Not­wen­dig­keit der Zuzie­hung eines Bevoll­mäch­tig­ten in einem Wider­spruchs­ver­fah­ren

Nach § 63 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 SGB X sind im Fal­le eines erfolg­rei­chen Wider­spruchs auch die Gebüh­ren oder Aus­la­gen eines Rechts­an­walts oder eines sons­ti­gen Bevoll­mäch­tig­ten im Vor­ver­fah­ren erstat­tungs­fä­hig, wenn die Zuzie­hung eines Bevoll­mäch­tig­ten not­wen­dig war (§ 63 Abs 2 SGB X); ob dies der Fall war, ist in der Kos­ten­ent­schei­dung zu bestim­men (§ 63 Abs 3 Satz 2 SGB X). Wenn die­se Vor­aus­set­zun­gen gege­ben sind, hat der Wider­spruchs­füh­rer Anspruch dar­auf, dass die Behör­de die Kos­ten­grund­ent­schei­dung ent­spre­chend ergänzt [1].

Not­wen­dig­keit der Zuzie­hung eines Bevoll­mäch­tig­ten in einem Wider­spruchs­ver­fah­ren

Die Not­wen­dig­keit der Zuzie­hung eines Rechts­an­walts im Wider­spruchs­ver­fah­ren (§ 63 Abs 2 SGB X) ist danach zu beur­tei­len, ob der Wider­spruchs­füh­rer es für erfor­der­lich hal­ten durf­te, im Wider­spruchs­ver­fah­ren durch einen Rechts­an­walt unter­stützt zu wer­den [2]. Die­se Vor­aus­set­zung ist dann erfüllt, wenn – zumin­dest auch – nicht ohne Wei­te­res zu klä­ren­de bzw nicht ein­fach gela­ger­te Sach­fra­gen und/​oder Rechts­fra­gen eine Rol­le spie­len und des­halb ein Bür­ger mit dem Bil­dungs- und Erfah­rungs­stand des Wider­spruchs­füh­rers sich ver­nünf­ti­ger­wei­se eines Rechts­an­walts bedient [3]. Bei der Beur­tei­lung der Not­wen­dig­keit einer Zuzie­hung ist zudem die Bedeu­tung der Streit­sa­che für den Wider­spruchs­füh­rer zu berück­sich­ti­gen [4]. Hier­zu gehö­ren auch die wirt­schaft­li­chen Aus­wir­kun­gen der ange­foch­te­nen Ent­schei­dung [5], sofern sie von nicht ganz uner­heb­li­cher Trag­wei­te sind. Die ein­zel­nen Gesichts­punk­te sind im Rah­men einer Gesamt­be­trach­tung zu wür­di­gen.

Die Not­wen­dig­keit der Zuzie­hung eines Bevoll­mäch­tig­ten beur­teilt sich aus der Sicht des Wider­spruchs­füh­rers nach der Sach- und Rechts­la­ge in dem Zeit­punkt der Zuzie­hung, also der förm­li­chen Beauf­tra­gung des Bevoll­mäch­tig­ten mit der Durch­füh­rung des Wider­spruchs­ver­fah­rens – soge­nann­te exan­te­Sicht [6].

In ver­trags­arzt­recht­li­chen Streit­ver­fah­ren kann die Not­wen­dig­keit der Zuzie­hung eines Anwalts nicht gene­rell, son­dern nur dif­fe­ren­ziert beur­teilt wer­den. Für Ver­fah­ren der Zulas­sungs­ent­zie­hung hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt zwar die Zuzie­hung eines Bevoll­mäch­tig­ten all­ge­mein für not­wen­dig gehal­ten [7] und sie – unter Abkehr von einer frü­he­ren Recht­spre­chung – für Ver­fah­ren der Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung zumin­dest dann bejaht, wenn nicht nur medi­zi­ni­sche Fra­gen von Bedeu­tung sind [8]. Eine der­art ein­deu­ti­ge Zuord­nung ist wegen der Viel­falt der mög­li­chen Kon­stel­la­tio­nen bei sach­lich­rech­ne­ri­schen Rich­tig­stel­lun­gen jedoch nicht mög­lich.

Rich­tig­stel­lungs­ver­fah­ren kön­nen auf der einen Sei­te eher bana­le Kon­stel­la­tio­nen der Feh­ler­be­rich­ti­gung zum Gegen­stand haben, etwa wenn die KÄV einen not­wen­di­gen, vom Arzt aber längst geführ­ten Fach­kun­de­nach­weis über­se­hen oder der Arzt unkla­re Anga­ben zum Beginn sei­ner Sprech­stun­de und damit zur Abgren­zung der Inan­spruch­nah­me „zur Unzeit“ gemacht hat. Um der­ar­ti­ge Sach­ver­hal­te mit weni­gen Sät­zen klar­zu­stel­len, bedarf ein mit Abrech­nungs­fra­gen not­wen­di­ger­wei­se ver­trau­ter Ver­trags­arzt bei der gebo­te­nen, am betrof­fe­nen Per­so­nen­kreis ori­en­tier­ten Beur­tei­lung [9] kei­nes Rechts­an­wal­tes im Ver­fah­ren gegen sei­ne KÄV. Auf der ande­ren Sei­te kön­nen dem Abrech­nungs­streit aber auch kom­ple­xe recht­li­che Fra­gen wie die Beach­tung der Fach­ge­biets­gren­zen, das Ver­hält­nis von meh­re­ren, in ihrem Wort­laut nicht ein­deu­ti­gen Leis­tungs­tat­be­stän­den der Gebüh­ren­ord­nun­gen zuein­an­der oder die an Plau­si­bi­li­täts­prü­fun­gen zu stel­len­den Anfor­de­run­gen zugrun­de lie­gen.

Ein Ver­trags­arzt darf immer dann anwalt­li­che Hil­fe als not­wen­dig erach­ten, wenn sei­ne eige­nen Hin­wei­se auf offen­sicht­li­che Feh­ler der KÄV, Klar­stel­lun­gen zum Abrech­nungs­ver­hal­ten oder rein medi­zi­ni­sche Erläu­te­run­gen zum Behand­lungs­um­fang aus sei­ner Sicht nicht aus­rei­chen, um das Wider­spruchs­ver­fah­ren mit Aus­sicht auf Erfolg durch­zu­füh­ren, und dem Ver­fah­ren zumin­dest eine nicht uner­heb­li­che wirt­schaft­li­che Bedeu­tung zukommt. Die Aus­le­gung der Leis­tungs­le­gen­den der Gebüh­ren­ord­nun­gen, Rege­lun­gen über wech­sel­sei­ti­ge Aus­schlüs­se bei ver­schie­de­nen Leis­tungs­po­si­tio­nen und die Vor­aus­set­zun­gen von zuläs­si­gen Par­al­lel­ab­rech­nun­gen wer­fen in der Regel auch recht­li­che Fra­gen auf, zu deren Klä­rung anwalt­li­che Hil­fe nicht zuletzt auch zur Wah­rung der „Waf­fen­gleich­heit“ gegen­über der KÄV, für die im Wider­spruchs­ver­fah­ren zumin­dest häu­fig Juris­ten tätig wer­den, ange­zeigt ist.

Bei Beach­tung die­ser Maß­stä­be ist die Auf­fas­sung des LSG, der Klä­ger habe bei einem Umfang der dro­hen­den Rück­for­de­rung von rund 155 000 Euro für acht Quar­ta­le die Beauf­tra­gung eines Rechts­an­walts mit der Durch­füh­rung des Wider­spruchs­ver­fah­rens als not­wen­dig anse­hen dür­fen, nicht zu bean­stan­den. Zum einen hat die von der Beklag­ten zurück­ge­for­der­te Hono­rar­sum­me eine Grö­ßen­ord­nung, die für jede Arzt­pra­xis von erheb­li­cher wirt­schaft­li­cher Trag­wei­te ist, sodass es kei­ner Beant­wor­tung der von der Beklag­ten auf­ge­wor­fe­nen Fra­ge bedarf, ob bzw wel­che Bedeu­tung der (durch­schnitt­li­chen) Höhe der an die Ärz­te der jewei­li­gen Fach­grup­pe gezahl­ten Hono­ra­re zukommt. Zum ande­ren durf­te der Klä­ger bei der gebo­te­nen exan­te­Be­ur­tei­lung davon aus­ge­hen, dass es im zugrun­de­lie­gen­den Ver­fah­ren der sach­lich­rech­ne­ri­schen Rich­tig­stel­lung einer recht­li­chen Klä­rung der für die Rich­tig­stel­lungs­ent­schei­dung der Beklag­ten maß­geb­li­chen Abrech­nungs­fra­gen bedurf­te. Umstrit­ten war sowohl die Aus­le­gung des Leis­tungs­in­halts bzw der Leis­tungs­le­gen­de von Gebüh­ren­po­si­tio­nen als auch das Ver­hält­nis von meh­re­ren, in ihrem Wort­laut nicht ein­deu­ti­gen Leis­tungs­tat­be­stän­den der Gebüh­ren­ord­nung zuein­an­der. Für recht­li­chen Klä­rungs­be­darf spricht zudem der Umstand, dass es auch die Beklag­te für erfor­der­lich hielt, sich der Unter­stüt­zung der KÄBV zu bedie­nen.

Ohne Bedeu­tung ist es in die­sem Zusam­men­hang, ob der Klä­ger bereits Erfah­run­gen aus vor­an­ge­gan­ge­nen Abrech­nungs­strei­tig­kei­ten gehabt hat. Dies wäre allen­falls dann rele­vant, wenn es dort um iden­ti­sche Abrech­nungs­fra­gen gegan­gen wäre; der blo­ße Umstand, dass die KÄV bereits in der Ver­gan­gen­heit die Abrech­nun­gen des Ver­trags­arz­tes sach­lich­rech­ne­risch rich­tig­ge­stellt hat, genügt nicht.

Klar­zu­stel­len ist, dass es für die Beur­tei­lung der Not­wen­dig­keit einer Zuzie­hung ohne Bedeu­tung ist, ob der Bevoll­mäch­tig­te den Wider­spruch ein­ge­hend oder über­haupt begrün­det hat und/​oder ob des­sen Tätig­keit für den Erfolg des Wider­spru­ches ursäch­lich ist. Soweit der Senat im Urteil vom 31.05.2006 [10] – obiter dic­tum – aus­ge­führt hat, dass für den Fall, dass ein Wider­spruch ohne nähe­re Begrün­dung ein­ge­legt wird und der Prü­fungs­aus­schuss auf­grund eige­ner noch­ma­li­ger Über­prü­fung dem Rechts­be­helf abhilft, „kei­ne Not­wen­dig­keit für die Zuzie­hung eines Rechts­an­walts“ besteht, weil der for­ma­le Akt der Wider­spruchs­er­he­bung jedem Ver­trags­arzt auch ohne anwalt­li­che Unter­stüt­zung zumut­bar sei, hält er hier­an nicht mehr fest.

Wie das LSG zutref­fend dar­ge­legt hat, kann es bei der gebo­te­nen exan­te­Sicht nicht dar­auf ankom­men, wie sich die Tätig­keit des Bevoll­mäch­tig­ten nach Auf­trags­er­tei­lung im wei­te­ren Ver­fah­ren hin­sicht­lich Art und Umfang tat­säch­lich gestal­tet hat [11]. Das Feh­len einer Wider­spruchs­be­grün­dung lässt die ein­mal gege­be­ne Not­wen­dig­keit der Hin­zu­zie­hung nicht wie­der ent­fal­len. Weder das Begrün­den des Wider­spruchs an sich noch die Qua­li­tät der Wider­spruchs­be­grün­dung ist für die exan­te zu beant­wor­ten­de Fra­ge der Not­wen­dig­keit der Zuzie­hung von Bedeu­tung; dies ist bereits denklo­gisch aus­ge­schlos­sen. Es kommt allein dar­auf an, ob der Wider­spruchs­füh­rer wegen der Schwie­rig­keit der Mate­rie und/​oder der wirt­schaft­li­chen Bedeu­tung der Sache einen Rechts­an­walt hin­zu­zie­hen durf­te. Wäre der quan­ti­ta­ti­ve Umfang oder die Qua­li­tät der Arbeit des Bevoll­mäch­tig­ten für die Beur­tei­lung der Not­wen­dig­keit iS des § 63 Abs 2 SGB X maß­geb­lich, wür­den Umstän­de berück­sich­tigt, die zum maß­geb­li­chen Zeit­punkt – Beauf­tra­gung des Anwalts – noch nicht bekannt sein kön­nen.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 9. Mai 2012 – B 6 KA 19/​11 R

  1. zur Mög­lich­keit der Kla­ge unmit­tel­bar gegen Kos­ten­grund­ent­schei­dun­gen im Wider­spruchs­be­scheid sie­he schon BSG Urteil vom 19.10.2011 – B 6 KA 35/​10 R, SozR 41300 § 63 Nr 16 RdNr 12[]
  2. BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 41300 § 63 Nr 13 RdNr 24; s schon BSG Beschluss vom 29.09.1999 – B 6 KA 30/​99 B = MedR 2000, 246 mwN[]
  3. vgl BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 19; vgl schon BSG SozR 1300 § 63 Nr 12 S 44 mwN; BSG MedR 2000, 246[]
  4. BVerwG Urteil vom 24.05.2000 – 7 C 8/​99, Buch­holz 428 § 38 VermG Nr 5; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 – 1 WB 51/​11, Buch­holz 450.1 § 16a WBO Nr 3[]
  5. BVerwG Urteil vom 24.05.2000, aaO[]
  6. BSG MedR 2000, 246; BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 19; s auch BVerwG Urteil vom 24.05.2000 – 7 C 8/​99, Buch­holz 428 § 38 VermG Nr 5, mwN; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 – 1 WB 51/​11, Buch­holz 450.1 § 16a WBO Nr 3[]
  7. vgl BSG SozR 41300 § 63 Nr 13 RdNr 24[]
  8. BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 20[]
  9. vgl hier­zu auch BSGE 103, 1 = SozR 42500 § 106a Nr 7, RdNr 24 mwN[]
  10. BSG SozR 41300 § 63 Nr 4 RdNr 2223[]
  11. in die­sem Sin­ne schon BVerwG Urteil vom 26.01.1996 – 8 C 15/​95, Buch­holz 316 § 80 VwVfG Nr 36 = BayVBl 1996, 571[]