Krankengeld trotz verspäteter Krankmeldung

Hat der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, damit er die ärztliche Bescheinigung für die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der zuletzt festgestellten Arbeitsunfähigkeit erhält, kann ausnahmsweise eine Bescheinigungslücke unschädlich sein. Ein Ausnahmefall liegt vor, wenn der rechtzeitig vereinbarte Termin von der Arztpraxis verschoben worden ist oder die Arztpraxis dem Versicherten nur einen späteren Termin anbietet. Weder ein Arzt-Hopping noch Bemühungen für einen Arzttermin schon Tage vorher, können vom Versicherten verlangt werden.

Krankengeld trotz verspäteter Krankmeldung

Mit dieser Begründung hat das Hessische Landessozialgericht in den hier vorliegenden Fällen die gesetzliche Krankenkasse zur Zahlung von Krankengeld für einen Zeitraum von 5 bzw. fast 12 Monaten verurteilt. In dem einen Fall war eine Versicherte aus dem Landkreis Darmstadt-Dieburg, die zunächst Arbeitslosengeld bezog, im Jahre 2018 arbeitsunfähig geworden und erhielt Krankengeld. Das Ende der bescheinigten AU fiel auf einen Freitag. Am folgenden Montag telefonierte die Versicherte mit der Arztpraxis wegen eines Termins für den gleichen Tag. Dabei erfuhr sie, dass ihr Arzt in Urlaub sei und sie bei dem Vertretungsarzt erst am Mittwoch vorstellig werden könne. Dieser Arzt bescheinigte der Versicherten fortdauernde AU. In einem weiteren ähnlich gelagerten Verfahren wurde die im Odenwaldkreis lebende Versicherte telefonisch von ihrem Hausarzt aus organisatorischen Gründen auf einen späteren Termin verwiesen. Von den jeweiligen Krankenkassen wurde eine weitere Krankengeldzahlung abgelehnt, weil die AU nicht lückenlos festgestellt worden sei.

In seiner Urteilsbegründung hat das Hessische Landessozialgericht ausführlich erklärt, dass zwar die Fortdauer der AU spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der zuletzt festgestellten AU ärztlich bescheinigt werden müsse. Aber wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan habe, die ärztliche Bescheinigung zu erhalten, sei ausnahmsweise eine Bescheinigungslücke unschädlich. Ein solcher Ausnahmefall liege vor, wenn der rechtzeitig vereinbarte Termin von der Arztpraxis verschoben worden sei. Gleiches gelte auch dann, wenn die Arztpraxis dem Versicherten nur einen späteren Termin anbiete. Dies sei jedenfalls dann der Fall, wenn der Versicherte bereits am Morgen um einen Termin für den gleichen Tag nachfrage.

Erhalte der Versicherte an diesem Tag dennoch keinen rechtzeitigen Arzttermin, so sei ihm nach Auffassung des Hessischen Landessozialgerichts nicht zuzumuten, einen anderen Arzt oder gar den ärztlichen Notdienst aufzusuchen. Ein „Arzt-Hopping“ sei gesetzlich nicht erwünscht. Ebenso könne von dem Versicherten nicht verlangt werden, dass er sich bereits Tage vorher „auf Vorrat“ um einen Arzttermin bemühe.

Außerdem falle ein nicht rechtzeitig erfolgter Arzttermin in den genannten Konstellationen in die Sphäre des Vertragsarztes und sei damit der Krankenkasse zuzurechnen.

Darüber hinaus wurde darauf hingewiesen, dass die AU-Richtlinie missverständlich formuliert sei, da sie den Vertragsärzten – entgegen der gesetzlichen Regelung – ausdrücklich eine zeitlich begrenzte Rückdatierung der AU erlaube. Nach Auffasssung des Hessischen Landessozialgerichts sei eine daraus resultierende Fehlvorstellung von Vertragsärzten den Krankenkassen zuzurechnen, da diese als maßgebliche Akteure über den Gemeinsamen Bundesausschuss an der Formulierung der AU-Richtlinie mitwirkten.

Hessisches Landessozialgericht, Urteile vom 24. September 2020 – L 1 KR 125/20 und L 1 KR 179/20