Kran­ken­ver­si­che­rungs­pflicht für über 55jährige

Nach § 6 Abs 3a SGB V 1 sind Per­so­nen, die nach Voll­endung des 55. Lebens­jah­res ver­si­che­rungs­pflich­tig wer­den, ver­si­che­rungs­frei, wenn sie in den letz­ten fünf Jah­ren vor Ein­tritt der Ver­si­che­rungs­pflicht nicht gesetz­lich ver­si­chert waren. Wei­te­re Vor­aus­set­zung ist, dass die­se Per­so­nen min­des­tens die Hälf­te die­ser Zeit ver­si­che­rungs­frei, von der Ver­si­che­rungs­pflicht befreit oder nach § 5 Abs 5 SGB V nicht ver­si­che­rungs­pflich­tig waren (§ 6 Abs 3a S 2 SGB V). Der Vor­aus­set­zung nach Satz 2 ste­hen die Ehe oder die Lebens­part­ner­schaft mit einer in Satz 2 genann­ten Per­son gleich (§ 6 Abs 3a S 3 SGB V). Nicht nach Satz 1 ver­si­che­rungs­frei sind – vor­lie­gend nicht in Betracht kom­mend – Bezie­her von Arbeits­lo­sen­geld II und Per­so­nen, die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ver­si­che­rungs­pflich­tig sind (§ 6 Abs 3a S 4 SGB V).

Kran­ken­ver­si­che­rungs­pflicht für über 55jährige

Bereits nach dem ein­deu­ti­gen Wort­laut des § 6 Abs 3a S 3 SGB V tritt Ver­si­che­rungs­frei­heit nach § 6 Abs 3a S 1 SGB V auch dann ein, wenn nicht die Per­son, die nach Voll­endung des 55. Lebens­jah­res ver­si­che­rungs­pflich­tig gewor­den ist, die Vor­aus­set­zung nach Satz 2 erfüllt, son­dern deren Ehe­gat­te oder Lebens­part­ner. Die­se Erstre­ckung der Ver­si­che­rungs­frei­heit ins­be­son­de­re auf die Ehe­gat­ten und Lebens­part­ner von Beam­ten ent­spricht auch dem Rege­lungs­ziel, wie es sich aus den Geset­zes­ma­te­ria­li­en ergibt, denn danach soll­ten durch § 6 Abs 3a S 3 SGB V gera­de auch "die Ehe­gat­ten der Beam­ten … von der Rege­lung erfasst" wer­den 2. Soweit die Klä­ger sinn­ge­mäß ein­wen­den, jeden­falls Per­so­nen mit gerin­gen Alters­rück­stel­lun­gen in der PKV soll­ten dem Rege­lungs­zweck nach durch § 6 Abs 3a SGB V nicht erfasst wer­den, fin­det dies in den Geset­zes­ma­te­ria­li­en kei­ne Stüt­ze. Im Gegen­teil wird dar­in die sozi­al­po­li­ti­sche Not­wen­dig­keit eines Wech­sels von der PKV in die GKV aus Grün­den der Prä­mi­en­be­las­tung auch mit Rück­sicht auf die Alters­rück­stel­lun­gen aus­drück­lich ver­neint und auf die mit glei­chem Gesetz abge­senk­te Alters­gren­ze für den Zugang zum Stan­dard­ta­rif und des­sen ver­bes­ser­te Schutz­funk­ti­on sowie flan­kie­ren­de Rege­lun­gen im Ver­si­che­rungs­auf­sichts­ge­setz ver­wie­sen 3.

Ent­ge­gen der Ansicht der Klä­ger setzt die Ver­si­che­rungs­frei­heit nach § 6 Abs 3a SGB V kei­ne Berück­sich­ti­gungs­fä­hig­keit des Ehe­gat­ten oder Lebens­part­ners im Rah­men des Bei­hil­fe­an­spruchs eines Beam­ten vor­aus. Anhalts­punk­te hier­für feh­len sowohl im Wort­laut der Norm als auch in den Geset­zes­ma­te­ria­li­en, die Fra­gen der Bei­hil­fe über­haupt nicht berüh­ren. Dar­in liegt auch kei­ne plan­wid­ri­ge Rege­lungs­lü­cke: Inten­ti­on des Gesetz­ge­bers war es nicht, die mit der Bei­hil­fe ver­bun­de­ne Absi­che­rung lücken­los sicher­zu­stel­len; viel­mehr soll­te durch § 6 Abs 3a SGB V eine kla­re­re Abgren­zung zwi­schen GKV und PKV erreicht sowie die Soli­dar­ge­mein­schaft der gesetz­lich Ver­si­cher­ten davor geschützt wer­den, dass älte­re Per­so­nen, deren Leis­tungs­be­darf in der Regel ihre Bei­trä­ge erheb­lich über­steigt, in die GKV wech­seln, ohne einen aus­rei­chen­den Bezug zu die­ser zu haben und sich ent­spre­chend an den Soli­dar­las­ten finan­zi­ell betei­ligt zu haben 4. Rege­lungs­ge­gen­stand des § 6 Abs 3a SGB V ist damit die Zuwei­sung zur GKV oder PKV. Dem­ge­gen­über ist das Ent­fal­len einer grund­sätz­lich bestehen­den Berück­sich­ti­gungs­fä­hig­keit in der Bei­hil­fe wegen Über­schrei­tens der maß­geb­li­chen Ent­gelt­gren­zen allein eine Fra­ge der Höhe der Bei­trä­ge oder der Wahl des Tarifs inner­halb der PKV. Soweit der Gesetz­ge­ber für den "aus­rei­chen­den Bezug" zur GKV an die Ver­hält­nis­se der letz­ten fünf Jah­re vor Ein­tritt der Ver­si­che­rungs­pflicht anknüpft und auch eine vor­her­ge­hen­de lang­jäh­ri­ge Ver­si­che­rung in der GKV unbe­rück­sich­tigt lässt, liegt dies in sei­nem wei­ten sozi­al­po­li­ti­schen Gestal­tungs­spiel­raum bei der Bestim­mung des Mit­glie­der­krei­ses der GKV und recht­fer­tigt sich aus der Not­wen­dig­keit, den Mit­glie­der­kreis von Pflicht­ver­si­che­run­gen so abzu­gren­zen, wie es für die Begrün­dung und den Erhalt einer leis­tungs­fä­hi­gen Soli­dar­ge­mein­schaft erfor­der­lich ist 5.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 12 KR 11/​10 R

  1. idF des GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­set­zes – GKVWSG – vom 26.03.2007, BGBl I 378[]
  2. Gesetz­ent­wurf der Frak­tio­nen SPD und Bünd­nis 90/​Die Grü­nen zur GKV­Ge­sund­heits­re­form 2000 vom 23.06.1999, BT-Drucks 14/​1245 S 60 zu Num­mer 2 []
  3. Gesetz­ent­wurf, eben­da[]
  4. Gesetz­ent­wurf, aaO, BT-Drucks 14/​1245 S 59 zu Num­mer 2 ; sie­he auch Bai­er in Kraus­kopf, aaO, § 6 SGB V RdNr 50[]
  5. vgl BVerfGE 113, 167, 220 = SozR 42500 § 266 Nr 8 RdNr 96 mwN[]