Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl von der Kran­ken­kas­se

Ein Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl, der einem in einem Pfle­ge­heim woh­nen­den Ver­si­cher­ten wenigs­tens eine pas­si­ve Teil­nah­me am Gemein­schafts­le­ben ermög­licht, ist ein Hilfs­mit­tel der Gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung.

Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl von der Kran­ken­kas­se

Gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Ver­si­cher­te Anspruch auf Ver­sor­gung mit Hör­hil­fen, Kör­per­er­satz­stü­cken, ortho­pä­di­schen und ande­ren Hilfs­mit­teln, die im Ein­zel­fall erfor­der­lich sind, um den Erfolg der Heil­be­hand­lung zu sichern, einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen, soweit die Hilfs­mit­tel nicht als all­ge­mei­ne Gebrauchs­ge­gen­stän­de des täg­li­chen Lebens anzu­se­hen oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus­ge­schlos­sen sind. Beim Aus­gleich direk­ter oder indi­rek­ter Fol­gen einer Behin­de­rung ist ein Hilfs­mit­tel daher nur „erfor­der­lich“ im Sin­ne von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, wenn es die Aus­wir­kun­gen der Behin­de­rung im gesam­ten täg­li­chen Leben besei­tigt oder mil­dert und damit ein all­ge­mei­nes Grund­be­dürf­nis des täg­li­chen Lebens betrifft. Zu die­sen all­ge­mei­nen Grund­be­dürf­nis­sen des täg­li­chen Lebens gehö­ren nach stän­di­ger Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts u.a. das Gehen, Ste­hen, Sit­zen, Lie­gen, Grei­fen, Sehen, Hören, Nah­rungs­auf­neh­men, Aus­schei­den, die ele­men­ta­re Kör­per­pfle­ge und das Erschlie­ßen eines gewis­sen kör­per­li­chen und geis­ti­gen Frei­raums 1. Dabei ist auch das über­ge­ord­ne­te Ziel der Reha­bi­li­ta­ti­on, behin­der­ten Men­schen eine gleich­be­rech­tig­te Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft zu ermög­li­chen oder zu för­dern (vgl. §§ 1, 4 SGB IX), zu beach­ten. Ver­si­cher­te, die auf­grund einer Krank­heit oder Behin­de­rung die Fähig­keit zum selb­stän­di­gen Gehen und Ste­hen ver­lo­ren haben, kön­nen hier­nach zur Erhal­tung ihrer Mobi­li­tät auch Anspruch auf einen Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl als Hilfs­mit­tel der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (GKV) haben.

In dem hier ent­schie­de­nen Fall sah das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg die Vor­aus­set­zun­gen für einen sol­chen Anspruch beim Antrag­stel­ler als erfüllt an: Der Antrag­stel­ler lei­det an einer fort­ge­schrit­te­nen Demenz bei Mul­ti­in­fark­ten­ze­pha­lo­pa­thie mit rechts­sei­ti­ger Hemi­pa­re­se und Apha­sie. Er kann nicht mehr spre­chen, aber noch in sel­te­nen Fäl­len über die ver­ba­le Äuße­rung des Wor­tes „ja“ Zustim­mung äußern. Der Antrag­stel­ler ver­fügt über kei­ne aus­rei­chen­de Rumpf­kon­trol­le, um sich in ein­fa­chen Roll­stüh­len auf­recht zu hal­ten. Es bestehen Schluck­stö­run­gen beim Essen und Trin­ken und die Kon­trol­le der Mund­mo­to­rik ist in nicht adäqua­ten Kör­per­po­si­tio­nen ein­ge­schränkt. Mit dem begehr­ten Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl wer­den daher all­ge­mei­ne Grund­be­dürf­nis­se des täg­li­chen Lebens erleich­tert, näm­lich das Sit­zen, die Nah­rungs­auf­nah­me (durch Her­stel­len einer adäqua­ten Sitz­po­si­ti­on) und die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft (durch Teil­nah­me an Gemein­schafts­ver­an­stal­tun­gen des Pfle­ge­heims).

Die Anwen­dung des § 33 SGB V ist nicht dadurch aus­ge­schlos­sen, dass der Antrag­stel­ler zum Kreis pfle­ge­be­dürf­ti­ger Per­so­nen nach §§ 14, 15 SGB XI gehört (Schwerst­pfle­ge­be­dürf­tig­keit nach Pfle­ge­stu­fe III). Denn ein Anspruch gegen­über der Pfle­ge­kas­se auf Ver­sor­gung mit einem Roll­stuhl schei­det schon des­halb aus, weil die Pfle­ge­kas­sen nur für die Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten mit Pfle­ge­hilfs­mit­teln im häus­li­chen Bereich zustän­dig sind, nicht aber im sta­tio­nä­ren Bereich (vgl § 40 SGB XI).

Der Ver­sor­gungs­an­spruch nach § 33 SGB V schei­tert schließ­lich nicht dar­an, dass sich der Antrag­stel­ler in einem Pfle­ge­heim mit voll­sta­tio­nä­rer Ver­sor­gung befin­det und er auf­grund der vor­lie­gen­den Gesund­heits­stö­run­gen qua­si zum „Objekt der Pfle­ge“ gewor­den und ihm des­halb eine eigen­stän­di­ge und ver­ant­wor­tungs­be­wuss­te Bestim­mung über das eige­ne Leben nicht mehr mög­lich ist 2. Denn durch das GKV-Wett­be­werbs­stär­kungs­ge­setz hat der Gesetz­ge­ber mit Wir­kung ab 1. April 2007 die Vor­schrift des § 33 Abs 1 Satz 2 SGB V ein­ge­fügt. Danach hängt der Anspruch auf Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln zum Behin­de­rungs­aus­gleich bei sta­tio­nä­rer Pfle­ge nicht davon ab, in wel­chem Umfang eine Teil­ha­be am Leben der Gemein­schaft noch mög­lich ist; die Pflicht der sta­tio­nä­ren Pfle­ge­ein­rich­tun­gen zur Vor­hal­tung von Hilfs­mit­teln und Pfle­ge­hilfs­mit­teln, die für den übli­chen Pfle­ge­be­trieb jeweils not­wen­dig sind, bleibt hier­von unbe­rührt. Soweit es um die Erfül­lung von Grund­be­dürf­nis­sen des täg­li­chen Lebens geht, soll nach dem Wil­len des Gesetz­ge­bers 3, ins­be­son­de­re bei sta­tio­nä­rer Pfle­ge 4, des­halb eine Leis­tungs­pflicht der GKV auch dann bestehen, wenn durch die Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung ein Behin­de­rungs­aus­gleich bzw eine Teil­ha­be am Leben der Gemein­schaft nur noch in ein­ge­schränk­tem Maße erreicht und eine selbst­be­stimm­te und gleich­be­rech­tig­te Teil­ha­be nicht mehr ermög­licht wer­den kann. Im Übri­gen soll­ten die vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt – ins­be­son­de­re in den Ent­schei­dun­gen vom 10. Febru­ar 2000 5), 6. Juni 2002 6, 24. Sep­tem­ber 2002 7 und 28. Mai 2003 8 – ent­wi­ckel­ten Grund­sät­ze zur Abgren­zung der Leis­tungs­be­rei­che der GKV und der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung durch die Ände­rung nicht in Fra­ge gestellt wer­den. Danach endet die Pflicht der GKV zur Ver­sor­gung der Ver­si­cher­ten mit Hilfs­mit­teln nach der gesetz­li­chen Kon­zep­ti­on des Fünf­ten Buchs Sozi­al­ge­setz­buch und des Elf­ten Buchs Sozi­al­ge­setz­buch dort, wo bei voll­sta­tio­nä­rer Pfle­ge die Pflicht des Heim­trä­gers auf Ver­sor­gung der Heim­be­woh­ner mit Hilfs­mit­teln ein­setzt 9.

Bei voll­sta­tio­nä­rer Pfle­ge hat der Trä­ger des Hei­mes für die im Rah­men des übli­chen Pfle­ge­be­triebs not­wen­di­gen Hilfs­mit­tel zu sor­gen, weil er ver­pflich­tet ist, die Pfle­ge­be­dürf­ti­gen aus­rei­chend und ange­mes­sen zu pfle­gen, sozi­al zu betreu­en und mit medi­zi­ni­scher Behand­lungs­pfle­ge zu ver­sor­gen (§§ 43 Abs 1, 2 und 43a SGB XI). Nach § 11 Abs 1 SGB XI hat die Pfle­ge in einem Pfle­ge­heim (§ 71 Abs 2 SGB XI) nach dem all­ge­mein aner­kann­ten Stand medi­zi­nisch-pfle­ge­ri­scher Erkennt­nis­se zu erfol­gen (Satz 1). Inhalt und Orga­ni­sa­ti­on der Leis­tun­gen haben eine huma­ne und akti­vie­ren­de Pfle­ge unter Ach­tung der Men­schen­wür­de zu gewähr­leis­ten (Satz 2). Die Pfle­ge­hei­me haben auch für die sozia­le Betreu­ung der Bewoh­ner zu sor­gen (§§ 43 Abs 2 und 82 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Einen geeig­ne­ten Anhalts­punkt für die von den Pfle­ge­hei­men vor­zu­hal­ten­den Hilfs­mit­tel kann ent­spre­chend der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts 10 der „Abgren­zungs­ka­ta­log der Spit­zen­ver­bän­de der Kran­ken­kas­sen – zugleich han­delnd als Spit­zen­ver­bän­de der Pfle­ge­kas­sen – zur Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung in sta­tio­nä­ren Pfle­ge­ein­rich­tun­gen (Pfle­ge­hei­men) vom 26. März 2007 in der Beschluss­fas­sung des Gre­mi­ums nach § 213 SGB V vom 7. Mai 2007“ (Abgren­zungs­ka­ta­log) bie­ten. Die­ser hat das Abgren­zungs­kri­te­ri­um über­nom­men, das das Bun­des­so­zi­al­ge­richt zuletzt mit dem Urteil vom 28. Mai 2003 11 bestä­tigt hat: Besteht danach der Ver­wen­dungs­zweck eines Gegen­stands ganz über­wie­gend dar­in, die Durch­füh­rung der Pfle­ge zu ermög­li­chen oder zu erleich­tern, so begrün­det allein die Tat­sa­che, dass er auch dem Behin­de­rungs­aus­gleich dient, nicht die Leis­tungs­pflicht der GKV. Die Leis­tungs­pflicht der GKV besteht hin­ge­gen grund­sätz­lich, wenn das Hilfs­mit­tel der Behand­lung einer aku­ten Erkran­kung bzw dem Aus­gleich einer Behin­de­rung dient, auch wenn eine ver­ant­wor­tungs­be­wuss­te Selbst­be­stim­mung oder eine Reha­bi­li­ta­ti­on des Ver­si­cher­ten nicht mehr mög­lich ist (Punkt 2.3 des Abgren­zungs­ka­ta­logs). Hilfs­mit­tel, die der Befrie­di­gung von all­ge­mei­nen Grund­be­dürf­nis­sen die­nen, fal­len in die Leis­tungs­pflicht der GKV, wenn der Behin­de­rungs­aus­gleich im Vor­der­grund steht und gegen­über pfle­gere­le­van­ten Zie­len über­wiegt 12. Roll­stüh­le, die eine akti­ve oder pas­si­ve Teil­ha­be am Gemein­schafts­le­ben ermög­li­chen, fal­len des­halb nach den all­ge­mei­nen Aus­füh­run­gen zur Abgren­zung der Hilfs­mit­tel in Pro­dukt­grup­pe 18 in die Leis­tungs­pflicht der GKV. Kon­kret ord­net der Abgren­zungs­ka­ta­log Toiletten‑, Dusch- und Trep­pen­fahr­zeu­ge der Leis­tungs­pflicht des Pfle­ge­heims zu, aber Roll­stüh­le mit Ein­arm­be­trieb, Elek­troroll­stüh­le, Roll­stüh­le mit Greif­rei­fen­an­trieb, Adap­tiv­roll­stüh­le und Roll­stüh­le mit Hebel­an­trieb der GKV. Schie­be­roll­stüh­le kön­nen sowohl in den Ver­ant­wor­tungs­be­reich der GKV als auch des Pfle­ge­heims fal­len.

Bei dem dem Antrag­stel­ler ver­ord­ne­ten Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl han­delt es sich um einen Adap­tiv­roll­stuhl, da er die Anpas­sung an die Bedürf­nis­se des Antrag­stel­lers ermög­li­chen soll. Schon nach dem Abgren­zungs­ka­ta­log fällt er damit in die Leis­tungs­pflicht der GKV. Die Ver­wen­dungs­zwe­cke des begehr­ten Hilfs­mit­tels ste­hen dem nicht ent­ge­gen. Einer­seits dient der Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl zwar pfle­ge­ri­schen Zwe­cken, da er dem Antrag­stel­ler die opti­ma­le Posi­ti­on zur Nah­rungs­auf­nah­me ver­schafft und im Übri­gen Bett­lä­ge­rig­keit ver­hin­dert wird. Gleich­zei­tig erfolgt aber eine Akti­vie­rung und Mobi­li­sa­ti­on, da der Antrag­stel­ler mit dem Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl sicher an den Gemein­schafts­ver­an­stal­tun­gen des Pfle­ge­heims teil­neh­men kann. Min­des­tens gleich­wer­tig neben den pfle­ge­ri­schen Zweck tritt des­halb die pas­si­ve Teil­nah­me am Gemein­schafts­le­ben. Denn allein auf die zeit­li­che Inan­spruch­nah­me kann nicht abge­stellt wer­den, da andern­falls bei schwerst­pfle­ge­be­dürf­ti­gen Men­schen, ins­be­son­de­re sol­chen, denen eine akti­ve Teil­ha­be am Leben in der Gemein­schaft nicht mehr mög­lich ist, die Leis­tungs­pflicht der GKV prak­tisch aus­ge­schlos­sen wäre, was aber durch die Ein­fü­gung des § 33 Abs 1 Satz 2 SGB V gera­de ver­hin­dert wer­den soll­te 13. Unter Zugrun­de­le­gung einer wer­ten­den Betrach­tung steht daher die Ermög­li­chung der siche­ren Teil­nah­me am Gemein­schafts­le­ben im Vor­der­grund oder zumin­dest gleich­wer­tig neben dem pfle­ge­ri­schen Zweck. Bei einem über­wie­gen­den Reha­bi­li­ta­ti­ons­zweck besteht der Anspruch des Antrag­stel­lers schon nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, bei gleich­wer­tig neben­ein­an­der ste­hen­den Ver­wen­dungs­zwe­cken ist zur Über­zeu­gung des Senats aus­schlag­ge­bend, wes­sen Leis­tungs­pflicht der Abgren­zungs­ka­ta­log vor­sieht. Da Adap­tiv­roll­stüh­le nach dem Abgren­zungs­ka­ta­log aus­schließ­lich der GKV zuzu­ord­nen sind, hat der Antrag­stel­ler auch des­halb gegen­über der Antrags­geg­ne­rin Anspruch auf die Ver­sor­gung mit einem Mul­ti­funk­ti­ons­roll­stuhl.

Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg, Beschluß vom 2. Novem­ber 2010 – L 11 KR 4896/​10 ER‑B

  1. BSG, Urteil vom 16.09.2004 – B 3 KR19/​03 R, SozR 4 – 2500 § 33 Nr 7[]
  2. so noch BSG, Urteil vom 22.07.2004 – B 3 KR 5/​03 R, SozR 4 – 2500 § 33 Nr. 5[]
  3. BT-Drs. 16/​3100 S 102[]
  4. BT-Drs. 16/​4247 S. 32[]
  5. BSG, Urteil vom 10.02.2000 – B 3 KR 26/​99 R[]
  6. BSG vom 06.06.2002 – B 3 KR 67/​01 R[]
  7. BSG vom 24.09.2002 – B 3 KR 15/​02 R[]
  8. BSG vom 28.05.2003 – B 3 KR 30/​02 R[]
  9. BSG, Urteil vom 10.02.2000 – B 3 KR 26/​99 R, SozR 3 – 2500 § 33 Nr 37[]
  10. BSG, SozR 3 – 2500 § 33 Nr 37[]
  11. BSG, Urteil vom 28.05.2003 – B 3 KR 30/​02 R, SozR 4 – 2500 § 33 Nr 4 m.w.N.[]
  12. BSG SozR 4 – 2500 § 33 Nr 4 m.w.N.[]
  13. vgl LSG Ber­lin-Bran­den­burg, Beschluss vom 20.01.2010 – L 9 KR 356/​09 B ER[]
  14. BGBl. I S. 2379[]