Kran­ken­haus­ver­gü­tung – und die Aus­wir­kun­gen der Auf­klä­rungs­pflich­ten

Pati­en­ten sind schon aus Haf­tungs­grün­den über Chan­cen und Risi­ken einer mög­li­chen Behand­lung ord­nungs­ge­mäß auf­zu­klä­ren. Wie das Bun­des­so­zi­al­ge­richt jetzt ent­schie­den hat, dient eine ord­nungs­ge­mä­ße Auf­klä­rung der Ver­si­cher­ten in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung aber auch dem Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot.

Kran­ken­haus­ver­gü­tung – und die Aus­wir­kun­gen der Auf­klä­rungs­pflich­ten

Denn im Sach­leis­tungs­sys­tem ent­schei­det letzt­lich der Ver­si­cher­te, ob er die ihm ärzt­lich ange­bo­te­ne, medi­zi­nisch not­wen­di­ge Leis­tung abruft. Fehlt die ord­nungs­ge­mä­ße Auf­klä­rung, kann das Aus­wir­kun­gen auf den Ver­gü­tungs­an­spruch eines Kran­ken­hau­ses gegen die Kran­ken­kas­se des Ver­si­cher­ten haben.

Das Bun­deso­zi­al­ge­richt ent­wi­ckelt damit sei­ne bis­he­ri­ge Recht­spre­chung [1] fort:

Eine ord­nungs­ge­mä­ße Auf­klä­rung ist danach kein blo­ßer For­ma­lis­mus. Zwar kann bei Rou­ti­ne­be­hand­lun­gen im Sin­ne einer wider­leg­ba­ren Ver­mu­tung davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Auf­klä­rung ord­nungs­ge­mäß statt­ge­fun­den hat und Ver­si­cher­te ihre Ent­schei­dung für die Inan­spruch­nah­me von Kran­ken­haus­leis­tun­gen auf der Grund­la­ge von aus­rei­chen­den Infor­ma­tio­nen getrof­fen haben.

Das gilt jedoch nicht, wenn mit der Behand­lung ein hohes Risi­ko schwer­wie­gen­der Schä­den, ins­be­son­de­re ein hohes Mor­ta­li­täts­ri­si­ko ver­bun­den ist. In die­sen Situa­tio­nen ist regel­mä­ßig nicht aus­zu­schlie­ßen, dass Ver­si­cher­te bei ord­nungs­ge­mä­ßer Auf­klä­rung von dem Ein­griff Abstand genom­men hät­ten. Dies gilt in beson­de­rem Maße, wenn es sich bei der beab­sich­tig­ten Behand­lung um einen noch nicht dem all­ge­mein aner­kann­ten medi­zi­ni­schen Stan­dard ent­spre­chen­den The­ra­pie­an­satz han­delt. Ver­si­cher­te müs­sen wis­sen, auf was sie sich ein­las­sen, um abwä­gen zu kön­nen, ob sie die Risi­ken einer sol­chen Behand­lung um deren Erfolgs­aus­sich­ten wil­len ein­ge­hen wol­len.

In dem hier ent­schie­de­nen Ver­gü­tungs­streit zwi­schen einem Ham­bur­ger Kran­ken­haus und der beklag­ten Kran­ken­kas­se blieb offen, ob eine ord­nungs­ge­mä­ße Auf­klä­rung des Ver­si­cher­ten statt­ge­fun­den hat­te. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat daher das Urteil des Lan­des­so­zi­al­ge­richts auf­ge­ho­ben und die Sache zurück­ver­wie­sen. Der damals 60-jäh­ri­ge Ver­si­cher­te war an einem Man­tel­zell­lym­phom, einer Form des Lymph­drü­sen­kreb­ses, erkrankt. Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt muss nun prü­fen, ob der Ver­si­cher­te, über Chan­cen und Risi­ken der bei ihm nach mehr als ein­jäh­ri­gem Still­stand der Krank­heit durch­ge­führ­ten Über­tra­gung der Stamm­zel­len eines Fremd­spen­ders (allo­ge­ne Stamm­zell­trans­plan­ta­ti­on) ord­nungs­ge­mäß auf­ge­klärt wor­den war. Der Ver­si­cher­te starb rund einen Monat nach Durch­füh­rung der Behand­lung an den Fol­gen einer Sep­sis mit Mul­ti­or­gan­ver­sa­gen.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 19. März 2020 – B 1 KR 20/​19 R

  1. BSG Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 3/​19 R[]