Mor­bi­di­täts-Risi­ko­struk­tur­aus­gleich – der Finanz­aus­gleich bei den Kran­ken­kas­sen

Der sog. "Mor­bi­di­täts-Risi­ko­struk­tur­aus­gleich" zwi­schen den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen zum Aus­gleich der finan­zi­el­len Aus­wir­kun­gen von Unter­schie­den in der Risi­ko­struk­tur ist recht­mä­ßig. Ledig­lich die Rege­lung von Details ist dem Bun­des­ver­si­che­rungs­amt über­tra­gen wor­den und die­se hal­ten sich im Rah­men der gesetz­li­chen Vor­ga­ben.

Mor­bi­di­täts-Risi­ko­struk­tur­aus­gleich – der Finanz­aus­gleich bei den Kran­ken­kas­sen

So hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len in dem hier vor­lie­gen­den Fall einer Kran­ken­kas­se ent­schie­den, die sich mit ihrer Kla­ge gegen den Jah­res­aus­gleich für 2009 gewandt hat. Seit 1994 wird zwi­schen den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen ein Ver­fah­ren zum Aus­gleich der finan­zi­el­len Aus­wir­kun­gen von Unter­schie­den in der Risi­ko­struk­tur durch­ge­führt. Wäh­rend frü­her die Mor­bi­di­tät (sta­tis­ti­sche Erkran­kungs­häu­fig­keit) der Ver­si­cher­ten nur indi­rekt durch die Merk­ma­le Alter, Geschlecht und Erwerbs­min­de­rung berück­sich­tigt wur­de, wird seit der Ein­füh­rung des Gesund­heits­fonds (01.01.2009) zusätz­lich (teil­wei­se) direkt die Mor­bi­di­tät der Ver­si­cher­ten berück­sich­tigt. Die­ser soge­nann­te „Mor­bi­di­täts-Risi­ko­struk­tur­aus­gleich“ ist ein wich­ti­ger Bestand­teil des neu­en Gesund­heits­fonds. Die kla­gen­de Kran­ken­kas­se hat­te sich gegen den Jah­res­aus­gleich für 2009 gewandt. Sie hat­te gemeint, die neue direk­te Mor­bi­di­täts­ori­en­tie­rung sei ver­fas­sungs­wid­rig, weil sie unge­eig­net sei, die Soli­da­ri­tät einer­seits und den Wett­be­werb ande­rer­seits zu errei­chen.

Nach Auf­fas­sung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Nord­rhein-West­fa­len habe der Gesetz­ge­ber geeig­ne­te Rege­lun­gen getrof­fen, die sicher­stel­len, dass nur für die Leis­tungs­ab­rech­nung ver­wen­de­te Dia­gno­sen und Arz­nei­mit­tel­kenn­zei­chen für den Struk­tur­aus­gleich ver­wen­det wer­den und auch Sank­tio­nen bei Ver­stö­ßen vor­ge­se­hen. Der wis­sen­schaft­li­che Bei­rat des Bun­des­ver­si­che­rungs­am­tes habe kei­ne Anhalts­punk­te für Mani­pu­la­tio­nen gefun­den. Für den Mor­bi­di­täts-RSA sei ins­ge­samt eine aus­rei­chen­de Daten­grund­la­ge vor­han­den.

Gestützt auf ein von ihr ein­ge­hol­tes Gut­ach­ten hat­te die Kran­ken­kas­se fer­ner gel­tend gemacht, für die Ver­tei­lung der Zuwei­sun­gen nach Mor­bi­di­täts­grup­pen feh­le es an einer wirk­sa­men Rechts­grund­la­ge. Die Fest­le­gun­gen des Bun­des­ver­si­che­rungs­am­tes ent­sprä­chen nicht den gesetz­li­chen Grund­la­gen, außer­dem feh­le dem Bun­des­ver­si­che­rungs­amt die demo­kra­ti­sche Legi­ti­ma­ti­on, so weit­rei­chen­de Rege­lun­gen mit Grund­rechts­re­le­vanz zu tref­fen. Die­ser Mei­nung ist das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len ent­ge­gen­ge­tre­ten. Dem Bun­des­ver­si­che­rungs­amt sei ledig­lich die Rege­lung von Details über­tra­gen wor­den und die­se hiel­ten sich im Rah­men der gesetz­li­chen Vor­ga­ben. Eine wesent­li­che Grund­rechts­re­le­vanz hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt nicht gese­hen, wes­halb ins­ge­samt kei­ne Zwei­fel an der Ver­fas­sungs­mä­ßig­keit bestün­den.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len, Urteil vom 6. Juni 2013 – L 16 KR 24/​09 KL