Kran­ken­geld­be­zug nach Been­di­gung des Arbeits­ver­hält­nis­ses

Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Kran­ken­geld, wenn – abge­se­hen von den Fäl­len sta­tio­nä­rer Behand­lung – Krank­heit sie arbeits­un­fä­hig macht. Ob und in wel­chem Umfang Ver­si­cher­te Kran­ken­geld bean­spru­chen kön­nen, bestimmt sich nach dem Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis, das im Zeit­punkt des jeweils in Betracht kom­men­den Ent­ste­hungs­tat­be­stands für Kran­ken­geld vor­liegt1.

Kran­ken­geld­be­zug nach Been­di­gung des Arbeits­ver­hält­nis­ses

Nach § 46 S 1 SGB V ent­steht der Anspruch auf Kran­ken­geld

  1. bei Kran­ken­haus­be­hand­lung oder Behand­lung in einer Vor­sor­ge- oder Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an,
  2. im Übri­gen von dem Tag an, der auf den Tag der ärzt­li­chen Fest­stel­lung der AU folgt.

Wird Kran­ken­geld wegen ärzt­lich fest­ge­stell­ter AU begehrt, ist für den Umfang des Ver­si­che­rungs­schut­zes dem­ge­mäß grund­sätz­lich auf den Tag abzu­stel­len, der dem Tag der Fest­stel­lung der AU folgt2. Das Gesetz bie­tet weder einen Anhalt für ein Ver­ständ­nis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als blo­ße Zah­lungs­vor­schrift noch dafür, dass der Kran­ken­geld-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Ein­tritt der Arbeits­un­fä­hig­keit (AU) ent­steht3.

Wäh­rend eines bestehen­den Arbeits­ver­hält­nis­ses ist der Arbeit­neh­mer auf­grund sei­ner Beschäf­ti­gung mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Die durch die Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung begrün­de­te Mit­glied­schaft endet nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis gegen Arbeits­ent­gelt ende­te (§ 190 Abs 2 SGB V), son­dern besteht dar­über hin­aus fort.

Die – hier durch die Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung begrün­de­te – Mit­glied­schaft Ver­si­che­rungs­pflich­ti­ger besteht unter den Vor­aus­set­zun­gen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhal­ten, solan­ge Anspruch auf Kran­ken­geld besteht4. § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ver­weist damit wie­der auf die Vor­schrif­ten über den Kran­ken­geld-Anspruch, die ihrer­seits vor­aus­set­zen, dass ein Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis mit Anspruch auf Kran­ken­geld vor­liegt. Um die­sen Anfor­de­run­gen zu genü­gen, reicht es aus, dass Ver­si­cher­te am letz­ten Tage des Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis­ses mit Anspruch auf Kran­ken­geld – hier des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses – alle Vor­aus­set­zun­gen erfül­len, um spä­tes­tens mit Been­di­gung die­ses Tages – und damit zugleich mit Beginn des nächs­ten Tages – einen Kran­ken­geld-Anspruch ent­ste­hen zu las­sen. Das folgt aus Ent­wick­lungs­ge­schich­te, Rege­lungs­sys­tem und ‑zweck, ohne dass der Wort­laut der Nor­men einer sol­chen Aus­le­gung ent­ge­gen­steht5. Die Auf­recht­erhal­tung der Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung setzt inso­weit nur eine Naht­lo­sig­keit von Beschäf­ti­gung und Ent­ste­hung des Rechts auf die Sozi­al­leis­tung vor­aus, also die Ent­ste­hung des Anspruchs auf die Sozi­al­leis­tung in unmit­tel­ba­rem zeit­li­chen Anschluss an das Ende des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses6.

Bei fort­dau­ern­der AU, aber abschnitts­wei­ser Kran­ken­geld-Bewil­li­gung ist jeder Bewil­li­gungs­ab­schnitt eigen­stän­dig zu prü­fen7. Für die Auf­recht­erhal­tung des Kran­ken­geld-Anspruchs aus der Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung ist es des­halb erfor­der­lich, aber auch aus­rei­chend, dass die AU vor Ablauf des Kran­ken­geld-Bewil­li­gungs­ab­schnitts erneut ärzt­lich fest­ge­stellt wird8. Hier­an fehlt es. Die den Anspruch ver­mit­teln­de, auf der Beschäf­tig­ten­ver­si­che­rung beru­hen­de Mit­glied­schaft der Ver­si­cher­te bei der Beklag­ten ende­te mit Ablauf des 24.10.2010. Als die Ver­si­cher­te am 25.10.2010 erneut ihre Ärz­tin auf­such­te, um die Fort­dau­er der AU fest­stel­len zu las­sen, war sie des­halb nicht mehr nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Anspruch auf Kran­ken­geld ver­si­chert. Ab die­sem Zeit­punkt rich­te­te sich die Ver­si­che­rungs­pflicht wegen des Bezugs von Alg viel­mehr nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V.

Im vor­lie­gen­den Fall erga­ben sich aller­dings kei­ne Anhalts­punk­te für einen Sach­ver­halt, bei dem die AU-Fest­stel­lung für einen wei­te­ren Bewil­li­gungs­ab­schnitt aus­nahms­wei­se – rück­wir­kend auf den letz­ten Tag des abge­lau­fe­nen Kran­ken­geld-Bezugs – hät­te nach­ge­holt wer­den kön­nen9.

Die Ver­si­che­rungs­neh­me­rin kann sich auch nicht auf einen sozi­al­recht­li­chen Her­stel­lungs­an­spruch stüt­zen. Der sozi­al­recht­li­che Her­stel­lungs­an­spruch setzt nach den all­ge­mei­nen rich­ter­recht­li­chen Grund­sät­zen bei einer dem zustän­di­gen Sozi­al­leis­tungs­trä­ger zuzu­rech­nen­den Pflicht­ver­let­zung ein, durch wel­che dem Berech­tig­ten ein sozi­al­recht­li­cher Nach­teil oder Scha­den ent­stan­den ist. Die vom LSG in die­sem Zusam­men­hang geäu­ßer­te Rechts­auf­fas­sung, es wäre an sich Sache der KK, den Ver­si­cher­ten recht­zei­tig vor Ablauf des schon fest­ge­stell­ten AU-Zeit­raums auf die beson­de­re gesetz­li­che Rege­lung und deren im Regel­fall gra­vie­ren­de Fol­gen hin­zu­wei­sen, teilt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt nicht. Die Ver­si­cher­te kann sich auch nicht dar­auf beru­fen, zumin­dest die Ver­trags­ärz­te, die für die Beklag­te die AU fest­stell­ten, müss­ten bei län­ger andau­ern­der AU die Ver­si­cher­ten dar­auf auf­merk­sam machen, recht­zei­tig vor dem Ende der zuletzt beschei­nig­ten AU erneut vor­zu­spre­chen. Inso­weit fehlt es bereits an einer dem zustän­di­gen Sozi­al­leis­tungs­trä­ger zuzu­rech­nen­den Pflicht­ver­let­zung10. KKn sind nicht gehal­ten, Hin­wei­se auf den gesetz­lich gere­gel­ten Zeit­punkt einer ggf erneut erfor­der­li­chen AU-Fest­stel­lung zu geben oder sol­che Hin­wei­se in den For­mu­la­ren zur Beschei­ni­gung der AU vor­zu­se­hen11. Ins­be­son­de­re besteht auch kei­ne Pflicht zur Auf­klä­rung der Ver­si­cher­ten über ihre Oblie­gen­hei­ten12.

Die dif­fe­ren­zie­ren­de gesetz­li­che Rege­lung der Kran­ken­geld-Ansprü­che mag zwar eine Auf­klä­rung der Ver­si­cher­ten über ihre Oblie­gen­hei­ten wün­schens­wert erschei­nen las­sen. Der Her­stel­lungs­an­spruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine all­ge­mei­ne Auf­klä­rung nach § 13 SGB I unter­blie­ben ist13. Für eine Situa­ti­on, bei der die Beklag­te eine Pflicht zur Spon­tan­be­ra­tung14 gehabt hät­te, sind kei­ne Anhalts­punk­te ersicht­lich. Die Beklag­te konn­te nicht erken­nen, dass die Ver­si­cher­te bei fort­dau­ern­der AU den in einer AU-Beschei­ni­gung fest­ge­stell­ten Zeit­raum ver­strei­chen las­sen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Fest­stel­lung der AU auf­su­chen wird15.

Dar­an ändert nichts, dass die beschei­nig­te AU an einem Sonn­tag ende­te. Die Ver­si­cher­te hät­te die Mög­lich­keit gehabt, ent­we­der bereits am Frei­tag erneut einen Arzt zur Fest­stel­lung der AU auf­zu­su­chen oder aber den haus­ärzt­li­chen Not­fall­dienst in Anspruch zu neh­men. Soweit die Ärz­tin M. von der Beklag­ten nicht ver­an­lass­te, unzu­tref­fen­de recht­li­che Rat­schlä­ge gege­ben haben soll­te, ste­hen der Ver­si­cher­te ggf Scha­dens­er­satz­an­sprü­che gegen die­se, nicht aber ein Kran­ken­geld-Anspruch gegen die Beklag­te zu16.

Der Ver­si­cher­te steht auch kein nach­ge­hen­der Leis­tungs­an­spruch für die Zeit vom 25.10. bis 24.11.2010 nach § 19 Abs 2 SGB V zu. In die­sem Zeit­raum war die Ver­si­cher­te wegen des Alg-Bezugs pflicht­ver­si­chert, sodass ein Kran­ken­geld-Anspruch nicht auf § 19 Abs 2 SGB V gestützt wer­den kann.

Nach § 19 Abs 2 S 1 SGB V besteht, wenn die Mit­glied­schaft Ver­si­che­rungs­pflich­ti­ger endet, Anspruch auf Leis­tun­gen längs­tens für einen Monat nach dem Ende der Mit­glied­schaft, solan­ge kei­ne Erwerbs­tä­tig­keit aus­ge­übt wird. Nach der Recht­spre­chung des erken­nen­das Bun­des­so­zi­al­ge­richts kommt ein sol­cher nach­ge­hen­der Anspruch – abge­se­hen von der Kon­kur­renz mit der Auf­fang­ver­si­che­rung (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V sowie hier­zu BSGE 111, 9, SozR 4 – 2500 § 192 Nr 5, RdNr 30 ff) – ledig­lich in Betracht, falls die Ver­si­cher­te ab 25.10.2010 nicht auf ande­re Wei­se Kran­ken­ver­si­che­rungs­schutz genoss17. Denn der aus der frü­he­ren Mit­glied­schaft abge­lei­te­te Ver­si­che­rungs­schutz ist gegen­über Ansprü­chen aus einem aktu­el­len Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis grund­sätz­lich nach­ran­gig, auch wenn das im Wort­laut des § 19 Abs 2 SGB V unmit­tel­bar nicht zum Aus­druck kommt18. Dar­an fehlt es.

Die Ver­si­cher­te war näm­lich nach Been­di­gung des Beschäf­ti­gungs­ver­hält­nis­ses wegen des Bezugs von Alg kran­ken­ver­si­chert (§ 5 Abs 1 Nr 2 SGB V). Die Ver­si­che­rungs­pflicht trat allein auf­grund des tat­säch­li­chen Bezugs von Alg ein, ohne Rück­sicht dar­auf, ob die Vor­aus­set­zun­gen für die­sen Leis­tungs­be­zug vor­ge­le­gen haben19. Dem­entspre­chend wird die allein durch den Bezug von Alg begrün­de­te Ver­si­che­rungs­pflicht selbst dann nicht berührt, wenn die Ent­schei­dung, die zum Leis­tungs­be­zug geführt hat, rück­wir­kend auf­ge­ho­ben oder die Leis­tung zurück­ge­for­dert oder zurück­ge­zahlt wor­den ist20. Dies gilt auch dann, wenn der Arbeits­lo­se im Zeit­punkt sei­ner Arbeits­los­mel­dung arbeits­un­fä­hig krank oder gar ver­mitt­lungs­un­fä­hig war21.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 4. März 2014 – B 1 KR 17/​13 R

  1. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4 – 2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4 – 2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 2/​07 R , USK 2007 – 33; BSGE 98, 33, SozR 4 – 2500 § 47 Nr 6, RdNr 10; BSGE 111, 9, SozR 4 – 2500 § 192 Nr 5, RdNr 9 []
  2. BSG SozR 4 – 2500 § 46 Nr 2 RdNr 11; BSGE 111, 9, SozR 4 – 2500 § 192 Nr 5, RdNr 10 []
  3. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN; BSGE 111, 9, SozR 4 – 2500 § 192 Nr 5, RdNr 10 []
  4. vgl auch BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 – B 1 KR 24/​02 B ; Berch­told, Kran­ken­geld, 2004, RdNr 454 []
  5. ein­ge­hend BSGE 111, 9, SozR 4 – 2500 § 192 Nr 5, RdNr 12 []
  6. BSG, aaO, RdNr 15 []
  7. stRspr, vgl zB BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247, SozR 4 – 2500 § 44 Nr 6, RdNr 24 []
  8. BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219, SozR 4 – 2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247, SozR 4 – 2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berch­told, Kran­ken­geld, 2004, RdNr 527 []
  9. vgl zu den in den Ver­ant­wor­tungs­be­reich der KKn fal­len­den Hin­de­rungs­grün­den, ins­be­son­de­re bei ärzt­li­cher Fehl­be­ur­tei­lung der Arbeits­fä­hig­keit BSGE 95, 219, SozR 4 – 2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff und zur Ver­hin­de­rung wegen Geschäfts- oder Hand­lungs­un­fä­hig­keit BSGE 25, 76, 77 f, SozR Nr 18 zu § 182 RVO []
  10. BSGE 111, 9, SozR 4 – 2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f []
  11. BSG, aaO, RdNr 27 []
  12. BSG, aaO, mwN []
  13. stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f, SozR 3 – 1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3 – 5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108, SozR 4 – 2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN []
  14. vgl dazu BSGE 106, 296, SozR 4 – 2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN []
  15. BSGE 111, 9, SozR 4 – 2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f []
  16. BSGE 111, 9, SozR 4 – 2500 § 192 Nr 5, RdNr 27 []
  17. vgl BSG SozR 4 – 2500 § 44 Nr 14 RdNr 25 []
  18. stRspr, vgl BSGE 89, 254, 255 f, SozR 3 – 2500 § 19 Nr 5 mwN; BSG Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 2/​07 R – USK 2007 – 33; aA Noftz in Hauck/​Noftz, SGB V, Stand Febru­ar 2014, K § 19 RdNr 61, wonach der Vor­rang des aktu­el­len Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis­ses nur bei glei­chen oder gleich­wer­ti­gen Leis­tungs­an­sprü­chen besteht []
  19. BSG Urteil vom 22.05.2003 – B 12 KR 20/​02 R – USK 2003 – 9; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 2 f und Nr 5 S 7; BSG SozR 4100 § 159 Nr 5 S 10 []
  20. BSG Urteil vom 22.05.2003, aaO; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 3 und Nr 5 S 7 []
  21. BSGE 55, 78, 81, SozR 2200 § 1531 Nr 13 S 14 []