Multifunktionsrollstuhl von der Krankenkasse

Ein Multifunktionsrollstuhl, der einem in einem Pflegeheim wohnenden Versicherten wenigstens eine passive Teilnahme am Gemeinschaftsleben ermöglicht, ist ein Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Multifunktionsrollstuhl von der Krankenkasse

Gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Beim Ausgleich direkter oder indirekter Folgen einer Behinderung ist ein Hilfsmittel daher nur „erforderlich“ im Sinne von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts u.a. das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege und das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums1. Dabei ist auch das übergeordnete Ziel der Rehabilitation, behinderten Menschen eine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen oder zu fördern (vgl. §§ 1, 4 SGB IX), zu beachten. Versicherte, die aufgrund einer Krankheit oder Behinderung die Fähigkeit zum selbständigen Gehen und Stehen verloren haben, können hiernach zur Erhaltung ihrer Mobilität auch Anspruch auf einen Multifunktionsrollstuhl als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben.

In dem hier entschiedenen Fall sah das Landessozialgericht Baden-Württemberg die Voraussetzungen für einen solchen Anspruch beim Antragsteller als erfüllt an: Der Antragsteller leidet an einer fortgeschrittenen Demenz bei Multiinfarktenzephalopathie mit rechtsseitiger Hemiparese und Aphasie. Er kann nicht mehr sprechen, aber noch in seltenen Fällen über die verbale Äußerung des Wortes „ja“ Zustimmung äußern. Der Antragsteller verfügt über keine ausreichende Rumpfkontrolle, um sich in einfachen Rollstühlen aufrecht zu halten. Es bestehen Schluckstörungen beim Essen und Trinken und die Kontrolle der Mundmotorik ist in nicht adäquaten Körperpositionen eingeschränkt. Mit dem begehrten Multifunktionsrollstuhl werden daher allgemeine Grundbedürfnisse des täglichen Lebens erleichtert, nämlich das Sitzen, die Nahrungsaufnahme (durch Herstellen einer adäquaten Sitzposition) und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (durch Teilnahme an Gemeinschaftsveranstaltungen des Pflegeheims).

Die Anwendung des § 33 SGB V ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Antragsteller zum Kreis pflegebedürftiger Personen nach §§ 14, 15 SGB XI gehört (Schwerstpflegebedürftigkeit nach Pflegestufe III). Denn ein Anspruch gegenüber der Pflegekasse auf Versorgung mit einem Rollstuhl scheidet schon deshalb aus, weil die Pflegekassen nur für die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich zuständig sind, nicht aber im stationären Bereich (vgl § 40 SGB XI).

Der Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V scheitert schließlich nicht daran, dass sich der Antragsteller in einem Pflegeheim mit vollstationärer Versorgung befindet und er aufgrund der vorliegenden Gesundheitsstörungen quasi zum „Objekt der Pflege“ geworden und ihm deshalb eine eigenständige und verantwortungsbewusste Bestimmung über das eigene Leben nicht mehr möglich ist2. Denn durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat der Gesetzgeber mit Wirkung ab 1. April 2007 die Vorschrift des § 33 Abs 1 Satz 2 SGB V eingefügt. Danach hängt der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Soweit es um die Erfüllung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens geht, soll nach dem Willen des Gesetzgebers3, insbesondere bei stationärer Pflege4, deshalb eine Leistungspflicht der GKV auch dann bestehen, wenn durch die Hilfsmittelversorgung ein Behinderungsausgleich bzw eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft nur noch in eingeschränktem Maße erreicht und eine selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe nicht mehr ermöglicht werden kann. Im Übrigen sollten die vom Bundessozialgericht – insbesondere in den Entscheidungen vom 10. Februar 20005), 6. Juni 20026, 24. September 20027 und 28. Mai 20038 – entwickelten Grundsätze zur Abgrenzung der Leistungsbereiche der GKV und der sozialen Pflegeversicherung durch die Änderung nicht in Frage gestellt werden. Danach endet die Pflicht der GKV zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln nach der gesetzlichen Konzeption des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch und des Elften Buchs Sozialgesetzbuch dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt9.

Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§§ 43 Abs 1, 2 und 43a SGB XI). Nach § 11 Abs 1 SGB XI hat die Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI) nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen (Satz 1). Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten (Satz 2). Die Pflegeheime haben auch für die soziale Betreuung der Bewohner zu sorgen (§§ 43 Abs 2 und 82 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den Pflegeheimen vorzuhaltenden Hilfsmittel kann entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts10 der „Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen – zugleich handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen – zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen) vom 26. März 2007 in der Beschlussfassung des Gremiums nach § 213 SGB V vom 7. Mai 2007“ (Abgrenzungskatalog) bieten. Dieser hat das Abgrenzungskriterium übernommen, das das Bundessozialgericht zuletzt mit dem Urteil vom 28. Mai 200311 bestätigt hat: Besteht danach der Verwendungszweck eines Gegenstands ganz überwiegend darin, die Durchführung der Pflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet allein die Tatsache, dass er auch dem Behinderungsausgleich dient, nicht die Leistungspflicht der GKV. Die Leistungspflicht der GKV besteht hingegen grundsätzlich, wenn das Hilfsmittel der Behandlung einer akuten Erkrankung bzw dem Ausgleich einer Behinderung dient, auch wenn eine verantwortungsbewusste Selbstbestimmung oder eine Rehabilitation des Versicherten nicht mehr möglich ist (Punkt 2.3 des Abgrenzungskatalogs). Hilfsmittel, die der Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen dienen, fallen in die Leistungspflicht der GKV, wenn der Behinderungsausgleich im Vordergrund steht und gegenüber pflegerelevanten Zielen überwiegt12. Rollstühle, die eine aktive oder passive Teilhabe am Gemeinschaftsleben ermöglichen, fallen deshalb nach den allgemeinen Ausführungen zur Abgrenzung der Hilfsmittel in Produktgruppe 18 in die Leistungspflicht der GKV. Konkret ordnet der Abgrenzungskatalog Toiletten-, Dusch- und Treppenfahrzeuge der Leistungspflicht des Pflegeheims zu, aber Rollstühle mit Einarmbetrieb, Elektrorollstühle, Rollstühle mit Greifreifenantrieb, Adaptivrollstühle und Rollstühle mit Hebelantrieb der GKV. Schieberollstühle können sowohl in den Verantwortungsbereich der GKV als auch des Pflegeheims fallen.

Bei dem dem Antragsteller verordneten Multifunktionsrollstuhl handelt es sich um einen Adaptivrollstuhl, da er die Anpassung an die Bedürfnisse des Antragstellers ermöglichen soll. Schon nach dem Abgrenzungskatalog fällt er damit in die Leistungspflicht der GKV. Die Verwendungszwecke des begehrten Hilfsmittels stehen dem nicht entgegen. Einerseits dient der Multifunktionsrollstuhl zwar pflegerischen Zwecken, da er dem Antragsteller die optimale Position zur Nahrungsaufnahme verschafft und im Übrigen Bettlägerigkeit verhindert wird. Gleichzeitig erfolgt aber eine Aktivierung und Mobilisation, da der Antragsteller mit dem Multifunktionsrollstuhl sicher an den Gemeinschaftsveranstaltungen des Pflegeheims teilnehmen kann. Mindestens gleichwertig neben den pflegerischen Zweck tritt deshalb die passive Teilnahme am Gemeinschaftsleben. Denn allein auf die zeitliche Inanspruchnahme kann nicht abgestellt werden, da andernfalls bei schwerstpflegebedürftigen Menschen, insbesondere solchen, denen eine aktive Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nicht mehr möglich ist, die Leistungspflicht der GKV praktisch ausgeschlossen wäre, was aber durch die Einfügung des § 33 Abs 1 Satz 2 SGB V gerade verhindert werden sollte13. Unter Zugrundelegung einer wertenden Betrachtung steht daher die Ermöglichung der sicheren Teilnahme am Gemeinschaftsleben im Vordergrund oder zumindest gleichwertig neben dem pflegerischen Zweck. Bei einem überwiegenden Rehabilitationszweck besteht der Anspruch des Antragstellers schon nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, bei gleichwertig nebeneinander stehenden Verwendungszwecken ist zur Überzeugung des Senats ausschlaggebend, wessen Leistungspflicht der Abgrenzungskatalog vorsieht. Da Adaptivrollstühle nach dem Abgrenzungskatalog ausschließlich der GKV zuzuordnen sind, hat der Antragsteller auch deshalb gegenüber der Antragsgegnerin Anspruch auf die Versorgung mit einem Multifunktionsrollstuhl.

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluß vom 2. November 2010 – L 11 KR 4896/10 ER-B

  1. BSG, Urteil vom 16.09.2004 – B 3 KR19/03 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 7[]
  2. so noch BSG, Urteil vom 22.07.2004 – B 3 KR 5/03 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 5[]
  3. BT-Drs. 16/3100 S 102[]
  4. BT-Drs. 16/4247 S. 32[]
  5. BSG, Urteil vom 10.02.2000 – B 3 KR 26/99 R[]
  6. BSG vom 06.06.2002 – B 3 KR 67/01 R[]
  7. BSG vom 24.09.2002 – B 3 KR 15/02 R[]
  8. BSG vom 28.05.2003 – B 3 KR 30/02 R[]
  9. BSG, Urteil vom 10.02.2000 – B 3 KR 26/99 R, SozR 3-2500 § 33 Nr 37[]
  10. BSG, SozR 3-2500 § 33 Nr 37[]
  11. BSG, Urteil vom 28.05.2003 – B 3 KR 30/02 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 4 m.w.N.[]
  12. BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 4 m.w.N.[]
  13. vgl LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 20.01.2010 – L 9 KR 356/09 B ER[]

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