Nach § 63 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 SGB X sind im Falle eines erfolgreichen Widerspruchs auch die Gebühren oder Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines sonstigen Bevollmächtigten im Vorverfahren erstattungsfähig, wenn die Zuziehung eines Bevollmächtigten notwendig war (§ 63 Abs 2 SGB X); ob dies der Fall war, ist in der Kostenentscheidung zu bestimmen (§ 63 Abs 3 Satz 2 SGB X). Wenn diese Voraussetzungen gegeben sind, hat der Widerspruchsführer Anspruch darauf, dass die Behörde die Kostengrundentscheidung entsprechend ergänzt1.
Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Widerspruchsverfahren (§ 63 Abs 2 SGB X) ist danach zu beurteilen, ob der Widerspruchsführer es für erforderlich halten durfte, im Widerspruchsverfahren durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden2. Diese Voraussetzung ist dann erfüllt, wenn – zumindest auch – nicht ohne Weiteres zu klärende bzw nicht einfach gelagerte Sachfragen und/oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb ein Bürger mit dem Bildungs- und Erfahrungsstand des Widerspruchsführers sich vernünftigerweise eines Rechtsanwalts bedient3. Bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer Zuziehung ist zudem die Bedeutung der Streitsache für den Widerspruchsführer zu berücksichtigen4. Hierzu gehören auch die wirtschaftlichen Auswirkungen der angefochtenen Entscheidung5, sofern sie von nicht ganz unerheblicher Tragweite sind. Die einzelnen Gesichtspunkte sind im Rahmen einer Gesamtbetrachtung zu würdigen.
Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten beurteilt sich aus der Sicht des Widerspruchsführers nach der Sach- und Rechtslage in dem Zeitpunkt der Zuziehung, also der förmlichen Beauftragung des Bevollmächtigten mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens – sogenannte exanteSicht6.
In vertragsarztrechtlichen Streitverfahren kann die Notwendigkeit der Zuziehung eines Anwalts nicht generell, sondern nur differenziert beurteilt werden. Für Verfahren der Zulassungsentziehung hat das Bundessozialgericht zwar die Zuziehung eines Bevollmächtigten allgemein für notwendig gehalten7 und sie – unter Abkehr von einer früheren Rechtsprechung – für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zumindest dann bejaht, wenn nicht nur medizinische Fragen von Bedeutung sind8. Eine derart eindeutige Zuordnung ist wegen der Vielfalt der möglichen Konstellationen bei sachlichrechnerischen Richtigstellungen jedoch nicht möglich.
Richtigstellungsverfahren können auf der einen Seite eher banale Konstellationen der Fehlerberichtigung zum Gegenstand haben, etwa wenn die KÄV einen notwendigen, vom Arzt aber längst geführten Fachkundenachweis übersehen oder der Arzt unklare Angaben zum Beginn seiner Sprechstunde und damit zur Abgrenzung der Inanspruchnahme „zur Unzeit“ gemacht hat. Um derartige Sachverhalte mit wenigen Sätzen klarzustellen, bedarf ein mit Abrechnungsfragen notwendigerweise vertrauter Vertragsarzt bei der gebotenen, am betroffenen Personenkreis orientierten Beurteilung9 keines Rechtsanwaltes im Verfahren gegen seine KÄV. Auf der anderen Seite können dem Abrechnungsstreit aber auch komplexe rechtliche Fragen wie die Beachtung der Fachgebietsgrenzen, das Verhältnis von mehreren, in ihrem Wortlaut nicht eindeutigen Leistungstatbeständen der Gebührenordnungen zueinander oder die an Plausibilitätsprüfungen zu stellenden Anforderungen zugrunde liegen.
Ein Vertragsarzt darf immer dann anwaltliche Hilfe als notwendig erachten, wenn seine eigenen Hinweise auf offensichtliche Fehler der KÄV, Klarstellungen zum Abrechnungsverhalten oder rein medizinische Erläuterungen zum Behandlungsumfang aus seiner Sicht nicht ausreichen, um das Widerspruchsverfahren mit Aussicht auf Erfolg durchzuführen, und dem Verfahren zumindest eine nicht unerhebliche wirtschaftliche Bedeutung zukommt. Die Auslegung der Leistungslegenden der Gebührenordnungen, Regelungen über wechselseitige Ausschlüsse bei verschiedenen Leistungspositionen und die Voraussetzungen von zulässigen Parallelabrechnungen werfen in der Regel auch rechtliche Fragen auf, zu deren Klärung anwaltliche Hilfe nicht zuletzt auch zur Wahrung der „Waffengleichheit“ gegenüber der KÄV, für die im Widerspruchsverfahren zumindest häufig Juristen tätig werden, angezeigt ist.
Bei Beachtung dieser Maßstäbe ist die Auffassung des LSG, der Kläger habe bei einem Umfang der drohenden Rückforderung von rund 155 000 Euro für acht Quartale die Beauftragung eines Rechtsanwalts mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens als notwendig ansehen dürfen, nicht zu beanstanden. Zum einen hat die von der Beklagten zurückgeforderte Honorarsumme eine Größenordnung, die für jede Arztpraxis von erheblicher wirtschaftlicher Tragweite ist, sodass es keiner Beantwortung der von der Beklagten aufgeworfenen Frage bedarf, ob bzw welche Bedeutung der (durchschnittlichen) Höhe der an die Ärzte der jeweiligen Fachgruppe gezahlten Honorare zukommt. Zum anderen durfte der Kläger bei der gebotenen exanteBeurteilung davon ausgehen, dass es im zugrundeliegenden Verfahren der sachlichrechnerischen Richtigstellung einer rechtlichen Klärung der für die Richtigstellungsentscheidung der Beklagten maßgeblichen Abrechnungsfragen bedurfte. Umstritten war sowohl die Auslegung des Leistungsinhalts bzw der Leistungslegende von Gebührenpositionen als auch das Verhältnis von mehreren, in ihrem Wortlaut nicht eindeutigen Leistungstatbeständen der Gebührenordnung zueinander. Für rechtlichen Klärungsbedarf spricht zudem der Umstand, dass es auch die Beklagte für erforderlich hielt, sich der Unterstützung der KÄBV zu bedienen.
Ohne Bedeutung ist es in diesem Zusammenhang, ob der Kläger bereits Erfahrungen aus vorangegangenen Abrechnungsstreitigkeiten gehabt hat. Dies wäre allenfalls dann relevant, wenn es dort um identische Abrechnungsfragen gegangen wäre; der bloße Umstand, dass die KÄV bereits in der Vergangenheit die Abrechnungen des Vertragsarztes sachlichrechnerisch richtiggestellt hat, genügt nicht.
Klarzustellen ist, dass es für die Beurteilung der Notwendigkeit einer Zuziehung ohne Bedeutung ist, ob der Bevollmächtigte den Widerspruch eingehend oder überhaupt begründet hat und/oder ob dessen Tätigkeit für den Erfolg des Widerspruches ursächlich ist. Soweit der Senat im Urteil vom 31.05.200610 – obiter dictum – ausgeführt hat, dass für den Fall, dass ein Widerspruch ohne nähere Begründung eingelegt wird und der Prüfungsausschuss aufgrund eigener nochmaliger Überprüfung dem Rechtsbehelf abhilft, „keine Notwendigkeit für die Zuziehung eines Rechtsanwalts“ besteht, weil der formale Akt der Widerspruchserhebung jedem Vertragsarzt auch ohne anwaltliche Unterstützung zumutbar sei, hält er hieran nicht mehr fest.
Wie das LSG zutreffend dargelegt hat, kann es bei der gebotenen exanteSicht nicht darauf ankommen, wie sich die Tätigkeit des Bevollmächtigten nach Auftragserteilung im weiteren Verfahren hinsichtlich Art und Umfang tatsächlich gestaltet hat11. Das Fehlen einer Widerspruchsbegründung lässt die einmal gegebene Notwendigkeit der Hinzuziehung nicht wieder entfallen. Weder das Begründen des Widerspruchs an sich noch die Qualität der Widerspruchsbegründung ist für die exante zu beantwortende Frage der Notwendigkeit der Zuziehung von Bedeutung; dies ist bereits denklogisch ausgeschlossen. Es kommt allein darauf an, ob der Widerspruchsführer wegen der Schwierigkeit der Materie und/oder der wirtschaftlichen Bedeutung der Sache einen Rechtsanwalt hinzuziehen durfte. Wäre der quantitative Umfang oder die Qualität der Arbeit des Bevollmächtigten für die Beurteilung der Notwendigkeit iS des § 63 Abs 2 SGB X maßgeblich, würden Umstände berücksichtigt, die zum maßgeblichen Zeitpunkt – Beauftragung des Anwalts – noch nicht bekannt sein können.
Bundessozialgericht, Urteil vom 9. Mai 2012 – B 6 KA 19/11 R
- zur Möglichkeit der Klage unmittelbar gegen Kostengrundentscheidungen im Widerspruchsbescheid siehe schon BSG Urteil vom 19.10.2011 – B 6 KA 35/10 R, SozR 41300 § 63 Nr 16 RdNr 12[↩]
- BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 41300 § 63 Nr 13 RdNr 24; s schon BSG Beschluss vom 29.09.1999 – B 6 KA 30/99 B = MedR 2000, 246 mwN[↩]
- vgl BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 19; vgl schon BSG SozR 1300 § 63 Nr 12 S 44 mwN; BSG MedR 2000, 246[↩]
- BVerwG Urteil vom 24.05.2000 – 7 C 8/99, Buchholz 428 § 38 VermG Nr 5; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 – 1 WB 51/11, Buchholz 450.1 § 16a WBO Nr 3[↩]
- BVerwG Urteil vom 24.05.2000, aaO[↩]
- BSG MedR 2000, 246; BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 19; s auch BVerwG Urteil vom 24.05.2000 – 7 C 8/99, Buchholz 428 § 38 VermG Nr 5, mwN; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 – 1 WB 51/11, Buchholz 450.1 § 16a WBO Nr 3[↩]
- vgl BSG SozR 41300 § 63 Nr 13 RdNr 24[↩]
- BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 20[↩]
- vgl hierzu auch BSGE 103, 1 = SozR 42500 § 106a Nr 7, RdNr 24 mwN[↩]
- BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 2223[↩]
- in diesem Sinne schon BVerwG Urteil vom 26.01.1996 – 8 C 15/95, Buchholz 316 § 80 VwVfG Nr 36 = BayVBl 1996, 571[↩]
