrer Praxistätigkeit nach dem Praxisurlaub, Arbeitsunfähigkeit bescheinigen müssen.

Die am 25.10.2010 festgestellte Arbeitsunfähigkeit meldete die Klägerin bei der Beklagten rechtzeitig. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Aus der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte ergibt sich zwar nicht, wann genau der Beklagten der Auszahlschein vom 25.10.2010 zuging. Dies muss allerdings entweder am 25. oder 26.10.2010 erfolgt sein. Denn bereits mit Bescheid vom 26.10.2010 lehnte es die Beklagte ab, Krankengeld über den 24.10.2010 hinaus zu zahlen mit der Begründung, dass am 26.10.2010 keine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld mehr bestanden habe. Explizit nahm sie auch auf die am 25.10.2010 festgestellte weitere Arbeitsunfähigkeit Bezug.

Die Arbeitsunfähigkeit war für die Zeit vom 25.10.bis 29.11.2010 durchgehend ärztlich festgestellt. Denn Ärztin M.-W. bescheinigte in der am 25.10.2010 ausgestellten Bescheinigung für die Krankengeldzahlung Arbeitsunfähigkeit „bis auf weiteres“, also ohne einen Endzeitpunkt zu nennen. Des Weiteren hat Ärztin M.-W. für die Zeit bis zum 29.11.2010 weitere Bescheinigungen für die Krankengeldzahlung ausgestellt. Die entsprechenden Angaben der Ärztin M.-W. in ihrer Auskunft als sachverständige Zeugin vom 05.06.2012 hat die Beklagte nicht bestritten, ebenso wenig dass ihr diese weiteren Bescheinigungen unverzüglich zugegangen sind, weshalb der Senat diese Angaben Ärztin M.-W. seiner Entscheidung zugrundelegt.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 31. August 2012 – L 4 KR 284/12
[nicht rechtskräftig, Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht- B 1 KR 107/12 B]

  1. ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteile vom 26.06.2007 – B 1 KR 37/06 R, SozR 4-2500 § 46 Nr. 2; und vom 05.05.2009 – B 1 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 192 Nr. 4; zuletzt BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 19/11 R; jeweils m.w.N.[]
  2. BSG, Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 37/06 R, a.a.O.; zuletzt BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 19/11 R[]
  3. vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R, a.a.O. m.w.N. Für das Verständnis von § 46 SGB V als Vorschrift über den Zahlungsanspruch, während der „Grundanspruch“ bereits durch den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit entstehe ((so noch LSG Bad.-Würt., Urteil vom 12.12.1997 – L 4 KR 1128/95[]
  4. BSG, Urteile vom 19.09.2002 – B 1 KR 11/02 R, SozR 3-2500 § 44 Nr. 10; sowie 26.06.2007 – B 1 KR 8/07 R, SozR 4-2500 § 44 Nr. 12; und – B 1 KR 37/06 R, a.a.O.[]
  5. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04, a.a.O.; zum Ganzen vgl. zuletzt auch BSG, Urteil vom 10.05.2012 – B 1 KR 20/11 R[]
  6. vgl. dazu zusammenfassend BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R, a.a.O., Randnr. 18 ff[]
  7. BSG, Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 37/06 R, a.a.O.; zu § 5 Abs. 4 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie: BSG, Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 8/07 R, a.a.O.[]
  8. BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R, a.a.0.[]

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