Labor­un­ter­su­chun­gen als Not­fall­leis­tung in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung

Der Not­fall­dienst ist – nur – auf die Not­fall-Erst­ver­sor­gung aus­ge­rich­tet: Der Arzt darf nicht mehr Leis­tun­gen erbrin­gen und ver­ord­nen, als es dem Rah­men der Not­fall-Erst­ver­sor­gung ent­spricht. Behand­lun­gen im Rah­men des Not­fall­diens­tes haben sich auf die Erst­ver­sor­gung zu beschrän­ken; sie sind dar­auf zu kon­zen­trie­ren, Gefah­ren für Leib und Leben sowie unzu­mut­ba­ren Schmer­zen der Pati­en­ten zu begeg­nen sowie die Not­wen­dig­keit einer sta­tio­nä­ren Behand­lung abzu­klä­ren [1]. Der Behand­lungs­um­fang ist beschränkt auf die Maß­nah­men, die bis zum erneu­ten Ein­set­zen der Regel­ver­sor­gung in den übli­chen Sprech­stun­den­zei­ten erfor­der­lich sind [2]. Der Umfang der Dia­gnos­tik ist auf die Erst­ver­sor­gung des Pati­en­ten aus­ge­rich­tet. Befun­de, die dazu nicht benö­tigt wer­den, sind im Not­fall­dienst nicht zu erhe­ben. Das schließt prin­zi­pi­ell weder Rönt­gen- noch Labor­un­ter­su­chun­gen aus, begrenzt die­se indes­sen vom Ziel der sofor­ti­gen, aber oft nur zeit­lich begrenz­ten Behand­lung her auf Maß­nah­men, die bis zum Über­gang des Pati­en­ten in die ambu­lan­te oder sta­tio­nä­re Regel­ver­sor­gung uner­läss­lich sind. Der medi­zi­ni­sche Bedarf für die Erst­ver­sor­gung und nicht die medi­zi­ni­sche Infra­struk­tur der Pra­xis, in der der Not­fall­dienst ange­bo­ten wird, bestim­men den Umfang der Dia­gnos­tik. So kann ein voll­wer­ti­ger Not­fall­dienst nach wie vor in Arzt­pra­xen durch­ge­führt wer­den, in denen – wenn über­haupt – nur ein­fa­che Labor­un­ter­su­chun­gen sofort aus­ge­führt wer­den kön­nen. Schon des­halb kann eine umfang­rei­che Labor­dia­gnos­tik nicht zur Basis­ver­sor­gung im orga­ni­sier­ten Not­fall­dienst gehö­ren.

Labor­un­ter­su­chun­gen als Not­fall­leis­tung in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung

Ent­spre­chend die­sen Abgren­zun­gen gehö­ren BAK- und CRP-Labor­un­ter­su­chun­gen – jeden­falls im Regel­fall – nicht zur Not­fall-Erst­ver­sor­gung. Sie sind für die Erst­ver­sor­gung in der Regel medi­zi­nisch nicht erfor­der­lich und sinn­voll. Die Aus­prä­gung einer Alko­hol­into­xi­ka­ti­on kann im All­ge­mei­nen und typi­scher­wei­se auch ohne BAK-Bestim­mung anhand spe­zi­fi­scher Sym­pto­me zuver­läs­sig und für die Not­fall­ver­sor­gung aus­rei­chend fest­ge­stellt wer­den, wie das LSG dar­ge­legt hat [3]. Regel­mä­ßig rei­chen Ana­mne­se und kör­per­li­che Unter­su­chung aus, um eine Akut­be­hand­lung durch­zu­füh­ren bzw die Not­wen­dig­keit einer sta­tio­nä­ren Behand­lung zu erken­nen. Auch die Bestim­mung des C‑reaktiven Pro­te­ins gemäß Nr 4365 EBM‑Ä aF über­schrei­tet – jeden­falls im Regel­fall – den Rah­men der Not­fall-Erst­ver­sor­gung. Eine sol­che Labor­be­stim­mung geht schon vom zeit­li­chen Ablauf her über eine Not­fall-Erst­ver­sor­gung hin­aus, denn ihr Ergeb­nis liegt erst nach Stun­den vor. Für die Ein­be­zie­hung in die Not­fall-Erst­ver­sor­gung kann des­halb auch nicht ange­führt wer­den, dass durch eine sol­che Unter­su­chung fest­ge­stellt wer­den kann, ob einem Ent­zün­dungs­pro­zess eine bak­te­ri­el­le – mit Anti­bio­ti­ka behan­del­ba­re – oder eine vira­le Infek­ti­on zugrun­de liegt [4], und so ver­mie­den wer­den kann, unter Umstän­den unnö­ti­ger­wei­se – wenn näm­lich eine Virus­in­fek­ti­on vor­liegt – Anti­bio­ti­ka zu ver­ord­nen.

Der Senat hält nicht für völ­lig aus­ge­schlos­sen, dass in beson­ders gela­ger­ten Ein­zel­fäl­len die für den Not­fall­dienst ver­ant­wort­li­chen Ärz­te die Bestim­mung der BAK und/​oder des CRP auch für die Erst­ver­sor­gung eines Pati­en­ten für erfor­der­lich hal­ten kön­nen. Wegen des Aus­nah­me­cha­rak­ters sol­cher Fäl­le müss­ten die inso­weit maß­geb­li­chen medi­zi­ni­schen Dia­gno­sen jeden­falls für die Abrech­nungs­prü­fung erkenn­bar sein. Bereits aus der Anfor­de­rung der BAK- bzw CRP-Bestim­mung beim Kran­ken­haus­la­bor oder aus der Doku­men­ta­ti­on über die Not­fall­be­hand­lung – anhand der doku­men­tier­ten Befun­de und/​oder Dia­gno­se – müss­ten sich die für die­se unge­wöhn­li­che Dia­gnos­tik im Not­fall­dienst maß­geb­li­chen Umstän­de erge­ben; mög­li­cher­wei­se wür­de es auch aus­rei­chen, wenn die nähe­re Begrün­dung im Ver­fah­ren des Wider­spruchs gegen die sach­lich-rech­ne­ri­sche Rich­tig­stel­lung nach­ge­lie­fert wird. Jeden­falls darf eine sol­che Sub­stan­ti­ie­rung vom Leis­tungs­er­brin­ger im Not­fall­dienst bei der Erbrin­gung nor­ma­ler­wei­se nur zur Regel­ver­sor­gung gehö­ri­ger Leis­tun­gen gefor­dert wer­den; denn nur er ist in der Lage, die Umstän­de zu schil­dern, aus denen sich die Beson­der­heit des Fal­les erge­ben könn­te [5].

Es bedarf in die­sem Zusam­men­hang kei­ner Klä­rung, ob und unter wel­chen Vor­aus­set­zun­gen die Bestim­mung des CRP als sero­lo­gi­sche Unter­su­chung (che­mi­scher Nach­weis) nach Nr 3850 des Abschnitts O I/​II EBM‑Ä aF im Not­fall­dienst erbracht wer­den kann. Zumin­dest liegt das Ergeb­nis die­ser Bestim­mung, die gerin­ge­re Aus­sa­ge­kraft als die Unter­su­chung nach Nr 4365 des Abschnitts O III EBM‑Ä aF hat, sofort vor, und des­halb kann allein die­se Bestim­mung für die Erst­ver­sor­gung rele­vant sein. Die Leis­tung nach Nr 3850 aaO wird jedoch nach einem gänz­lich ande­ren Ver­fah­ren erbracht als die­je­ni­ge nach Nr 4365 EBM‑Ä aF. Daher erfüllt die Bestim­mung nach die­sem Leis­tungs­tat­be­stand nicht (auch) den Tat­be­stand der Nr 3850 EBM‑Ä aF. Dies schließt eine – hypo­the­ti­sche – Umwand­lung der Ansät­ze nach Nr 4365 in sol­che nach Nr 3850 EBM‑Ä aF aus.

Wer­den Ziel­auf­trä­ge von Ärz­ten, die im Rah­men des von der beklag­ten KÄV orga­ni­sier­ten Not­fall­diens­tes tätig sind, an das Krankenhaus(labor) gerich­tet, so sind Auf­trag­ge­ber und Auf­trag­neh­mer ver­schie­de­ne Per­so­nen bzw Insti­tu­tio­nen; inso­fern liegt es anders als in der oben unter 2. b bb dar­ge­leg­ten Kon­stel­la­ti­on. Dann bestim­men sich die Ver­ant­wort­lich­kei­ten nach den Grund­sät­zen über Auf­trags­leis­tun­gen, die sich aus § 24 Bun­des­man­tel­ver­trag-Ärz­te, § 27 Bun­des­man­tel­ver­trag-Ärz­te/Er­satz­kas­sen erge­ben und die der Senat in sei­nem Urteil vom 08.07.1981 aus­führ­lich dar­ge­stellt hat und an denen er wei­ter­hin fest­hält [6].

Nach die­sen Grund­sät­zen ist im Fal­le eines geziel­ten Über­wei­sungs­auf­trags – auch Ziel­auf­trag genannt in Abgren­zung von Über­wei­sun­gen zur Wei­ter- oder Mit­be­hand­lung – der Auf­trag­neh­mer, der die vom Auf­trag­ge­ber ange­for­der­te Leis­tung erbringt, an den Über­wei­sungs­auf­trag gebun­den. Er darf nicht weni­ger und nicht mehr leis­ten, als sich aus dem Über­wei­sungs­auf­trag ergibt [7]. Er darf nur dann mehr erbrin­gen, als in dem zunächst erteil­ten Ziel­auf­trag ange­ge­ben wur­de, wenn die­ser vom über­wei­sen­den Arzt vor der Auf­trags­aus­füh­rung – evtl fern­münd­lich – erwei­tert wor­den ist [8], bzw bei des­sen Nicht­er­reich­bar­keit unter Umstän­den dann, wenn Dring­lich­keit besteht und der Auf­trag­neh­mer den Umstän­den nach anneh­men darf, dass der Auf­trag­ge­ber bei Kennt­nis der Sach­la­ge die Abwei­chung bil­li­gen wür­de; und er muss dem Auf­trag­ge­ber die Erwei­te­rung anzei­gen [9]. Die grund­sätz­li­che Bin­dung an den Über­wei­sungs­auf­trag hat zur Fol­ge, dass der Auf­trag­neh­mer, wenn er mehr Leis­tun­gen erbringt als ange­for­dert – außer in den genann­ten Son­der­fäl­len nach­träg­li­cher Erwei­te­rung oder der Dring­lich­keit -, dafür kei­ne Ver­gü­tung bean­spru­chen kann [10]. Weni­ger Leis­tun­gen erbrin­gen als ange­for­dert darf er eben­falls grund­sätz­lich nicht; die Ver­ant­wor­tung für Inhalt und Umfang des Über­wei­sungs­auf­trags hat der Auf­trag­ge­ber [11]. Den Auf­trag­neh­mer trifft grund­sätz­lich kei­ne Pflicht zur Nach­prü­fung der Recht­mä­ßig­keit des Umfangs des Auf­trags. Dem­entspre­chend hat er auch dann Anspruch auf Ver­gü­tung, wenn der Auf­trag zu weit greift, zB nicht mehr vom Ver­sor­gungs­auf­trag gedeckt oder unwirt­schaft­lich ist.

Eine (Mit-)Verantwortung des Auf­trag­neh­mers kann nur dann in Betracht kom­men, wenn sich ihm nach sei­nem Kennt­nis- und Erfah­rungs­stand hät­te auf­drän­gen müs­sen, dass der Auf­trag­ge­ber außer­halb sei­nes Ver­sor­gungs­auf­trags han­del­te oder eine medi­zi­nisch nicht sach­ge­rech­te oder nicht not­wen­di­ge Leis­tung anfor­der­te. In einem sol­chen Fall kann bzw muss der Auf­trag­neh­mer auf­grund der auch ihm selbst oblie­gen­den Sorg­falts­pflicht die Aus­füh­rung des Auf­trags ableh­nen [12].

Die grund­sätz­li­che Bin­dung des Emp­fän­gers an einen Ziel­auf­trag gilt auch im Rah­men des orga­ni­sier­ten Not­fall­diens­tes. Soweit die­ser von der KÄV orga­ni­siert wird, ertei­len die Ärz­te, die in der Not­fall­am­bu­lanz tätig wer­den, dem Kran­ken­haus Auf­trä­ge. Dabei ist zwi­schen der Ver­ant­wor­tung der Ärz­te, die im von der KÄV orga­ni­sier­ten Not­fall­dienst tätig wer­den, und den­je­ni­gen des Kran­ken­hau­ses zu tren­nen. Wenn und soweit die Ver­ant­wor­tung bei der KÄV liegt, sind die von ihr ein­ge­setz­ten Ärz­te Auf­trag­ge­ber und das Krankenhaus(-labor) – nur – Auf­trag­neh­mer. Für den Umfang des Auf­trags trägt der Arzt die Ver­ant­wor­tung, der die Labor­leis­tun­gen beim Kran­ken­haus anfor­dert, und nicht das aus­füh­ren­de Kran­ken­haus. Des­sen Anspruch auf Ver­gü­tung der auf­trags­ge­mäß erbrach­ten Leis­tun­gen kann grund­sätz­lich nicht ent­ge­gen­ge­setzt wer­den, der Auf­trag hät­te so nicht erteilt wer­den dür­fen.

Eine sol­che Kon­stel­la­ti­on mit dem Krankenhaus(-labor) als Auf­trag­neh­mer war hier nicht nur dann gege­ben, wenn ein Ver­trags­arzt den Not­fall­dienst für die KÄV wahr­nahm und Labor­un­ter­su­chun­gen in Auf­trag gab, son­dern auch dann, wenn im Rah­men des von der KÄV orga­ni­sier­ten Diens­tes – dh in den Zei­ten MoDi­Do 19–23, MiFr 13–23, SaSo und fei­er­tags 8–24 Uhr – ein Kran­ken­haus­arzt tätig war; die­ser übte dann eine Neben­tä­tig­keit aus (s § 2 Abs 2 des Ver­trags vom 13.12.2002/6.01.2003: „im Rah­men einer Neben­tä­tig­keits­er­laub­nis“), war also gera­de nicht als Kran­ken­haus­arzt tätig. Dem­entspre­chend war auch in die­ser Kon­stel­la­ti­on der han­deln­de Arzt der Auf­trag­ge­ber für die Labor­un­ter­su­chun­gen und das Kran­ken­haus ledig­lich Auf­trag­neh­mer.

Eine Aus­nah­me­si­tua­ti­on, in der es sich dem Krankenhaus(-labor) auf­drän­gen muss­te, dass die den Not­fall­dienst ver­se­hen­den Ärz­te die Bestim­mung der BAK und/​oder des CRP im Rah­men der Erst­ver­sor­gung der Pati­en­ten nicht hät­ten in Auf­trag geben dür­fen, lag nicht vor. Die Mit­ar­bei­ter des Labors, bei denen die Bestim­mung von Labor­pa­ra­me­tern ange­for­dert wird, haben typi­scher­wei­se kei­ne Kennt­nis von der aku­ten gesund­heit­li­chen Situa­ti­on des Pati­en­ten und von den Über­le­gun­gen, die den Arzt zur Anfor­de­rung der Wer­te ver­an­lasst haben. Sie müs­sen den Auf­trag zügig umset­zen und sich grund­sätz­lich dar­auf ver­las­sen, dass die­sem eine zumin­dest ver­tret­ba­re medi­zi­ni­sche Indi­ka­ti­on zugrun­de liegt. Das ist hin­sicht­lich der Bestim­mung der BAK und des CRP auch im Not­fall­dienst – wie aus­ge­führt – nicht schlecht­hin aus­ge­schlos­sen. Wei­ter­hin sind Fäl­le denk­bar, in denen der Arzt im Not­fall­dienst die Bestim­mung der BAK (auch) aus foren­si­schen Grün­den anfor­dert oder das CRP bestim­men lässt, weil er sich noch nicht schlüs­sig ist, ob er den Pati­en­ten sta­tio­när auf­neh­men soll. Das alles kön­nen die Mit­ar­bei­ter des Labors weder wis­sen, noch müs­sen sie es auf­klä­ren. Sie müs­sen im Grund­satz Labor­auf­trä­ge aus­füh­ren, ohne stän­dig befürch­ten zu müs­sen, sich gegen­über ihrem Arbeit­ge­ber für die Aus­füh­rung eines Auf­trags recht­fer­ti­gen zu müs­sen, weil die­ser nach­träg­lich als nicht erfor­der­lich beur­teilt wird. Solan­ge Labor­be­stim­mun­gen ange­for­dert wer­den, die ihrer Art nach gene­rell medi­zi­nisch erfor­der­lich sein kön­nen, und kei­ne Anhalts­punk­te für ein inter­es­sen­ge­lei­te­tes Zusam­men­wir­ken von Auf­trag­ge­ber und Labor bestehen, bleibt die Ver­ant­wor­tung für die Anfor­de­rung von Labor­leis­tun­gen beim Auf­trag­ge­ber.

Dar­aus ergibt sich für alle Fall­kon­stel­la­tio­nen eines Ziel­auf­trags des für den von der KÄV orga­ni­sier­ten Not­fall­dienst täti­gen Arz­tes an das Kran­ken­haus­la­bor, BAK- und/​oder CRP-Labor­un­ter­su­chun­gen vor­zu­neh­men, die Fol­ge­rung, dass das Kran­ken­haus Anspruch auf Ver­gü­tung der Labor­un­ter­su­chun­gen hat.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 12. Dezem­ber 2012 – B 6 KA 5/​12 R

  1. vgl hier­zu und zum Fol­gen­den BSG vom 17.09.2008, SozR 4–2500 § 75 Nr 10 RdNr 18 zur Abre­chen­bar­keit der Leis­tung der Fremd­a­na­mne­se im Not­fall­dienst[]
  2. BSG aaO RdNr 18 mwN; eben­so auch BSG vom 05.02.2003, SozR 4–2500 § 75 Nr 1 RdNr 6 und 14[]
  3. vgl dort unter Hin­weis auf Schmidt/​Gastpar/​Falkai/​Gaebel, Evi­denz­ba­sier­te Sucht­me­di­zin, 2006, S 30[]
  4. vgl Pschyrem­bel, Kli­ni­sches Wör­ter­buch 2012, 263. Aufl 2011, unter dem Stich­wort „CRP“[]
  5. zu ver­gleich­ba­ren Sub­stan­ti­ie­rungs­an­for­de­run­gen vgl die BSG-Recht­spre­chung zur Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung zB BSG vom 21.03.2012 – B 6 KA 17/​11 R, SozR 4–2500 § 106 Nr 35 RdNr 40 ff; und BSG vom 27.06.2012 – B 6 KA 78/​11 B – RdNr 8[]
  6. BSG vom 08.07.1981 – 6 RKa 3/​79, USK 81 118 S 475 ff[]
  7. BSG aaO S 476–478[]
  8. BSG aaO S 479[]
  9. vgl BSG aaO S 478[]
  10. vgl BSG aaO S 478 = Juris RdNr 25: „eigen­mäch­tig über den erteil­ten Auf­trag hin­aus“[]
  11. BSG aaO S 477 und 478[]
  12. Fort­füh­rung von BSG vom 08.07.1981 aaO S 477[]