Kran­ken­geld trotz ver­spä­te­ter Krankmeldung

Hat der Ver­si­cher­te alles in sei­ner Macht Ste­hen­de und ihm Zumut­ba­re getan, damit er die ärzt­li­che Beschei­ni­gung für die Fort­dau­er der Arbeits­un­fä­hig­keit spä­tes­tens am nächs­ten Werk­tag nach dem Ende der zuletzt fest­ge­stell­ten Arbeits­un­fä­hig­keit erhält, kann aus­nahms­wei­se eine Beschei­ni­gungs­lü­cke unschäd­lich sein. Ein Aus­nah­me­fall liegt vor, wenn der recht­zei­tig ver­ein­bar­te Ter­min von der Arzt­pra­xis ver­scho­ben wor­den ist oder die Arzt­pra­xis dem Ver­si­cher­ten nur einen spä­te­ren Ter­min anbie­tet. Weder ein Arzt-Hop­ping noch Bemü­hun­gen für einen Arzt­ter­min schon Tage vor­her, kön­nen vom Ver­si­cher­ten ver­langt werden. 

Kran­ken­geld trotz ver­spä­te­ter Krankmeldung

Mit die­ser Begrün­dung hat das Hes­si­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt in den hier vor­lie­gen­den Fäl­len die gesetz­li­che Kran­ken­kas­se zur Zah­lung von Kran­ken­geld für einen Zeit­raum von 5 bzw. fast 12 Mona­ten ver­ur­teilt. In dem einen Fall war eine Ver­si­cher­te aus dem Land­kreis Darm­stadt-Die­burg, die zunächst Arbeits­lo­sen­geld bezog, im Jah­re 2018 arbeits­un­fä­hig gewor­den und erhielt Kran­ken­geld. Das Ende der beschei­nig­ten AU fiel auf einen Frei­tag. Am fol­gen­den Mon­tag tele­fo­nier­te die Ver­si­cher­te mit der Arzt­pra­xis wegen eines Ter­mins für den glei­chen Tag. Dabei erfuhr sie, dass ihr Arzt in Urlaub sei und sie bei dem Ver­tre­tungs­arzt erst am Mitt­woch vor­stel­lig wer­den kön­ne. Die­ser Arzt beschei­nig­te der Ver­si­cher­ten fort­dau­ern­de AU. In einem wei­te­ren ähn­lich gela­ger­ten Ver­fah­ren wur­de die im Oden­wald­kreis leben­de Ver­si­cher­te tele­fo­nisch von ihrem Haus­arzt aus orga­ni­sa­to­ri­schen Grün­den auf einen spä­te­ren Ter­min ver­wie­sen. Von den jewei­li­gen Kran­ken­kas­sen wur­de eine wei­te­re Kran­ken­geld­zah­lung abge­lehnt, weil die AU nicht lücken­los fest­ge­stellt wor­den sei.

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In sei­ner Urteils­be­grün­dung hat das Hes­si­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt aus­führ­lich erklärt, dass zwar die Fort­dau­er der AU spä­tes­tens am nächs­ten Werk­tag nach dem Ende der zuletzt fest­ge­stell­ten AU ärzt­lich beschei­nigt wer­den müs­se. Aber wenn der Ver­si­cher­te alles in sei­ner Macht Ste­hen­de und ihm Zumut­ba­re getan habe, die ärzt­li­che Beschei­ni­gung zu erhal­ten, sei aus­nahms­wei­se eine Beschei­ni­gungs­lü­cke unschäd­lich. Ein sol­cher Aus­nah­me­fall lie­ge vor, wenn der recht­zei­tig ver­ein­bar­te Ter­min von der Arzt­pra­xis ver­scho­ben wor­den sei. Glei­ches gel­te auch dann, wenn die Arzt­pra­xis dem Ver­si­cher­ten nur einen spä­te­ren Ter­min anbie­te. Dies sei jeden­falls dann der Fall, wenn der Ver­si­cher­te bereits am Mor­gen um einen Ter­min für den glei­chen Tag nachfrage.

Erhal­te der Ver­si­cher­te an die­sem Tag den­noch kei­nen recht­zei­ti­gen Arzt­ter­min, so sei ihm nach Auf­fas­sung des Hes­si­schen Lan­des­so­zi­al­ge­richts nicht zuzu­mu­ten, einen ande­ren Arzt oder gar den ärzt­li­chen Not­dienst auf­zu­su­chen. Ein „Arzt-Hop­ping“ sei gesetz­lich nicht erwünscht. Eben­so kön­ne von dem Ver­si­cher­ten nicht ver­langt wer­den, dass er sich bereits Tage vor­her „auf Vor­rat“ um einen Arzt­ter­min bemühe.

Außer­dem fal­le ein nicht recht­zei­tig erfolg­ter Arzt­ter­min in den genann­ten Kon­stel­la­tio­nen in die Sphä­re des Ver­trags­arz­tes und sei damit der Kran­ken­kas­se zuzurechnen. 

Dar­über hin­aus wur­de dar­auf hin­ge­wie­sen, dass die AU-Richt­li­nie miss­ver­ständ­lich for­mu­liert sei, da sie den Ver­trags­ärz­ten – ent­ge­gen der gesetz­li­chen Rege­lung – aus­drück­lich eine zeit­lich begrenz­te Rück­da­tie­rung der AU erlau­be. Nach Auf­fass­sung des Hes­si­schen Lan­des­so­zi­al­ge­richts sei eine dar­aus resul­tie­ren­de Fehl­vor­stel­lung von Ver­trags­ärz­ten den Kran­ken­kas­sen zuzu­rech­nen, da die­se als maß­geb­li­che Akteu­re über den Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss an der For­mu­lie­rung der AU-Richt­li­nie mitwirkten.

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Hes­si­sches Lan­des­so­zi­al­ge­richt, Urtei­le vom 24. Sep­tem­ber 2020 – L 1 KR 125/​20 und L 1 KR 179/​20