Kran­ken­haus­be­hand­lung – ohne ver­trags­ärzt­li­che Ein­wei­sung

Der Ver­gü­tungs­an­spruch eines zuge­las­se­nen Kran­ken­hau­ses gegen eine Kran­ken­kas­se für eine erfor­der­li­che und wirt­schaft­li­che teil­sta­tio­nä­re Behand­lung ihres Ver­si­cher­ten setzt kei­ne ver­trags­ärzt­li­che Ein­wei­sung in das Kran­ken­haus vor­aus.

Kran­ken­haus­be­hand­lung – ohne ver­trags­ärzt­li­che Ein­wei­sung

In dem hier vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­de­nen Fall for­der­te die kla­gen­de Kran­ken­haus­trä­ge­rin ver­geb­lich für die teil­sta­tio­nä­re Behand­lung des bei der beklag­ten Kran­ken­kas­se Ver­si­cher­ten 5596,24 Euro. Die Beklag­te lehn­te jeg­li­che Zah­lung ab, da die Behand­lung ohne ver­trags­ärzt­li­che Ein­wei­sung (als "Selbst­ein­wei­sung") erfolg­te.

Anders als das Sozi­al­ge­richt Han­no­ver hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nie­der­sach­sen-Bre­men die Beklag­te zur Zah­lung nebst Zin­sen ver­ur­teilt. Zu Recht, wie nun das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schied:

Der Ver­gü­tungs­an­spruch für Kran­ken­haus­be­hand­lung ent­steht unmit­tel­bar mit der Inan­spruch­nah­me der Leis­tung durch den Ver­si­cher­ten kraft Geset­zes, wenn die Ver­sor­gung wie hier in einem zuge­las­se­nen Kran­ken­haus erfolgt, erfor­der­lich und wirt­schaft­lich ist. Eine ver­trags­ärzt­li­che Ver­ord­nung ist auch außer­halb von Not­fäl­len kei­ne for­ma­le Vor­aus­set­zung des Anspruchs. Dies rie­fe Ver­sor­gungs­män­gel her­vor und setz­te die Kran­ken­häu­ser bei der Auf­nah­me­prü­fung unzu­mut­ba­ren Haf­tungs­ri­si­ken aus. Sie dür­fen Ver­si­cher­te, die sich ohne ver­trags­ärzt­li­che Ein­wei­sung mit einer Akut­sym­pto­ma­tik vor­stel­len, nicht ein­fach ohne Unter­su­chung weg­schi­cken. Die hier­von abwei­chen­de Ver­ein­ba­rung im nie­der­säch­si­schen Lan­des­ver­trag ver­stößt gegen Bun­des­recht.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 26/​17 R