Nachträgliche Vergütung von Krankentransporten

Beansprucht ein Versicherter von seiner Krankenversicherung die Vergütung für einen Krankentransport zu einer ambulanten Behandlung, ist eine Vorabgenehmigung der Krankenkasse unbedingt erforderlich. Mit dieser Entscheidung widerspricht das Sozialgericht Hamburg früheren Urteilen des Hessischen Landessozialgerichts sowie des Sozialgerichts Berlin1.

Nachträgliche Vergütung von Krankentransporten

Der Entscheidung des Sozialgerichts Hamburg lag der Fall eines Krankentransportunternehmens zugrunde, das in der Zeit seit März 2010 u.a. zehn verschiedene Versicherte der beklagten Krankenkasse einmal oder mehrmals zu ambulanten Behandlungen befördert hat und nun die Vergütung dieser Krankentransporte begehrt. Der Kläger betreibt als Einzelkaufmann ein zum Krankentransport zugelassenes Unternehmen. Die Beklagte verweigerte – bis auf zwei Fälle, in dem sie nur die geltend gemachten Verzugszinsen nicht bezahlte – die Vergütung im Wesentlichen unter Hinweis auf fehlende Vorabgenehmigungen nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Der Kläger hat Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben und begehrt neben der Vergütung der Transporte auch die Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten sowie eine Verurteilung der Beklagten, künftige Vergütungsansprüche nicht von einer Vorabgenehmigung nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V abhängig zu machen. Der Kläger verweist hinsichtlich der Unabhängigkeit der Vergütungsansprüche von einer Vorabgenehmigung auf Urteile des Hessischen Landessozialgerichts2, des Sozialgerichts Hamburg3 und des Sozialgerichts Trier4.

Nach Auffassung des Sozialgerichts Hamburg besteht ein Vergütungsanspruch (§§ 133, 60 SGB V i.V.m. dem aufgrund § 133 SGB V geschlossenen Vertrag und dem Dienstleistungsanspruch des Versicherten) weiterhin in all denjenigen Fällen nicht, in denen die erforderliche Vorabgenehmigung der Beklagte gefehlt hat.

Nach § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse nach den Absätzen 2 und 3 der Vorschrift die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall, § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung (unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages) nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat, § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages

1. bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus,

2. bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist,

3. bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport),

4. bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a SGB V oder § 115b SGB V, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung.

Aus § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V ergibt sich ausdrücklich, dass die Krankenkasse Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung nur nach vorheriger Genehmigung übernimmt. Zwar gilt diese Vorschrift primär nur gegenüber dem Versicherten, allerdings schlägt dies auf den akzessorischen Anspruch des Leistungserbringers durch. Insbesondere ist § 60 Abs. 1 und 2 SGB V auch nicht etwa so auszulegen, dass das Genehmigungserfordernis aus § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V im Fall eines sog. qualifizierten Krankentransports im Sinne der Klammerdefinition des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V (im Gegensatz zu „einfachen Krankenfahrten“ zur ambulanten Behandlung, die mit Taxi, Mietwagen etc. erfolgen können) durch § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V verdrängt würde5. Eine solche Auslegung widerspricht dem Wortlaut der Vorschrift und erscheint auch nicht aus systematischen Gründen geboten. Die Entstehungsgeschichte der Vorschrift spricht nicht mit hinreichender Sicherheit für die vom Kläger vertretene Auslegung. Auch in teleologischer Hinsicht erscheint es nicht zwingend, Krankentransporte i.S.d. § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V vom Erfordernis des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V auszunehmen.

Im Übrigen erscheint dieses Ergebnis auch nicht deswegen unpraktikabel, weil dem Kläger als Leistungserbringer allgemein keine Zeit zur Einholung der Genehmigung bliebe. Es ist nicht erkennbar, wieso es strukturell unmöglich sein sollte, insbesondere den verordnenden Arzt entsprechend in das Prozedere der Antragstellung einzubinden, was im Übrigen auch der akzessorischen Natur des Vergütungsanspruchs gegenüber dem Leistungsanspruch des Versicherten Rechnung trägt.

Der Wortlaut von § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V lässt keine Beschränkung auf „einfache Krankenfahrten“ erkennen, sondern spricht allgemein von „Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung“. In ihrer Formulierung entspricht die Vorschrift der üblichen Regelungsweise von Genehmigungserfordernissen. Auch der Wortlaut von § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V spricht nicht für die Auslegung beider Vorschriften als Abgrenzungsregeln zwischen genehmigungspflichtigen und nicht genehmigungspflichtigen Tatbeständen6. Vielmehr enthält diese Vorschrift materielles Leistungsrecht7.

In systematischer Hinsicht lässt sich aus der Tatsache, dass das Erfordernis einer Vorabgenehmigung im Fall des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V (Rettungsfahrten) untunlich erscheint, nicht der Schluss ziehen, § 60 Abs. 2 SGB V stelle insgesamt eine Sonderregelung gegenüber Absatz 1 der Vorschrift dar8. Das Ergebnis einer Ausnahme der Rettungsfahrten (sowie eines Teiles der unter § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V fallenden Fahrten) vom Erfordernis der Vorabgenehmigung lässt sich unter Heranziehung anerkannter juristischer Auslegungsmethoden (insbesondere der teleologischen Reduktion oder auch einer Heranziehung allgemeiner Erwägungen zur Gefahr im Verzug) auch losgelöst vom allgemeinen Verhältnis der beiden ersten Absätze des § 60 SGB V gewinnen, wobei eine solche Lösung sogar stärker auf die Besonderheiten der jeweils erfassten Fallkonstellation abstellt9.

Auch die Entstehungsgeschichte der Vorschrift spricht nicht mit hinreichender Sicherheit für die vom Kläger vertretene Auslegung.

Soweit das Sozialgericht Berlin10 aus zwei Sätzen in der Begründung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung11 den Schluss zieht, der Gesetzgeber habe lediglich die damals geltende Härtefallregelung für einfache Krankenfahrten abändern wollen, ist bereits fraglich, ob die Gesetzesbegründung im Rahmen der historischen Auslegung einer solch minutiösen Auslegung unterzogen werden darf, als wäre sie bereits das später vom Bundestag beschlossene Gesetz. Sie reicht aber nicht aus, um von einem eindeutigen Willen des Gesetzgebers zu sprechen, nur einfache Krankenfahrten genehmigungspflichtig zu machen. Hätte der Gesetzgeber dies gewollt, so hätte er sich der in derlei Fällen üblichen Regelungstechnik von Regel- und Ausnahmefall bedient (was im Rahmen von § 60 Abs. 2 SGB V ein Leichtes gewesen wäre, denn es hätte lediglich eine entsprechende Parenthese zu Anfang von Satz 1 eingeschoben werden müssen).

Der weiterhin vom Sozialgericht Berlin zitierte Passus zur Eigenverantwortung der Versicherten auf Seite 77, linke Spalte, erster Spiegelstrich, der Gesetzesbegründung nimmt nicht auf Krankenfahrten oder -transporte Bezug, sondern auf Sterbegeld, Entbindungsgeld sowie bestimmte Leistungen zur Sterilisation und ist somit im vorliegenden Zusammenhang wenig ergiebig. Soweit sich im fünften Spiegelstrich eine Äußerung zu Fahrtkosten bei der Benutzung von Taxi und Mietwagen findet, lässt das „Schweigen“ der Gesetzesbegründung zu qualifizierten Krankentransporten nicht mit hinreichender Sicherheit erkennen, der Gesetzgeber habe diese von dem – wohlgemerkt mit demselben Gesetz eingeführten – allgemeinen Genehmigungsvorbehalt ausnehmen wollen.

Schließlich erscheint es auch in teleologischer Hinsicht nicht zwingend, Krankentransporte i.S.d. § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V vom Erfordernis des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V auszunehmen.

Der Normzweck der Gesamtregelung in § 60 SGB V liegt darin, dass nur die Kosten für medizinisch notwendige Fahrten als akzessorische Nebenleistung zur Krankenbehandlung von der Krankenkasse übernommen werden sollen, wobei angesichts eines hohen Grades an Motorisierung, eines gut ausgebauten Nahverkehrsnetzes und auch angesichts einer generell für unkritisch befundenen Verordnungspraxis ein enger Maßstab geboten ist12. Hierzu passt es, wenn nicht nur einfache Krankenfahrten, sondern auch qualifizierte Krankentransporte unter einem Genehmigungsvorbehalt stehen. Dass in anderen Fällen (insbesondere in denen des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V) gerade aus teleologischen Gründen eine Einschränkung von § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V erforderlich erscheint, ändert hieran nichts.

Soweit das Sozialgericht Berlin10 auf der Basis seiner normgeschichtlichen Auslegung die Abgrenzung zwischen dem Bereich der Eigenverantwortung des Versicherten und dem der Gesamtverantwortung der Versichertengemeinschaft als Regelungszweck von § 60 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 2 Satz 1 SGB V identifiziert, erscheint es dem Sozialgericht Hamburg bereits sehr zweifelhaft, ob im Rahmen einer teleologischen Auslegung allein auf die Funktion der Vorschrift als Abgrenzung abgestellt werden darf. Letztlich vermag das Sozialgericht Hamburg dem Sozialgericht Berlin allerdings – wie dargestellt – auch insoweit nicht zu folgen, dass es sich überhaupt um Abgrenzungsregeln handelt. Vielmehr enthält § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V im Wesentliche eine formelle Voraussetzung (nebst einer Regelung dazu, wann sie zu erteilen ist), während Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift den Leistungsinhalt beschreibt13.

Weiterhin besteht auch kein Anspruch auf Vergütung derjenigen Fahrten, die der jeweilige Versicherte nicht quittiert hat.

Das Gericht hat keine Bedenken dagegen, Ansprüche auf Vergütung von Krankentransporten i.S.d. § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V von einem Nachweis abhängig zu machen, dass diese Leistungen nicht nur medizinisch notwendig waren, sondern auch tatsächlich erbracht worden sind. Hierfür bietet sich – abgesehen von Fällen, in denen der Versicherte nachweisbar zur Unterschrift nicht in der Lage ist – eine Quittung des Versicherten an, wie sie auch in Anlage 1 des Vertrags nach § 133 SGB V vorgesehen ist. Bestätigungen des Leistungserbringers sind hierfür kein gleichwertiger Ersatz. Dass die Versicherten im vorliegenden Fall außer Stande gewesen wären, die Unterschrift zu leisten, ist weder dargetan noch auch nur ansatzweise ersichtlich.

Auch ein Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten besteht schon deswegen nicht, weil der Anspruch auf die mit anwaltlicher Hilfe geltend gemachte Forderung nicht besteht. Vor diesem Hintergrund braucht das Gericht auch nicht zu untersuchen, ob es sich um einen einfachen Fall vorgerichtlicher Geltendmachung im Sinne der einschlägigen Bundessozialgerichts-Rechtsprechung14 gehandelt hat. Soweit der Kläger hinsichtlich der Verzugszinsen für drei Transporte (der Versicherten L. am 31.03.2010 und 01.04.2010 und des Versicherten K. am 01.05.2010) obsiegt hat, hat jedenfalls nur ein einfacher Fall in diesem Sinne vorgelegen, denn es ging insoweit allein um die Tatsache des Verzugs.

Schließlich hat der Kläger auch keinen Anspruch auf einen Ausspruch, wonach die Beklagte es zukünftig zu unterlassen habe, die Vergütung für Krankentransporte von einer Vorabgenehmigung abhängig zu machen. Auch dies ergibt sich zunächst schon aus der vom Gericht gefundenen Auslegung von § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

Weiterhin sieht das Gericht sich allerdings zu folgenden Hinweisen veranlasst: Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit sind dazu berufen, im jeweiligen Einzelfall über einen konkret-individuellen Streitgegenstand (bestehend aus einem individuellen Lebenssachverhalt und einem konkreten Klageantrag) zu entscheiden. Der vom Kläger begehrte Ausspruch, mit dem der Beklagten ein zukünftiges Handeln in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen untersagt werden soll, überschreitet die Kompetenz des Gerichts. Eine allgemeine Verhaltenssteuerung der – obendrein mit Selbstverwaltungsrecht ausgestatteten – Sozialversicherungsträger obliegt nicht ihm, sondern der eigens hierzu berufenen und vor allem ermächtigten Aufsichtsbehörde (die im Übrigen auch „lediglich“ zu prüfen hat, ob die Entscheidungen eines Sozialversicherungsträgers vertretbar sind und auf sachgerechten Überlegungen beruhen15).

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus § 69 Abs. 2 Satz 1 SGB V i.V.m. § 20 Abs. 3 GWB bzw. der Auslegung der letztgenannten Vorschrift durch das Sozialgericht Berlin10: Das Sozialgericht Berlin hat der dortigen Beklagten ein individualisiertes und vor allem aktuelles Verhalten (Äußerungen gegenüber Leistungserbringern) untersagt. Dergleichen hat der Kläger im vorliegenden Fall allerdings weder beantragt noch dargetan. Vielmehr läuft sein Antrag der Sache nach auf die vorweggenommene Feststellung eines Elements im Rahmen zukünftiger (und derzeit nicht einmal ansatzweise individualisierbarer) Vergütungsansprüche hinaus. Ein Bedürfnis hierfür besteht jedoch gerade nicht, denn dem Kläger erscheint es zumutbar, zukünftige Vergütungsansprüche einzuklagen, wenn diese individualisierbar und – seiner Auffassung nach – entstanden sind.

Sozialgericht Hamburg, Urteil vom 16. April 2012 – S 6 KR 568/11

  1. entgegen Hessisches LSG, Urteil vom 16.02.2012 – L 8 KR 243/11; SG Berlin, Urteil vom 02.09.2011 – S 81 KR 372/11[]
  2. Hess. LSG vom 16.02.2012 – L 8 KR 243/11[]
  3. SG Hamburg vom 16.04.2010 – S 34 KR 1458/08[]
  4. SG Trier vom 16.02.2011 – S 5 KR 147/09[]
  5. so aber SG Berlin, Urteil vom 02.09.2011 – S 81 KR 372/11[]
  6. so aber SG Berlin, a.a.O[]
  7. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 13.04.2011 – L 9 KR 189/08; zumindest ähnlich – Beschreibung des Leistungsinhalts – auch Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherung, § 60 SGB V, Rn. 3[]
  8. so aber insbesondere Hessisches LSG, Urteil vom 16.02.2012 – L 8 KR 243/11, Bl. 11 f. des Umdrucks; weiterhin auch SG Neubrandenburg, Urteil vom 30.11.2006 – S 4 KR 25/06[]
  9. vgl. in diesem Zusammenhang die Erwägungen des SG Neubrandenburg, a.a.O, wonach jedenfalls nicht in allen Fällen von § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V eine Vorabgenehmigung nicht sinnvoll einzuholen wäre[]
  10. SG Berlin, a.a.O.[][][]
  11. GKV-Modernisierungsgesetz, GMG, BT-Drs. 15/1525, S. 94, rechte Spalte zu Nr. 37 Buchstabe a Doppelbuchstabe bb[]
  12. vgl. Höfler, a.a.O., Rn. 2 f.[]
  13. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 13.04.2011 – L 9 KR 189/08; Höfler, a.a.O., Rn. 3[]
  14. BSG, Urteil vom 15.11.2007 – B 3 KR 1/07 R, SozR 4-2500 § 69 Nr. 3; BSG, Urteil vom 27.01.2009 – B 1 KR 76/08 B[]
  15. vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2002 – B 7 A 1/01 R, SozR 3-2400 § 87 Nr. 1[]